Les Chambres implantables ou Accès vasculaire implantable. Rôle infirmier auprès d un patient porteur d une C.I.P. IFSI de Dijon 2015 P.

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1 Les Chambres implantables ou Accès vasculaire implantable. Rôle infirmier auprès d un patient porteur d une C.I.P IFSI de Dijon 2015 P.Kimberg

2 Cadre législatif Prélèvements sanguins relevant du rôle sur prescription médicale : art. R décret du 29/07/2004. Injections relevant du rôle sur prescription médicale : art. R décret du 29/07/2004. Surveillance relevant du rôle propre infirmier : art. R décret du 29/07/2004.

3 Compétence 4 Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. 12 alinéas seront rappelés en écho de ce cours et de l action que vous pourrez conduire en regard de la compétence.

4 La chambre implantable 1. Dénomination 2. Définition 3. Objectifs 4. Indications 5. Bénéfices 6. Contre-indications 7. Descriptif de la chambre implantable 8. Les lieux d'implantation 9. Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable 10. Risques et Complications 11. Règles de manipulation de la chambre Implantable

5 1.Dénomination CCI: chambre à cathéter implantable CIP: chambre implantable pour perfusion DIVLD: dispositif intraveineux de longue durée

6 2.Définition Il s agit d un dispositif composé d un boîtier (ou chambre) pourvu d un septum de silicone, relié à un cathéter veineux central. L ensemble du dispositif est totalement implanté sous la peau du patient. Les voies d abord les plus couramment utilisées sont les veines jugulaires internes ou externes et les veines sous-clavières (exceptionnellement les CCI peuvent être mises par voie fémorale).

7 2.Définition réservoir d accès vasculaire central (implantation de longue durée) Système implantable sous cutané stérile ( implanté sous la peau, chirurgicalement) injections itératives de médicaments

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9 3.Objectifs Injecter un grand nombre de fois (2 000 environ) des solutions médicamenteuses ou autres afin d'éviter les ponctions répétées traitement ambulatoire. confort du patient. Réduire le risque infectieux.

10 4.Indications Injections et perfusions médicamenteuses en continu (ATB)(antalgiques). Chimiothérapie anticancéreuse.. Préserver le capital veineux. Alimentation parentérale au long cours Faire des prélèvements sanguins. Prise d une PVC quand le système est adapté avec une absence de valve anti-reflux

11 5.Bénéfices Respect du capital veineux sur indication d injections itératives Confort du patient(bain de bouche, utilisation par IDE libérale) Risque infectieux bien moindre à long terme qu une VVC

12 6.Contre-indications Allergie au silicone. Site de ponction infecté, brûlé ou irradié. Trouble majeurs de la coagulation. Hémophilie. Compression vasculaire. Phlébite axillo sous- Clavière

13 CARACTERISTIQUES DE LA CIP Rigide, indéformable, radio-opaque En titane, acier inoxydable ou en matière plastique: compatible avec l IRM et la Radiothérapie C est un système d accès et non de stockage: le volume «mort» est très faible ( 0,2 à 0,8 ml) afin d éviter que le liquide stagne Modèle adulte ou pédiatrique

14 7.Descriptif de la chambre implantable La chambre implantable est constituée de 3 parties 7.1.Une chambre 7.2.Un cathéter souple Et pour relier ces deux éléments 7.3. Le système de verrouillage

15 7.1.Une chambre en acier inoxydable (de 2.5 cm de côté sur 1.35 cm de hauteur). partie supérieure elle présente une membrane ( en silicone auto-obstructive ) à travers laquelle se font les injections,.

16 7.2.Un cathéter souple relie la chambre à une grosse veine Le cathéter ( en silicone ou en polyuréthane) fixé à la chambre par un système de verrouillage en acier.

17 7.3. Le système de verrouillage qui fixe le cathéter à la chambre.

