CRS à Vienne (Autriche) a permis de détailler les avancées les plus récentes et de débattre de façon parfois animée des questions en suspens.

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1 Zoom sur Quoi de neuf pour le kératocône? Au fil des congrès de mai à septembre 2011 Dr Michaël Assouline* Introduction La chirurgie du kératocône connaît une forte expansion depuis l apparition des méthodes conservatrices, évitant ou retardant le recours à la kératoplastie en cas d intolérance aux lentilles de contact. Plusieurs congrès ont été l occasion ces derniers mois de faire le point dans ce domaine : SFO & Safir (Paris), Aprov (Saint-Cyr sur Mer) Refractiv News (Nice) Symposium de l Hôpital d Instruction des Armées Percy (Clamart) Keratoconus Expert Meeting (Vienne) EuCornea (Vienne) Eurokeratocone (Bordeaux) Un congrès portant sur les innovations chirurgicales Current Surgical Options for Visual Rehabilitation in Keratoconus, organisé par J Vryghem (Bruxelles) et A Daxer (Vienne) et réunissant une trentaine d experts internationaux** invités en marge du congrès annuel de l ES- CRS à Vienne (Autriche) a permis de détailler les avancées les plus récentes et de débattre de façon parfois animée des questions en suspens. ÉPIDÉMIOLOGIE La prévalence du kératocône est plus élevée que ne le laisse entendre les études classiques basées sur la symptomatologie clinique des formes avancées. Les nouvelles méthodes de dépistage (topographie d élévation, analyse biomécanique cornéenne, aberrométrie) retrouvent des valeurs beaucoup plus élevées, mais cependant très variables selon les populations étudiées (Tab. 1). Il semble exister un gradient nord/sud en Europe et une augmentation de la prévalence autour d un épicentre moyenoriental (Chypre 7 %, Jérusalem 2,3 %, Beyrouth 3,3 %, mais 0,08 % au Danemark), dont serait peut-être originaire un hypothétique gène ancestral. Dans le Yorshire, les sujets originaires de la zone indo-pakistanaise et asiatique ont une prévalence 8 fois plus élevée que les sujets anglo-saxons. de l affection à un âge variable, avec une expressivité clinique très variable également. LA CHIRURGIE RÉFRACTIVE CORNÉENNE PAR LASIK : UN FACTEUR DE RISQUE SUSPECTÉ MAIS NON PROUVÉ Il n existe donc actuellement aucun moyen d affirmer avec certitude l absence de kératocône chez un patient donné. Seule, peut-être, la population des sujets opérés depuis plus de 15 ans, par Lasik, et n ayant pas révélée de kératocône dans les suites opératoires (équivalent d un stress-test mécanique négatif?) pourrait être considérée comme keratocone-free. Environ 0,9 % à 11 % des candidats à la chirurgie réfractive sont porteurs d un kératocône selon les séries. Si l on considère une probabilité de dépistage pré-opératoire de 90 %, alors environ 1 à 10 patients opérés sur seraient porteurs d un kératocône infraclinique et infratopographique au moment de l intervention. * Centre Iéna Vision et Clinique de la Vision, Paris **MC Arbalaez (Oman), JF Alfonso (Spain), J Alio (Spain), M Assouline (France), S Avramenko (Russia) B Cochener (France), J Colin (France), E Coskunseven (Turkey), A Cummings (Ireland), S Daya (UK), A El Danasoury (Saudi-Arabia), P Ferrara (Brazil), J Guell (Spain), F Hafezi (Swizterland), O ibrahim (Egypt), J Kanellopoulos (Greece), R Krueger (USA), G Kymionis (Greece), F Malecaze (France), B Malyugin (Russia), M Mrochen (Switzerland), R Nuijts (Netherlands), D Pietrini (France), R Rubinfeld(USA), D Stulting (USA), Th Seiler (Switzerland), M Soares (Brazil), DJ Tan (Singapore), P Vinciguerra (Italy) Les études épidémiologiques sont cependant sérieusement limitées par l impossibilité de définir un test de dépistage dont la sensibilité ou la spécificité seraient connues, du fait de la révélation Une autre question actuelle, sans réponse scientifique validée, est donc de savoir si l évolution spontanée du kératocône est réellement aggravée par le Lasik ou la PKR. Pratiques en Ophtalmologie Octobre 2011 vol. 5 numéro

