PRISE DE POSITION SUR L IMMUNISATION ADULTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE

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1 PRISE DE POSITION SUR L IMMUNISATION ADULTE CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE Mise à jour en octobre 2014 Introduction 1. Couverture vaccinale au niveau de l immunisation adulte 2. Morbidité et mortalité associées aux maladies évitables par la vaccination a) Influenza b) Pneumocoque c) Zona d) Tétanos 3. Les vaccins 4. Importance et influence d une recommandation par le médecin 5. Recommandations Conclusion Références

2 2 Introduction La vaccination des personnes âgées constitue une importante stratégie en santé publique, elle vise à diminuer l incidence des maladies infectieuses ainsi que leur morbidité et mortalité. Avec l âge, le système immunitaire a tendance à s affaiblir ce qui augmente le fardeau des infections (sévérité et complications) et son impact sur la population vieillissante. Au Québec, le programme national de santé publique concernant la vaccination des personnes âgées de 60 ans et plus a pour objectif de vacciner 80% des personnes appartenant à des groupes vulnérables reconnus dans le Programme d immunisation du Québec (1): Vaccination contre l influenza chez les personnes âgées de 60 ans et plus; Vaccination contre l influenza chez les personnes vivant en milieu fermé; Vaccination contre le pneumocoque des personnes appartenant à des groupes vulnérables y compris les personnes âgées de 65 ans et plus. Un nombre considérable de ressources financières et humaines sont affectées aux programmes de prévention afin d atteindre cet objectif. 1. Couverture vaccinale au niveau de l immunisation adulte Les résultats de l enquête québécoise sur les couvertures vaccinales pour la saison illustrent que 57% des personnes âgées de 60 ans ou plus ont été vaccinés contre la grippe saisonnière, alors que parmi l ensemble des personnes âgées de 65 ans ou plus, la couverture vaccinale contre le pneumocoque était de 54%. La couverture vaccinale est pratiquement la même qu en Le vaccin contre le zona a été approuvé pour usage au Canada en Par contre, il n y a pas de données publiées à ce jour sur la couverture vaccinale atteinte chez les personnes âgées de 60 ans ou plus. La maladie infectieuse reste la cause majeure de la morbidité et mortalité chez la personne âgée. L incidence et la gravité des infections augmentent avec l âge.

3 3 Le risque d infections nosocomiales est multiplié par 3 à 5 chez les sujets âgés par rapport à l adulte d âge moyen. La réactivation des infections latentes augmente également. L évolution vers la guérison est plus lente. (2) Les maladies infectieuses contribuent au développement de la fragilité. 2. Morbidité et mortalité associées aux maladies évitables par la vaccination a) Influenza L objectif national des programmes d immunisation contre la grippe est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès. Chez les personnes âgées, l efficacité réelle du vaccin se situe à la moitié de celle des adultes en santé et varie selon les paramètres cliniques considérés et la population étudiée. Des recensions systématiques ont également révélé que le vaccin antigrippal contribue à faire baisser l incidence de la pneumonie, des hospitalisations et des décès chez les personnes âgées. Dans des études d observation, on a constaté que la vaccination abaissait le nombre d hospitalisations pour une maladie cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (AVC) chez les personnes âgées et le nombre d hospitalisations et de décès chez les personnes diabétiques de 18 ans et plus. De plus en plus, on fait appel à la prudence dans l interprétation des études d observation qui utilisent des résultats cliniques non spécifiques et ne tiennent pas compte des différences dans l état fonctionnel ou dans les comportements en matière de santé. L efficacité potentielle du vaccin peut être plus faible dans certaines populations (p. ex. personnes immunodéprimées, âgées) que chez les adultes en santé. Cette plus faible efficacité potentielle ne devrait pas cependant empêcher de vacciner les personnes qui courent un risque élevé de maladies associées à l influenza, car il est possible que le vaccin offre toujours une protection, du moins clinique et qu il prévienne l hospitalisation et les pneumonies dans 50-60% des cas et les décès dans 85-90% des cas (3).