18 C.I.P.

19 8.Les lieux d'implantation Thoracique : veine jugulaire ou veine sous-clavière ) Veine Fémorale :Si territoire cave supérieur inaccessible Moins de 10/an,repérage échographique facile mais le plus souvent inutile Veine Basilique : Jamais pour les cathétérismes de longue durée Iliaque : veine iliaque, veine cave inférieur. Intra artériel : in situ à un organe en cas de chimiothérapie locale: artère hépatique Intra péritonéal : dans le péritoine. placée dans le cul de sac de Douglas, en cas de carcinomateuse péritonéale Intra rachidien : pour un traitement antalgique, canal arachnoïdien.

20 Principe de positionnement d une CIP en S/C

21 CIP en S/C

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24 8.1.POSE DE LA CIP (1) Préalables: Consentement éclairé du patient Information en montrant une chambre Consultation pré-anesthésie et bilan pré-op Préparation sous cutanée pré-opératoire Patient à jeun*

25 POSE DE LA CIP (2) La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale) Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation La CIP est opérationnelle immédiatement le pansement est ouvert au bout de 48h Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours Le patient reçoit une carte d identification du matériel Surveillance post-op: douleur, fièvre, hématome

26 Les examens à prévoir Un bilan sanguin de moins de 48 h comprenant : - NFS + Plaquettes - Hémostase complète - Temps de saignement en cas de mise en place d une CCI Une radiographie pulmonaire récente (moins d un mois pour la majorité des patients, moins d une semaine en cas de lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien)

27 L information et la préparation psychologique du patient * D établir une relation avec le patient afin d apprécier son état émotionnel et de prévoir si besoin et sur prescription médicale, une prémédication orale. D expliquer les modalités de l intervention ainsi que le matériel qui sera implanté. De remettre et de commenter le «livret d information patient...» Ce livret renseigne le patient sur les conditions de mise en place du dispositif ; il permet d obtenir sa coopération, et un certain contrôle de son anxiété. La remise de ce livret est obligatoire et doit être consignée dans le dossier de suivi du Cathéter Enfin, il importe de préciser au patient que la mise en place d un DIVLD est faite sous anesthésie locale et Kalinox. Une anesthésie générale est toujours faite pour les enfants. La consultation d anesthésie devra donc être organisée

28 POSE DE LA CIP (2) La première vérification du DIVLD est toujours réalisée au bloc opératoire par le médecin responsable de son implantation, qui vérifie l existence du reflux sanguin et s assure de son bon fonctionnement (application du décret n Articles 7 et 9). La CCI peut être utilisée immédiatement. La demande doit alors être écrite dans le «dossier de suivi du cathéter». L aiguille sera laissée en place au bloc opératoire et le patient pourra ainsi être perfusé dès son retour dans le service.

29 La chambre doit être testée dès la pose (première injection chirurgicale) Une radiographie du thorax F+P est pratiquée avant la 1ère utilisation La CIP est opérationnelle immédiatement le pansement est ouvert au bout de 48h Si présence de fils non résorbables, les retirer au bout de 10 jours Le patient reçoit une carte d identification du matériel Surveillance post-op: douleur, fièvre, hématome

30 8.3.Complications postopératoires (Court,moyen et long terme) compétence 4 alinéa 11 Mécaniques: Consécutive à la pose: Hémorragie par ponction artérielle accidentelle Hématome local pneumothorax Au long court (disfonctionnement): Fissuration du septum Rupture du cathéter Extravasation du produit Trajet aberrant par déplacement thrombose Infectieuses: Locales (rougeur, chaleur, douleur) Générales(T,choc septique)

31 8.4.Accidents suivant la pose.

32 Pneumothorax 1 %

33 Mandrin enroulé

34 "Collier"

35 9. Soins infirmiers pour la pose d'une chambre implantable compétence 4 alinéa Soins en préopératoire 10.2.Soins en postopératoire 10.3.Education du patient 10.4.Surveillance

36 9.1.Soins en préopératoire compétence 4 alinéa 9 Lieu d implantation décidé avec l accord du patient. Préparation psychologique *du patient. compétence 4 alinéa a 7 Préparation physique : douche antiseptique, rasage, habillement pour bloc chirurgical. Proposer, sur prescription médicale, une crème anesthésique locale ou un patch EMLA aux patients pour lesquels la ponction est douloureuse et respecter le temps de pose (1 h) Pose au bloc opératoire, sous anesthésie locale ou«générale», par un chirurgien.