2 zoom sur L immense majorité des kératocônes apparaissent et évoluent en effet en l absence de toute intervention préalable. L analyse de la littérature ne permet pas de dégager un excès significatif de kératocône dans la population opérée de Lasik par rapport à la population appariée pour l âge et l amétropie. Dans le cas de la PKR, il semble même y avoir un défaut de kératocône par rapport à cette population de référence. L éventuel rôle protecteur de la PKR au laser excimer de surface (controversé) serait lié à un crosslinking cicatriciel du stroma antérieur. Il semble que la majorité des experts s accordent à considérer favorablement des modalités de photoablation de surface dans les cornées suspectes à condition de respecter des critères conservateurs minimaux (pachymétrie résiduelle totale supérieure à 400 microns par exemple). Un débat existe sur les modalités optimales de ces procédures (guidées par la topographie ou par l aberrométrie, associées à un cross-linking du collagène, ou à des segments intrastromaux). Dans la pratique, il est prudent de respecter un processus de dépistage consensuel strict des formes suspectes et d en informer scrupuleusement le patient afin de l associer au processus de décision. Les critères de Randleman, basés sur une méta-analyse assez complète mettent l accent sur la topographie suspecte, l âge (inférieur à 21 ans), la pachymétrie (inférieure à 450 microns), le mur stromal postérieur résiduel (< 240 microns) et l importance de Tableau 1 - Prévalence du kératocône. Auteur Année n Prévalence Population Waked ,3 Etudiants en médecine, Beyrouth Millodot ,34 Etudiants universitaires, Jerusalem Reeves ,017 Patients Medicare, USA Jonas ,6 Centre de l Inde rural Kaya Parent au premier degré Nielsen ,086 Danemark Georgiou ,0033 Résident blanc du Yorkshire Georgiou ,025 Résident asiatique du Yorkshire Ambrosio ,9 Candidats au lasik Wang ,32 Parent au premier degré Assouline ,5 Dépistage militaire Reinstein ,12 Post-Lasik Pallikaris ,66 Post-Lasik Rad 0,2 Post-Lasik Condon 140 0,8 Post-Lasik Current ,01 Post-Lasik Kansky 0,09 Post-Lasik Sergey ,05 Post-Lasik Oliviera ,24 Post-Lasik Binder ,06 Post-Lasik Stulting 0,02 Post-Lasik l ablation myopique (supérieure à 8 dioptries) (Tab. 2). D autres critères de suspicion doivent être évalués lorsque le score de Randleman est intermédiaire, c est-à-dire égal à 3 (stabilité réfractive, degré d astigmatisme, asymétrie ODG, ATCD familiaux). LES NOUVELLES APPROCHES CHIRURGICALES Les 2 principales méthodes conservatrices, segments intracornéens et photopolymérisation du collagène stromal par l action des UVA sur la riboflavine (cross linking cornéen), ne sont possibles que dans les cas pour lesquels : la pachymétrie est supérieure à 400 um au point cornéen le plus mince ; la cornée est transparente. Par ailleurs lorsque la kératométrie à l apex est supérieur à 65 D, le bénéfice de ces méthodes paraît relativement médiocre. D autres méthodes contribuent à la réhabilitation visuelle douce des kératocônes et à traiter efficacement les complications du kératocône : photoablation thérapeutique au laser excimer (nodule cicatriciel apical) ; tamponnement gazeux (kératocône aigu) ; implants phake toriques (Dr Pierre Fournier, Safir) ; photoablation réfractive au laser excimer guidée par l aberrométrie ou la topographie cornéenne, encore controversée. Enfin la kératoplastie lamellaire profonde prédescemétique est devenue la technique de première intention dans le traitement des kératocônes lorsque les méthodes conservatrices ne sont plus indiquées. 196 Pratiques en Ophtalmologie Octobre 2011 vol. 5 numéro 47

