Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Les IST I.2.2. Les infections sexuellement transmissibles. I

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3 I Généralités Une infection sexuellement transmissible (IST) se transmet entre partenaires au cours des différentes formes de rapports sexuels. Cette infection peut donner lieu à une maladie, autrefois appelée maladie vénérienne. Toutes les pratiques sexuelles qui comportent un contact génital mutuel ou oro-génital avec une autre personne, ou ses fluides génitaux, sont considérées comme comportant un risque de transmission d'une IST. Chaque IST présente un risque et un degré de gravité différent. Liste des principales IST - Infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) (voir chapitre spécifique de la situation sanitaire) : Maladie à déclaration obligatoire (MDO), - Syphilis, dont la syphilis néonatale : MDO, - Infection par le virus de l hépatite B : MDO, - Infection par le virus de l hépatite C : MDO, - Infection par le papillomavirus : condylomes acuminés/ Verrues génitales/cancer du col utérin : MDO, - Gonorrhée, - Chlamydiose, - Herpès génital (++ HSV2), - Trichomonas, - Mycoplasmes. Rappel sur les facteurs de risque d ISTP * On retrouve, entre autre : - Rapports sexuels non protégés, - Partenaires sexuels multiples, - Age : adolescents et jeunes adultes (muqueuses immature : plus de risque de transmission ; surtout pour les jeunes femmes) - Sexe féminin : Les infections pénètrent dans le corps très facilement par les muqueuses superficielles telles que la muqueuse vaginale. Comme la surface des muqueuses qui entre en contact avec l agent infectieux est plus grande chez les femmes que chez les hommes, les femmes sont plus facilement infectées que les hommes, - Statut immunitaire : Le statut immunitaire de l hôte et la virulence de l agent infectieux influencent la transmission des IST, - Antécédents personnels d IST, - Milieu social défavorisé, - Facteurs associés au risque : l absorption d alcool ou de drogues avant et pendant les rapports ; la consommation d alcool et de drogues peut compromettre l utilisation de préservatifs. Les piercings Prévention - Prévention primaire Entre autres : - Rapports sexuels protégés : préservatifs masculins ou féminins, - Vaccination HPV (recommandée en Nouvelle-Calédonie à l âge de 12 ans) - Conseils de prévention des IST (à donner en particulier avant et après une consultation de dépistage VIH), - Interventions ciblées auprès des personnes à risque : adolescents et jeunes adultes, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), travailleurs du sexe, consommateurs de drogues intraveineuses, - Education sexuelle en milieu scolaire. - Prévention secondaire Entres autres : - Recherche active des IST lors de l entretien : à toute occasion de consultation, poser la question de signes d IST aux patients, - Si dépistage d une IST chez un patient : - prise en charge syndromique des IST ; recherche d autres IST associées (exemple : sérologie de syphilis, proposition de test VIH, ), - dépistage systématique des partenaires sexuels, - Frottis du col utérin (dépistage de lésions ou cancer lié à l HPV). I Situation en France métropolitaine Source de données : site de l INVS. Données pour la syphilis, et les infections à gonocoque et chlamydiae Syphilis Les cas de syphilis récente (datant de moins d un an : syphilis primaire, secondaire ou latente précoce) sont surveillés à travers le réseau RésIST des cliniciens. Le nombre de sites participants est stable en 2013 (94 sites contre 91 sites en 2012). Au cours des cinq dernières années, le nombre de cas rapportés de syphilis récente augmente chez les hommes tandis que chez les femmes, ce nombre est relativement stable. Les femmes ne représentent que 4% des cas rapportés en 2013 (figure 1). Les population particulièrement vulnérable sont : adolescents et jeunes adultes ; professionnels du sexe, hommes et femmes ayant des partenaires multiples, hommes et femmes qui sont, de par leur travail, séparés de leur partenaire régulier pendant de longues périodes * Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Les IST I

