Ostéoporose : nouvelles recommandations et actualités thérapeutiques

Transcription

1 Ostéoporose : nouvelles recommandations et actualités thérapeutiques Osteoporosis: new guidelines and therapeutic management J.M. Pouilles* Points forts L ostéoporose se définit comme un état de fragilité osseuse anormale conduisant à des fractures (vertèbres, fémur, poignet). C est une pathologie fréquente, touchant environ 40 % des femmes ménopausées. Son principal facteur de risque est la diminution de la densité minérale osseuse qui est mesurée par un examen, l ostéodensitométrie dont la méthode de référence est l absorptiométrie biphotonique à rayons X). Un T score vertébral et/ou fémoral inférieur à -2,5 définit l ostéoporose sur le plan densitométrique. La décision thérapeutique découlera du risque individuel de fracture, qui est évalué en combinant le résultat de la densitométrie osseuse aux autres facteurs de risque cliniques (âge, antécédents personnels de fracture, ostéoporose familiale, faible poids, corticothérapie générale, risque de chute, etc.). Les trois principaux traitements de l ostéoporose sont les estrogènes, les bisphosphonates et les SERM. Ce sont des agents antiostéoclastiques, qui exercent leur action en réduisant le processus de destruction osseuse. Dans un avenir proche, nous disposerons d agents anaboliques capables de reconstruire de l os (parathormone, strontium). Les indications de l ostéodensitométrie et des traitements de l ostéoporose ont fait l objet de recommandations récentes par l ANAES et l AFSSAPS. Mots-clés : Ostéoporose - Ostéodensitométrie - Ménopause - Corticothérapie - Bisphosphonates - SERM. Main points Osteoporosis is defined as a disease characterized by an increase in bone fragility leading to fractures (spine, hip and wrist fractures). It is a common disorder with a prevalence of about 40% in postmenopausal women. The main risk factor of osteoporosis is the decrease in Bone Mineral Density (BMD) that can be assessed by DXA (Dual X ray absorptiometry), the bone densitometry techniques of choice. A spinal and/or femoral T Score < -2.5 has been proposed as a threshold for diagnosis of osteoporosis using bone densitometry. The decision to treat should be based on the individual absolute risk of fracture that is best evaluated by combining BMD measurement and assessment of clinical risk factors (age, personal and familial history of fragility fractures, low body weight, glucocorticoid excess, likelihood of falling...). The 3 main drug treatments of osteoporosis are the estrogen, bisphosphonates and SERM. These agents inhibit osteoclastic bone resorption. In a near future, anabolic drugs will be available to stimulate bone formation and increase bone mass (recombinant human PTH, strontium). The ANAES and AFSSAPS have recently provided guidelines for bone densitometry testings and indications of antiosteoporotic treatments. Keywords: Osteoporosis - Bone densitometry - Menopause - Corticosteroid therapy - SERM. L ostéoporose est une affection diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et des altérations microarchitecturales du tissu osseux * UF ménopause, Maladies osseuses et métaboliques, hôpital Paule-de- Viguier, Toulouse. conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et à un risque accru de fracture. Les fractures les plus caractéristiques de la maladie siègent à l avant-bras ( Pouteau-Colles ), au rachis dorsal et lombaire et à l extrémité supérieure du fémur (ESF). Elles surviennent typiquement pour un traumatisme minime (équivalent 113

2 à une chute de sa hauteur), ou même spontanément. Ces fractures sont responsables d une dégradation de la qualité de vie (douleurs, incapacité fonctionnelle temporaire ou définitive, déformations, etc.) et d une surmortalité. Le risque de décès augmente de 30 à 60 % dans l année suivant une fracture vertébrale symptomatique ou du fémur, et 20 à 30 % des femmes victimes d une fracture du col fémoral décéderont des suites de cette fracture. L ostéoporose est une pathologie fréquente, touchant préférentiellement la femme ménopausée (mais l homme peut aussi être atteint), et dont l incidence augmente avec l âge. On estime que 40 % des femmes de plus de 50 ans auront une fracture avant la fin de leur vie. Son coût socio-économique est considérable (un milliard d euros en 2000) et devrait encore augmenter dans l avenir du fait du vieillissement de la population. Les progrès énormes réalisés dans la connaissance de cette maladie tout comme