3 Quoi de neuf pour le kératocône? LES SEGMENTS INTRACORNÉENS La pose de segments intracornéens (Kerarings ou Intacs) après tunellisation au laser femtoseconde permet : de corriger partiellement la déformation cornéenne en applatissant et en recentrant le cône ; d améliorer la qualité de vision en réduisant l aberration sphérique et la coma ; d apporter une solution réfractive aux patients exclus de la chirurgie photoablative par Lasik ; de faciliter le plus souvent une adaptation en lentilles souples ou rigides ultérieure ; et, peut-être, de prévenir l évolution de la déformation cornéenne, sans que ce dernier point soit validé scientifiquement. Cette méthode, conceptualisée pour la myopie en 1978, testée cliniquement en 1991 et approuvée par la FDA pour la myopie en 1999, a été introduite pour le kératocône par le Pr Joseph Colin en 1997, et approuvée pour cette indication par la FDA en 2004 (HDE). Les segments intracornéens sont le plus souvent efficaces quand la courbure cornéenne apicale n excède pas 60 D. Tableau 2 - Score de Randleman. Les résultats, immédiats, en sont parfois spectaculaires (10/10 sans correction) mais malgré l élaboration de nomogrammes sophistiqués, il est difficile de prédire avec précision l efficacité réfractive de cette approche, qu il convient donc de présenter au patient comme un simple moyen d améliorer son état. Le rapport bénéfice/risque des segments intracornéens (SIC) apparaît aujourd hui remarquablement favorable (anesthésie topique pure, taux de complication proche de 0 pour les chirurgiens spécialisés disposant d un laser femtoseconde, et efficacité quasi constante). Les SIC devraient donc progressivement pouvoir être proposés en routine à tous les porteurs de kératocône, sans attendre l intolérance aux lentilles, d autant que le processus d adaptation aux lentilles rigides, souvent long, complexe, inconfortable, instable et coûteux, requiert des praticiens et des opticiens spécifiquement formés, de plus en plus rares et de moins en moins disponibles. Score de Randleman Risque recommandation 0 à 2 Faible Lasik ou PKR 3 Modéré PKR avec consentement éclairé 4 Elevé Abtention LE CROSS-LINKING DU COLLAGÈNE Le cross-linking du collagène cornéen (C3X), introduit par le Pr Théo Seiler, bénéficie en France d un marquage CE, ce qui suppose des études précliniques moins lourdes qu une autorisation de mise sur le marché de type médicament. La riboflavine instillée après désépithélialisation pénètre dans le stroma cornéen et joue un rôle double : son irradiation par les UVA (fluence de 3 mj par mm 2 ) génère des radicaux libres dont l effet chimique est de ponter les fibres du collagène stromal, afin de les empêcher de glisser l une par rapport à l autre (mécanisme supposé de l ectasie cornéenne) ; l absorption des UVA par la riboflavine remplit un rôle de photoprotection des segments antérieur et postérieur. Au vu des nombreuses questions concernant le traitement (Encadré 1), il semble prudent de réserver pour l instant les indications de cross-linking : aux patients jeunes (moins de 20 ans) ; aux patients porteurs d un kératocône révélé après Lasik ( ectasie ) ; aux patients de 20 à 35 ans présentant une évolutivité faisant courir le risque d une indication de kératoplastie à moyen terme : - augmentation de la kératométrie de plus de 2 D en 2 ans, malgré implantation de segments intracornéens ; Points Topographie Forme Bombement inférieur, Sablier asymétrique Normal fruste SRAX > 20 Stroma postérieur résiduel < > 300 Age > 30 Pachymétrie < > 510 Myopie > à à à -10 < -8 Pratiques en Ophtalmologie Octobre 2011 vol. 5 numéro