37 9.2.Soins en postopératoire Contrôle radiologique du thorax pour vérifier le bon positionnement du cathéter. 1ère injection par le chirurgien au bloc opératoire. Surveiller si hématome. Surveillance d'un syndrome inflammatoire ou infectieux : température. Ablation de fils vers J7 - J0.

38 9.3.Education du patient Donner un carnet de suivi, prévenir du de la chambre implantable avant tout examen. Prise de douches possibles. Vivre normalement. Ne pas mettre de bretelles, attention avec la ceinture de sécurité routière. Proscrire les sports violents.

39 9.4.Surveillance Surveiller les signes d infection locale (rougeur, écoulement, gonflement) et généraux (hyperthermie, sueur, frissons). Surveiller l'apparition d'un hématome. Surveiller et prévenir les risques lors de la manipulation. Contrôle radiologique thoracique pour vérifier le bon positionnement de la chambre.

40 10.Risques,Complications Prévention compétence 4 alinéa 11 référence rence protocolaire* 8.1. Infection 8.2.Risque de retournement 8.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter 8.4. Risque d extravasation 8.5.Risque de désunion 8.6.Risque d embolie gazeuse

41 10.1. Infection : Infection localisée: Signes locaux et absence de signes généraux(pas de T ) Prélèvement cutané local avec un écouvillon Hémoculture avec ATB prescrit(x2 CIP,x2 périph) Conduite à tenir et prévention Ne plus utiliser la chambre Asepsie rigoureuse, environnement propre, matériel stérile à usage unique. Désinfection de la peau. Mettre un masque au patient et lui faire tourner la tête.

42 10.2.Risque de retournement Risque de retournement de la chambre lors de manipulation Conduite à tenir et prévention Avant de la manipuler, repérer obligatoirement la chambre entre 2 doigts. Pour piquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir. Pour dépiquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir.

43 10.3.Thrombose veineuse ou obstruction du cathéter : Conduite à tenir et prévention Avant d injecter, s assurer de la perméabilité du cathéter, vérifier le reflux à chaque manipulation, après le reflux, faire un rinçage abondant. Remplir une seringue de sérum physiologique et pousser : si résistance, il y a obstruction, ne plus pousser. Toujours rincer les chambres abondamment au moment du débranchement, du branchement et entre chaque traitement.

44 10.4. Risque d extravasation épanchement de produit injecté en dehors de la chambre avec diffusion dans les tissus péri-vasculaires.

45 10.5. Risque de désunion du cathéter et de la chambre.

46 10.6. Risque d embolie gazeuse : Patient demi-assis Toujours travailler avec du matériel purgé. Toujours manipuler en système clos. Prendre systématiquement des seringues à pas de vis.

47 11. Règles de manipulation de la chambre Implantable compétence 4 alinéa 1,2,3,4,8, 9.1.Les dix commandements 9.2.Avant utilisation 9.3.Règles de manipulation. 9.4.Conduite à tenir en cas d'extravasation

48 11.1.Les dix commandements I. Le site de ponction tu surveilleras II. III. IV. En asepsie tu travailleras Un masque toujours tu porteras Une aiguille de Hubert ou un Gripper tu utiliseras V. Le retour veineux tu vérifieras v VI. VII. VIII. IX. Une seringue de 10 ml tu utiliseras En système clos tu travailleras Entre deux utilisations entre deux injections tu rinceras En pression positive tu dépiqueras d X. Les manchons à pression tu proscriras