4 Gonocoques et Chlamydiae Le nombre d infections à gonocoque continue d augmenter en 2013 au sein des deux réseaux chez l homme comme chez la femme, les résultats présentés sont ceux du réseau Rénago (laboratoires) (figure 2), la même tendance est observée à partir des données du réseau de surveillance RésIST (cliniciens). I Données de la littérature en NC «Enquête IST 2012 en Nouvelle-Calédonie : prévalence et facteurs sociodémographiques associes aux infections à neisseria gonorrheae, à chlamydia thrachomatis et à treponema pallidum» Philippe Corsenac1 (philippe.corsenac@ass.nc), Martine Noël2, Bernard Rouchon1, Damian Hoy3, ADAM Roth3 Enquête de l'agence sanitaire et sociale de la Nouvelle- Calédonie et de la DASS locale menée du 15 août au 31 décembre Résumé de l étude; texte en entier disponible sur le site de l ASS-NC - Objectifs: Estimer les prévalences des infections à Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis et Treponema pallidum dans la population calédonienne âgée de 18 à 49 ans et identifier les facteurs sociodémographiques associés. - Méthodes: Étude transversale selon un plan de sondage aléatoire en grappes proportionnel stratifié à trois degrés. L échantillon a été redressé sur la population cible de l étude. Les prévalences sont ajustées à l âge de cette population et les facteurs de risque ont été identifiés par analyse logistique multivariée. La surveillance des infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis est réalisée par l intermédiaire du réseau de laboratoires Rénachla. Le nombre total d infections uro-génitales à Chlamydia rapporté en 2013 est stable par rapport à 2012, chez l homme comme chez la femme (figure 3). - Résultats: Les prévalences s établissent à : - 3,5% (intervalle de confiance (IC) à 95%: [1,9-5,1]) pour Neisseria gonorrheae - 9% [6,6-11,4] pour Chlamydia trachomatis - 2,1% [0,8-3,3] de co-infections à ces deux dernières maladies - 0,4% [0,0-0,9] pour la syphilis active et 3% [1,7-4,3] pour la syphilis cicatricielle. Les modèles multivariés ont révélé, selon l infection considérée, des sur-risques liés à l âge, au sexe, à l ethnie, à la province de résidence, au fait de vivre seul et d avoir un bas niveau d étude. Une disparité du risque ethnique des Mélanésiens en fonction du lieu de résidence a été identifiée dans la survenue de Chlamydiae trachomatis. - Conclusion: Cette première enquête probabiliste en population générale établit des taux de prévalence importants pour ces trois infections sexuellement transmissibles. Elle met en évidence des facteurs sociodémographiques associés qui permettront d orienter la future politique de prévention en santé sexuelle de la Nouvelle-Calédonie. I Méthode de surveillance des IST en NC Les données présentées sont issues de trois sources principales : 02 Les IST Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

5 Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO) - Infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) (voir chapitre spécifique de la situation sanitaire), - Syphilis, dont la syphilis néonatale, - Infection par le virus de l hépatite B, - Infection par le virus de l hépatite C, - Infection par le papillomavirus : Condylomes acuminés. Ces maladies doivent faire l objet d une déclaration obligatoire et systématique par la fiche de recueil MDO, à renvoyer au Service de santé publique de la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de Nouvelle-Calédonie (DASSNC). Biais possible dans l interprétation des résultats : les déclarations n étant pas exhaustives, il existe donc probablement une sous-estimation des effectifs. Transmission par les laboratoires d analyses des résultats positifs Les laboratoires fournissant des données mensuelles sur leurs analyses biologiques, de façon anonyme et cumulée sont : - CMS Receiving, - Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie, - Laboratoire Central, - Laboratoire PK7, - Laboratoire Catalan/Robinson, - Laboratoire du rond-point de Magenta, - Laboratoire Alpha Biologie, - Laboratoire du service de transfusion sanguine du CHT, - Laboratoire Quartier Latin, - Laboratoire de Bourail, - Laboratoire de Ducos. Ces données transmises par les laboratoires comprennent notamment: - Les