4 4 Dans une méta-analyse des études randomisées, contrôlées et à double insu (RCTs), l utilisation du vaccin contre l influenza était associée avec un risque diminué des événements cardiovasculaires majeurs. La plus grande efficacité de l intervention a été constatée chez des patients à très grand risque présentant une maladie coronaire active (4). La diminution des taux d hospitalisation par la vaccination démontre clairement l importance clinique de cette dernière, car tous nous savons que l hospitalisation d une personne âgée entraîne plusieurs conséquences néfastes. b) Pneumocoque L objectif national des programmes d immunisations contre les infections à pneumocoque est de diminuer de 40% l incidence des maladies associées au pneumocoque chez la personne âgée (3). Les infections à pneumocoque sont la première cause de mortalité par maladies infectieuses chez les personnes de 70 ans et plus, et elles représentent 40% de toutes les pneumococcies. Quelque soit les soins pharmacologiques (antibiotiques) utilisés, la mortalité durant les trois premiers jours reste très importante (10-20%) (3). Selon des études d'observation, l'efficacité du vaccin antipneumococcique dans la prévention des pneumococcies invasives se situe entre 55 % et 80 % chez les personnes âgées. Une analyse coût-utilité réalisée au Québec a démontré que la vaccination antipneumococcique se compare avantageusement à d'autres programmes et services offerts aux personnes âgées et à celles qui sont atteintes de maladies chroniques. c) Zona Comme la varicelle précède le zona et qu elle touche près de 95% de la population, de nombreuses personnes sont à risque de souffrir de zona (5). Le pourcentage de canadiens qui souffriront au moins une fois dans leur vie de zona est de 28%, soit près d une personne sur quatre (5). Chaque année, près de Canadiens subissent une réactivation du virus et développent un zona, et 35% d entre eux sont âgés de plus de 65 ans (5). Entre 15 et 31% des personnes ayant eu un zona développeront une névralgie post-herpétique et tout particulièrement les personnes âgées (6,7). Au Québec, le zona représente annuellement près de consultations médicales (70% chez les personnes âgées de 50 ans et plus), 593 hospitalisations

5 5 (âge médian de ans) avec un séjour moyen de 12 jours, 35% des patients auront des complications et il y aura 7 décès (8). Le vaccin a démontré chez les personnes âgées de 60 ans et plus, une efficacité à diminuer le risque de développer un zona de 51.3%, le fardeau de la maladie de 61.1% ainsi que l incidence de névralgie post-zona de 66.5% (9). d) Tétanos Le tétanos sévit dans le monde entier. De nombreux Canadiens, et particulièrement ceux qui sont âgés ou nés à l étranger, n ont pas de concentrations protectrices de l antitoxine tétanique. Le taux de mortalité clinique chez les sujets non vaccinés est compris entre 10 % et plus de 80 % et est le plus élevé chez les nourrissons et les personnes âgées. Calendrier vaccinal pour les patients âgés de 65 ans et plus actuellement en vigueur au Québec (Doiron J et al. Pharmactuel 2013;46(4) ):

6 6 3. Les vaccins : Influenza ( selon Protocole d Immunisation du Québec : PIQ : m) Six vaccins trivalents inactivés contre la grippe sont distribués au Canada pour la saison : Agriflu et Fluad (Novartis), Fluviral (GlaxoSmithKline), Fluzone (Sanofi Pasteur), Influvac (Abbott) et Vaxigrip (Sanofi Pasteur). Un vaccin quadrivalent inactivé est également distribué au Canada : Fluzone Quadrivalent (Sanofi Pasteur).

