A PROPOS DE QUELQUES CAS CLINIQUES : SECRET PROFESSIONNEL SEVICES A ENFANTS CERTIFICAT DE DECES VIOLENCES CONJUGUALES

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1 A PROPOS DE QUELQUES CAS CLINIQUES : SECRET PROFESSIONNEL SEVICES A ENFANTS CERTIFICAT DE DECES VIOLENCES CONJUGUALES Expert : Dr Cécile Manaouil Animateur : Dr Corinne Belvalette

2 VRAI FAUX ITT est une notion juridique et non médicale VRAI La durée de l'itt est toujours égale à la durée de l'arrêt de travail VRAI Le médecin traitant peut donner des renseignements médicaux concernant l un de ses patients à un médecin du travail FAUX A un médecin mandaté par une assurance FAUX Le secret professionnel couvre les informations sur le mode de vie du patient VRAI Une ITT supérieure à huit jours constitue un délit relevant du tribunal correctionnel VRAI Un médecin est tenu d'informer les autorités en cas de sévices sur mineur FAUX Un médecin peut être sanctionné par le Conseil de l Ordre s il informe les autorités judiciaires de sévices sur un mineur. FAUX Le patient peut avoir directement accès à son dossier VRAI

3 CAS CLINIQUE NUMERO I Mr Gérard Mandubol 39 ans est chauffeur de bus scolaire depuis 10 ans. Vous le suivez pour épilepsie (crise de type grand mal) depuis 4 ans. Il prend son traitement anti-comitial par intermittence. De plus, il est éthylique chronique. Il n a pas informé le médecin du travail de son entreprise de ce suivi médical, et lui a dit ne prendre aucun traitement. Question 1 :Pouvez-vous écrire ou téléphoner au médecin du travail pour l informer? Non, le médecin traitant ne peut pas écrire ou téléphoner au médecin du travail à l'insu du salarié. Le MT doit obligatoirement s'adresser au médecin du travail par l'intermédiaire du salarié, le plus souvent par l'intermédiaire d'une lettre qu'il lui remettra. De même, il n a pas informé le médecin de la commission du permis de conduire. Question 2 : Pouvez-vous écrire ou téléphoner à ce médecin pour l informer? Il en est de même pour le médecin de la commission de permis. Question 3 : L épilepsie est-elle compatible avec le maintien du permis de conduire? (Poids lourds et permis B) L'épilepsie n'est pas compatible avec le maintient du permis de conduire poids lourds. Question 4 : Qui peut avoir accès au dossier médical que vous avez constitué? Le médecin conseil de la CPAM a-t-il accès au dossier? La loi du 4 mars 2002 instaure l'accès direct du patient au dossier, soit seul soit par l'intermédiaire d'un praticien qu'il désigne à cet effet. Les médecins de caisse ont accès au dossier dans le respect des règles de déontologie. Question 5 : Quelles sont les modalités pratiques d accès au dossier pour le patient? (Notamment le délai, le contenu des pièces fournies). -Identification du demandeur. -Majeur responsable ((qui n'est pas sous tutelle). -La communication: entre 48 h et 8 jours après la date de réception de la demande. -Communication portée à 2 mois:si informations demandées datent de plus de 5ans ou si saisie de la commission des hospitalisations psychiatriques. C'est au demandeur de payer les photocopies des documents médicaux contenus dans le dossier. Question 6 : Un médecin mandaté par une compagnie d assurance vous demande le dossier médical du patient. Lui donner-vous? Et en cas du décès du patient? Non, mais donner les informations connues et utiles au patient ou à un ayant droit qui pourra les transmettre à l'assurance. Un certificat médical, même sous pli cacheté, adressé à ce médecin constitue une violation du secret médical.

