MASSAGE ET DECHIRURE DU PÉRINÉE

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1 MASSAGE ET DECHIRURE DU PÉRINÉE QUESTION: Est-ce que le massage du périnée durant le 3 ième trimestre de la grossesse peut diminuer l'incidence des déchirures spontanées du périnée ou provoquées (épisiotomie), chez les femmes qui vont accoucher par voie vaginale pour la première fois? AUTEURE : Zineb El Mezouar ( JANVIER 2010) SUPERVISEUR: Dre Guylène Thériault P : Toutes les femmes qui vont accoucher par voie vaginale pour la première fois I : Massage du périnée C : Groupe contrôle O : Déchirures du périnée (spontanées ou provoquées par épisiotomie) CONTEXTE : Lors de mon stage en obstétrique, une patiente nullipare s'est présentée en travail. J'ai appris en faisant mon anamnèse que suite à la recommandation de son médecin, elle a fait des massages du périnée pendant le troisième trimestre de sa grossesse, dans le but de prévenir les déchirures. Son accouchement s'est bien déroulé, sans aucune déchirure du périnée. Est-ce vraiment efficace? Est-ce je peux le recommander à mes patientes qui vont accoucher par voie vaginale pour la première fois? RECHERCHE : J ai utilisé le terme «perineal massage» pour mes recherches. Cochrane : 13 résultats avec une revue systématique de 2008 (recherche ad juin 2008). Trip database : même revue que dans Cochrane. Clinical Evidence : un résultat pertinent. Pubmed : RCT juillet RÉSULTATS : 1) Michael M Beckmann, Andrea J Garrett. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, Quatre études randomisées contrôlées ont été incluses. Validité Recherche exhaustive de la littérature (plusieurs banques de données et recherche manuelle dans certaines revues et dans les rapports de conférences) Un score de qualité a été attribué pour le masquage de l allocation A:adéquat; B:pas clair; C: inadéquat

2 Score pour le pourcentage de perte au A:5%; B:5-9 %; C:10-19 %; D:+ 20 % Mesure à l aveugle évaluée (oui/non/ pas clair) pour : la participante, la personne donnant les soins et la personne décidant de l issue clinique 4 études ; 2497 femmes Masquage de l allocation : A pour les 4 études. Pourcentage de perte : A pour les 4 études. Mesure à l aveugle : Oui pour 2 études et pas clair pour les 2 autres. Résultats : 4 RCT avec un total de 2497 femmes, massage du périnée / groupe contrôle. Massage digital par la patiente ou son conjoint. Massage avec huile d amande. Durée varie selon les études : de 4 minutes 3-4 fois/ semaine à 10 min à chaque jour. A partir de 34 semaines femmes sans accouchement vaginal antérieur et 493 femmes ayant déjà eu un accouchement vaginal. A) Lacérations du périnée nécessitant des points de sutures : Massage périnéal a été associé à une réduction globale de 9 % de l'incidence du traumatisme nécessitant des sutures (quatre essais 2480 femmes) RR : 0.91 (95 % CI 0.86 à 0.96), NNT 15 (10 à 36). Cette réduction était statistiquement significative chez les femmes sans précédent d accouchement vaginal (quatre essais, 1988 femmes) RR 0.90 (95 % CI 0.84 à 0.96), NNT 14 (9 à 32). Sous-groupes selon le nombre de massage par semaine : 1.5 fois par semaine en moyenne : une réduction de 17 % (deux essais, 1500 femmes) RR 0.83 (95 % CI 0.75 à 0.92), NNT 9 (6 à 18); 1.5 à 3.4 fois par semaine ont connu une réduction de 8 % (deux essais, 1650 femmes) RR 0.92 (95 % CI 0.85 à 1.00), NNT 22 (10 à 208); plus de 3.5 fois par semaine n'ont pas connu une diminution statistiquement significative de l'incidence du traumatisme nécessitant une suture (deux essais, 1598 femmes) RR 0.93 (95 % CI 0.86 à 1.02).