4 zoom sur Encadré 1 - Les questions soulevées par le C3X Les questions actuelles concernant ce traitement sont encore sans réponses scientifiques définitives : la photoprotection permise par la riboflavine est-elle suffisante de façon constante (notamment compte tenu de l insuffisance de connaissance de sa biodisponibilité effective dans le stroma et l humeur aqueuse, des courbes d absorption spécifiques, des rayonnements secondaires, etc.)? le traitement C3X permet-il réellement de ralentir l évolution spontanée du kératocône par rapport à l absence de traitement? le traitement C3X doit-il être systématiquement combiné à la pose de segments intracornéens? De façon préalable, concomittante, ou postérieure? le traitement C3X doit-il être associé aux photoablations réfractives de surface en cas de cornée douteuse ou dans le cas d une correction de la déformation cornéenne par photoablation guidée par l aberrométrie ou la topographie? (protocole d Athènes proposé par le Dr Kanellopoulos) quel est le taux réel des complications de la méthode (troubles de cicatrisation photophobie invalidante, infection sous lentilles pansement)? les matériels de délivrance des UVA sont-ils comparables en fiabilité et en efficacité? les cellules souches limbiques sont-elles affectées par le rayonnement UVA direct ou indirect appliqué à la surface cornéenne? l efficacité supposée du traitement C3X est-elle conservée dans les protocoles modifiés : - protocole flash avec exposition plus rapide mais plus intense de la cornée aux UVA ; - protocole epi-on ou C3R avec conservation de l épithélium pour limiter les complications cicatricielles ou infectieuses au prix l une limitation de l effet histopathologique au tiers antérieur du stroma cornéen, peutêtre le plus utilisé mécaniquement (Pr F. Malecaze, Safir)? De très nombreuses études, dont certaines multicentriques internationales, sont en cours pour répondre à ces questions. - asymétrie importante entre les deux yeux ; - frottement oculaire compulsif ; - pachymétrie réduite, proche de 400 um ; - kératométrie élevée proche de 60 D. LES IMPLANTS PHAKES Les implants phakes toriques sont très utiles dans le traitement réfractif des kératocônes, éventuellement stabilisés par les anneaux et/ou le crosslinking cornéen. Il s agit d une procédure simple et efficace, permettant de réduire la composante sphérocylindrique des kératocônes fortement amétropes. Les risques sont réels (hypertonie oculaire précoce, œdème cornéen, cataracte) mais sont fortement réduits par l expérience chirurgicale. Une profondeur minimale de chambre antérieure de 3 mm pour les implants précristalliniens (ICL Visian Staar, PRL) et de 3,4 mm pour les implants de chambre antérieure (Artisan-Verisize) est requise, ainsi qu un comptage endothélial supérieur à c/mm². Une ou deux iridotomie efficaces doivent être pratiquées avant ou pendant la chirurgie. En post-opératoire une surveillance stricte (2 fois par an) de la profondeur de la chambre antérieure, de l ouverture de l angle et de la densité endothéliale doit être contractualisée avec le patient pour les implants de chambre antérieure. PROBLÈMES ACTUELS DE PRISE EN CHARGE : le KÉRATOCÔNE confisqué? Devenues les méthodes de référence, objet d un consensus international unanime, ces approches thérapeutiques, simples à mettre en œuvre, efficaces et dénuées d effets indésirables significatifs, ne figurent toujours pas à la nomenclature de la CCAM. Le retard administratif d officialisation de cette pratique médicale a pour conséquence actuelle un désordre institutionnalisé de l organisation des soins, dont profitent quelques centres de référence, de compétence, ou d excellence, hospitaliers ou libéraux autoproclamés, au détriment d une prise en charge plus rationnelle et déontologique des patients. Dans le secteur hospitalo-universitaire, sous l impulsion des Pr Joseph Colin et François Malecaze, un effort de rationalisation de la prise en charge clinique et scientifique des patients porteurs de kératocône a été fait pour mettre en place des Centres de Réfé- 198 Pratiques en Ophtalmologie Octobre 2011 vol. 5 numéro 47