4 CAS CLINIQUE NUMERO 2 Sévices à enfant Vous êtes appelé par Monsieur F. que vous ne connaissez pas, pour son fils âgé de douze mois. Après un examen approfondi vous suspectez une fracture du fémur gauche et une fracture de l humérus droit. De plus, l enfant à un hématome temporal droit et quelques ecchymoses sur tout le corps. Le père vous explique que son fils est tombé dans l escalier, car il commence à marcher. Son épouse est absente pour quelques jours. Question 1 : Quels éléments vous font suspecter une maltraitance? Quelle est votre attitude? En faveur des sévices:- aspect, localisation, association des lésions -discordances entre constatations et explications de l'enfant et/ou des parents. -comportement des parents, retard de soins et/ou à l'hospitalisation d'un enfant gravement traumatisé. -notion d hospitalisations antérieures motivées par des traumatismes mal expliqués (carnet de santé+++) Votre attitude: hospitalisation. Question 2 : Si le père refusait toute hospitalisation, que feriez vous? Signalement au procureur de la république : soit par téléphone (sinon faire le 17) Soit en établissant un certificat et un courrier de envoyer par fax PUIS par courrier postal (LR avec AR) signalement à Question 3 : Pouvez-vous être poursuivi devant un tribunal si vous laissez l enfant à son domicile. Sur quel fondement? Oui pour non assistance à personne en péril. Il faut:-un danger grave et imminent -refus conscient du médecin de porter secours. -possibilité de secours approprié. Question 4 : Quelles sont les obligations du médecin en cas de suspicion de sévices sur des enfants? Obligation légale d'assister tout personne en péril, selon son choix, au près des autorités administratives, médicales ou judiciaires. Autorités médicales : médecin départementale de PMI. Médecin inspecteur de la DDASS ou de la DRASS. Autorités administratives : l inspecteur départementale de l enfance Le service de l aide sociale à l enfance Les services sociaux de la mairie Autorités judiciaires : le procureur de la République ou son substitut (permanence 24h/24 prés du tribunal de Grande Instance). Le juge des enfants ; La police ou la gendarmerie Question 5 : Si vous étiez le simple voisin de Mr et Me Z., quelles seraient vos obligations? Pour tout citoyen, il y a obligation de dénoncer. Question 6 : Pouvez-vous être sanctionné par le Conseil de l Ordre si vous informez les autorités judiciaires? Risque de poursuite pour violation du secret professionnel devant le conseil de l'ordre, mais le médecin ne sera pas condamner s'il a dénoncé des sévices sur un mineur.

5 CAS CLINIQUE NUMERO 3 Décès au domicile. Lors d une garde, à 2 heures du matin, vous êtes appelé par les pompiers car un homme vient d être découvert à son domicile. Selon les pompiers, il est mort. Question 1 : Etes vous obligé de vous déplacer à cette heure? Oui, vous êtes obliger de vous déplacer car seul un médecin peut établir un certificat de décès. Vous décidez de vous rendre sur place. Un homme d une cinquantaine d années que vous ne connaissez pas, est en effet allongé en décubitus dorsal sur son lit. Il porte un slip et des chaussettes, il semble mort. Question 2 : Quelle est la première chose que vous devez vérifier? Comment estime-t-on l heure du décès? La réalité de la mort Comment estime-t-on l'heure de la mort? Cadavre chaud, souple, sans lividité : la mort est inférieure à 6 heures Cadavre tiède rigide, lividité effaçable : la mort est comprise entre six et vingt douze heures. Cadavre froid, rigide, lividités immuables : la mort est comprise entre douze et vingt-quatre heures. Cadavre froid, la rigidité a disparue, tache verte : la mort remonte à plus de trente six heures. Sa femme vous explique au téléphone que son mari était en parfaite santé. Elle ne comprend pas ce qui se passe. Son mari a quitté hier soir les urgences de l hôpital ou il s est rendu suite à «une chute sur la tête». Les médecins n ont rien retrouvé et son mari s est couché. Ce matin son mari dormait quand elle est partie au travail. Question 3 : Comment allez vous rédiger le certificat de décès? Que devez vous faire? Que peut-il se passer ensuite au plan judiciaire? Cocher la case obstacle médico-légal car la cause du décès est inconnue et qu'il existe une possibilité de recherche en responsabilité vis à vis de l'hôpital. Question 4 : Un médecin remplaçant peut-il établir un certificat de décès? Oui, un médecin remplaçant peut établir un certificat médical, à condition qu'il soit inscrit au Conseil de l'ordre. Question 5 : En règle générale, quelles sont les situations ou l on est amené à cocher un obstacle médico- légal sur le certificat de décès? Mort violente sans témoin, mort d'enfant, mort inexpliquée, suspecte, par défénestration,électrocution, dans un incendie, par suffocation, par strangulation, par pendaison, plaie par arme à feu, par arme blanche...

