Traitement des saignements utérins dysfonctionnels

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1 Traitement des saignements utérins dysfonctionnels Des saignements utérins abondants peuvent occasionner bien des tracas pour les femmes qui en souffrent. L'insécurité les mènera souvent à interroger le pharmacien sur la normalité de leurs symptômes. Dans cet article, nous vous proposons de revoir la physiologie du cycle menstruel, l'étiologie, le diagnostic différentiel et la physiopathologie des saignements utérins dysfonctionnels, ainsi que les différents traitements pharmacologiques de cette pathologie. Nous ferons également une rapide révision des traitements utilisés lors de saignements utérins en état d'urgence. Introduction Les saignements utérins anormaux sont fréquents, tant chez les adolescentes que chez les femmes plus âgées en périménopause 1. Une étude américaine a montré qu'ils étaient la cause de 19,1 % des consultations gynécologiques 2. On estime également qu'une femme sur 20 consultera son médecin au cours de sa vie pour des saignements qu'elle estime abondants. Toutefois, seulement 40 % à 50 % d'entre elles souffriront vraiment de ménorragie 3. La ménorragie se définit comme étant des saignements menstruels excessifs (plus de 80 ml) pendant plusieurs cycles consécutifs chez la femme en âge de procréer 4,5. Des pertes sanguines de plus de 60 ml durant la phase menstruelle peuvent entraîner une anémie ferriprive. On définit les saignements utérins anormaux comme étant des changements dans la fréquence des menstruations, la durée des pertes ou encore la quantité de sang perdu 5. On utilise les termes «saignements utérins dysfonctionnels» (SUD) lorsqu'il n'y a aucune pathologie pelvienne ou aucune autre cause médicale expliquant ces saignements abondants 2,5. Puisque la connaissance du cycle menstruel est essentielle à la bonne compréhension de la suite de l'article, il est important de faire un rappel de la physiologie du système reproducteur féminin avant d'aller plus loin. Anatomie de l'utérus L'utérus se compose de trois couches de tissus, de la partie la plus externe à la partie la plus interne : le périmétrium, le myomètre et l'endomètre. L'endomètre se divise lui-même en deux couches, la couche fonctionnelle et la couche basale. La couche fonctionnelle est la partie la plus interne de la cavité utérine et elle se désintègre au moment des menstruations, alors que la couche basale est permanente et fournit une nouvelle couche fonctionnelle après chaque menstruation. La vascularisation de l'utérus provient des branches de l'artère iliaque interne, soit les artères utérines. Au niveau de l'endomètre, ce sont les artérioles droites, qui se terminent dans la couche basale, et les artérioles spiralées, pénétrant dans la couche fonctionnelle, qui permettent la vascularisation 6. Cycle menstruel Le cycle hormonal d'une femme peut être observé sous deux aspects : celui des ovaires (le cycle ovarien) et celui de l'endomètre (le cycle menstruel). Ainsi, au niveau ovarien, on peut diviser le cycle en trois phases, soit la phase folliculaire qui correspond à la maturation du follicule, la phase ovulatoire, qui est le moment où l'ovule est libéré, et la phase lutéale. Le cycle menstruel peut lui aussi être divisé en trois phases : la phase menstruelle, la phase proliférative et la phase sécrétoire (voir figure 1). Le cycle reproducteur féminin est contrôlé par l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH). Cette hormone, sécrétée par l'hypothalamus, stimule l'adénohypophyse à libérer l'hormone folliculostimulante (FSH) et l'hormone lutéinisante (LH). Ce sont ces deux dernières hormones qui agiront au niveau des ovaires et de l'utérus tout au long du cycle. Ainsi, à la fin de la phase lutéale, juste avant le début des menstruations, la diminution des taux d'œstrogènes et de progestérone provoque une constriction des artérioles