5 Quoi de neuf pour le kératocône? rence Nationaux (Bordeaux et Toulouse) auxquels s ajoutent actuellement des Centres de Compétence Régionaux. Le Pr Joseph Colin a présenté à la Safir l organigramme de prise en charge du kératocône recommandé par ces centres. Cette approche, inspirée de schéma d organisation très utile pour certaines maladies orphelines rares, n est probablement pas la plus adaptée au cas du kératocône, qui est une pathologie fréquente (environ 5 cas pour dans la population générale, mais 5 pour 100 dans la population des candidats à une chirurgie réfractive). L attribution sélective de la prise en charge des patients à un nombre restreint de centres universitaires pose en pratique, en dehors de problèmes déontologiques significatifs, de sérieux problèmes d exclusion de l accès aux soins : exclusion géographique : les patients doivent interrompre leurs activités professionnelles et faire le voyage vers le sud de la France pour bénéficier d une prise en charge qui pourrait le plus souvent facilement être organisée dans de meilleures conditions pratiques près de leur domicile ; exclusion financière : - aucune codification des actes n est prévue pour ces traitements dans la CCAM, - les caisses primaires d Assurance maladie se retranchent le plus souvent derrière la codification erronée «chirurgie de la myopie par pose d anneaux intracornéens» pour notifier un refus de prise en charge en cas de dossier d entente préalable hors nomenclature - les patients qui sont traités en dehors des centres de référence n ont droit de ce fait à aucune prise en charge de leur traitement ; exclusion professionnelle : - les praticiens formés à la chirurgie cornéenne, exerçant dans des centres de chirurgie réfractive, plus nombreux et plus accessibles, souvent mieux équipés en moyens techniques et humains que les centres de référence ou de compétence, effectuant depuis longtemps les actes de diagnostic et les actes chirurgicaux nécessaires au traitement du kératocône, sont exclus administrativement de cette activité ; - les praticiens qui réalisent ces actes «conformes aux données actuelles de la science» validés par le consensus international, utilisent actuellement des codes CCAM assimilés («kératoplastie lamellaire», «kératoprothèse en un temps») qui ne couvrent que très partiellement les frais de mise en œuvre de ces actes et les exposent à de sévères sanctions administratives en cas de contrôle. La France paraît très en retard dans ce domaine et il semble impératif que ces chirurgies soient rapidement : soumises aux commissions de nomenclature ; validées par la CCAM ; dotées d un GHS spécifique permettant d en supporter la mise en œuvre, au besoin en fixant le coût des dispositifs implantables au moyen d un TIPS comme pour les implants cristalliniens ; réintégrées au sein des actes praticables par les chirurgiens ophtalmologistes compétents ; afin que les patients puissent avoir le libre choix de l accès aux soins assurés qu ils sont en droit de recevoir. n Mots-clés : Kératocône, Prévalence, Chirurgie réfractive, Lasik, Segment intracornéen, Cross-linking du collagène, Implants phakes KIOSQUE ATLAS DE RECONSTRUCTION ORBITOFACIALE Principes et techniques de reconstruction des pertes de substances péri-orbitaires Gerald J. Harris / Editions DOIN Wolters Kluwer France , 248 pages, 99 Cet atlas aborde l ensemble des méthodes de reconstruction des pertes de substances palpébrales et péri-orbitaires dans les suites d exérèses carcinologiques et de traumatismes. Au sommaire : Reconstruction orbitofaciale, les défis actuels ; les pertes de substance du bord libre des paupières ; perte de substance de la paupière inférieure, de la joue, et de la région canthale externe ; les pertes de substance de la région canthale interne ; perte de substance de la paupière supérieure, du sourcil, de la glabelle, du front et des tempes ; consultation préopératoires, protocoles et instruments, soins postopératoires. Pratiques en Ophtalmologie Octobre 2011 vol. 5 numéro