prélèvements positifs à chlamydia et à gonocoque, - Les résultats positifs concernant la sérologie de l hépatite B (Ac anti HBc, Ag HBs et Ag HBe), - Les résultats positifs concernant la sérologie de l hépatite C. Biais possible dans l interprétation des résultats : Le nombre de résultats positifs ne correspond pas forcément au nombre de patients incidents (examens de surveillance, patients ayant bénéficié de plusieurs prélèvements). Certains résultats nécessitent le croisement des résultats entre les différents dosages pour être interprétés (sérologie hépatite B notamment). Surveillance syndromique des IST Dans l approche syndromique des IST proposée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les symptômes cliniques sont aussi appelés «syndromes». La liste des syndromes (écoulement urétral, écoulement vaginal ) est disponible en annexe. Chez les femmes, les 71% des syndromes déclarés concernent l écoulement vaginal. Le reste des syndromes observés est composé essentiellement de la douleur abdominale basse (dans 19% des cas). Contexte : Limiter la diffusion des IST à travers le monde Source : site OMS «infections sexuellement transmissibles» Novembre 2013 Les pays à revenu faible et intermédiaire assurent une prise en charge syndromique des IST, qui repose sur l identification de groupes de symptômes cohérents et de signes facilement reconnaissables (syndromes) pour orienter le traitement, sans recourir à des tests de laboratoire. Cette approche, qui se fonde souvent sur des algorithmes cliniques, permet de diagnostiquer une infection spécifique sur la base des syndromes observés. La prise en charge syndromique est simple et permet de mettre en place un traitement le jour même, tout en évitant les tests diagnostiques qui sont soit coûteux soit indisponibles. Cette approche fait toutefois abstraction des infections qui n entraînent aucun syndrome, soit la majorité des cas d IST dans le monde. Il convient de noter qu en plus du traitement probabiliste, la découverte d un syndrome évocateur d une IST doit conduire à : - proposer un dépistage du VIH, - faire des prélèvements à la recherche de syphilis et si besoin à la recherche d hépatite B, selon le statut vaccinal, le vaccin contre l hépatite B étant obligatoire en Nouvelle- Calédonie, - promouvoir l utilisation du préservatif, - dépister si possible le ou les partenaires. Déclaration des symptômes évocateurs d IST par un questionnaire (Cf annexe) Dans ce contexte il a été décidé en 2010 d effectuer, en plus du système classique des déclarations obligatoires, une surveillance syndromique des IST, qui a commencé en août 2010 dans 4 centres de Nouvelle-Calédonie. Désormais les cliniciens peuvent déclarer mensuellement, de façon anonyme et cumulée les symptômes ou «syndromes» évocateurs d IST. Le formulaire de déclaration syndromique avec la liste des «syndromes» surveillés se trouve en annexe. Après une phase de test, la surveillance syndromique effective a commencé en aout 2010 dans quelques centres : - Espas CMP, - CMS de Paita, - Pôle Rivière salée de la DPASS Sud, - CMS de Ouégoa. Les médecins de ces centres indiquent sur un questionnaire (cf. annexe) les symptômes évocateurs d une IST qu ils rencontrent, en étant aussi exhaustifs que possible. Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Les IST I

6 IST concernées par la surveillance syndromique Les déclarations issues de prise en charge syndromique sont particulièrement informatives pour les IST non soumises à déclaration obligatoire et notamment les infections à gonocoque et chlamydiae. Biais possible dans l interprétation des résultats : le recueil concerne le volume des symptômes évocateurs d une IST. Un même patient peut présenter plusieurs symptômes : en supposant que les déclarations soient exhaustives, les résultats surestiment probablement le nombre de patient potentiellement atteint d une IST ayant été pris en charge dans les quatre centres. On note qu en 2013, une épidémie de syphilis en province Nord a fait l objet d une investigation spécifique et d actions de prévention : 62 personnes de ce cluster présentaient une syphilis active. Sous-estimation probable des effectifs : la déclaration