LES TRAITEMENTS PSYCHOTROPES CHEZ L ENFANT ET L ADOLESCENT

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Yolande Moreau
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1 LES TRAITEMENTS PSYCHOTROPES CHEZ L ENFANT ET L ADOLESCENT

2 PLAN Grands principes de prescription chez l enfant et l adolescent Les différentes classes thérapeutiques Les antidépresseurs Les régulateurs de l humeur ou thymorégulateurs Anxiolytiques et hypnotiques Les neuroleptiques et les antipsychotiques atypiques Les psychostimulants

3 LES GRANDS PRINCIPES DE PRESCRIPTION 1) Peser le rapport bénéfice / risque Bénéfices Certitude diagnostique, symptôme non développemental Evaluation de l intensité du trouble et de ses répercussions : familiales / sociales / scolaires Risques Connaissance des effets secondaires et interactions Présence de contreindications Evaluation de la compliance (enfant, entourage) Evaluation du risque comportemental (suicide)

4 LES GRANDS PRINCIPES DE PRESCRIPTION 2) La prescription d un psychotrope ne vient pas forcément en 1 ère intention 3) mais doit être envisagée 4) Possibilité de combiner avec d autres types de prises en charge 5) Spécificités de l enfant, qui n est pas un adulte en miniature (métabolisme, pharmacodynamie, poids, vulnérabilité )

5 LES GRANDS PRINCIPES DE PRESCRIPTION 6) Prescription par des «spécialistes» ou généralistes formés 7) Prescription documentée (adaptée aux données récentes de la littérature) 8) Se référer aux AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) et aux recommandations 9) Importance de la psychoéducation 10) «Consentement éclairé»

6 LES DIFFERENTES CLASSES THERAPEUTIQUES Classification des psychotropes adaptée de Delay et Deniker (1957) Dépresseur ou psycholeptique Thymorégulateur ou psychoisoleptique Stimulant ou psychoanaleptique Nooleptiques ou hypnotiques Benzodiazépines Barbituriques Anxiolytiques Benzodiazépines Antihistaminiques Carbamates Buspirone Sels de lithium Carbonate de lithium Antiépileptiques Acide valproïque Carbamazépine Lamotrigine Psychodysleptiques ou Hallucinogènes Thymoanaleptiques ou Antidépresseurs Neuroleptiques Classiques:Chlorpromazine Atypiques /Antipsychotiques Psychostimulants Methylphenidate

7 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) Découverts dans les années 1950 Il existe différentes classes d AD : - Inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase (IMAO) - imipraminiques (ex : Anafranil ) - Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine (ISRS) (ex : Prozac ) - Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNA) (ex : Effexor ) - AD spécifiques de la sérotonine et de la noradrénaline (ex : Norset ) - atypiques (ex : Stablon )

8 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) Action sur neuromédiateurs centraux (sérotonine et noradrénaline notamment) En pratique, chez l enfant : utilisation des ISRS (Floxyfral, >8 ans, Zoloft, >6 ans, Prozac) Quelles indications? 2 grands cadres : trouble dépressif / troubles anxieux

9 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) En 1 ère intention : psychothérapie Épisode Dépressif Majeur d intensité modérée à sévère Énurésie fonctionnelle: Laroxyl, Tofranil (à partir de 6 ans) Trouble obsessionnel et compulsif: Anafranil, Zoloft, Floxyfral Trouble anxieux sévère: ADS ou Phobie sociale avec phobie scolaire ou mutisme sélectif, trouble panique

10 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) Modalités de prescription : - Initiation progressivement croissante jusqu à une posologie efficace et tolérée - En 2 prises par jour - Arrêt par paliers successifs sur plusieurs semaines afin d éviter un syndrome de sevrage

11 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) Principaux effets secondaires : - akathisie, agitation psychomotrice - perturbations du bilan biologique : augmentation des enzymes hépatiques, hyponatrémie, perturbations glycémie - syndrome sérotoninergique (agitation, myoclonies, tremblements, hypo ou hyperta, tachycardie, diarrhée, sueurs, hyperthermie, confusion) - éruptions cutanées, ecchymoses - risque suicidaire

12 LES ANTIDEPRESSEURS (AD) Augmentation du risque suicidaire : - Rapport de la FDA sur le risque accru d idées et de tentatives de suicide chez l enfant et l adolescent sous Deroxat et Effexor - L'agence européenne du médicament déconseille l utilisation des ISRS dans la dépression chez l'enfant et l'adolescent (EMEA, 2004; Afssaps, 2004). Prescription prudente: En l absence de trouble bipolaire de l humeur [antécédents familiaux et personnels] Sous surveillance étroite

13 LES STABILISATEURS DE L HUMEUR OU THYMOREGULATEURS Sels de lithium (Téralithe, Neurolithium ) Anticonvulsivants ou apparentés : - Carbamazépine (Tégrétol ) - Acide valproïque (Dépakine, Dépakote, Dépamide ) - Lamotrigine (Lamictal )

14 LES STABILISATEURS DE L HUMEUR OU THYMOREGULATEURS Troubles bipolaires de l humeur en 1ère intention Troubles du caractère et du comportement Ø AMM du lithium à partir de 16 ans Ø AMM des antiépileptiques chez l enfant pour l épilepsie uniquement

