PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRACHEOTOMISES. Monique BARRAL / LAUPRETRE JUIN 2009

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1 PRISE EN CHARGE DES PATIENTS TRACHEOTOMISES LARYNGECTOMISES Monique BARRAL / LAUPRETRE JUIN 2009

2 PLAN RAPPELS TRACHEOTOMIE TRACHEOSTOMIE ET PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT LARYNGECTOMISE

3 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES LES VOIES AERO-DIGESTIVES LE LARYNX

4 1) LES VOIES AERO-DIGESTIVES sont l'ensemble des cavités et conduits aériens de la face et du cou. Elles comprennent deux voies de passage : - la voie digestive - et la voie respiratoire

5 La voie digestive comprend : - la cavité buccale - le pharynx buccal - l'hypo pharynx et la partie haute de l'oesophage La voie respiratoire comprend : - les fosses nasales - le rhinopharynx - le pharynx buccal commun aux deux voies - le larynx et la partie haute de la trachée

6 2) LE LARYNX Le larynx est la pièce maîtresse du système aéro digestif, il se trouve au carrefour de trois fonctions : - la déglutition, la respiration et la phonation. Au repos ou en inspiration, le larynx assure le passage de l'air vers la trachée puis les poumons. Le larynx se trouve alors en position ouverte. Lorsque le larynx est fermé, l'air pulmonaire respiratoire fait vibrer les cordes vocales, le son créé est modulé et enrichi par les cavités pharyngo-bucco-nasales. Les cordes vocales sont constituées de deux bourrelets musculaires horizontaux qui se rejoignent en avant et peuvent s'écarter ou se rapprocher l'un de l'autre en arrière. Le blocage du larynx en position fermée permet aussi d'effectuer certains efforts abdominaux. Durant la déglutition, l'épiglotte bascule en arrière. Elle interdit aux aliments l'accès des voies respiratoires et les précipite dans l'oesophage.

7 RESPIRATION PHONATION - DEGLUTITION

8 TRACHEOTOMIE DEFINITION INDICATIONS MATERIEL INTERVENTION SOINS POST OPERATOIRES

9 DEFINITION La tracheotomie est une brèche réalisée dans la trachée sans modification des structures anatomiques. L'incision est faite sous le cricoïde, le larynx et le pharynx ne sont pas touchés. Mise en place d'une canule endotrachéale par voie cervicale antérieure.

10 INDICATIONS Ouverture temporaire ou définitive des voies respiratoires supérieures, lorsque la partie en amont est obstruée par des corps étrangers, lésions (tumeur), modification des tissus. Ventilation artificielle prolongée Insuffisance respiratoire chronique évoluée surtout de type restrictive Lors de complications par l'intubation Trouble de la déglutition avec inhalation Maintien du libre passage des voies respiratoires après une intervention dans le domaine de la bouche, nez, gorge et larynx.

11 MATERIEL Les différents types de canule : - canule avec ou sans ballonnet - canule avec ou sans chemise interne (pour le nettoyage pluriquotidien) - canule armée ou non - canule parlante (avec fenêtre vers la glotte) A noter qu il existe trois sorte de canules à trachéotomie : Canule sans ballonet (cuffless fenestrated tracheostomy tube) : elle présente une fenètre au niveau de la convexité de la canule ce qui permet à l air inspiré et expiré de sortir indifférement par la bouche ou par l orifice externe de la canule : - Si on bouche la canule, l ensemble de l air inspiré et expiré passera par la bouche. - Si on met une chemise interne non fenestrée, l ensemble de l air inspiré et expiré passera par l orifice externe de la canule. Cette canule, en l absence de ballonet ne permet pas de ventiler les patients. Canule fenestrée avec ballonet (fenestrated low pressure cuffed tracheostomy tube) : elle présente une fenètre au niveau de la convexité de la canule ce qui permet à l air inspiré et expiré de sortir indifférement par la bouche ou par l orifice externe de la canule : - Si on bouche la canule l ensemble de l air inspiré et expiré passera par la bouche. - Si on met une chemise interne non fenestrée l ensemble de l air inspiré et expiré passera par l orifice externe de la canule et si l on gonfle le ballonnet il est possible de ventiler le patient Canule non fenestrée avec ballonet (low pressure cuffed tracheostomy tube) : L air inspiré et expiré sort par l orifice externe de la canule et si l on gonfle le ballonnet il est possible de ventiler le patient