3 B) Déchirure 1er degré : RR 0.96 (95 % CI 0.79 à 1.16) C) Deuxième degré : RR 0.99 (95 % CI 0.85 à 1.15) D) Troisième ou quatrième degré : RR 0.81 (95 % CI 0.56 à 1.18) E) Incidence de l épisiotomie Globalement les femmes qui faisaient le massage périnéal étaient moins susceptibles d'avoir une épisiotomie. Diminution du risque de 16 % (quatre essais, 2480 femmes) RR 0.84 (95 % CI 0.74 à 0.95), NNT 21 (12 à 75). Encore une fois cette réduction était statistiquement significative seulement chez les femmes sans précédent d accouchement vaginal (quatre essais, 1988 femmes) RR 0.83 (95 % CI 0.73 à 0.95), NNT 18 (11 à 70). Seulement le sous-groupe de femmes ayant fait jusqu'à 1,5 fois de massage par semaine en moyenne ont connu une diminution statistiquement significative de l'incidence des épisiotomie (deux essais, 1500 femmes) RR 0.72 (95 % CI 0.57 à 0.91), NNT 12 (7 à 31)). Aucun effet n'a été observé chez les femmes qui en faisait plus. DONC Chez les femmes qui vont accoucher pour la première fois par voie vaginale, le massage périnéal à raison de 1.5 fois par semaine peut diminuer, de façon statistiquement et cliniquement significative, le risque des traumatismes périnéaux nécessitant des points de sutures ainsi que les risques d épisiotomie. Applicabilité : L'analyse par sous-groupe a permis de trouver une réponse à ma question. Les critères d exclusion étaient raisonnables : accouchement par césarienne fortement probable, incapable de comprendre les instructions, histoire d herpès durant la grossesse.

4 TOTAL Massage 1.5 x / sem Massage 1.5 à 3.4 x/ sem Massage plus de 3.4 x/ sem Aucun accouchement vaginal Traumatisme avec point de sutures RR : 0.91 (95 % CI 0.86 à 0.96), 15 NNT (10 à 36) 1500 femmes, RR 0.83(95 % CI 0.75 à 0.92), NNT 9 (6 à 18) Réduction de 17% 1650 femmes, RR 0.92 (95 % CI 0.85 à 1.00) 1598 femmes RR 0.93 (95 % CI 0.86 à 1.02) 1988 femmes; RR 0.90 (95 % CI 0.84 à 0.96), NNT 14 (9 à 32) Déchirire1 er degré RR 0.96 (95 % CI 0.79 à 1.16) Déchirure 2 e degré RR 0.99 (95 % CI 0.85 à 1.15) Déchirure 3 e degré, 4 e degré Épisiotomie RR 0.81 (95 % CI 0.56 à 1.18) RR 0,84 (95 % CI 0.74 à 0.95), NNT 21 (12 à 75) 1500 femmes, RR 0.72 (95 % CI 0.57 à 0.91), NNT 12 (7 à 31) 1988 femmes, RR 0.83 (95 % CI 0.73 à 0.95), NNT 18 (11 à 70) Deux issues cliniques étaient affectées négativement par le massage : longueur du 2 e stade pour celles qui faisaient un massage plus de 3.5 fois/semaine RR 10.8 ( ) les flatulences incontrôlées chez celles qui faisaient un massage < 1.5 fois/semaine RR 1.4 ( )

5 2) Elad Mei-dan, Asnat Walfisch, Iris Raz, Amalia Levy and Mordechai Hallak Perineal Massage during Pregnancy: A Prospective Controlled Trial. IMAJ. Vol 10. Juillet p femmes nullipares. Grossesses avec un seul fœtus. 10 minutes de massage quotidien avec de l huile (à laquelle était ajoutée de la vit E) à partir de 34 semaines de grossesse. Validité : Randomisation et masquage de l allocation : non-expliqués. À l aveugle : les participantes ne devaient pas révéler leur groupe aux médecins ou sage-femmes. % au suivi : environ 10% mais non cité avec précision ITT : NON - patientes perdues au suivi non analysées. Donc validité globalement pauvre. Résultats : Aucune différence significative rapportée sauf une augmentation des déchirures antérieures dans le groupe avec massage (9% vs 3% p<0.05) Résultats à considérer avec réserve étant donné la pauvre qualité de l étude elle-même. Toutefois ces résultats vont dans le même sens que la revue Cochrane en ne trouvant pas de différence entre les groupes sans massage et le groupe avec massage quotidien. CONCLUSION: Le massage du périnée à partir de la 34 ième semaine semble avoir des avantages mais seulement s il est pratiqué 1 à 2 fois semaine. Les inconvénients semblent minimes. J en discuterai dorénavant lors de mes suivis de grossesse. MASSAGE PERINEAL Utilisation d huile d amande. 1 à 2 doigts introduits dans le vagin à une distance de 3-4 cm. La pression est exercée en postérieur et en latéral de façon alternée. Durée 5 minutes, 1 à 2 fois par semaine.