6 CAS CLINIQUE NUMERO 4 Violences conjugales. Vous recevez une de vos patientes Madame M. à votre cabinet. Elle vous demande un certificat médical car elle a reçu des coups de la part de son mari, mais elle ne veut pas déposer de plainte pour le moment. Ils ont trois enfants scolarisés. Elle a des ecchymoses péries orbitaires, une excoriation superficielle à la face externe de la cuisse gauche de 5 cm, de multiples ecchymoses sur les membres supérieurs. Elle est hôtesse d accueil et vous demande également un arrêt de travail.. Vous lui prescrivez un arrêt de travail Question 1 : Rédiger les grandes lignes du certificat médical de constatations de coups et blessures et de l arrêt de travail. Je soussigné, Docteur X..., domicilié à... certifie avoir examiné ce jour le... Madame M...(si doute vérifié l identité), née le..., domiciliée à...dont la profession est..., qui déclare avoir été victime de coups et blessures le... à... heures sous la forme de... NE PAS NOTER L AUTEUR DES FAITS.) Patient droitier ou gaucher. Les doléances sont... «...». L'examen clinique met en évidence (Emplacement, aspect, taille, coloration des lésions) et toujours noter les signes négatifs. Résultats des examens complémentaires. L'ITT en toutes lettres sous réserves de complications. Certificat daté. Signature du médecin et signature du patient à qui est remis le certificat. L arrêt de travail est rédigé pour 10 jours. Question 2 : Quelle durée de l ITT fixez-vous? Durée de l'i.t.t: moins de 8 JOURS Question 3 : Comment lui expliquez-vous la différence avec la durée de l arrêt de travail? L'arrêt de travail concerne l'employeur et la sécurité sociale L'ITT ne concerne que la police ou la gendarmerie. L'arrêt de travail est fonction du poste de travail alors que l'itt est fonction des lésions constatées. Question 4 : Que conseillez-vous à Mme X en lui remettant le certificat? Conseils à madame X: faire des photocopies du certificat. Conserver le certificat dans un endroit sur. Lui expliquer qu'un double est conservé au cabinet médical. Lui donner des adresses d'associations d'aide Question 5 : Madame M. veut déposer plainte pour harcèlement moral contre son mari et veut un certificat. Que faites vous? On lui explique que le harcèlement moral est une infraction commise au travail et que la loi ne prévoit pas de harcèlement dans le cadre familial. Question 6 : Vous êtes convoqué au tribunal correctionnelle lors du procès de Monsieur M. Pouvez-vous témoigner? En justice, le médecin ne peut pas témoigner au sujet de faits dont il a pris connaissance à l'occasion de son exercice professionnel. Mais, cité comme témoin en justice, un médecin ne peut se retrancher derrière le secret médical que lorsqu'il a prêté serment.

7 SECRET PROFESSIONNEL, DOSSIER MEDICAL Le principe du secret médical partagé est reconnu par la loi du quatre mars Cet article autorise la transmission de données entre 2 médecins prenant en charge la même personne sauf OPPOSITION de celleci qui doit être informée de la transmission. Il faut l accord explicite du patient pour que le médecin praticien entre directement en contact avec le médecin du travail. Le meilleur moyen de prouver l absence d opposition est de transmettre les courriers par l intermédiaire du salarié. Le médecin traitant peut (et même doit) fournir un courrier (ouvert) que le salarié remettra au médecin du travail. Il faut noter «remis en mains propres au patient». Ainsi est il prouvé que le salarié approuve cette transmission et le médecin ne peut être condamné pour violation du secret professionnel. Le médecin traitant doit garder un double du courrier dans son dossier +++. Le médecin doit insister sur la nécessité d informer le médecin du travail, mais il ne peut pas obliger son patient à se confier au médecin du travail. Il en est de même pour le médecin de la commission des permis de conduire. Certaines pathologies sont incompatibles avec l obtention ou le maintien du permis de conduire. L épilepsie est incompatible avec le maintien du permis de conduire des poids lourds selon l arrêté du 7 mai 1997 fixant la liste des incapacités physiques incompatibles avec l obtention ou le maintient du permis de conduire. -permis groupe 1 (léger) : l épilepsie est en principe une contre indication à la conduite de tout véhicule, mais compatibilité temporaire éventuelle en fonction de l avis du neurologue (selon le réalité de l affection, sa forme clinique, le traitement suivi et les résultats thérapeutiques). -incompatible avec le groupe 2 (lourd) Qui peut avoir accès au dossier médical? La loi du 4 mars 2002 instaure l accès direct du patient au dossier, sans l intermédiaire d un praticien. Le patient peut avoir accès aux informations seul ou par l intermédiaire d un médecin qu il désigne. Par contre l entourage n a pas d accès prévu au dossier. En cas de saisie, c est le dossier médical original qui est fourni à la justice, sinon ce sont toujours des photocopies qui sont données. Les médecins conseils des organismes d assurance maladie ont accès aux informations nécessaires à l exercice de leur mission dans le respect des règles de déontologie.