7 7 Ces vaccins sont à base de virions fragmentés (Fluviral, Fluzone, Fluzone Quadrivalent, Vaxigrip) ou sous-unitaires (Agriflu, Fluad, Influvac) et sont préparés à partir de virus cultivés sur des œufs embryonnés de poule. La composition des vaccins est ajustée annuellement en fonction des souches de virus influenza qui circuleront probablement au Canada au cours de l'automne et de l'hiver. Les vaccins trivalents renferment des antigènes représentant 2 virus de type A et 1 virus de type B. Le nouveau vaccin quadrivalent contient des antigènes représentant les 2 lignées de virus de type B. Pneumocoques Type Description Options Sérotypes Antigènes PPSV23 polysaccharidiques Vaccins antipneumococciques polysaccharidiques (Pneu-P) Vaccin antipneumococcique conjugué (Pneu-C) Antigènes polysaccharidiques liés à une protéine (conjugus) Pneumo 23, Pneumovax 23 PCV13* Prevnar MD 13 Antigènes des 23 sérotypes de pneumocoque suivants : 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F 2, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 15B, 17F, 20, 22F, 33 F Antigènes des 13 sérotypes de pneumocoque suivants : 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F, 6A** Lang Kau, Cheryl A. Sadowski, Christine Hughes. Vaccinations in older adults: Focus on pneumococcal, influenza and herpes zoster infections. Canadian Pharmacists Journal. 2011, 144(3): Zona Immunogène: souche Oka/Merck du virus vivant atténué zona-varicelle UPF* Environ 14 fois la puissance du vaccin contre la varicelle (VARIVAX III: UPF) 4. Importance et influence d une recommandation par le médecin Le professionnel de la santé a un rôle crucial dans la prévention des maladies infectieuses par la vaccination. Les études ont démontré que le professionnel de la santé est la source la plus importante d information concernant la vaccination et, particulièrement chez les patients de 65 ans et plus. La recommandation de la vaccination par un professionnel de la santé est le facteur le plus important sur la décision du patient de se faire vacciner ou non. Pourtant, moins de 25% des Québécois à risque reçoivent la recommandation d être vacciné contre le pneumocoque ou

8 8 l influenza. Cela démontre que plusieurs opportunités sont ratées pour une médecine préventive par la vaccination. Durant l enquête nationale sur la vaccination des adultes canadiens 2006, 86% et 82% des patients ayant reçu une recommandation médicale ont reçu le vaccin contre le pneumocoque et l influenza versus 5% et 19% dans le groupe n ayant pas eu de recommandation médicale. Quel est le rôle du gériatre et des médecins de famille avec intérêt pour les soins aux personnes âgées? Dans ce contexte, le rôle des gériatres et des médecins de famille avec intérêt pour les soins aux personnes âgées devient fondamental et primordial. Leur rôle n est pas seulement d agir directement sur leurs patients âgés et ainsi prêcher par l exemple, mais aussi un rôle d éducation vis-à-vis des collègues médecins et étudiants en médecine. Ils doivent avec des arguments scientifiques pour persuader autant les personnes âgées que la communauté médicale, de la nécessité de la vaccination. Ils doivent mener une lutte sans merci contre le phénomène de l âgisme. Quels rôles doivent jouer les autres professionnels de la santé? A côté des médecins, les autres professionnels de la santé sont aussi appelés à jouer un rôle de plus en plus grandissant dans la vaccination des personnes âgées comme les infirmières et les pharmaciens. Une collaboration étroite doit s installer entre les médecins et les autres professionnels impliqués. Quels sont les moyens? Recommandation par la Société québécoise de gériatrie Activités de transfert de connaissances aux patients et aux médecins concernant l immunisation et le calendrier vaccinal Publications et Se faire vacciner par les médecins et les professionnels Vaccin anti-grippal : Indications pratiques selon le PIQ Le Ministère renouvelle chaque année son programme de vaccination contre la grippe concernant les populations qui pourront recevoir le vaccin gratuitement. Vacciner les personnes à risque élevé de complications, soit : Gratuit : les personnes âgées de 60 ans et plus;