12 Les principales marques disponibles : - Shiley : Canule à ballonnet basse pression avec chemise interne, canule fenêtrée avec ou sans ballonnet - Bivona : Canule siliconée avec ou sans ballonnet, sans chemise interne

13 Mallinckrodt : Canule armée réglable sans chemise interne Portex : Canule sans chemise interne à ballonnet (standard, longue avec collerette réglable) Le choix de la canule dépend des conditions anatomiques, des contrôles cliniques, radiologiques voire endoscopiques. Les canules fenêtrées sont réservées au sevrage, ou à la canulation définitive ; la fenêtre doit être impérativement dans l'axe de la lumière trachéale.

14 INTERVENTION Préalables indispensables (sauf urgence) - prévenir le patient et sa famille (+ + +) - demander leur accord - vérifier les résultats de l'hémostase Se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale par le chirurgien thoracique ou ORL. Le geste : - billot sous les épaules. - incision cervicale verticale ou horizontale selon les cas. - abord de la trachée après sectîon-suture de l'isthme thyroïdien. - incision horizontale de la face antérieure et des 2 faces latérales de la trachée en C2- C3 jusqu'à la membraneuse postérieure. - mise en place de 2 fils de rappel l'un sur C2, l'autre sur C3. - ablation de la sonde d'intubation et mise en place de la canule - gonflement du ballonnet avec une seringue de 10 cc - mise en place de compresses sèches ou de surgimousse entre la peau et la canule. - fixation de la canule par un cordonnet placé autour du cou. Ne pas faire le noeud du cordonnet sur les ailettes de la canule.

15 SOINS POST OPERATOIRES RETOUR DU BLOC OPERATOIRE SOINS QUOTIDIENS CHANGEMENT DE CANULE NETTOYAGE ET DESINFECTION DES CANULES ACCIDENTS

16 RETOUR DU BLOC OPERATOIRE -installation du patient en position proclive 30% - mesure de la Sa02 transcutanée - vérification de la fixation de la canule - radio de thorax systématique - surveillance du pansement, saignements et secrétions - endoscopie si besoin.

17 SOINS QUOTIDIENS Aspiration endotrachéale Soins locaux Soins oropharyngés

18 Aspiration endo trachéale Matériel : - masque - gants non stériles - sonde d'aspiration souple «Optimale» à usage unique - 1 flacon de 500 cc de sérum salé isotonique avec 20 cc de Bétadine ORL - bouchon polyvac - le change de tout le système d'aspiration s'effectue quotidiennement - sérum physiologique en solution nasale Soin : - prévenir le patient - mettre un masque - après lavage antiseptique des mains - port de gants non stériles - aspirer à travers l'orifice prévu à cet effet - aspirer successivement de chaque côté, tête tournée à droite puis à gauche au besoin après instillation de 3 à 5 cc de sérum physiologique. L'aspiration doit toujours se faire en remontant lentement la sonde. - la durée de chaque aspiration ne doit pas dépasser 10 sec. - réitérer l'aspiration autant que nécessaire en changeant la sonde entre chaque manoeuvre - rincer le système d'aspiration - jeter gants, masque et sonde après usage - se laver les mains après le soin - noter l'aspect et l'abondance des aspirations trachéales sur la feuille de surveillance Le soin doit se faire sous surveillance constante de la Sa02 Fréquence : minimum toutes les 3 heures ou plus selon le degré d'encombrement