8 Quelles sont les modalités d accès au dossier pour le paient. Vérification de l identité et de la capacité du demandeur. La communication du dossier a lieu au plus tard dans un délai de huit jours et au plus tôt de 48 heures à compter de la date de réception de la demande.lorsque les informations médicales demandées datent de plus de cinq ans ou que la commission des hospitalisations psychiatriques est saisie le délai est porté à 2 mois. L article L al 1 vise expressément les informations qui ont contribué à l élaboration du dossier : suivi du diagnostic, du traitement, action de prévention, échanges écrits entre professionnels de santé ( résultats d examen, CR de consultation, d interventions, d exploration, d hospitalisation,), protocoles et prescriptions thérapeutiques, feuilles de surveillance. Les notes personnelles contenues dans le dossier médical n ont pas à être communiquées si elles ne sont pas formalisées. C est au demandeur de payer les photocopies des documents médicaux contenus dans le dossier médical. Un médecin mandaté par une compagnie d assurance peut-il avoir accès au dossier médical d un patient? Le médecin mandaté par une compagnie d assurance ne peut avoir accès directement au dossier même si celui-ci est mandaté par les ayants droits, il doit obtenir les informations du patient lui-même ou de ses ayant droits. Un certificat médical adressé même sous pli confidentiel et cacheté à une compagnie d assurance est une violation du secret médical. Le secret doit rester absolu. Tous les documents seront fournis par l intermédiaire des ayants droits. Pour l ordre des médecins, quand une compagnie d assurance demande que le médecin indique la cause du décès d un assuré, le médecin traitant peut seulement certifier,si c est la vérité, que la cause de la mort est étrangère aux risques exclus par le contrat qui lui a été communiqué. En réalité, cela implique que le médecin ait lu effectivement toutes les clauses du contrat du contrat et se substitue à certains égards au médecin conseil de compagnie d assurance. On peut noter que la mort est d origine accidentelle ou naturelle mais sans donner de détails. Une expertise peut être ordonnée par le juge en cas de litiges.

9 PAS DE DOCUMENTS MEDICAUX AUX MEDECINS DU TRAVAIL DU PERMIS DE CONDUIRE, DES ASSURANCES. TOUT PASSE PAR LE PATIENT SAUF POUR LES MEDECINS DES CAISSES

10 SEVICES A ENFANTS Devant toute suspicion de maltraitance, il est nécessaire d hospitaliser pour soustraire l enfant au milieu familial. Il faut convaincre les parents, en insistant sur la nécessité de soins. En cas de refus de la part des parents, devant une forte suspicion de sévices et la nécessité de soins urgents il est impératif de faire un signalement au procureur de la république. Prévenir le procureur par téléphone Etablir un certificat et un courrier de signalement Les envoyer par fax PUIS les envoyer par courrier (LR avec AR). NB. TGI Amiens, 14 rue Robert de Luzarches, Amiens cedex 1 Tel Parquet d Amiens, BP 2722, Amiens cedex 1 Permanence : Fax : On peut signaler soit une infraction (violences volontaires, viol ) soit une situation dangereuse pour l enfant, mais en aucun cas l auteur des faits Ensuite le procureur est seul juge de l opportunité des poursuites. Dans le cas présent le procureur peut prendre des mesures de sauvegarde immédiate (retrait de l enfant, placement immédiat en hospitalisation sans le consentement des parents). Il peut requérir le juge des enfants qui peut ordonner une mesure de placement provisoire. Le juge peut mettre en œuvre une mesure d assistance éducative en milieu ouvert (l enfant reste dans sa famille mais il est suivi par des éducateurs et autres professionnels) ou en placement (établissement, foyer au sein d une famille ). La décision de signalement est laissée à la seule conscience du médecin. Il n y a pas d obligation de «dénoncer» mais d agir. Tout médecin peut être poursuivi devant le tribunal correctionnel pour non assistance en péril. Il faut : un danger grave et imminent, le refus conscient du médecin de porter secours, une possibilité de secours approprié. Article du Code Pénal Sera puni de cinq ans d emprisonnement et de euros d amende, quiconque s abstient volontairement de porter à une personne en péril l assistance que, sans risque pour lui et pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours. Le médecin plus que tout autre est soumis à l obligation légale d assister toute personne en péril. Il doit toujours agir selon sa conscience. L action du médecin peut s exercer selon son choix, prés des autorités : médicales (le médecin départementale de PMI, un médecin inspecteur de la DDASS ou de la DRASS), administratives (inspecteur départemental de l enfance, service de l aide sociale à l enfance, services sociaux de la mairie), judiciaire (procureur de la République ou son substitut, le juge des enfants, la police ou la gendarmerie).