spiralées de l'utérus. Il s'ensuit la destruction de la couche fonctionnelle qui s'écoulera sous forme de menstruations composées de sang, de liquide interstitiel, de mucus et de cellules épithéliales 6,7. Cette chute en œstrogènes provoquera la libération de FSH, suivie, quelques jours plus tard, par la libération de LH. Au niveau ovarien, cette hausse de FSH se traduira par le développement de follicules primordiaux en follicules primaires. Ces derniers produiront ensuite de faibles taux d'œstrogènes (estradiol et estrone). La hausse du taux d'œstrogènes mettra également fin aux menstruations. À ce stade, la diminution de la FSH, provoquée par la hausse d'œstrogènes, bloquera la croissance de la plupart des follicules en développement pour ne laisser qu'un seul follicule en croissance, soit le follicule dominant. Au niveau de l'endomètre, les œstrogènes stimuleront la formation d'une nouvelle couche fonctionnelle correspondant à la phase proliférative. La hausse toujours croissante d'œstrogènes sanguins entraîne une rétroaction positive sur l'hypotha- Texte rédigé par Dominique Biron, B. Pharm., M.Sc., CHUL-CHUQ. Révision : Dr Marleen Daris, gynécologue, et Chantal Duquet, pharmacienne. Texte original soumis le 18 janvier Texte final remis le 2 février Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril

2 On peut diviser les saignements dysfonctionnels utérins en deux classes, selon que les cycles menstruels sont anovulatoires ou Figure 1 Concentration hormonale ovulatoires. lamus et l'adénohypophyse afin d'augmenter la sécrétion de LH. Cette augmentation soudaine de LH provoquera l'ovulation. À la suite de l'ovulation, les cellules folliculaires s'atrophient et se transforment en corps jaune. Ce dernier continuera à sécréter des œstrogènes, mais sécrétera également de la progestérone. Cette période correspond à la phase lutéale. La hausse de progestérone freine la prolifération de l'endomètre et entraîne sa différenciation, soit la croissance des glandes endométriales et la vascularisation de l'endomètre superficiel. Cette stabilisation de l'endomètre correspond à la phase sécrétoire du cycle menstruel. Si aucune fécondation ne se produit, la hausse toujours croissante d'œstrogènes et de progestérone inhibe la sécrétion de LH et de GnRH causant la dégénérescence du corps jaune. Celle-ci diminue la quantité d'œstrogènes et de progestérone provoquant ainsi le déclenchement des menstruations 6-8. Un cycle menstruel normal dure en moyenne 28 jours, mais peut s'étendre de 21 à 35 jours, dépendant surtout de la phase folliculaire. Il a été établi que le premier jour des menstruations correspondait au jour un du cycle menstruel 6. La phase menstruelle dure en moyenne quatre à six jours. Elle peut par contre durer seulement deux jours comme elle peut s'étendre jusqu'à huit jours. La quantité moyenne de sang perdue pendant la période menstruelle est de 40 ml plus ou moins 20 ml 5,7. Étiologie et diagnostic différentiel Il y a trois causes majeures de saignements utérins anormaux, soit les causes organiques, iatrogéniques ou dysfonctionnelles 1. Le diagnostic de saignements dysfonctionnels utérins est posé par l'exclusion des deux autres causes 1,2,5. Les causes de saignements anormaux Phase folliculaire Phase lutéale Cycle ovarien Phase Phase Phase Cycle menstruelle proliférative sécrétoire menstruel Œstrogènes FSH OVULATION LH Progestérone Jours peuvent varier d'un groupe d'âge à un autre, mais nous reverrons en détail seulement les saignements survenant chez les femmes en âge de procréer. Les fillettes, les femmes enceintes ou venant d'accoucher et les femmes postménopausées devraient toutes consulter lorsqu'elles ont des saignements, puisque ceux-ci sont généralement considérés comme anormaux chez ces groupes de femmes 2,9,10. Femmes en âge de procréer C'est dans ce groupe d'âge que surviennent le plus fréquemment les saignements anormaux. Une des