49 TOUTE MANIPULATION SUR LIGNE VEINEUSE S'EFFECTUE DANS DES CONDITIONS D'ASEPSIE RIGOUREUSES : Friction antiseptique(sha) des mains, Manipulation avec gants stériles *

50 11.2 avant utilisation 1. L absence de signes locaux inflammatoires et /ou infectieux 2. Le bon fonctionnement du système Reflux veineux systématique (perméabilité) Injection de 10 ml de Na Cl sans difficulté Ne jamais forcer

51 11.3. Règles de manipulation 1 Vérifier l'état cutané avant tout soin : diminue le risque infectieux. Toujours utiliser une aiguille à pointe de Huber : biseau tangentiel afin d'éviter d'enlever une carotte du septum de la chambre implantable. Utiliser une seringue à verrou : évite les problèmes d'étanchéité. Utiliser une seringue supérieure ou égale à 10 ml : pour ne pas exercer une pression trop forte qui pourrait entraîner une rupture du cathéter. Maintenir fermement la chambre entre deux doigts lors des manipulations : permet d'avoir un geste précis et efficace. Evite le retournement du boîtier et des douleurs.

52 DESOBSTRUCTION D UN DIVLD Rechercher une cause mécanique à l obstruction (coudure de la ligne, robinet fermé,déplacement de l aiguille ). La tentative de désobstruction doit s effectuer le plus près possible du DIVLD :au niveau de l embase pour le CVC ou CVCM (sans bouchon ),après avoir changé l aiguille de Huber pour un CCI. Utiliser exclusivement une seringue de 10ml En première intention utiliser du chlorure de sodium à 0,9% Faire des manoeuvres d aspiration pendant 15 mn environ (celles ci sont à répéter plusieurs fois en cas de besoin) La désobstruction d un DIVLD avec un fibrinolytique (Actosolv ou Actilyse ) est réalisée sur prescription médicale (cf. annexes n 2, 3 et 5). Ne jamais tenter une désobstruction en surpression Risque de fissure, rupture ou migration du cathéter dans les cavités cardiaques. Risque d embolie d un fragment du cathéter

53 Seringue à verrouillage

54 Aiguille de Huber

55 Gripper

56 11.3.Règles de manipulation 2 Piquer perpendiculairement : pour éviter de léser la membrane et la rendre perméable. Piquer jusqu'à la butée de l'aiguille : pour être certain d'injecter dans la chambre. Injecter du sérum physiologique avant toute injection médicamenteuse : diminue les risques liés à l'extravasation et les obstructions. Injecter sans exercer de pression trop forte : pour ne pas dépasser un éventuel thrombus ou de créer une rupture du cathéter.

57 11.3.Règles de manipulation 3 Maintenir le système fermé et en pression continue : pour éviter une embolie gazeuse et le reflux sanguin dans le cathéter (risque de coagulation). Rincer la chambre après chaque manipulation : évite l'apparition d'un thrombus qui nuirait à la perméabilité du cathéter. Tout retrait d'aiguille de Huber ou gripper se fait en pression positive.

58 11.3.Règles de manipulation 4 Lors du retrait, utiliser un système de protection de doigts pour éviter les piqûres par le phénom nomène ne de rebond * Sauf avis contraire, changer l aiguille l une fois par semaine Tenir à jour le cahier de surveillance Le pansement: stérile, hermétiquement fermé, changer sans délai tout pansement souillé ou non occlusif Vérifier la carte d identification du cathéter ter à chambre implantable( N du produit ) le livret (longueur du gripper à utiliser et tous les soins donnés avec désignation de l acte, l date et signature du soignant)

59 Anti-pique

60 Aiguilles de Huber de protection

61 Traçabilité. compétence 4 alinéa a 12 Chacune de vos interventions(rôle propre ou sur prescription) auprès d un patient porteur d un accès vasculaire implantable devra être tracée dans le dossier médical et le DSI.

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63 Merci de votre attention. Recommandation HAS Cf. cours C.Parrot et I.Piedade/CIP/Soins Infirmiers2