11 Si le médecin contact les autorités administratives, le signalement pourra ensuite être faite par celle-ci à l autorité judiciaire. En l absence de danger imminent ou en cas de doute, le médecin peut contacter l infirmière scolaire, l assistante sociale de secteur, une infirmière libérale afin de prendre une décision concertée. Le médecin peut demander une enquête sociale qui sera réalisée par les services administratifs. En cas hospitalisation, le médecin traitant peut téléphoner au pédiatre de garde pour lui faire part d une suspicion de sévices, ensuite l assistante sociale ou le médecin hospitalier peuvent faire le signalement. Dans ce cas le signalement se fera au procureur sans l accord des parents. En fait, le médecin n est pas obliger d informer les autorités des sévices dont il a connaissance sur des mineures, mais il est tenu à une obligation d action.en effet, l inaction face à des sévices à enfants avérés, l exposerait à des poursuites pour non assistance à personne en péril, mais si le médecin informe les autorités il ne sera pas poursuivi pour violation du secret professionnel. Article du Code Pénal L article n est pas applicable dans les cas ou la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n est pas applicable : A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privation ou de sévices, y compris quand il s agit d atteintes sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique. Au médecin qui avec l accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l exercices de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est mineure, son accord n est pas nécessaire. Il existe toujours un risque de poursuite pour violation du secret professionnel, devant le conseil de l ordre, mais le médecin ne sera pas condamné s il a dénoncé des sévices sur un mineur. Article du Code Pénal Le signalement aux autorités compétentes effectuées dans les conditions prévues au présent article (voir plus haut) ne peut faire l objet d aucune sanction disciplinaire. Il ne faut pas noter l auteur des faits ou établir un certificat sans examen de l enfant ou apportant uniquement des propos d un parent sans aucune constatation objective +++. Article 44 du Code de Déontologie Médicale (CDM) Lorsqu un médecin discerne qu une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privation, il DOIT mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S il s agit d un mineur de quinze ans il doit, sauf circonstances particulières qu il apprécie en conscience, alerte les autorités judiciaires, médicales ou administratives. Le médecin doit alerter «sauf circonstance particulière».

12 Article du CDM Le médecin doit être le défenseur de l enfant lorsqu il estime que l intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage. Article du CDM Le médecin ne doit pas s immiscer sans raison professionnelle dans les affaires de la famille ni dans la vie privée de ses patients. Article du CDM La délivrance d un rapport tendancieux ou d un certificat de complaisance est interdite. Il ne faut jamais écrire : Je soussigné, certifie que Mr (ou Me) X présente un état dépressif réactionnel aux violences physiques ou psychologiques résultant de son conflit conjugal. Je soussigné, certifie que l enfant Y a été victime d un attouchement de la part de son père (ou de sa mère). Je soussigné, certifie que l enfant Z ne devrait plus se rendre chez son père en raison des troubles psychiques qu il présente lorsqu il en revient. Consulter le site de l Ordre des médecins Code de déontologie médicale avec commentaire de chaque article Lire le rapport Les sévices à enfants de R Saury Tous les codes et les textes législatifs récents sont sur : H