15 LES STABILISATEURS DE L HUMEUR OU THYMOREGULATEURS Effets secondaires des sels de lithium AIGÜS - INTOXICATION - Digestifs: sécheresse buccale, nausées, diarrhée - Neurologiques: tremblements, sensation de vertiges, somnolence - Cardiovasculaires, rénaux, hématologiques AU LONG COURS - Hypothyroïdie - Cardiovasculaires, rénaux, cutanés - Psychiques: troubles cognitifs, ralentissement - Prise de poids

16 LES STABILISATEURS DE L HUMEUR OU THYMOREGULATEURS Effets secondaires des antiépileptiques : RARES mais GRAVES - Agranulocytose (infections) - Hépatite - Dermatites: Lyell, Stevens Johnson - Rénaux et cardiovasculaires Plus fréquents, transitoires - Asthénie et somnolence - Nausées, anorexie - Tremblements, vertiges, somnolence, diplopie, trouble de l équilibre, confusion, agitation, céphalées - Sécheresse buccale - Chute de cheveux

17 ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES Les différentes classes d anxiolytiques: - les benzodiazépines (BZD) : Rivotril, Valium, Tranxene, Lexomil, Seresta etc - les antihistaminiques : Atarax - les neuroleptiques dits «sédatifs» : Tercian, Nozinan - autres Les hypnotiques : la plupart sont des équivalents de BZD

18 ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES En pratique chez l enfant on utilise : - les antihistaminiques - les NLP sédatifs Et on évite les BZD qui ont des actions multiples (anxiolytique, sédative, myorelaxante, anticonvulsivante, amnésiante, orexigène) et de nombreux inconvénients : somnolence, effet paradoxal (enfant++), troubles respiratoires, troubles mnésiques, accoutumance, dépendance

19 ANXIOLYTIQUES ET HYPNOTIQUES Les principales indications chez l enfant : - troubles du sommeil - anxiété importante, dans le cadre d un trouble psychiatrique, par ailleurs traité spécifiquement - agitation aigüe, dans un contexte d un trouble psychiatrique ( TDA/H), si intensité+++ ou après échec des autres mesures (endroit calme, réassurance )

20 LES NEUROLEPTIQUES ET LES ANTIPSYCHOTIQUES On distingue : les NLP dits «classiques» (les + anciens) qui peuvent avoir différentes propriétés : - antiproductifs (Haldol par ex) - sédatifs (Tercian par ex) les «nouveaux» NLP dits «antipsychotiques atypiques» (APA) (Solian, Zyprexa, Risperdal, Abilify )

21 LES NEUROLEPTIQUES ET LES ANTIPSYCHOTIQUES En pratique chez l enfant, on utilise préférentiellement les APA Car les NLP classiques ont de nombreux effets secondaires : - sédation, confusion - sécheresse buccale, constipation, mydriase, rétention aigüe d urine, tbs accomodation - troubles de la mémoire, de la concentration (perturbation des apprentissages) - baisse du seuil épileptogène - syndrome extrapyramidal ou parkinsonien - cardiaques - endocriniens, métaboliques - hématologiques - syndrome malin des NLP

22 LES NEUROLEPTIQUES ET LES ANTIPSYCHOTIQUES Les APA ne sont pas dénués d effets secondaires et nécessitent une surveillance de leur tolérance : - somnolence, fatigue - malaises orthostatiques - augmentation de la prolactinémie - prise de poids - désordres métaboliques - syndromes extrapyramidaux

23 LES NEUROLEPTIQUES ET LES ANTIPSYCHOTIQUES Les principales indications chez l enfant : - agitation aigüe ou anxiété après échec des traitements habituels (Tercian ) - troubles comportementaux sévères dans un contexte de retard mental (Risperdal, Abilify ) - troubles psychotiques - syndrome de Gilles de la Tourette

24 LES PSYCHOSTIMULANTS On utilise des psychostimulants non toxicomanogènes Le principal est la méthylphénydate (MPH), qui est un dérivé amphétaminique (Ritaline,Ritaline LP, Concerta LP, Quazym ) L indication est le TDA/H (trouble déficitaire de l attention / hyperactivité), chez l enfant de plus de 6 ans.

25 LES PSYCHOSTIMULANTS Comment ça marche? - action principalement sur les systèmes de la dopamine et de la noradrénaline - effet pro-attentionnel+++

26 LES PSYCHOSTIMULANTS Les principes de prescription du méthylphénydate : - Prescription initiale hospitalière - Psychiatres, pédiatres, neurologues - Après une confirmation diagnostique par une équipe pluridisciplinaire - Renouvellement possible par tout médecin - Posologie efficace de 1mg/kg/jour - En raison du retentissement staturopondéral, la prise peut-être arrêtée le weekend - sur ordonnance sécurisée - durée max de 28 jours, non renouvelable

27 LES PSYCHOSTIMULANTS Les principaux effets secondaires du MPH : - Diminution de l appétit - Ralentissement de la vitesse de la croissance (réversible) - Difficulté d endormissement - Céphalées, douleurs abdominales (3ers jours) - Augmentation anxiété - Rebond à l arrêt, irritabilité juste après la prise - Diminution seuil épileptogène - Tics (rares, le plus souvent transitoires)

28 CONCLUSION Ø Psychothérapie en 1ère intention sauf si intensité sévère Ø Peu d études contrôlées chez l enfant Ø L enfant a aussi le droit d être traité par médicaments Ø Poursuite des autres types de prise en charge Ø L enfant n est pas un petit adulte: posologie, mode et fréquence d administration adaptées à l âge et au poids

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