des cas est probablement non exhaustive. En 2014, 95 cas de syphilis ont été déclarés (Figure 2). L âge médian des patients était de 25 ans (âge moyen : 30 ans) et 70,5% étaient de sexe féminin. Avec 34 patients, soit plus d un tiers des patients, la classe modale était celle des ans. Les 15-34ans représentaient 77,9% des cas. I Syphilis (MDO) La bactérie Treponema pallidum, source de cette maladie, se transmet par des rapports sexuels non protégés (vaginal, anal ou bucco-génital), par voie sanguine (transfusion ou rarement usage de matériel souillé) et par voie transplacentaire pendant la grossesse, de la mère à l'enfant. La période d'incubation est de 3 semaines à 1 mois. La maladie n étant pas immunisante, des réinfections sont possibles. La syphilis évolue classiquement en plusieurs stades successifs : primaire, secondaire, tertiaire, latente. Il existe également deux formes particulières : la neurosyphilis et la syphilis congénitale. Incidence des déclarations obligatoires (toutes formes cliniques de syphilis) * 100 fiches de déclaration obligatoire pour la syphilis ont été reçues par la DASS-NC en Le taux d incidence des déclarations a amorcé une baisse dès 1991, semblant indiquer une diminution de la fréquence de cette maladie. Depuis 2003, l incidence de ces déclarations a par contre tendance à augmenter, puisqu elle est passée de 0,4/1000hab. en 2003 à 3,72/10000 hab. en 2014 (Figure 1). Moyenne : 4,4/10000hab. Ecart type à la moyenne : 4,09. N=95 ; 5 données manquantes (Total déclaration=100). Source de données : base de données MDO syphilis DASS Nouméa Sous-estimation probable des effectifs : déclaration des cas probablement non exhaustive. Rappel aux praticiens : déclarer systématiquement tout cas de syphilis (congénitale, primaire, secondaire ou tertiaire) par la fiche de recueil syphilis MDO, à renvoyer au service de santé publique de la DASS-NC. Note sur l Extencilline et le Sigmacillina ** Depuis février 2014 le laboratoire Sanofi-Aventis a décidé d'arrêter la commercialisation de tous les dosages de la spécialité EXTENCILLINE poudre et solvant pour suspension injectable (benzathine benzylpénicilline). Une spécialité initialement destinée au marché italien a été mise à disposition. Cette spécialité dénommée SIGMACILLINA contient le même principe actif qu'extencilline. L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) indique que la spécialité SIGMACILLINA est à utiliser dans les situations cliniques pour lesquelles les spécialités EXTENCILLINE sont autorisées en France, en tenant compte des recommandations de bonne pratique en vigueur : traitement de la syphilis et du pian, prophylaxie des rechutes du rhumatisme articulaire aigu. * : Sources de données : ISEE (recensement officiel pour les années 1996, 2004, 2009 et estimations intermédiaires fournies par l ISEE sur demande, estimation sujettes à révision), fichiers MDO DASS NC (informatique +papiers), situation sanitaire 2013 DASS NC ** : Source : rtee/ 04 Les IST Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

7 I Hépatite B et C (MDO) L hépatite C et l hépatite B sont deux maladies à déclaration obligatoire. En 2014 la DASS-NC a reçu 8 fiches de déclaration obligatoire pour l hépatite B et 1 pour l hépatite C. Ces infections ne sont pas suffisamment déclarées par les médecins pour permettre une analyse des données du fichier MDO de la DASS-NC. Pour les déclarations faites par les laboratoires, l interprétation des résultats est délicate: pour être interprétées les sérologies des hépatites B et C nécessitent le croisement entre les différents dosages d anticorps et d antigènes. Rappel aux praticiens : bien notifier à l aide des fiches MDO appropriées les cas d hépatite B et C. Les infections à gonocoque et chlamydiae ne sont pas des déclarations obligatoires : afin d avoir une idée de l évolution du nombre de nouveaux cas pour ces deux infections, les laboratoires transmettent à la DASS-NC un relevé mensuel des analyses faites, et le nombre de patients qui se révèlent positifs aux tests. Les données sont les suivantes : I Hépatite à HPV (MDO) En 2014, la DASS-NC a reçu 13 fiches de déclaration obligatoire pour les condylomes acuminés. Ces