19 Soins locaux Ils doivent être faits stérilement les 48 premières heures. Matériel : - gants stériles jusqu'à H 48, non stériles ensuite - masque - compresses stériles ou surgimousse - lames de bistouri (sauf si surgimousse) - sérum physiologique - Bétadine Scrub et Bétadine dermique - si besoin : Rifocine à 2 % (5 mi), bâtons de nitrate d'argent Technique : - après lavage chirurgical des mains jusqu'à H 48, antiseptique ensuite - ablation des compresses sales par un aide portant des gants non stériles - nettoyage de la plaie à la Bétadine Scrub puis au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique sans rincer - mise en place de compresses stériles sèches préalablement fendues - lavage antiseptique des mains après le soin Si secriétions purulentes : mettre des compresses Bétadinées Si cicatrice inflammatoire : instiller la plaie avec 5 ml de Rifocine 2 % Si cicatrice bourgeonnante : appliquer localement du nitrate d'argent pendant 2 à 3 jours selon prescription. Fréquence : minimum 3 fois par jour et à chaque fois que souillées de façon à éviter la macération les compresses sont souillées de façon à éviter la macération.

20 Soins oraux pharyngés Matériel : - masque - gants non stériles - compresses non stériles - bâtonnets ouatés - Bétadine ORL (10 cc à diluer dans 100 cc d'eau de ville) Glycérolé d'amidon : 1 tube par patient - sondes d'aspiration n 10-1 seringue de 5 cc - sérum physiologique en solution nasale Soin : - mettre un masque - se laver les mains (lavage antiseptique) - mettre des gants - si besoin enlever la canule de Guédel et la rincer à l'eau de ville - instiller chaque narine avec 2 cc de sérum physiologique - aspirer les fosses nasales - instiller l'oropharynx avec 5 cc de Bétadine ORL diluée - aspirer l'oropharynx - badigeonner successivement le palais, les gencives et la langue avec des bâtonnets ouatés ou des compresses imprégnées de Bétadine ORL diluée - appliquer du glycérolé d'amidon sur les lèvres - se laver les mains (lavage antiseptique) Fréquence : - toutes les 3 heures

21 CHANGEMENT DE CANULE Avoir en permanence une canule de rechange au lit du malade Fréquence : - ler change en règle à la 48 ème heure sauf contre-indication médicale - puis minimum 2 fois par semaine Matériel : - avoir le nécessaire d'intubation à portée de mains - canule neuve ou désinfectée - cordonnet large - compresses stériles ou surgimousse - lames de bistouri (sauf si surgimousse) seringue de 10 cc - Xylocaïne spray - Silkospray - lampe électrique - masque - gants (stériles pour le 1 er change, non stériles ensuite) - écarteurs de Farabeuf - haricot Méthode : - ler change par le médecin après lavage des mains, port de gants stériles et masque - les autres changes : après lavage des mains, port de gants non stériles et masque, en présence du médecin La canule doit être du diamètre le plus large possible accepté par la trachée.

22 Etapes : - prévenir le patient - préparer la canule : vérifier le ballonnet et lubrifier largement - mettre le patient en décubitus dorsal, tête en hyperextension - enlever les compresses sales (par un aide portant des gants non stériles) - aspirer dans la trachée, autour de la plaie et dans la bouche - nettoyer la plaie au sérum physiologique puis à la Bétadine dermique - couper le cordonnet de fixation - dégonfler le ballonnet - mettre en traction les fils de rappel inférieur et supérieur - retirer la canule (laisser une petite sonde d'aspiration si l'on craint de perdre le trajet) - aspirer l'orifice et la trachée si l'état du patient le permet - mettre en place la nouvelle canule en tirant un peu vers le haut la peau au dessus de l'orifice, l'introduire tournée à 90 et la ramener ensuite sur la ligne médiane. - reventiler le patient - gonfler le ballonnet - fixer la canule - refaire le pansement - se laver les mains

23 NETTOYAGE ET DESINFECTION DES CANULES Nettoyer : extérieur à la brosse Bétadinée stérile et intérieur par écouvillonage. Le but est de faire disparaître toute trace de matériel organique Immerger 5 min dans produit désinfectant Immerger 5 min dans produit désinfectant Rincer à l'eau de stérile Sécher à l'air médical comprimé Le conditionnement des canules se fera dans les boites prévues.