13 SUSPICION DE SEVICES OBLIGATION D AGIR AVERTIR AUTORITES ADMINISTRATIVES, JUDICIAIRES L HOPITAL

14 CERTIFICAT DE DECES Il n existe pas de définition légale de la mort, dans le code Civil ou Pénal, une personne est déclarée morte quand le médecin estime qu elle est morte. Différents éléments permettent d évaluer l heure du décès : Cadavre chaud, souple, sans lividité : la mort est inférieur à six heures Cadavre tiède, rigide, lividités effaçables : la mort est comprise entre six et douze heures Cadavre froid, rigide, lividités permanentes : la mort est comprise entre douze et vingt quatre heures Cadavre froid, la rigidité a disparue : la mort remonte a plus de trente six heures -lividités cadavériques Extravasation de sang au niveau des capillaires, dans les parties déclives sauf aux zones d appui, apparaissent vers la 3 ème heure, fixées vers la 12 ème, maximales vers la 30 ème heure. La position des lividités dépend de la position du cadavre et peut-être un signe éventuel de manipulations. -refroidissement : classiquement 1 par heure, jusqu'à atteindre la température ambiante (dépend du lieu, de la température, de l habillement, de la surface corporelle..). -rigidité : résulte des liaisons actine myosine qui deviennent irréversibles, apparaît vers la 3 heure, s installe de haut en bas, maximale à la 12 heure, disparaît en heures, intéresse également les muscles lisses. -déshydratation, variable selon l exposition du corps, la cause du décès et l âge de la personne : perte de poids de 1 kg par jour, par cheminement des excoriations produites avant la mort, hypotonie des globes oculaires, perte de la transparence cornéenne. - signes de putréfaction : liée à la prolifération bactérienne -tâche verte abdominale (vers la 48 H, en fosse iliaque droite) -distension abdominale -circulation posthume -aspect «négroïde» du visage. Lorsque la cause du décès est inconnue ou suspecte, il faut cocher la case obstacle médico- légal car comme dans ce cas, il existe une recherche en responsabilités de l hôpital. L acte de décès est dressé par l officier d état civil de la commune du lieu du décès à la vue du certificat de décès délivré par l médecin. Classiquement le certificat de décès est délivré par le médecin ayant apporté ses soins les jours précédents le décès. A lu vue du certificat de décès, l officier d état civil délivre le permis d inhumer qui sera nécessaire à l inhumation En cas de signes laissant penser à une mort suspecte, l inhumation n aura lieu qu après procès verbal d un Officier de Police Judiciaire et le constat d un médecin. Un médecin peut également refuser de remplir un certificat de décès s il suspecte une mort violente et faire appel au médecin légiste de garde de son secteur. (Amiens : Hôpital nord : , service de médecine légale). Lorsque le médecin a signé un obstacle médico-légal, il doit en informer les autorités (gendarmerie, police ou procureur). La police, prévient le procureur qui, en fonction des éléments disponibles, requiert un médecin légiste pour faire un examen de corps (levée de corps) et décide ensuite de recourir ou non à une autopsie en fonction des éléments de l enquête et des résultats de la levée de corps. La mairie ne peut pas délivrer de certificat d inhumer en cas d obstacle médico-légal. La fermeture du cercueil se fera par l officier d état civil que si on lui fournit un certificat constatant l absence d obstacle médico-légal ou l accord du parquet ou d un officier de police judiciaire.

15 C est le parquet qui décide ou non de faire des examens de corps. Seul un médecin titulaire du diplôme de docteur en médecine peut établir un certificat de décès. Cependant, le remplaçant, thèse ou non, d un médecin est également habilité à établir des certificats. Il doit être inscrit au Conseil de l Ordre. Le médecin remplaçant a alors les mêmes prérogatives que le médecin remplacé. Liste des obstacles médico-légaux : -mort en garde à vue en prison, en cas de poursuite avec les autorités -mort violente sans témoin -mort inexpliquée suspecte -cadavre putréfié -cadavre non identifié -mort par noyade -plaie par arme à feu -plaie par arme blanche -blessure par objet contendant -mort par défénestration et précipitation -électrocution -mort dans un incendie -mort par suffocation, strangulation, pendaison -mort d enfant -suicide? -AVP? -AT?