le développement de nouveaux traitements ont conduit à redéfinir les modalités de prise en charge diagnostique et thérapeutique de l ostéoporose. Ces nouvelles recommandations et actualités thérapeutiques ont fait l objet d un numéro thématique de La Lettre du Rhumatologue (1) en 2003, dont le présent article est une synthèse axée sur les aspects les plus pratiques, susceptibles de concerner le pneumologue. DIAGNOSTIC DE L OSTÉOPOROSE Circonstances de diagnostic Le diagnostic d une ostéoporose sera évoqué dans deux circonstances principales : devant une fracture dont le caractère peu on non traumatique évoque un état anormal de fragilité osseuse. Les fractures ostéoporotiques les plus fréquentes sont celles de l avant-bras, des vertèbres dorsales ou lombaires (mais jamais cervicales) et de l ESF, mais il y a aussi les fractures de côtes, du col huméral, du bassin et, plus rarement, du tibia-péroné et de la cheville. Insistons sur le fait que les fractures vertébrales (on parle de tassement ) ne sont pas forcément très symptomatiques, ce qui explique que beaucoup d entre elles passent inaperçues (classiquement deux sur trois) ou sont découvertes de manière fortuite (tassement dorsal sur une radiographie thoracique, par exemple). Une rachialgie aiguë ou chronique dans un contexte à risque, une perte de taille, surtout si elle est rapide et supérieure à 3 cm, et/ou des déformations rachidiennes (cyphose dorsale surtout) d apparition récente doivent faire suspecter le diagnostic de fracture(s) vertébrale(s), qui sera confirmé par des radiographies standard de la colonne dorsale et lombaire de face et de profil. Une fois le diagnostic établi, il faudra éliminer par un bilan biologique minimal les autres causes de fragilité osseuse, notamment malignes (myélome, hémopathies, métastase) et rechercher une affection inductrice d ostéoporose (endocrinienne, métabolique, inflammatoire, etc.) dont la plus fréquente reste l ostéoporose cortisonique (tableau I) ; devant une diminution de la densité minérale osseuse (DMO) lors d un examen d ostéodensitométrie. Utilisation diagnostique de l ostéodensitométrie (2) La technique de référence est l absorptiométrie biphotonique à rayons X, ou DXA, réalisée sur deux sites, le rachis lombaire et l extrémité supérieure du fémur (figure 1). L arthrose lombaire est une cause classique de surestimation du résultat et, dans ce Tableau I. L ostéoporose cortisonique. La corticothérapie orale entraîne une ostéoporose chez 30 à 50 % des patients. L administration par voie inhalée peut également, à fortes doses (> 700 µg/j), s accompagner d une perte osseuse. La physiopathogénie de l ostéoporose cortisonique fait intervenir principalement une dépression de l activité de formation osseuse (action directe des corticoïdes sur les ostéoblastes) et un hyperparathyroïdisme secondaire. Les fractures surviennent rapidement, dès les premiers mois de traitement. Elles intéressent préférentiellement les vertèbres et les côtes (ostéoporose trabéculaire ), mais aussi le col du fémur. La perte osseuse mesurée par DXA au rachis et au fémur est de 2 % à 5 % la première année. Elle est fonction de la dose et de la durée de la corticothérapie, mais avec une susceptibilité individuelle importante et imprévisible. Les femmes ménopausées et/ou âgées sont les plus exposées à l ostéoporose cortisonique. Toute patiente commençant une corticothérapie générale supérieure ou égale à 7,5 mg/j d équivalent prednisone pour une durée d au moins 3 mois doit faire pratiquer une densitométrie osseuse par DXA (rachis et fémur). Les mesures générales de prévention (durée la plus courte et dose la plus faible possible de corticoïdes, supplémentation en calcium et vitamine D si patient carencé) seront systématiques. Une prévention médicamenteuse de l ostéoporose cortisonique (bisphosphonate ou, éventuellement, estrogène) sera instituée précocement si le T score est inférieur à -1,5. De même, une ostéodensitométrie sera réalisée chez les patientes traitées par corticoïdes au long cours, par voie orale ou inhalée à fortes doses. Figure 1. Mesure de la densité minérale osseuse (DMO) des vertèbres et de l extrémité supérieure du fémur par absorptiométrie biphotonique à rayons X. 114

3 cas, les mesures à la hanche sont les seules utilisables. Cette méthode a une grande fiabilité (exactitude supérieure à 80 %), une bonne reproductibilité (variation 1 à 5 %), et est très peu irradiante (1-10 µsv, soit dix fois moins qu une radiographie pulmonaire). Les appareils doivent faire l objet d un contrôle de qualité régulier. Les mesures successives, pour être interprétables, devront être réalisées sur le même appareil, du fait de l absence de standardisation des appareils. L acte d ostéodensitométrie est inscrit depuis décembre 2002 à la nomenclature générale (classification : Z 27,1) mais il n est toujours pas remboursé. Les indications de l ostéodensitométrie chez la femme ménopausée et chez l adulte des deux sexes traité par corticoïdes ont été définies par l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (ANAES) et publiées en 2001 (3). Nous les avons résumées dans le tableau II. Seuil diagnostique (4) : la relation étroite, établie dans de nombreuses études épidémiologiques, entre la diminution de la DMO et l augmentation du risque de fracture (risque relatif 1,5 à 2 par écart-type de DMO) a conduit à redéfinir l ostéoporose par un niveau de baisse de DMO correspondant à un risque fracturaire jugé inacceptable. Le T score, qui est calculé comme la différence exprimée en nombre d écarts-types entre la valeur du patient et la moyenne des adultes jeunes (20-29 ans), a été choisi par l Organisation mondiale de la santé (OMS) comme référence pour définir l ostéoporose à partir d un T score vertébral et/ou fémoral -2,5 (figure 2). Cette définition ne s applique qu aux femmes ménopausées de race caucasienne et à la technique de DXA. Elle offre Tableau II. Indications de l ostéodensitométrie chez la femme ménopausée (ANAES, 2001). 1. Il est recommandé de réaliser une ostéodensitométrie devant : la découverte radiologique d une fracture vertébrale sans caractère traumatique ni tumoral évident ; un antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical) ; des antécédents documentés de pathologies potentiellement inductrices d ostéoporose, en particulier : hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme et hyperparathyroïdie primitive. 2. La réalisation d une ostéodensitométrie peut être proposée chez la femme ménopausée, en présence d un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants : les antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du premier degré ; un indice de masse corporelle < 19 kg/m 2 ; ménopause avant 40 ans, quelle qu en soit la cause, ou ménopause iatrogénique ; antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à la dose de corticoïde équivalent prednisone 7,5 mg/j. 3. Il n est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée chez laquelle le traitement hormonal substitutif (THS) est indiqué, prescrit à dose efficace (pour assurer une prévention de l ostéoporose) et bien suivi. Lorsque le résultat de l ostéodensitométrie est normal et qu aucun traitement n est instauré, une deuxième ostéodensitométrie peut être proposée 2 à 5 ans après la réalisation de la première, et ce en fonction de l ancienneté de la ménopause, du résultat de la première mesure et de la persistance ou de l apparition de facteurs de risque. Densité osseuse +2 écarts-types Moyenne -2 écarts-types T score < -2,5 Femmes ménopausées DXA rachis/fémur 30 ans 50 ans 70 ans Âge Figure 2. Évolution de la densité osseuse avec l âge. Un T score vertébral et/ou fémoral inférieur à -2,5 définit l ostéoporose (définition dite OMS ). Le T score correspond à la différence exprimée en nombre d écarts-types entre la valeur du patient et la valeur moyenne de l adulte jeune (20-29 ans). l avantage de permettre un diagnostic précoce de l ostéoporose, avant la survenue d une première fracture. Elle trouve également sa justification dans la mesure où les nouveaux traitements de l ostéoporose ont été validés dans des populations de femmes sélectionnées sur ce critère densitométrique (4). NOTIONS DE SEUIL DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE (4) L ostéoporose est une maladie multifactorielle dont la diminution de la DMO ne constitue qu un des facteurs de risque. Cela explique que les mesures densitométriques ne permettent d identifier qu à peine la moitié des femmes qui seront victimes de fractures, de même que 20 à 50 % de ces fractures surviendront pour des T scores supérieurs à -2,5. Ce seuil densitométrique doit donc être différencié du seuil conduisant à une intervention thérapeutique. En pratique, la prise de décision thérapeutique découlera du risque individuel de fracture estimé sur dix années. Ce risque sera au mieux évalué en combinant le résultat de la densitométrie osseuse aux autres facteurs de risque indépendants de la DMO, selon une approche tout à fait similaire à celle en vigueur pour le risque cardio-vasculaire. Les facteurs de risque non liés à la DMO sont surtout l âge et les antécédents personnels de fracture. Le risque de fracture augmente de façon exponentielle avec l âge. Ainsi, pour un T score égal à -2,5, le risque de fracture de l ESF sur dix ans est quatre fois plus élevé à 80 ans qu à 50 ans (figure 3). La survenue de la première fracture constitue toujours un tournant évolutif de la maladie, avec un risque élevé de récidive. Soixante-dix pour cent des patients feront une nouvelle fracture dans les dix ans qui suivent un tassement vertébral et 55 % après une fracture de Pouteau-Colles, d où l importance d un traitement rapide pour enrayer cette cascade fracturaire. Les antécédents familiaux de fractures ostéoporotiques (fracture de l ESF chez la mère, par exemple) exposent à un risque plus élevé de fracture les apparentés au premier degré. Parmi les autres facteurs cliniques de risque, on signalera la perte de poids et, pour le sujet âgé, tous les facteurs de chute. Un niveau élevé de remodelage osseux évalué par des marqueurs biologiques augmente également le risque de fracture indépendamment de la DMO. 115

4 Probabilité de fracture (%) Âge (années) Figure 3. Probabilité de survenue d une fracture de l extrémité supérieure du fémur sur une période de 10 ans en fonction de l âge et de la densité osseuse mesurée au col fémoral (population de femmes suédoises). Pour un même T score = -2,5, le risque de fracture est quatre fois plus élevé à 80 ans qu à 50. (D après Kanis et al. Risk of hip fracture according to the WHO criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000;27:585-90). ACTUALITÉS THÉRAPEUTIQUES -2, T score (ET) Deux familles de médicaments (bisphosphonates et SERM), ont démontré, sur la base d études incluant des milliers de patients et répondant aux critères en vigueur de la médecine fondée sur les preuves, leur capacité à réduire le nombre de fractures. Le traitement hormonal substitutif (THS) n est plus indiqué en première intention en prévention de l ostéoporose chez la femme ménopausée. Tous ces traitements disponibles sont des agents antiostéoclastiques qui exercent leur action en réduisant le processus de destruction osseuse (assuré par des cellules spécialisées, les ostéoclastes). Dans un avenir proche, des molécules capables de reconstruire de l os ou agents anaboliques osseux devraient être commercialisées (tableau III). Les indications des traitements médicaux de l ostéoporose postménopausique ont fait l objet d une actualisation par l AFSSAPS en octobre 2004 (consultable sur le site agmed.sante.gouv.fr). Tableau III. Les principaux traitements de l ostéoporose postménopausique. 1. Agents antiostéoclastiques (freinent la résorption osseuse) Estrogènes (dans le cadre du traitement hormonal substitutif postménopausique) Bisphosphonates : étidronate (Didronel 400 mg/j durant 14 jours par trimestre), alendronate (Fosamax 70 mg/semaine ou Fosamax 10 mg/j), risédronate (Actonel 35 mg/semaine ou Actonel 5 mg/j) SERM : raloxifène (Evista ou Optruma 60 mg/j) Autres : calcium 1000 mg/j, vitamine D UI/j 2. Agents anaboliques osseux (stimulent la formation osseuse) Parathormone (fragment 1-34) : tériparatide (Forstéo 20 µg/j) Ranelate de strontium (Protélos 2 g/j) Les agents antiostéoclastiques Le THS postménopausique est certainement celui pour lequel nous disposons du maximum de preuves d efficacité en prévention de la perte osseuse (5). Jusqu à présent, ce traitement était largement prescrit en début de ménopause, période où la perte osseuse est la plus rapide, autant pour ses bénéfices osseux que pour ceux extraosseux sur les troubles climatériques. La publication, en juin 2002, des résultats de l étude américaine WHI (6) (Women s Health Study : étude randomisée en double insu ayant inclus femmes qui ont reçu 0,625 mg/j d estrogènes conjugués équins et 2,5 mg/j d acétate de médroxyprogestérone ou leur placebo), indiquant un rapport bénéfice/risque défavorable avec un excès de cancer du sein, d infarctus du myocarde, d AVC et de thrombose veineuse profonde dans le groupe traité, a conduit à revoir les indications du THS. Les dernières recommandations de l AFSSAPS du 3 décembre 2003 (7), reprises dans le rapport de l ANAES de mai 2004, stipulent que dans la prévention du risque fracturaire, le rapport bénéfice/risque du THS, quel que soit le produit envisagé, est défavorable sur la base des données actuellement disponibles. L administration d un THS pourra être envisagée chez la femme ménopausée qui a un risque élevé de fracture, uniquement lorsqu elle présente une intolérance à un autre traitement indiqué dans l ostéoporose. Soulignons que ces alternatives thérapeutiques (bisphosphonates et raloxifène), contrairement au THS, ne sont pas remboursées par l Assurance-maladie en l absence de fracture. Les bisphosphonates (BPN) sont à ce jour les plus puissants inhibiteurs de la résorption osseuse disponibles dans le traitement de l ostéoporose. Deux molécules, l alendronate et le résidronate, ont été évaluées de manière extensive dans cette indication. Elles réduisent de façon comparable le risque de fracture vertébrale et extravertébrale, dont la fracture de l ESF. Cette efficacité antifracturaire est surtout établie pour les patients ayant initialement des tassements vertébraux, et/ou dont le T score est inférieur à -2,5. Elle est rapide dès la première année de traitement et se maintient dans le temps, le recul des études étant actuellement de 7 à 10 ans. Elle s accompagne d une augmentation modérée de la DMO vertébrale et, à un moindre degré, fémorale, surtout pendant les deux premières années de traitement. Les BPN possèdent une forte rémanence osseuse, ce qui explique que, contrairement à ce qui se passe avec le THS, le bénéfice densitométrique persistera à l arrêt du traitement pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Les principaux effets indésirables sont d ordre digestif et non spécifiques (nausées, dyspepsie, gastralgies, diarrhée, etc.). Ils sont généralement compatibles avec la poursuite du traitement ou sa réintroduction après une interruption temporaire. De manière exceptionnelle, des cas d atteinte œsophagienne sévère ont été signalés après la commercialisation de l alendronate chez des patients qui n avaient pas respecté les précautions d emploi du produit. L existence d une pathologie œsophagienne constitue une contreindication à la prise de BPN ; de même, ces produits seront prescrits avec prudence en cas de pathologies gastro-intestinales hautes évolutives. L absorption orale des BPN est très faible (< 1 % de la dose ingérée) ; elle est nulle s ils sont pris pendant un repas ou avec des boissons autres qu une eau faiblement minéralisée. Il est indiqué de les prendre strictement à jeun, au mieux le matin au réveil, en laissant un intervalle d au moins une demi-heure avant 116

5 l absorption des premiers aliments et boissons de la journée. Il est recommandé de ne pas s allonger dans les 30 minutes suivant la prise du comprimé pour éviter un reflux vers l œsophage. Ces contraintes font que l observance des BPN est souvent médiocre en pratique quotidienne. La mise à disposition récente d une présentation à prise unique hebdomadaire constitue à cet égard un progrès certain avec une meilleure adhésion au produit pour une efficacité comparable (8). En pratique, les BPN constituent le traitement de choix de la femme à risque de fracture vertébrale et/ou périphérique ou ayant déjà eu une fracture. Ce sont les seuls traitements ayant démontré une réduction du taux de fracture de l ESF chez le sujet âgé en association à une supplémentation en calcium (1 g) et en vitamine D (400 à 800 UI/j). Ils ont également une indication en prévention de l ostéoporose cortisonique chez des malades recevant une corticothérapie générale 7,5 mg/j pendant au moins 3 mois, ainsi que dans l ostéoporose masculine. Les modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques (SERM) (5). Ces molécules originales ont la capacité d exercer une action de nature estrogénique ou, au contraire, antiestrogénique en fonction des tissus cibles. Le seul produit commercialisé actuellement est le raloxifène, qui se comporte comme un estrogène pour l os, avec une activité de freination de la résorption, mais qui ne présente pas les inconvénients du THS au niveau des seins et de l utérus. Il diminue de manière significative le taux de fracture vertébrale chez les femmes ayant déjà eu une fracture et/ou ayant une DMO basse. Cet effet est rapide dès la première année et se maintient dans le temps. Le raloxifène n a pas été évalué en prévention des fractures du fémur du sujet âgé. Il offre l avantage de sa facilité d emploi (un comprimé par jour à n importe quel moment), de sa très bonne tolérance générale et gynécologique (pas de saignement ou de risque de cancer de l endomètre, pas de mastodynies) et de ses effets extra-osseux sénologiques (réduction du