24 ACCIDENTS Ils surviennent surtout au cours et au décours de manipulations urgentes Pneumothorax éventuellement bilatéral Hémorragies : précoces par hémostase insuffisante ; tardives par érosion vasculaire Impossibilité de recanuler par mobilisation précoce des tissus prétrachéaux qui recouvrent partiellement l'orifice. Fausse route Fistule trachéo-oesophagîenne Emphysème sous-cutané cervical par expulsion incomplète de la canule ou fermeture cutanée trop serrée Bouchons Pneumopathie nosocomiale Déplacement de la canule Dans tous les cas prévenir le médecin, préparer le matériel nécessaire au change de canule et le matériel d'intubation. Accidents tardifs : Granulomes Sténoses Trachéomalacie

25 TRACHEOSTOMIE Prise en charge d'un patient laryngectomisé La trachéostomie est l'abouchement chirurgical de la trachée à la peau. La respiration se fait exclusivement par l'orifice de trachéostomie. L'orifice est permanent, mais le port de la canule peut être temporaire en fonction de l avis des chirurgiens. Les indications Cancer du pharynx et du larynx. - Cancer du tiers supérieur de l'oesophage. Pré requis L'information a été donnée lors d'une consultation avec le chirurgien. Le patient rencontre une personne laryngectomisée (association de personnes laryngectomisées) en pré-opératoire dans la mesure du possible. L'infirmière vérifie le degré de connaissance du patient et répond à ses questions, elle peut utiliser des schémas explicatifs. Elle aborde les différents moyens de communication qu il pourra utiliser après son intervention (ardoise magique, convenir d un code pour les appels téléphoniques, voix chuchotée, gestuelle ). L'équipe soignante prépare et vérifie le matériel nécessaire dans la chambre pour la prise en charge du patient trachéostomisé

26 Conséquences d une laryngectomie totale : Séparation du système respiratoire et digestif, Trachéostomie définitive, Perte de la phonation laryngée, Perte de la respiration bucconasale, Perte totale de l odorat, Perte de l étanchéité cutanée au niveau du trachéostome (au contact de l eau). Perturbation de l image corporelle, Perte des efforts à glotte fermée (ayant des conséquences sur la défécation, l acte sexuel chez l homme).

27 Risques encourus et surveillance Risques immédiats et secondaires en post opératoire Hémorragique (extériorisation de sang d'origine veineuse ou artérielle), Pertes sanguines en quantité normale dans lesdrainages. Ischémie et nécrose de la trachée liées à une pression trop élevée du ballonnet (lors de la présence d'une canule à ballonnet), Vérification de la pression du ballonnet à l'aide d'un manomètre (pression + 30 cm H2O ou 3 à 5ml d air) ou manuellement en vérifiant le témoin du ballonnet trois fois par jour. Obstruction de la trachée par un bouchon muqueux liée à une humidification de l'air insuffisante, Réaction et comportement du patient. - Absence de dyspnée. - Sentir l'air sur la main à la sortie de la canule. - Efficacité des aspirations endo-trachéales. Ne pas aspirer plus loin que la longueur de la canule. - Aspect et quantité des sécrétions. Assurer une humidification continue des voies respiratoires les premiers jours. - Saturation en oxygène correcte (>95 %) Dyspnée, Respiration calme, silencieuse et régulière : Fréquence respiratoire aux environs de 14 cycles/mn absence de moiteur,faciès, Patient calme. Saturation en oxygène correcte (>95 %) Surinfection bronchique due à des aspirations endotrachéales insuffisantes et/ou à un non respect desrègles d'asepsie au cours des aspirations, Apyrexie du patient. - Efficacité de la kinésithérapie respiratoire. - Respect du changement des sondes à chaque Aspiration. - Aspect et odeur des sécrétions.

28 Décanulation accidentelle, Bonne fixation de la canule à la lacette. - Bon positionnement de la canule. - Comportement du patient. Fistule ou pharyngostome lié à un lâchage de sutures, Efficacité du pansement compressif. - Aspect des sécrétions endotrachéales - Absence de résidus alimentaires au niveau dutrachéostome après reprise alimentaire. Toux réflexe lors des aspirations endo-trachéales trop profondes (supérieures à la longueur de la canule) ou une irritation en lien avec une canule inadaptée, Emphysème sous cutané lié à une fuite d'air de la trachée vers les espaces sous-cutanés (défaut de suture), Abcès au niveau de la cicatrice Apyrexie du patient. - Absence d'écoulement. - Absence de douleur. - Absence d'inflammations, de rougeurs, de chaleur Risques tardifs Surinfection bronchique, Granulome endo-trachéal lié à une irritation de la muqueuse, Sténose trachéale.

29 Que deviennent les différentes fonctions après laryngectomie totale? - La déglutition n'est pas modifiée, mais dans le cas d'implant phonatoire, il y a un risque potentiel de fausse route ; - La respiration se fait par l'orifice trachéal, appelé trachéostome ou stomie ; - La phonation normale n'est plus possible pour les laryngectomie totale simple et pour les laryngectomisés avec implant, la phonation est possible, en bouchant le trachéostome. La voix ainsi créée, appellée voix trachéooesophagienne, nécessite pour sa maîtrise une certaine rééducation.

30 VIVRE SANS LARYNX L INFORMATION Que dire? La vérité Faut il que la vérité soit dite? Faut-il prononcer le mot cancer? Faut il que la vérité soit dite? Faut-il prononcer le mot cancer? Le mot seul de CANCER crée, en général, une sorte de psychose collective. Plus d un cancer sur deux est aujourd hui guérissable, plus le cancer est détecté précocement plus les chances de le guérir sont importantes. En particulier pour le cancer du larynx. Ceci doit être dit et répété. La ligue contre le cancer s y emploie, il faut dédramatiser et démythifier le mot CANCER.

31 Qui doit dire?qui doit donner cette information? C est en premier lieu le chirurgien et d une manière générale l équipe soignante. La première information donnée par le chirurgien est souvent succincte et en général mal comprise parce que le patient est sous le choc, la première information doit être reprise, explicitée et relayée par l'ensemble de l'équipe médicale. Suivant les établissements et les chirurgiens, la forme de l information peut être différente. Ce peut être une vidéo présentée par une surveillante ou une infirmière, certains établissements prévoient une véritable consultation infirmière. Une ou plusieurs infirmières spécialement formées et entraînées qui reçoivent le patient et ses proches expliquent, reprennent et développent l information en fonction des réactions constatées, tout en suivant un protocole formel.

32 L AUTONOMIE C est au moment où l opéré rejoint sa chambre, après la salle de réveil qu il prend pleinement conscience de sa nouvelle morphologie, il comprend qu il ne peut plus parler. Durant cette période le patient et son entourage doivent être soutenu psychologiquement. LA RADIOTHERAPIE L opéré doit être informé des problèmes que peut poser le traitement par radiations qui lui sera prescrit, particulièrement dans le cas d un évidement ganglionnaire. Ce traitement impose certaines contraintes et peut laisser quelques séquelles.

33 Pour éviter les réactions cutanées : pas de cols fermés pas de rasage mécanique pas de lotions alcoolisées ni de talc pas de sparadrap. Au niveau de la muqueuse pharyngée : pas d aliments épicés pas de vinaigre, pas de boissons alcoolisées.

34 En cours de traitement, il peut apparaître une soudaine et intense fatigue physique et morale. Cet état ne sera que passager. La radiothérapie peut également laisser des séquelles : Si l irradiation atteint la mandibule, l usage de gouttières fluorées pour prévenir les caries dentaires et les nécroses mandibulaires sera prescrit par le radiothérapeute. Avant traitement, une possibilité d extraction dentaire peut être proposée au malade à titre préventif. Plus tard, toute intervention par un dentiste devra être pratiquée avec l accord de ce même radiothérapeute. Par ailleurs, un oedème pourra se former et subsister un certain temps. Une kinésithérapie et des drainages lymphatiques pourront être prescrits.

35 LES HANDICAPS SECONDAIRES La respiration Le principal handicap secondaire est respiratoire. Paradoxalement, l opéré peut se trouver gêné du fait que l air accède trop facilement aux poumons. L opéré doit s astreindre à respirer à fond, en pratiquant la respiration diaphragmatique. Des séances de kinésithérapeute dès le lit d hôpital, puis pendant la rééducation phonatoire sont maintenant quasi systématiques.

36 Les filtres Ne passant plus par le nez, l air n est plus filtré, ni réchauffé, ni humidifié. Ceci entraîne une hypersécrétion de mucosité, de fréquentes bronchites, ou par trop grande sécheresse, la formation de croûtes dans la trachée. Aussi le port d un filtre respiratoire appelé aussi protection trachéale est recommandé. Il assure non seulement la filtration de l air inspiré, dans une moindre mesure son réchauffement, ainsi qu une légère humidification. Le port du filtre résout aussi le problème de la dissimulation du trachéostome, et de la protection des tiers en cas de toux non contrôlée. Les filtres de ce type sont compatibles avec le port de la canule et ne sont pas ennemis des foulards et des cravates.

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38 Il existe également des filtres qui se collent sur la peau autour du trachéostome, la plupart de ces modèles ne sont pas compatibles avec une canule. Ils sont déconseillés en cas de sécrétions abondantes et ne sont pas remboursés par la CPAM. Depuis la fin des années 90, un système de filtration, réchauffement et humidification, de la famille des nez artificiels, a été commercialisé sous différentes marques. Il se colle autour du trachéostome, il est amovible et reste assez efficace. Certaines conformations du cou après opération ou des allergies ne permettent pas son utilisation. Un modèle mis au point par un laryngectomisé est inscrit au TIPS.

39 LES AUTRES CONSEQUENCES RESPIRATOIRES DE LA LARYNGECTOMIE : * l impossibilité de blocage de la respiration ce qui rend difficile certains efforts * la fatigabilité lors d efforts en position penchée ou accroupie * l essoufflement pendant la marche rapide, la course ou la montée d escalier * la difficulté, la pénibilité à porter une charge, une valise par exemple.

40 Le goût Conséquence de la perte de l odorat et séquelle de la radiothérapie, la diminution de la sensibilité aux saveurs est variable suivant les cas, mais pratiquement toujours existante. Comme il est recommandé de ne pas chatouiller les muqueuses par des mets trop épicés, la nourriture peut paraître bien fade à certains... Avec le temps, le goût revient plus ou moins chez de nombreux opérés.

41 L'odorat Chez les laryngectomisés, le flux d air nasal est inexistant du fait de la modification du circuit respiratoire, aussi la perte de l odorat est systématique et bien sûr définitive. Cependant en forçant de petites quantités d air à passer du nez à la bouche, il reste possible de sentir certaines odeurs, notamment les substances volatiles et irritantes : solvants, gaz d échappement, oignons, aérosols...

42 La mobilité des bras Lors des curetages ganglionnaires, quasi systématiques, la section de certains nerfs peut entraîner une perte de mobilité du bras concerné. Parfois cela peut être un affaissement de l épaule. Ces défauts peuvent être corrigés partiellement par une kinésithérapie adaptée.

43 La fatigabilité Dès la sortie de l hôpital, une sensation de fatigue générale se manifestera et la reprise d une activité physique normale sera facilitée par des séances de kinésithérapie de remise en forme, suivant un programme établi après évaluation fonctionnelle.

44 Les problèmes psychologiques Les difficultés de communication qu entraîne la perte de la voix conduit l opéré à un repliement sur soi-même et à une irritabilité exacerbée. Un soutien psychologique par des proches, voire des spécialistes peut être envisagé. La reprise d une activité sociale après réhabilitation ou dans le meilleur des cas d une activité professionnelle même réduite est le meilleur des remèdes. Le bénévolat associatif favorise également le retour à l équilibre psychique.