infections ne sont pas suffisamment déclarées par les médecins pour permettre une analyse des données du fichier MDO de la DASS-NC. Les chiffres de distribution des vaccins anti-hpv par les grossistes pharmaceutiques donnent une idée du nombre d utilisation annuel des vaccins GARDASIL et CERVARIX. Ces chiffres ont pu être récupérés pour les années 2012, 2013 et Une baisse de 43,5% des sorties de vaccins a été observée entre 2012 et 2014, reflétant une baisse de la vaccination contre l HPV (figure ci-dessous). Il est rappelé à tous les praticiens que la vaccination anti- HPV, inscrite sur le calendrier vaccinal calédonien depuis 2011, est recommandée à l'âge de 12 ans pour les jeunes filles. Source : déclarations mensuelles des laboratoires, DASS-NC A noter que l augmentation du nombre de prélèvements positifs entre 2010 et 2011 n est pas seulement liée à une augmentation de cas positifs de gonocoque ou chlamydiae. En effet, en 2011, les déclarations des laboratoires jusque-là hebdomadaires sont devenues mensuelles. Aussi, ces chiffres doivent être analysés avec précaution. I Herpes génital Pas de données disponibles I Surveillance syndromique des IST Approche syndromique des IST en 2014 en NC : déclaration des symptômes évocateurs d IST par un questionnaire (voir Annexe) Chez les hommes : le symptôme le plus fréquemment retrouvé est l écoulement urétral (75% des symptômes masculins observés), puis la tuméfaction scrotale (9%) et l ulcération génitale (6%) (Figure 4). I Infections à Gonocoque et à Chlamydiae Selon la surveillance syndromique il semblerait que les infections à chlamydiae et gonocoque soient les IST les plus représentées en Nouvelle-Calédonie, ou du moins sur les centres expérimentant la surveillance syndromique des IST (cf chapitre spécifique). Source : «Fiche de déclaration syndromique des IST», fichier DASS-NC Nouméa Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie Les IST I

8 Chez les femmes, le symptôme le plus fréquent est, de façon comparable, l écoulement vaginal avec 71% des symptômes observés, puis la douleur abdominale basse (22%) ; ce dernier symptôme est peu spécifique et ne peut être interprété, en pratique clinique, que dans un contexte évocateur d IST, avec d autres symptômes en association (Figure 4). 74,90% des symptômes évocateurs d IST sont retrouvés chez des personnes ayant entre 20 et 40ans Dans toutes les tranches d âge où l on retrouve des symptômes évocateurs d IST, le symptôme le plus souvent représenté est l écoulement urétral (cf. graphique précédent). Extrapolation : l IST la plus représentée chez les hommes dans ces centres en 2014 serait l infection à chlamydiae ou à gonocoque. 78,1% des symptômes concernent des femmes âgées de 15 à 40 ans ; les ans sont très représentées avec 30,3% des symptômes qui concernent cette tranche d âge. L écoulement vaginal est le symptôme le plus retrouvée (cf. graphique précédent), ce qui laisse supposer que les infections à chlamydiae et gonocoque sont les plus représentées des IST en Nouvelle-Calédonie (ou du moins dans les 4 centres étudiés). Les femmes semblent être concernées plus jeunes que les hommes par les problèmes d IST. Source : «Fiche de déclaration syndromique des IST», fichier DASS-NC Nouméa Source : «Fiche de déclaration syndromique des IST», fichier DASS-NC Nouméa Source : «Fiche de déclaration syndromique des IST», fichier DASS-NC Nouméa Les symptômes sont à 70,2% des cas observés chez des femmes (N=666) I Précautions et préconisations Il est rappelé aux praticiens la nécessité de déclarer tout patient atteint d une MDO à la DASS-NC, afin que les données soient en nombre suffisant pour pouvoir les interpréter. Par ailleurs, dans le cadre de la surveillance syndromique des IST, pour toute suspicion d IST et malgré le traitement parfois instauré sans prélèvement préalable, il est nécessaire d effectuer au moins un dépistage de la syphilis, et proposer un dépistage du VIH avec l accord du patient et de l hépatite B selon son statut vaccinal. Source : «Fiche de déclaration syndromique des IST», fichier DASS-NC Nouméa 06 Les IST Situation sanitaire en Nouvelle - Calédonie

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