16 DECES SUSPECT = OBSTACLE MEDICO-LEGAL

17 CERTIFICAT DE COUPS ET BLESSURES En cas d agression physique ou verbale, un patient peut venir vous demander un certificat de coups et blessures. Ce certificat doit comporter certains éléments indispensables. Certificat de coups et blessures : Je soussigné Docteur X, domicilié(e) à, certifie avoir examiné ce jour le Monsieur ou Madame (si doute une personne disant se nommer ), né(e) le, domicilié(e) à dont la profession est, qui déclare avoir été victime de coups et blessures le à sous la forme de (NE PAS NOTER L AUTEUR DES FAITS). Patient droitier ou gaucher. Les doléances sont L examen clinique met en évidence... (Bien localiser les lésions, aspect, emplacement, taille, couleur) et toujours noter les signes négatifs+++. Les examens complémentaires ont révélé (préciser les radiographies qui ont été faites et en donner l interprétation même si elle sont normales). L ITT est de (En toutes lettres) jours sous réserve de complications secondaires. Certificat établit à la demande de et remis en main propre à M la date). Signature du médecin rédacteur. Signature du patient à qui est remis le certificat+++. Le certificat doit être si daté, signé, remis en main propre à celui qui en est l objet. Il doit être manuscrit ou dactylographié mais doit permettre l identification du rédacteur. L état antérieur ne sera pas indiqué, sauf s il concerne le fait dommageable, on notera alors les éléments pouvant interférer avec les conséquences des blessures constatées. Les certificats doivent être remis ouverts et lisibles pour que les patients, en comprennent la portée et puissent l utiliser à bon escient. Le certificat médical ne doit jamais être fourni à un tiers (surtout à l insu du patient) quel que soit ce tiers, le conjoint étant considéré comme un tiers. Le médecin doit garder un double du certificat, ne doit pas interpréter les lésions, mais uniquement les constater. L interprétation des lésions relève de l expertise. L I.T.T Il n y a pas de définition légale de l ITT. L incapacité totale de travail (ITT) au sens pénal s applique à tous (salariés, enfants, retraités, personne au chômage...). Elle est déterminée par la durée de la gêne réelle et globale éprouvée par la victime pour effectuer les gestes de la vie courante. L I T T est la période pendant laquelle la victime n est pas autonome.

18 On doit rendre en compte le retentissement physique mais aussi psychique des violences. Exemples : -fracture de jambe avec 45 jours de plâtre et 45 jours de rééducation sans appui : ITT de 90 jours. -fracture du rachis non compliquée : ITT égale à la durée de l alitement. -fracture des os propres du nez : ITT jusqu à 6 jours (douleurs, intervention chirurgicale) -traumatisme psychique avec phobie, conduite d évitement, hébergement pendant huit jours chez des parents : ITT jusqu à 10 jours. Selon que l ITT excédera ou non huit jours en cas de violences volontaires, ou trois mois encas d atteintes involontaires, le tribunal compétent sera le tribunal correctionnel ou le tribunal de police. L ITT est une notion juridique et non médicale. D ailleurs le juge n est pas tenu par l avis médical et reste maître de la qualification de l infraction, même si le plus souvent il suit l ITT appréciée par le médecin. En cas de violences volontaires sans circonstances aggravantes : Une ITT < 8 jours donne lieu à une contravention relevant du tribunal de police. Une ITT > 8 jours constitue un délit relevant du tribunal correctionnel. En cas de violences involontaires sans circonstances aggravantes : Une ITT < 3 mois donne lieu à une contravention relevant du tribunal de police. Une ITT > 3 mois constitue un délit relevant du tribunal correctionnel Les peines sont majorées en fonction du nombre de circonstances d aggravation de l infraction. Le fait que des violences soient exercées par le conjoint ou le concubin de la victime constitue une circonstance d aggravation. Par exemple, les violences exercées par le conjoint ou le concubin de la victime ayant entraîné une ITT de moins de huit jours, constituent un délit et non une contravention. L auteur sera donc jugé par un tribunal correctionnel et non par un tribunal de police. Il risque une peine jusqu à 3 ans d emprisonnement et d amende. Comment expliquer à un plaignant la différence entre la durée de L ITT et la durée de l arrêt de travail : - lui expliquer que l arrêt de travail il concerne l employeur et la sécurité sociale. L ITT ne concerne que la police ou la gendarmerie. Elle ne doit pas remettre le certificat d arrêt de travail à la police ou la gendarmerie et de même elle ne doit pas remettre le certificat d ITT à l employeur et à la sécurité sociale. - l arrêt de travail est fonction du poste de travail alors que l ITT est fonction des lésions constatées sans prendre en compte le retentissement professionnel Avant de remettre un certificat de coups et blessure à un patient, il faut lui donner certains conseils : - l inciter à en faire des photocopies si possible lui donner d emblée l original et un double - lui conseiller de conserver le certificat dans un endroit sûr, voir chez un(e) ami(e) ou un proche - lui indiquer qu un double est conservé au cabinet médical - lui expliquer que même si elle ne veut pas porter plainte, elle doit conserver le certificat en vue d une plainte ultérieure éventuelle. -la renseigner sur le délai de prescription qui est de 1 an pour les contraventions et de 3 ans pour les délits - lui donner les coordonnées d associations d aide

19 Le harcèlement moral existe-il entre époux? Le harcèlement moral est une infraction commise au travail (loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002). L article du Code pénal dispose que «Le fait de harceler autrui par des agissements répétés ayant pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel, est puni d'un an d'emprisonnement et de euros d'amende.» L article L du Code du travail reprend les mêmes termes mais en utilisant l expression «harcèlement moral» : «Aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation des conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel.» Le harcèlement dans le cadre familial n est pas une infraction prévue au code pénal. Par ailleurs, le médecin ne peut jamais établir de certificat attestant d un harcèlement ou mettant en cause l employeur ou les collègues de travail mais uniquement attester d un syndrome anxio-dépressif. Pouvez-vous témoigner au tribunal correctionnel lors du procès de l un de vos patients? En justice, le médecin ne peut pas témoigner, au sujet de faits qu'il a connus à l'occasion de l'exercice de sa profession. Cité comme témoin en justice, il doit comparaître au jour et à l'heure indiqués dans la citation. Il prêtera le serment des témoins : «de parler sans haine et sans crainte, de dire toute la vérité, rien que la vérité» (art. 331 du Code de procédure pénale). Si, en effet, il se refuse à prêter le serment requis, il est passible de l'amende prévue contre un témoin défaillant, ou un témoin qui refuse de prêter serment. C'est donc seulement après avoir prêté serment qu'un médecin peut se retrancher derrière le secret professionnel. Le médecin doit attendre qu'on lui pose des questions. Il peut répondre à chacune d'elles que le devoir professionnel l'empêche de parler. Il faut bien entendu, que les faits sur lesquels le médecin garde le silence soient venus à sa connaissance à l'occasion de l'exercice de sa profession de médecin. La jurisprudence a admis, à diverses reprises, que c'est au médecin qu'il incombe d'apprécier, en son âme et conscience, s'il doit se taire ou parler, sans avoir à donner les raisons précises de son silence sur certains points qu'il juge être secrets, ni avoir à dire pourquoi le secret est engagé. Si le médecin est lui-même poursuivi, le secret est levé dans la mesure où c est nécessaire pour sa propre défense. Consulter : (site sur violences femmes et soignants)

20 L ITT = JURIDIQUE. L'AT = MEDICAL. UN MEDECIN PEUT-ETRE APPELE A TEMOIGNER. IL DOIT PRETER SERMENT. IL PEUT SE RETRANCHER DERRIERE LE SECRET PROFESSIONNEL.

21 ANNEXES. Modèle de signalement. Monsieur (Madame) le procureur de la République Je tiens à porter à votre connaissance les faits suivants... J ai examiné ce jour (heure, jour, mois, année) l enfant (nom, prénom) né le (jour, mois, année) à (lieu de naissance) domicilié à... J ai constaté... Les lésions constatées m amènent à penser que cet enfant est en situation de danger. Son état nécessite une hospitalisation d urgence. Je vous prie de croire Monsieur (Madame) le procureur de la République, à l expression de mes sentiments respectueux. Signature du médecin. Date. Joindre le certificat médical détaillé, garder une copie de ces documents.+++ Rédaction du certificat de constatation de coups et blessures. Noter les doléances de la victime entre guillemets (fonction de l âge de l enfant). Noter les seules constatations médicales observées (prudence +++). Pas d interprétation hasardeuses (ex : traces de brûlures de cigarette). Noter une durée d ITT. Ne pas nommer l auteur ou les auteurs présumés des faits +++. Le médecin ne doit pas se substituer à l autorité judiciaire +++ (une demande d interprétation des lésions relèvent de l expertise. Le certificat doit être daté, signé sur papier libre. Il peut être manuscrit ou dactylographié mais doit permettre l identification du rédacteur. Rédaction de mauvais traitement durable. Pas de durée d ITT. Certificat détaillant l état de l enfant le jour de l examen +++ (jamais de certificat sans examen préalable +++).