45 UNE NOUVELLE VIE L'hygiène corporelle Le bain n est pas interdit si l on prend quelques précautions élémentaires évidentes. Mais la douche est préférable, il existe dans le commerce et à l association en particulier des protège-douches très pratiques.

46 La toilette du trachéostome La toilette du trachéostome doit être particulièrement attentive,même après cessation de l usage de la canule, laquelle ne doit être effective qu après accord du chirurgien. Les transports Aucun interdit, cependant des manifestations de claustrophobie notamment dans le métro, se manifestent parfois, elles seront surmontées avec le temps.

47 L'alimentation Pas de contrainte particulière, sauf en cas de sténose de l'oesophage, de risque de fausse route dans le cas d'implants ou de maladies préexistantes. L'alcool Modération dans la consommation d alcool, ou mieux... abstention. Le tabac Pas de tabac, à éviter aussi les atmosphères enfumées, poussiéreuses et les vapeurs nocives... se méfier des climatisations qui diffusent de l air trop sec.

48 2) REINSERTION S accepter soi-même : Les craintes Dès l annonce de la maladie et surtout de la mutilation, le futur opéré subit un choc psychologique important. L inconnu de cette nouvelle vie éveille chez lui un certains nombres de craintes : les craintes physiques modification de l image corporelle perte de la voix altération du souffle et fatigabilité... les craintes liées à la famille remise en cause de la structure familiale acceptation de la maladie par le conjoint et les enfants les nouvelles relations du couple et de sa sexualité... les craintes relationnelles relations publiques au quotidien relations amicales relations professionnelles

49 Se faire accepter : Les conséquences Ces craintes peuvent entraîner de nombreux troubles comportementaux : état dépressif, anxiété, un repliement sur soi, de l instabilité et de l agressivité, augmentation de la tendance suicidaire... La réinsertion consiste à révéler puis à surmonter ces troubles ainsi que leur manifestations. La réinsertion commence par la bonne information du nouvel opéré sur son devenir et ceci dès la décision d opérer. Il est indispensable de ne pas laisser s installer ces craintes. L équipe médicale, la famille et aussi les proches, eux même informés doivent lui redonner confiance en lui et l inciter : à parler de ses problèmes à maintenir une vie familiale et sociale normale à maintenir une activité sinon professionnelle du moins de loisir ou associative. Le laryngectomisé doit s accepter avec son handicap. Quoiqu il en soit, c est à l opéré qu il appartient, en faisant abstraction de ses craintes, d essayer de rétablir les liens antérieurs et de faire accepter sa différence. C est une épreuve difficile, autant avec les proches qu avec le public, en particulier avec les femmes laryngectomisées.

50 La réinsertion Familiale Même suffisamment informés, certains conjoints ou proches du nouvel opéré peuvent réagir de façon néfaste : Soit par un maternage excessif qui empêche ou retarde toute réaction de l intéressé ; Soit par un rejet, souvent lié à une culpabilisation de la part du conjoint, rejet pouvant aller jusqu à une séparation. Le rôle de la famille est primordial pour la réussite d une réinsertion. Concernant les enfants et en particulier les petits enfants, il suffit en général d une courte période de reconnaissance. Sociale La réinsertion sociale est la reprise des activités quotidiennes et des relations amicales et associatives. Elle est conditionnée par les réactions de l environnement bien sûr, mais aussi et surtout par l aptitude et la volonté du laryngectomisé. Elle s effectuera progressivement, après terminaison de la radiothérapie et parallèlement à la rééducation vocale dont elle est un complément. La fréquentation de laryngectomisés bien rééduqués et ayant repris une vie normale ne peut être que bénéfique.