9 9 Vaccins antipneumococciques : Indications pratiques selon le PIQ Pneu-P Pour connaître les vaccins contre le pneumocoque (Pneu-C et/ou Pneu-P) à utiliser selon l âge ou le facteur de risque, voir le tableau synthèse à la fin de cette section Lorsque le vaccin Pneu-C est indiqué, on doit, dans la mesure du possible, l administrer avant le vaccin Pneu-P (voir les sections Interactions et ). Un résumé des indications des vaccins Pneu-P et Pneu-C sont présentées ci-dessous : Gratuit : Vacciner les personnes âgées de 65 ans et plus. Tableau synthèse sur l utilisation recommandée des vaccins contre le pneumocoque Pneu-C X Pneu-P Enfants âgés de 2 à 59 mois(1) Personnes âgées de 65 ans et plus X Personnes présentant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ou un état d immunosuppression (voir les sections et ) : âgées de 2 à 23 mois(1)(2) X Âgées de 2 ans et plus (incluant les adultes)(3)(4) X X Personnes présentant d autres conditions amenant un risque accru (voir l encadré ci-dessous) : âgées de 2 à 23 mois(1)(2) âgées de 2 à 17 ans(3) X X âgées de 18 ans et plus X Vaccin contre le zona : Indications pratiques selon le PIQ X Recommander : Recommander : Recommander : Autoriser : Vacciner les personnes âgées de 60 ans et plus. Vacciner les personnes âgées de 50 ans et plus prenant certains agents de rémission ou des agents biologiques (voir la section Précautions). Vacciner les personnes âgées de 50 ans et plus en attente de greffe d organes solides (voir la section Précautions). Vacciner les personnes âgées de 50 à 59 ans.

10 10 On peut vacciner une personne contre le zona indépendamment de ses antécédents de varicelle ou de vaccination contre la varicelle. Le Comité sur l immunisation du Québec (CIQ) recommande d attendre un délai minimal de 6 mois après un épisode de zona avant d administrer le vaccin. 5. Recommandations Considérant l extrême importance en santé publique et des évidences scientifiques en faveur de la vaccination des personnes âgées contre l influenza, l infection aux pneumocoques, le zona et le tétanos: La Société québécoise de gériatrie : endosse les objectifs de vaccination pour l influenza, le pneumocoque, le zona et le tétanos du programme national de santé publique au Québec; recommande très fortement que ses membres soient impliqués et mettent tout en œuvre pour que le programme national de santé publique atteigne son objectif pour une couverture vaccinale de 80% chez des personnes de 65 ans ou plus; mette à la disposition de ses membres ce document, un forum de discussion et son site web pour promouvoir l augmentation de la couverture vaccinale des personnes âgées; s associera à d autres Sociétés médicales savantes pour la promotion de la vaccination chez les personnes âgées (médecins de famille, internistes généraux, etc.). Conclusion Il est donc important de revenir sur l objectif primaire de la vaccination des adultes, soit la prévention des conséquences cliniques désastreuses au-delà de la prévention primaire de la maladie. Ainsi, même si la réponse immunologique à la vaccination est plus faible que les résultats observés lors de la vaccination pédiatrique, la prévention et la diminution des conséquences cliniques (morbidité) sont des effets très importants et devraient pouvoir être en soi, le but de la vaccination de la personne âgée.

11 11 N.B. Ce sujet est en changement constant selon les progrès de la médecine. Toujours vérifier la dernière édition du Protocole d immunisation du Québec (PIQ) pour connaître les derniers changements. Voici le lien pour la référence : fd d/6335dde40226af cc d?opendocument. Références (1) Plan d action pour la promotion de la vaccination au Québec, INSPQ, (2) Groupe de travail sur la vaccination en gériatrie. (3) Guide Canadien d immunisation, édition 2012, Agence de la santé publique du Canada. (4) Udell JA et al. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high-risk patients: a meta-analysis. JAMA Oct 23;310(16): (5) S. McNeil and al. Poster présenté AMMI (6) Brisson et al. Epidemiol. Infect. 2001; 127 : (7) Edgar et al. CCDR-RMTC 2007; 33 : 22, (9) Oxman et al. N Engl J Med 2005; 352: