OST OS E T OP OROS OROS Dr C. BOLOGNA

Transcription

1 OSTEOPOROSE Dr C. BOLOGNA

2 L os est un tissu vivant qui se renouvelle lentement = REMODELAGE L os est le résultat de dépôts minéraux (Calcium principalement) sur des cristaux d hydroxyapatite qui sont eux-mêmes fixés sur une matrice protéique (collagène principalement)

3 Masse osseuse maximale Pic de masse osseuse Perte osseuse inévitable Masse osseuse Croissance osseuse HOMME FEMME Pic de masse osseuse Ménopause Ménopause (déficit estrogénique) ans Densitométrie osseuse 3

4 EVOLUTION DE LA MASSE OSSEUSE Entre 20 et 80 ans, la femme perd 40% de sa masse osseuse trabéculaire et l homme 25%

5 DEFINITIONS EPIDEMIOLOGIE

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7 OSTEOPOROSE Définition «L ostéoporose est définie par une densité minérale osseuse (DMO) au rachis ou au col du fémur à 2.5 écart-type type en-dessous de la valeur moyenne d une population normale jeune ou par un antécédent de fracture de fragilité osseuse indépendamment de la DMO.»

8 Ostéoporose post-ménopausique : un enjeu de santé publique Les fractures ostéoporotiques sont : fréquentes : plus d'1 femme sur 3 après 50 ans, aura une fracture ostéoporotique associées à une augmentation de la mortalité

9 Chronologie de survenue des fractures ostéoporotiques Age moyen Extrémité distale de l'avant-bras Vertèbre Col du fémur ans 67 ans 81 ans

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11 OSTÉOPOROSE POST-MÉNOPAUSIQUE FRACTURES DE HANCHE : L incidence de la fracture de hanche augmente de façon exponentielle à partir de l âge de 74 ans On dénombre fractures de hanche par an en France 20 à 30 % des patientes décèdent dans l année qui suit la fracture 1 patiente sur 2 entre en institution Donaldson J, Cook A, Thomson RG. J Epidemiol Community Health. 1990;44:

12 QUAND Y PENSER?

13 DEVANT DES FRACTURES Pour un traumatisme minime (chute de sa hauteur) Ne concerne pas le crâne, les orteils, les doigts et le rachis cervical Fractures Sévères : sup humérus, 3 côtes simultanées, vertèbres, sup et inf fémurs, sup tibia et bassin

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15 DEVANT UNE PERTE DE TAILLE à partir de 2 cm en prospectif si >= 6 cm, forte probabilité de fracture vertébrale DEVANT DES DOULEURS RACHIDIENNES Mécaniques avec syndrome fracturaire Près de 60% des FV passent inaperçues cliniquement DEVANT DES DEFORMATIONS RACHIDIENNES Cyphose car fracture avec écrasmeent cunéiforme

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17 DEVANT DES ANTECEDENTS FAMILIAUX Le seul pertinent : fracture du col du fémur chez un parent du premier degré = mère et/ou père DEVANT DES SIGNES RADIOGRAPHIQUES Le plus mauvais facteur de dépistage Liseré de deuil, aspect peigné, déminéralisation

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19 DANS LA GRANDE MAJORITE DES CAS : ASYMPTOMATIQUE = «EPIDEMIE SILENCIEUSE» D OU LA MISE EN PLACE D UN DEPISTAGE QUI N EST PAS SYSTEMATIQUE MAIS ORIENTE SUR LA PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE D OSTEOPOROSE

20 FACTEURS DE RISQUE (AFSSAPS)

21 Age ATCD personnel de fracture de faible énergie cinétique Corticothérapie ancienne ou actuelle (>= 7,5 mg/j pendant 3 mois ou plus) ATCD de FESF chez un parent du 1er degré Insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m 2 ) Ménopause précoce (< 40 ans) Aménorrhée primaire ou secondaire (> 1 an)

22 DIAGNOSTIC POSITIF

23 OSTEOPOROSE DENSITOMETRIE Ostéopathie raréfiante Indispensable au diagnostic sauf si Indispensable au diagnostic sauf si fracture sévère à faible cinétisme (GRIO et SFR 2012)

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27 DEFINITION OMS T score >-1 : densité normale -2,5 < T -1 : ostéopénie T score -2,5 : ostéoporose T score -2,5 avec une ou plusieurs fractures : ostéoporose sévère

28 DEFINITION OPERATIONNELLE GRIO SFR 2012 * T score -3 : Traitement * T score > -3 : Calcul du risque fracturaire à 10 ans selon FRAX*

29 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

30 BILAN PHOSPHO CALCIQUE Normal OSTEOPOROSE PRIMITIVE confirmée (post- ménopausique chez la femme) Anormal Explorations complémentaires pour une OSTEOPATHIE RAREFIANTE AUTRE

31 COMMENT ON TRAITE

32 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES PRENDRE EN CHARGE LA FRACTURE ET LA DOULEUR Amélioration de la qualité de vie Diminution des complications : Escarres Phlébites et embolies pulmonaires Perte d autonomie DIMINUER LE RISQUE DE FRACTURE AMELIORER LA TOLERANCE DES TRAITEMENTS AMELIORER L ADHESION AUX TRAITEMENTS A 1 an, 50% des femmes ne prennent plus leur traitement A 1 an, 75% des femmes ne prennent plus leur traitement régulièrement

33 PRISE EN CHARGE DE LA FRACTURE VERTEBRALE Antalgiques Repos au lit En cas d échec, consolidation de la vertèbre

34 Deux techniques : la vertébroplastie ou cimentoplastie (VP) et la cyphoplastie ou kyphoplastie (KP) Dans la VP : radiologue injecte, sous contrôle scanner, sous neuroleptanalgésie, le ciment dans la vertèbre par un ou deux abords latéraux Couplée systématiquement à une biopsie osseuse pour analyse histologique Antalgie en 24 à 48 heures, mais hospitalisation d au moins une nuit après le geste pour vérifier l examen neurologique et car risque de réaction hyperalgique transitoire après injection Dans la KP : neuro-chirurgien ou orthopédiste introduit un ballonnet dans la vertèbre, on l'insuffle pour rehausser la vertèbre tassée puis on remplit de ciment pour consolider le gain de taille Objectif beaucoup plus ambitieux mais plus lourde et coûteuse (étude comparative en cours versus la vertébroplastie)

35 VERTEBROPLASTIE

36 KYPHOPLASTIE

37 KYPHOPLASTIE

38 METHODES NON PHARMACOLOGIQUES

39 CONSEILS ALIMENTAIRES Diminution des apports de sel Limitation alcool et arrêt tabac Apports vitamino-calciques EXERCICE PHYSIQUE PREVENTION ACTIVE DES CHUTES Seuls les exercices physiques avec impact au sol stimulent l os (au moins 30 minutes trois fois par semaine) Effet bénéfique sur la musculature et la diminution du risque de chute, effet sur la DMO PREVENTION PASSIVE DES CHUTES = PROTECTEURS DE HANCHES

40 VITAMINE D ET CALCIUM Recommandations de l Afssaps * «La recherche et la correction des déficits éventuels en calcium et vitamine D sont un préalable indispensable à la mise en route d un traitement anti-ostéoporotique et seront poursuivies pendant le traitement.» * Afssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

41 VITAMINE D ET CALCIUM 1200 mg/j de Calcium Apports par les laitages (surtout lait de vache) et par certaines eaux minérales Vitamine D 800 UI/J Très peu d apports alimentaires, fabrication à partir des rayons UV sur la peau Diminue le risque de chute de 49%, augmente l absorption intestinale du calcium

42 METHODES PHARMACOLOGIQUES

43 TRAITEMENT HORMONAL DE LA MENOPAUSE Le THM diminue de 30% les fractures du col du fémur et de 40% les fractures de vertèbres et ce chez des femmes sans fracture et non ostéopéniques MAIS Le THM augmente le risque de cancer du sein, d embolie pulmonaire, d AVC et d accidents cardiovasculaires

44 TRAITEMENTS DE L OSTÉOPOROSEOPOROSE FORMATION PTH Forsteo Anticorps Anti-sclérostine? FORMATION et RÉSORPTION RANELATE DE STRONTIUM Protelos RÉSORPTION RALOXIFENE Evista Optruma BISPHOSPHONATES Actonel Fosamax, Fosavance Adrovance Aclasta ANTI-RANK LIGAND Dénosumab PROLIA Anti-Cathepsine K?

45 Tous les produits commercialisés : augmentent plus ou moins la densité osseuse telle que mesurée par la densitométrie ont démontré une efficacité sur la diminution du risque de fracture vertébrale La différence se fait sur l efficacité vis-à-vis de la fracture du col du fémur, sur l existence d éventuels effets extra-osseux, sur le mécanisme d action, sur la galénique, sur les effets secondaires

46 INHIBER LA RESORPTION OSSEUSE SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) = certains des effets des estrogènes (agoniste) et d autres effets antagonistes des estrogènes Effets secondaires : crampes, bouffées de chaleur, œdème des membres inférieurs et phlébites

47 RALOXIFENE Commercialisé sous les noms EVISTA* et OPTRUMA* Non efficace pour éviter les fractures périphériques et de hanches 1 cp de 60 mg/j Diminue de 65% le risque de cancer du sein non invasif hormono-dépendant Réservé à la femme ménopausée, pour la prévention et le traitement de l ostéoporose (avant 70 ans surtout)

48 INHIBER LA RESORPTION OSSEUSE BIS-PHOSPHONATES = molécules chimiques basées sur la structure P-C-P avec divers groupements chimiques greffés dessus déterminant les propriétés Effets secondaires : oesophagite (per os), ostéonécrose mandibulaire, syndrome pseudogrippal (IV) Effet démontré sur la prévention des fractures vertébrales, périphériques et du fémur

49 ALENDRONATE Commercialisé sous les noms de FOSAMAX 70* ou FOSAVANCE 5600* et ADROVANCE 5600* si associé à vitamine D Traitement et prévention de l ostéoporose chez la femme ménopausée, traitement de l ostéoporose masculine 1 cp une fois par semaine à jour fixe

50 RISEDRONATE Commercialisé sous le nom d ACTONEL 35* ou ACTONEL 75* Traitement et prévention de l ostéoporose chez la femme ménopausée, post-cortisonique de la femme, traitement de l ostéoporose masculine 1 cp une fois par semaine à jour fixe (35) ou 2 cp par mois (75)

51 ZOLEDRONATE Commercialisé sous le nom d ACLASTA* 5 mg Traitement et prévention de l ostéoporose chez la femme ménopausée, traitement de l ostéoporose masculine, traitement de l ostéoporose cortico-induite Diminue la mortalité de 28% Perfusion de 5 mg durant 30 minutes en moyenne, une fois par an à domicile, en hospitalisation ou au cabinet

52 INHIBER LA RESORPTION OSSEUSE DENOSUMAB = anticorps monoclonal humanisé inhibant le RANK-Ligand qui stimule la formation, différenciation et activité des Ocl Sous le nom de PROLIA*, SSC de 60 mg/6 mois Réduction des fractures de hanches et périphériques Effets secondaires : infections (érysipèles?), ostéonécrose de la mâchoire (?) Indication probable : traitement de l ostéoporose post-ménopausique à risque élevé de fracture en relais des BP, traitement de la perte osseuse induite par les traitements hormono-ablatifs du cancer de la prostate

53 STIMULER LA FORMATION OSSEUSE PARATHORMONE = hormone naturelle sécrétée par les glandes parathyroïdes, fondamentale pour le métabolisme du calcium Effets secondaires : nausées, vertiges, crampes, constipation, hypercalcémie

54 TERIPARATIDE Commercialisé sous le nom de FORSTEO* Pas d efficacité prouvée sur la prévention de la fracture du col du fémur mais réduction du risque de fractures périphériques 1 injection de 20 µg en SSC tous les jours pendant 18 mois Avec stylo pré rempli pour 28 jours de traitement Traitement de l ostéoporose chez la femme ménopausée, traitement de l ostéoporose chez l homme, traitement de l ostéoporose cortico-induite Remboursé uniquement si au moins deux fractures vertébrales MEDICAMENT D EXCEPTION

55 STIMULER LA FORMATION ET INHIBER LA RESORPTION OSSEUSE RANELATE DE STRONTIUM = métal qui va se comporter comme un agoniste du calcium sur l os Effets secondaires : diarrhées, allergie cutanée (potentiellement grave DRESS), phlébites

56 RANELATE DE STRONTIUM Commercialisé sous le nom de PROTELOS* Diminue le risque de fracture du col du fémur et de fractures périphériques 2 g par jour le soir au moins deux heures après le repas et sans manger deux heures après Restriction récente de son utilisation : traitement de l ostéoporose de la femme ménopausée de moins de 80 ans en échec ou en cas de contreindication aux bisphosphonates + baisse de son taux de remboursement à 30%

57 STRATEGIE THERAPEUTIQUE GRIO SFR 2012