51 Professionnelle La reprise d une activité professionnelle lorsque cela est physiquement et matériellement possible est la meilleure des thérapeutiques concernant les opérés jeunes. Mais force est de constater que c est un véritable problème pour la majorité d entre eux du fait du contexte économique actuel. Il existe en effet de grandes disparités dans la reprise d une activité, si l on est issu d une administration ou d une grande entreprise, ou si l on vient d une pme. Actuellement la tendance serait plutôt la mise en retraite anticipée ou le chômage pour les plus jeunes. Les professions indépendantes, où il est possible de travailler à son rythme restent le cadre le plus favorable à une reprise professionnelle, notamment les professions agricoles.

52 Les problèmes administratifs Dès sa sortie d hôpital, le laryngectomisé devra s inquiéter de son devenir administratif. Pour la CNAM Le cancer du larynx est une maladie de longue durée ou ALD prise en charge à 100% sans limitation de durée, après 3 ans possibles d interruption de travail. Le remboursement des frais de transport liés à la rééducation du fait du manque d orthophonistes spécialisés, peut poser problème dans certains départements. Les actes de surveillance médicale et de rééducation, ainsi que la fourniture de certains appareillages sont pris en charge. Le laryngectomisé bénéficie de la carte d invalidité après passage devant les COTOREP. Les associations de laryngectomisés peuvent utilement renseigner et aider leurs adhérents pour ces démarches administratives.

53 3) ROLE INFIRMIER La laryngectomie totale consiste à l ablation de la totalité du larynx. La disparition des cordes vocales est synonyme de mutilation due à la perte de la parole. L infirmière diplômée d état est là pour soutenir le patient et sa famille à surmonter cette épreuve. Elle doit l aider accepter ce handicap et cette nouvelle hygiène de vie. L éducation s impose alors comme un critère majeur dans la prise en charge du laryngectomisé. L infirmière est responsable de cette éducation et son objectif principal vise à rendre le malade autonome et à lui apprendre à vivre avec sa maladie.

54 ACCUEIL DU PATIENT LARYNGECTOMISE Créer un climat de confiance entre l infirmière et le patient. L infirmière évalue le niveau de connaissance du patient sur la laryngectomie totale et lui donne les informations nécessaires. L infirmière recueille les informations sur les habitudes de vie du patient. Evaluation et prise en charge de la douleur EDUCATION DU PATIENT Eduquer le patient aux diverses techniques de soins afin qu il retrouve le plus rapidement possible son autonomie. Montrer le matériel qu il va recevoir ou devoir utiliser tel canule (compresses métallines,protections trachéales ), sonde naso-oeosphagienne ou sonde de gastrotomie, matériel d aspiration et d aérosolthérapie Apprendre au patient à aspirer et à «expectorer» ses sécrétions trachéales. Apprendre à s alimenter par les sondes. Apprendre à nettoyer la canule. Donner les conseils: tabac, alcool, hygiène corporelle, transports, alimentation, rééducation

55 TECHNIQUES DE SOINS : protocoles Aspiration Aérosolthérapie Soins de canules Alimentation par sonde DIAGNOSTICS INFIRMIERS LIES A L ALTERATION DE L IMAGE CORPORELLE «altération de l image corporelle : état dans lequel un individu éprouve ou risque d éprouver un bouleversement de la manière dont il perçoit son image corporelle» Cette dernière peut être liée à la perte d une partie ou d une fonction. Rôle de l infirmière : Evaluer la signification de la perte pour l individu et ses proches, selon la visibilité de la perte, sa fonction et l investissement émotionnel. S attendre à ce que le patient réagisse par la dénégation, le choc, la colère et la dépression.

56 Etre conscient des effets de la réaction des autres; encourager le partage des sentiments entre les personnes et son entourage. Permettre à l individu d extérioriser ses sentiments et de vivre le deuil. Explorer les alternatives réalistes et l encourager. Explorer avec la personne, ses forces et ses ressources. L aider à résoudre l altération de l image corporelle crée par la chirurgie : encourager à regarder et toucher le lieu de l intervention. Eduquer sur les problèmes de santé et comment les surmonter. Lui laisser graduellement assumer toute la responsabilité des autosoins, si cela lui est possible. Lui apprendre à surveiller ses progrès.

57 FIN