Pourquoi pathologies «chirurgicales»? CANCERS (1) Urgence?

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1 Pourquoi pathologies «chirurgicales»? Traitement médical m inefficace ou insuffisant Traitement chirurgical adapté et curatif Indication chirurgicale = faisceau d argumentsd Cliniques Biologiques Radiologiques CHIRURGIE DIGESTIVE Dr Guillaume BOZIO 1 2 Dr Guillaume BOZIO 2/7 Urgence? Mise en jeu du pronostic vital à court terme Délai d interventiond Etiologies : Infectieuse : appendicite, cholecystite,, péritonite p Occlusive : hernie étranglée, cancer colique en occlusion Traum : rupture de rate, plaie par arme blanche Toute pathologie de chirurgie programmée, peut, par ses complications, devenir une urgence. Urgence vitale immédiate Urgence Semi-urgence Connaitre-maladie/toutes-les-maladies.asp Urgence différée 3 3/7 4 4/7 Urgence diff CANCERS (1) Maladie générale g à point de départ d local Classification TNM : Tumor Node Metastasis Nécessité d une surveillance rapprochée e après s le traitement : Récidive Extension à distance

2 CANCERS (2) PLAN Traitement curatif : But : guérison Chirurgie +/- Traitement adjuvant : Radiothérapie néoadjuvante (rectum) Chimiothérapie (néo)adjuvante Traitement palliatif : But : traitement des symptômes, prévention des complications Pas de guérison mais meilleures conditions de vie RadioChimiothérapies Chirurgie palliative (résection, stomie d amont) Endo-proth prothèses (colorectales, bilaires,, pancrés) s) 5 Cancer de l estomacl Côlon Rectum Foie Pancréas as 5/7 6 7/7 I - Épidémiologie Cancer de l oesophagel 10-15% 15% des cancers digestifs 5000 cas/an en France 10 hommes/1 femme Âge moyen : 65 ans Certaines régions r + touchées (Normandie, Bretagne) 2 types histologiques : Cancers épidermoïdesdes : 90 % Adénocarcinomes 10 % (incidence ds pays industrialisés) s) : bas oeso 7 8 2/18

3 II - Etiologie III - Diagnostic Cancers épidermoïdesdes : Alcool et tabac +++ : responsable de 90% des Kc épidermoïdesdes Achalasie (méga ga-œsophage idiopathique) Lésions caustiques Diverticules oesophagiens Boissons brulantes, carence vitamines ACE, taux élevé de nitrates dans l alimentation, opium, carence en protéines animales Adénocarcinomes : EBO : risque de dégénérescence=10 d % (reflux biliaire et acide) Primitifs : + rare Signes fonctionnels : Dysphagie : liquides solides AEG : amaigrissement +++, asthénie, anoréxie Douleurs thoraciques post Hypersialorrhées es, éructations, régurgitationsr Toux, dyspnée à l ingestion d aliments d (fistule oesotrachéale ale) Examen clinique : RAS sauf si extension tumorale (Troisier( Troisier,, métastase m hép) h 9 3/ /18 III - Diagnostic Examens complémentaires mentaires Dg : Fibroscopie oesophagienne : Dg Distance / arcades dentaires Biopsies Echo endoscopie : extension profondeur TDM TOGD +/- III - Diagnostic Bilan : 3 objectifs Bilan d extensiond : métastases, m ADP Clinique : foie, Troiser RP, echo abdo TDM TAP Fibroscopie bronchique (envahissement) +/- scinti os Bilan d associationd : Kc ORL dans 10-15% 15% des cas Examen ORL Panendoscopie Bilan du terrain : bilan d opd opérabilité Fonction respiratoire : GDS, EFR,RP Fonctions cardiaque, héph Bilan nutritionnel 11 5/ /18

4 Très s mauvais IV - Pronostic Tous stades confondus : 10-15% 15% à 5 ans Selon TNM : 70 % pour Tis ( 5 % des Kc) 30 % T1 5 % T3 < 10 % N+ 0 % M+ Chirurgie : Reste le ttt de référencer rence Plusieurs conditions : malade opérable + pas de dissémination + tumeur extirpable Interventions lourdes Réa a post-op op Hospitalisation longue semaines Mortalité op < 5% Morbidité 30 % : fistule, sténose, complications respiratoires, reflux, DONC dépistage d précoce +++ et prévention / /18 2 interventions les pratiquées : Lewis-Santy : 1/3 inf : 2 voies Oesophagectomie totale : 1/3 moyen-1/3 sup : 3 voies Intervention de Lewis-Santy : 1er temps abdominal gastrolyse gastroplastie 15 9/ /18

5 Intervention de Lewis-Santy : 2ème 2 temps thoracique oesophagectomie 2 interventions les pratiquées : Lewis-Santy : 1/3 inf : 2 voies Oesophagectomie totale : 1/3 moyen-1/3 sup : 3 voies Anastomose oesogastrique 17 11/ /18 Oesophagectomie totale : 1er temps thoracique Oesophagectomie totale : 2ème 2 et 3ème 3 temps simultanés Voie abdominale : - Gastrolyse oesophagectomie - Gastroplastie Voie cervicale : Anastomose oesogastrique 19 13/ /18

6 Suites post-op op : Alimentation J7 Drains thoraciques, lames, Redons,, SNG Jéjunostomie +/- Autres techniques : Voies d abordd Plasties : type, trajet Fistules Complications respiratoires Complications nerveuses (récurent) 21 15/ /18 Radiothérapie et chimiothérapie: Radio chimiothérapie (5FU-Cisplatine) Néo-adjuvante ou seule Traitement palliatifs : Prothèse Destruction laser ou électrocoagulation Curithérapie rapie Indications : T1 N0-1 1 M0 Xie=standard +/- radiochimio dans essais T2 N0-1 1 M0 T3 N0-1 1 M0 : pas de standard : radiochimio puis X ie ou radiochimio seule T4, M1 : pas de X ie T1 très superficiel : résection endoscopique possible (risque N+ faible) 23 17/ /18 2/11

7 Cancer de l estomacl I - Généralités Cancer de l estomacl 5 % de tous les cancers cas/an en France (Japon +++) Rare avant 50 ans, pic autour de 60 ans Sex-ration (H/F) : 2/1 Pronostic sombre : 15 % à 5 ans tout stade confondu 35 % à 5 ans chez les malades opérés s (70% pour N0, 15% pour N+) 0% si M+ Adénocarcinome le + souvent /9 Cancer de l estomac l II- Diagnostic Cancer de l estomac l II- Diagnostic Clinique : Paraclinique : Signes révélateurs : BEG : amaigrissement, asthénie, anorexie Douleur épigastrique Vomissements, dysphagie Anémie, hémorragie Gastroscopie : Dg, localisation, biopsies +++ Bilan d extension : TDM TAP Echographie abdominale Echo-endoscopie +/- Examen physique : Le + souvent normal PET-Scan +/- Marqueurs tumoraux : ACE (surveillance) Masse épigastrique, ascite, hépatomégalie, gg de Troisier 27 3/9 28 4/9

8 Cancer de l estomac l III- Traitement Cancer de l estomacl III- Traitement Chirurgie = seul ttt à but curatif Pronostic est dépendant de la qualité de la chirurgie (résidu tumoral, curage ggr) Radiothérapie et chimiothérapie pré ou post opératoire en cours d évaluation Conditions : Patient opérable Tumeur extirpable (carcinose, méta, ) 29 5/9 30 6/9 Cancer de l estomacl III- Traitement Cancer de l estomacl III- Traitement Complications post-op opératoires : Syndrome du petit estomac : ballonnements précoces après s repas (fractionnement +++) Dumping syndrome : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie, diarrhées 15 min après s les repas (réaction hormonale) à l arrivée brutale d aliments d dans le jéjunumj junum Diarrhées Malabsorption Anémie : carence en Vit B12 Amaigrissement systém au moins 10 kg Lésions muqueuse gastrique restante (gastite( et Kc) Gastrectomie totale : anse en Y Gastrectomie partielle : anse en oméga 31 7/9 32 8/9

9 Cancer de l estomacl Soins post-op opératoires : III- Traitement Soins locaux HBPM Drains de Redon souvent SNG seulement si gastrectomie partielle Jéjunostomie +/- Réalimentation progressive souvent après s TOGD de contrôle (fistule, sténose) Fractionnement des repas et alimentation mixée e au débutd Si splénectomie : vaccination et antibioprophylaxie Supplémentation Vit B12 à vie (inj( IM mensuelle) Chirurgie colique 33 9/9 34 Chirurgie colique I- Rappels anatomiques Chirurgie colique II- Indications 2 interventions principales : Colectomie droite (A. mésentérique supérieure) A froid : Tumeurs +++ (ADK) Maladie inflammatoire Diverticulose Polypose En urgence : Occlusion Perforation Diverticulite compliquée Colite compliquée Hémorragie Colectomie gauche (A. mésentérique inférieure) 35 2/7 36 3/7

10 Chirurgie colique III- Technique Colectomie droite : Coelioscopie ou laparotomie (médiane, transverse droite) Anastomose iléo-colique Curage AMS si Kc Colectomie gauche : Chirurgie colique Coelioscopie ou Laparotomie III- Technique Nécessité de mobiliser l angle colique G Anastomose colo-colique ou colorectale (par voie abdominale ou par voie trans-anale) Curage AMI si Kc Intervention + longue, + difficile 37 4/7 38 5/7 Chirurgie colique III- Technique Chirurgie colique IV- Suites En urgence : Si les conditions ne permettent pas de réaliser l anastomose sans risque, on réalise une stomie (iléostomie ou colostomie) : Dilatation colique importante (occlusion) Péritonite Préparation digestive? Réhabilitation précoce SNG, drains Lever Réalimentation Antalgiques (morphiniques, péridurale) Sortie J4-J5 Ischémie Risque = fistule digestive (gauche++) 39 6/7 40 3/14 7/7

11 Chirurgie rectale I- Rappels anatomiques Chirurgie rectale /7 Indications : Cancer +++ ADK Maladie inflammatoire Chirurgie rectale II- Généralités Principal problème = sphincter anal Si envahissement nécessitn cessité de résection r du sphincter Chirurgie rectale III- Technique Résection antérieure : Coelioscopie ou Laparotomie Tumeur haut rectum Laisse un moignon rectal Anastomose colorectale Abaissement colon G 3 interventions principales avec conservation ou non 43 3/7 44 4/7

12 Chirurgie rectale III- Technique Protectomie totale avec TME : Coelioscopie ou Laparotomie Exérèse totale du rectum et de son méso Tumeur bas rectum Anastomose colo-anale Réservoir colique Abaissement colon G Stomie de protection souvent Chirurgie rectale III- Technique Amputation Abdomino-Périnéale : Résection rectum et sphincter anal En cas d envahissement du sphincter Colostomie iliaque G définitive 45 5/7 46 6/7 Chirurgie rectale IV- Suites En cas de conservation sphinctérienne : (colo-anales surtout) Pb de continence Pb fréquence des selles (réservoir) En cas d amputation : stomie définitive Chirurgie héph Pb psychologique (schéma corporel, social, sexuel, ) Pb d appareillage, d autonomie (personne âgée) Pb de cicatrisation périnéale Dans tous les cas : Risque nerveux (vessie, érection, éjaculation rétrograde, secheresse vaginale) Risque de fistule (stomie de protection +/-) 47 3/14 7/7 48

13 Chirurgie héph I- Rappels anatomiques Chirurgie héph II- Indications Tumeurs : Malignes : +++ Cholangiocarcinome périphérique ou de la VBP (T. de Klatskin) Carcinome hépatocellulaire ou hépatocarcinome Métastases héps Bénignes : Adénome Angiome +/- (Hyperplasie nodulaire et focale HNF = surveillance simple) 49 2/ /13 Chirurgie héph II- Indications Transplantation hép : Cirrhose : Ethylique ++ Virale B ou C Auto-immune (rare) Hépatite fulminante Virale Intoxication au paracétamol (10g) Autres indications rares : Maladie de Caroli Lithiases intrahéps 51 Chirurgie héph III- Bilan pré-op opératoire Les enjeux de la chirurgie hép Chirurgie d exérèse Extirpabilité de la lésion Parenchyme hép résiduel suffisant et fonctionnel Patient opérable Bilan morphologique : Echo abdo TDM abdo et thoracique IRM hép et bili-irm PET-Scan +/- Ponction biopsie hép Diagnostic Rapport anatomique (vasculaire +++) Volumétrie 4/ /13

14 Chirurgie héph III- Bilan pré-op opératoire Biologique : évaluation fonctionnelle hép Bilan de coagulation : TP, fibrinogène, facteur V Albumine Bilan hép : transaminases, γgt, PAL, bilirubine Test au vert d indocyanine (injection IV, prélèvement à 15min, N<10%) Fonction hép normale ou subnormale Volumétrie : 30% de foie résiduel sain minimum (+ si cirrhose) Chirurgie héph 3 types d interventions : Résections anatomiques : lobectomie D/G, hépatectomie D/G, segmentectomie(s) Résections atypiques Résection voies biliaires +/- hépatectomie : nécessité d une reconstruction : anastomose biliodigestive Possibilité d embolisation portale 53 6/ /13 Chirurgie héph Résections anatomiques : Chirurgie héph Résections atypiques et chirurgie complexe en 2 temps : Chirurgie en 1 tps Métastases bilatérales Chirurgie en 2 tps : -Métastasectomies + embolisation port -Hépatectomie D 55 8/ /13

15 Chirurgie héph Résections voie biliaires : Chirurgie héph Transplantation hép : 57 10/ /13 Chirurgie héph V- Suites post-op op Chirurgie complexe, longue (coelioscopie ) Hospitalisation prolongée Réa ou soins intensifs premiers jours Complications : Insuffisance hép ( décès) Troubles de coagulation (TP) Fistule biliaire : biliome (drainage radio) Hémorragie Surveillance : Chirurgie héph V- Suites post-op op Habituelle : pouls, TA, T, diurèse, cicatrice, drains Spécifique : Bile, ascite /drains Poids/PO Diurèse ++ Bio : coag, BH, iono, albumine, plaquettes 59 12/ /13 3/9

16 Chirurgie pancré I- Rappels anatomiques Chirurgie pancré /15 Chirurgie pancré II- Indications Chirurgie pancré III- Généralités s ADK pancréas as Tumeurs +++ : Épidémiologie : Adénocarcinome (90 % des tumeurs) Environ 3000 cas/an en France Tumeur endocrine : insulinome, glucagonome, gastrinome, Rare avant 50 ans, max >75 ans Ampulome Facteurs de risques : TIPMP : Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas Génétique : ATCD familiaux Tumeur duodénale Diabète Pancréatite chronique (alcool indirectement) Pancréatite chronique (éthylique ++) : Dérivations kysto-digestives Résections pancrés Tabac Pronostic effroyable : 10 % à 1 an, et 1 % à 5 ans toutes tumeurs confondues 5 à 25 % à 5 ans si Xie 63 3/15 0% à 5 ans en l absence de Xie 64 4/15

17 Chirurgie pancré III- Généralités s ADK pancréas as Diagnostic : Chirurgie pancré III- Généralités s ADK pancréas as Histoire naturelle : Localisés dans % an niveau de la tête 50 % métasts au moment du Dg 80 % non opérables pour raisons carcinologiques : Envahissement vasculaire Envahissement ganglionnaire à distance Métastases Carcinose péritonéale ttt palliatif Clinique : AEG : amaigrissement Ictère +++, Grosse vésicule (néo de la tête) Douleurs abdo Bio : Cholestase : bilirubine conj (tête) ACE, CA 19-9 Glycémie : diabète parfois mode de révélation Imagerie : TDM (+/- ponction) IRM 65 5/15 Echo-endoscopie (+/- ponction) 66 6/15 Chirurgie pancré 2 interventions les plus fréquentes : DPC : Duodéno Pancéatectomie atectomie Céphalique DPC : Chirurgie pancré Tumeur tête pancréas Exérèse : tête pancréas Duodénum +/- antre gastrique Cholédoque intrapancré et vésicule Splénopancr nopancréatectomieatectomie G Tumeur à G de l isthme pancré Exérèse : Queue du pancréas 67 7/15 Rate (conservation possible) 68 8/15

18 Chirurgie pancré DPC : détails techniques ttt palliatif chirurgical : Chirurgie pancré Double Dérivation D Biliaire et Digestive Drain dans le canal de Wirsung Traite la cholestase Prévient l occlusion digestive haute par envahissement du duodénum Anastomose pancréatico-gastrique 69 9/ /15 Chirurgie pancré Chirurgie pancré V- Suites opératoires Splénopancréatectomie G : Généralités : Chirurgie longue et complexe (DPC = 4-5 h) Pancréas organe friable, fragile Nécessité d une structure adaptée (radiologie, réa, ) Hospitalisation prolongée (2-3 semaines sans complication) Morbidité élevée = 30 % (fistule +++) Mortalité non négligeable = 3% 71 11/ /15

19 Chirurgie pancré Complications : V- Suites opératoires Fistule +++ (pancré > biliaire) Faux anévrysme (angiotdm +++ au moindre doute) Pancréatite Complications non spécifiques : hématome, abcès de paroi, phlébite, Séquelles : Insuffisance pancré exocrine : stéatorrhée Insuffisance pancré endocrine : diabète Relatives à une splénectomie : thrombocytose, risques infectieux 73 13/15 Chirurgie pancré V- Suites opératoires Surveillance : Clinique : Habituelle : T, pouls, TA, diurèse Drains : aspect, quantité Reprise du transit Paroi Biologique : Radiologique : Habituelle : NFP, Iono, CRP Spécifique : plaquettes, glycémie (dextro), amylasémie, lipasémie, BH, dosage amylase et lipase dans les drains Contrôle de drain biliaire ou pancré TDM avec inj au moindre doute 74 14/15 Chirurgie pancré V- Suites opératoires Traitements spécifiques : Somatostatine PSE : sécrétion (en prophylaxie ou si fistule) Insuline : protocole insuline avec dextro rapprochés initialement CREON (gélules à ouvrir) Anti-agrégants plaquettaires si thrombocytose Vaccination + antibioprophylaxie si splénectomie 75 15/15 3/9