risque de cancer du sein invasif) et peut-être cardio-vasculaires. Ce n est pas un traitement des troubles climatériques, et il peut même entraîner des bouffées de chaleur en début de ménopause. Comme le THS, il augmente le risque de thrombose veineuse profonde. En pratique, le raloxifène trouve sa meilleure indication chez la femme de plus de 60 ans à risque d ostéoporose vertébrale ou ayant déjà fait un tassement vertébral, de même qu en relais d un THS chez une femme à risque osseux et mammaire. Les agents anaboliques osseux (9) Capables d augmenter la formation osseuse, ils viennent compléter et renforcer l arsenal thérapeutique de l ostéoporose, limité jusqu à présent à l utilisation d agents antirésorptifs. La parathormone et son fragment 1-34 : contrairement à l effet déminéralisant d un excès chronique de parathormone (PTH), l élévation intermittente des taux sanguins de cette hormone stimule l activité de formation osseuse. C est ainsi que l injection souscutanée de 20 µg/j du fragment 1-34 de la PTH (tériparatide) à des femmes ostéoporotiques avec fractures s est accompagnée d une augmentation de 9 % de la DMO vertébrale par DXA et, surtout, d une réduction importante de 65 % du taux des nouvelles fractures vertébrales par rapport au groupe placebo. L effet sur les fractures périphériques était également significatif. En outre, il existait sur les biopsies une amélioration de l architecture des travées osseuses. Le tériparatide vient d obtenir une AMM dans le traitement de l ostéoporose postménopausique avérée avec au moins deux tassements vertébraux. Les contraintes liées à son mode d administration (auto-injection quotidienne) et son coût élevé doivent le faire réserver aux cas d ostéoporose vertébrale fracturaire sévères. Le ranelate de strontium : cet élément minéral possède une activité originale de découplage des activités cellulaires osseuses avec stimulation de la formation et inhibition partielle de la résorption. Prescrit par voie orale à la dose de 2 g/j, il diminue significativement le risque de tassement vertébral (-41 % à 3 ans) chez des femmes ayant déjà des fractures vertébrales. Un effet de prévention des fractures non vertébrales est également démontré (étude TROPHOS). CONCLUSION D importants progrès ont été accomplis durant ces dernières années dans l identification et le traitement des patients à risque d ostéoporose grâce au développement de l ostéodensitométrie et à la mise à disposition de nouvelles thérapeutiques ayant démontré leur capacité à réduire les fractures. Il faut maintenant que ces progrès passent réellement dans la pratique courante, ce qui est encore loin d être le cas. Pour comprendre l ampleur de la tâche qui reste à accomplir, il suffit de rappeler que, actuellement, à peine un patient fracturé sur cinq bénéficierait d un traitement de son ostéoporose. Le pneumologue a certainement son rôle à jouer dans cette meilleure prise en charge de l ostéoporose, notamment en demandant systématiquement une densitométrie osseuse pour tous ses patients qui reçoivent une corticothérapie orale ou inhalée à fortes doses. Cette attitude est d autant plus justifiée que nous disposons, en particulier avec les bisphosphonates, de traitements préventifs efficaces de l ostéoporose cortisonique. R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Paillès JM (coord.). Ostéoporose, nouvelles recommandations et actualités thérapeutiques. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: Orcel P. Recommandations de l ANAES sur le diagnostic de l ostéoporose. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé. L ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications ANAES, Paris publications.nsf/wedition/re_assi-57jeay 4. Roux C. Seuils diagnostique et thérapeutique de l ostéoporose. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: Trémollières F. Hormonothérapie substitutive et traitements apparentés dans la prévention de l ostéoporose : données actuelles. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: Writing Group for the Women s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women s Health Initiative randomiser trial. JAMA 2002;288: AFSSAPS. Mise au point actualisée sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS). Décembre lp pdf 8. Thomas T. Nouvelles perspectives d utilisation des bisphosphonates dans l ostéoporose. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: Meunier PJ. Les nouveaux agents anaboliques osseux. La Lettre du Rhumatologue 2003;294: