LISTE POUR L ENTRÉE DANS LA MAISON DE REPOS. Informations que vous devrez fournir à l établissement avant l entrée :

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1 LISTE POUR L ENTRÉE DANS LA MAISON DE REPOS Informations que vous devrez fournir à l établissement avant l entrée : Veuillez compléter ce dossier pour le jour de l entrée du résident au plus tard Afin qu un représentant puisse établir la relation avec la maison de repos au nom du futur résident et ainsi ne pas accentuer la perturbation qu occasionne le changement de lieu de vie, veuillez compléter le document de prise en charge en double exemplaires. Ce document n est pas à compléter dans le cas où un administrateur est désigné par le juge. Documents et objets à fournir lors de votre entrée dans notre établissement : Traitement médical ; Médicaments pour au moins un jour si l entrée se fait la veille d un jour ouvrable, pour 3 jours si l entrée se fait la veille d un week-end ou d un jour férié ; Dossier médical complet ; Certificat de non contagion ; Vignette de mutuelle (+ carte européenne pour les résidents français) ; Ramener la carte d identité du résident pour permettre à l établissement de la lire ainsi que celle du représentant désigné ; Produits d hygiène courant : savon, lingettes, coton-tige, eau de Cologne, shampoing, rasoir, mousse à raser, stéradent, essuies, gants de toilettes, etc. Linge personnel suffisant pour couvrir au moins 2 semaines, le linge lessivé par la famille doit être nominé si le résident est en chambre double (y compris les essuies et gants de toilette) ; Panier à linge avec couvercle (+nom et prénom du résident dessus) ; Nous vous souhaitons un bon séjour dans notre établissement.

2 Données du résident Résident : Nationalité : N registre national : Date et lieu de naissance : Représentant : Adresse complète : N registre national : N fixe : Nationalité : Le cas échéant, Administrateur désigné par le juge (ordre 0) : Adresse complète : Lien avec le résident? Médecin traitant : Adresse : Mutuelle (coller une vignette) :

3 Contacts : Nous contactons les personnes dans cette ordre, la première personne jointe s engage donc à faire suivre l information aux suivantes. Ordre 1 : Ordre 2 : Ordre 3 : Ordre 4 : Ordre 5 :

4 Prestataires de services et de soins extérieurs indépendants (Certaines informations ne peuvent être complétées sans notre aide et devront l être lors de l entrée) Lavoir : o La lessive du linge sera faite par la famille (celle-ci s engage à l emporter au moins 1x/semaine et plus en cas de nécessité) o La lessive du linge sera réalisée par le lavoir Dumoulin effectuant la lessive du linge personnel des résidents au sein de la maison de repos (une liste des prix par article est disponible sur simple demande) Coiffeur : o Le résident se coiffe à l extérieur de l établissement o Le résident demande à un prestataire extérieur de son choix (nom : ) de venir le coiffer au sein de la maison de repos (dans ce cas, ce dernier devra se présenter à la direction lors de sa première prestation) o Le résident choisit de se faire coiffer par le coiffeur qui vient quotidiennement dans l établissement Pédicure : o Le résident va chez une pédicure extérieure o Le résident demande à un(e) pédicure de son choix (nom : ) de venir prodiguer ses soins au sein de la maison de repos (dans ce cas, ce dernier devra se présenter à la direction lors de sa première prestation) o Le résident choisit un(e) pédicure de son choix parmi la liste des pédicures qui viennent régulièrement dans l établissement Kinésithérapeute : o Le résident va à l extérieur pour ses soins de kinésithérapie o Le résident demande à un kinésithérapeute de son choix de venir lui prodiguer les soins nécessaires et autorise donc la maison de repos à faire appel à lui lorsqu il en aura besoin Nom et prénom : o Le résident choisit un kinésithérapeute (nom :.) qui vient régulièrement dans la maison de repos et autorise donc la maison de repos à faire appel à lui lorsqu il en aura besoin Date :../.../. Signature du résident ou de son représentant désigné

5 COURRIER : o A donner au résident o La famille s engage à venir le chercher auprès de la direction ou du personnel o L administrateur des biens reçoit le courrier FACTURE : Il vous est possible de recevoir la facture mensuelle via . Si vous le désirez, veuillez indiquer l adresse concernée :... o La famille s engage à venir la chercher auprès de la direction ou du personnel. o A envoyer à l administrateur o A envoyer à la personne responsable du placement o A envoyer à un contact précis : o A donner au résident TÉLÉPHONE EN CHAMBRE : Service proposé par la maison de repos après demande du résident. 1 er raccordement de la ligne : 10 Utilisation mensuelle de la ligne : 10 Communications téléphoniques : facturées selon coût opérateur sans marge o Le résident souhaite avoir le téléphone en chambre (uniquement appels entrants) o Le résident souhaite avoir le téléphone en chambre (appels entrants et sortants) o Le résident ne souhaite pas avoir le téléphone en chambre PETIT MAGASIN : Le petit magasin est un service proposé aux résidents qui le souhaitent. Ce service propose à la vente des produits d hygiène, des vêtements au besoin, des collations et autres. Les prix sont ceux de nos fournisseurs augmentés d une marge de 20%. Le représentant désigné du résident : o Autorise la maison de repos à se fournir auprès du petit magasin en cas de nécessité avérée. o N autorise pas la maison de repos à se fournir auprès du petit magasin en cas de nécessité et s engage à mettre à disposition les produits d hygiène nécessaires en nombre suffisants. Date :.././.. Signature du résident ou de son représentant désigné

6 DOCUMENT DE PRISE EN CHARGE (MANDAT) Je soussigné(e),.., né(e) le./../., déclare Mme/M.. désigné(e) comme mon représentant légal. De ce fait, mon représentant obtient le droit d établir en mon nom une relation concernant l hébergement dans une maison de repos et de prendre les décisions qui s imposeront lorsque je ne serai plus capable de le faire moi-même. Il/elle s engage à être le lien entre la maison de repos (et ainsi faire en mon nom des actes par rapport à la maison de repos) et les membres de ma famille ou mes proches et à les informer lors de la prise de décisions. Ce document n est en aucun cas une procuration pour les actes financiers. Fait en double exemplaires à., le / /... Résident Représentant

7 DOCUMENT DE PRISE EN CHARGE (MANDAT) Je soussigné(e),.., né(e) le./../., déclare Mme/M.. désigné(e) comme mon représentant légal. De ce fait, mon représentant obtient le droit d établir en mon nom une relation concernant l hébergement dans une maison de repos et de prendre les décisions qui s imposeront lorsque je ne serai plus capable de le faire moi-même. Il/elle s engage à être le lien entre la maison de repos (et ainsi faire en mon nom des actes par rapport à la maison de repos) et les membres de ma famille ou mes proches et à les informer lors de la prise de décisions. Ce document n est en aucun cas une procuration pour les actes financiers. Fait en double exemplaires à., le / /... Résident Représentant