premières choses à exclure avant de débuter un traitement est la grossesse. Même les adolescentes niant avoir des relations sexuelles devraient subir un test de grossesse. Les maladies de la coagulation, comme la maladie de von Willebrand ou le purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI) sont à exclure, surtout lors de saignements abondants chez les adolescentes. Les coagulopathies sont la cause des saignements chez 18 % des femmes blanches qui souffrent de ménorragie. Les infections et les infections transmissibles sexuellement peuvent également être une cause de saignements 2. Un cycle menstruel anormal peut aussi être le signe d'une maladie thyroïdienne, tant l'hypothyroïdie que l'hyperthyroïdie 2,4. Le syndrome des ovaires polykystiques est un autre diagnostic possible, surtout si les saignements sont accompagnés d'acné, d'obésité et d'hirsutisme. Une hyperplasie de l'endomètre pouvant mener à un cancer doit aussi être exclue, en particulier chez les femmes qui ont des facteurs de risque incluant un âge de plus de 35 ans, la nulliparité, l'obésité, les cycles anovulatoires, l'hypertension artérielle ou l'utilisation de tamoxifène. Plusieurs médicaments peuvent également causer des saignements anormaux. Mentionnons surtout les anticoagulants, l'hormonothérapie substitutive, les contraceptifs oraux, les corticostéroïdes, les antipsychotiques ainsi que différents produits naturels comme le ginseng, le ginkgo et le soya 2. Une fois toutes ces conditions exclues, on parlera de saignements dysfonctionnels utérins. Cas clinique nº 1 Un homme monoparental se présente à votre pharmacie et vous dit qu'il est très inquiet pour sa jeune fille de 13 ans. Cette dernière a eu ses premières menstruations il y a de cela un an et, depuis ce temps, ses règles n'ont jamais été régulières. Elles sont par contre tellement abondantes que sa fille refuse d'aller à ses cours d'éducation physique de peur de tacher ses vêtements, et ce, malgré le port de deux serviettes sanitaires à la fois. Est-ce normal? Physiopathologie On peut diviser les saignements utérins dysfonctionnels en deux classes, selon que les cycles menstruels sont anovulatoires ou ovulatoires. Les saignements anovulatoires sont la cause la plus fréquente de SUD à l'ado- 206 Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril 2006

3 Traitement des saignements utérins dysfonctionnels lescence, chez les femmes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques et chez les femmes en périménopause 1. Les premières n'ont pas encore établi un cycle menstruel régulier, les deuxièmes sont constamment en état d'anovulation en raison de leur maladie et, enfin, les femmes en périménopause ont souvent une alternance aléatoire de cycles ovulatoires et anovulatoires. Dans les saignements anovulatoires, les ovaires ne parviennent pas à expulser l'ovule. Ce problème a souvent une cause systémique et est lié à l'axe hypothalamohypophysaire-ovarien 11. Durant la première année après la ménarche, 50 % des cycles sont anovulatoires. Cela peut prendre jusqu'à 12 ans avant que tous les cycles soient ovulatoires, surtout si la ménarche survient après l'âge de 16 ans 12. Dans ce type de saignements, l'endomètre est toujours en phase proliférative, car il est stimulé par les œstrogènes sans jamais être stabilisé par la sécrétion de progestérone provenant habituellement du corps jaune 2,4. L'endomètre devient alors fragile et instable, ce qui occasionne souvent un cycle menstruel prolongé, irrégulier, ainsi que des saignements imprévisibles qui peuvent parfois être abondants 2. Le traitement pour ce type de saignements sera donc essentiellement hormonal, afin d'établir pour certaines et de rétablir pour d'autres un cycle menstruel régulier. Dans le cas de saignements ovulatoires, le cycle menstruel est régulier, mais la quantité de sang perdu est augmentée ou la période des menstruations est prolongée 1,13. On observera souvent également chez ces femmes de la dysménorrhée associée au passage de caillots de sang, ainsi que des symptômes prémenstruels 14. La cause exacte de saignements chez ces femmes est inconnue, mais on observe chez elles un changement dans l'hémostase de l'endomètre. Ainsi, la quantité totale de prostaglandines responsables de la vasodilatation au niveau de l'endomètre sera augmentée. Une vasodilatation prolongée mènera à une diminution de l'agrégation plaquettaire 1. De plus, les activateurs du plasminogène, qui sont les enzymes responsables de la fibrinolyse, sont retrouvés en quantité augmentée dans l'endomètre de ces femmes 15. Les différents traitements offerts agiront donc principalement à ces deux niveaux. Cas clinique nº 1 (suite) Vous rassurez le père en lui disant que cela peut prendre quelques années avant que les règles de sa fille deviennent régulières. Vous lui conseillez cependant d'aller consulter un médecin avec sa fille, puisque des règles très abondantes peuvent entraîner de l'anémie. Les traitements pharmacologiques Une fois les différentes pathologies systémiques ou utérines exclues, on pourra offrir un traitement aux femmes souffrant de SUD. Le but premier du traitement sera d'augmenter la qualité de vie de ces femmes, pour lesquelles des saignements abondants peuvent gêner certaines activités de leur vie quotidienne. On voudra également diminuer la quantité de sang perdu afin d'éviter l'anémie. Bien que la chirurgie soit souvent pratiquée, le traitement pharmacologique est une option intéressante pour bien des femmes et demeure le seul choix si la femme veut préserver sa fertilité 14. Les traitements pharmacologiques ont par contre leurs limites et ne seront pas efficaces chez toutes les femmes. Environ 60 % des femmes qui ont un diagnostic de ménorragie devront subir l'hystérectomie dans les cinq ans suivant leur première consultation chez le gynécologue 16. Le choix du traitement devra se faire selon différents facteurs, comme l'âge de la patiente et les conditions médicales coexistantes 5. Le traitement sera différent également selon que les cycles sont ovulatoires ou non. Les préférences de la patiente sont aussi importantes à considérer, tout comme l'est son besoin de contraception ou non 4. Les traitements présentés ici sont utilisés surtout lorsque les saignements sont stabilisés. Le traitement des saignements en urgence sera présenté un peu plus loin dans l'article. Les principaux traitements peuvent se diviser en deux groupes, soit les traitements hormonaux et les traitements non hormonaux. Les études randomisées contre placebo sont plutôt rares pour la plupart de ces médicaments. Leur utilisation provient souvent de petites études contrôlées et de cas cliniques. Cas clinique nº 1 (suite) Quelques semaines plus tard, l'homme revient à la pharmacie avec sa fille et une ordonnance de Marvelon MD pour celle-ci. Il vous explique que le médecin lui a prescrit ce médicament après lui avoir fait passer quelques examens, dont un test de grossesse. Il est un peu indigné que le médecin prescrive «la pilule» à sa fille, alors qu'il considère celleci beaucoup trop jeune pour avoir des relations sexuelles. Il ne voit pas en quoi cela va régler son problème de saignements abondants. Traitements hormonaux Progestatifs oraux Il est logique de vouloir utiliser les progestatifs lors de saignements associés à des cycles anovulatoires afin de compenser pour le manque de progestérone endogène. Leur utilisation pour des cycles ovulatoires est par contre un peu moins claire. Ces agents ont été longtemps les médicaments les plus prescrits pour diminuer les ménorragies. On retrouve deux schémas posologiques différents dans la documentation médicale, soit la thérapie durant la phase lutéale (jours 15 à 26 du cycle) et la thérapie de 21 jours (du jour 5 au jour 26 du cycle menstruel). Les résultats des différentes études sont assez difficiles à interpréter puisque certaines d'entre elles ne faisaient pas la distinction entre les saignements ovulatoires et les saignements anovulatoires. Pour les saignements anovulatoires, l'administration traditionnelle de progestérone durant la Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril

4 phase lutéale a déjà montré de bons résultats, soit une diminution de 50 % des pertes sanguines 17,18. Par contre, la plupart des études incluaient peu de patientes et aucune étude ne comparait l'efficacité de la progestérone par rapport au placebo. Dans le cas des saignements ovulatoires, une méta-analyse vérifiant l'efficacité des progestatifs administrés durant la phase lutéale a montré qu'ils n'apportaient aucun bénéfice par rapport aux autres traitements pharmacologiques, comme l'acide tranexamique, le danazol, les AINS ou le dispositif intra-utérin à la progestérone 19. Pour les femmes qui ont une alternance de cycles ovulatoires et anovulatoires de façon irrégulière, l'utilisation de progestérone risquerait de causer des saignements erratiques si son administration ne tombe pas au même moment que la sécrétion endogène de progestérone qui survient lors des cycles ovulatoires 4. Les contraceptifs oraux seront donc un meilleur choix dans leur cas. Pour ce qui est du régime de 21 jours, il serait efficace pour diminuer les saignements utérins tant pour les cycles ovulatoires qu'anovulatoires 20. Bien que quelques études et méta-analyses aient vérifié son efficacité par rapport à d'autres traitements utilisés dans les cas de ménorragie, il n'en ressort aucune recommandation claire quant au meilleur agent à utiliser, à la dose la plus efficace ou au régime posologique le plus approprié 19. D'ailleurs, ce régime n'est pas utilisé habituellement en clinique. Les progestatifs oraux peuvent causer des saignements intermenstruels et erratiques qui peuvent être très dérangeants pour les patientes. Néanmoins, dans le cas des femmes ayant des cycles anovulatoires, l'ajout de progestérone a aussi l'avantage de diminuer les risques de néoplasie associés à la stimulation endométriale par les œstrogènes seuls, en plus de régulariser leurs cycles Tableau I : Traitements hormonaux utilisés dans les saignements utérins dysfonctionnels 4,5,32 Médicament Posologie Utilisation Effets indésirables Contre-indication PROGESTATIFS ORAUX Acétate de 5-10 mg per os die Saignements Ballonnement, rétention Thromboembolie, médroxyprogestérone du jour à 26 anovulatoires liquidienne, mastalgie, affection hépatique (Provera MD ) gain de poids, nausées, grave, grossesse Prévention hyperplasie étourdissement, céphalées, 5-10 mg per os die de l'endomètre insomnie, dépression du jour 5 à 26 Saignements ovulatoires ou anovulatoires Progestérone 100 à 300 mg par jour Saignements Idem Idem micronisée per os en 1 ou 2 doses anovulatoires (Prometrium MD ) du jour à 26 Prévention hyperplasie de l'endomètre PROGESTATIFS À LONGUE ACTION Acétate de 150 mg IM aux Saignements Aménorrhée, Idem médroxyprogestérone, 12 semaines ovulatoires irrégularités menstruelles, forme dépôt ou anovulatoires diminution de la libido, (Dépo-Provera MD ) ballonnement, gain de poids, Contraception diminution de la masse osseuse CONTRACEPTIFS ORAUX Contraceptifs oraux 1 comprimé die Régulation des Nausées, vomissements, Épisodes actuels (monophasique (placebo durant saignements ovulatoires céphalées, mastalgie, tacheture, ou antécédents de ou triphasique) 7 jours) ou anovulatoires rétention liquidienne, thrombophlébites changement de la libido, ou de troubles Contraception dépression, photosensibilité thromboemboliques, cancer du sein. Dysménorrhée Précautions : femmes fumeuses de plus de 35 ans, diabétiques SYSTÈME INTRA-UTÉRIN À LA PROGESTÉRONE Système intra-utérin Un dispositif libérant Saignements Saignements irréguliers, Grossesse, malformations au lévonorgestrel 20 µg/jour de ovulatoires douleurs abdominales, utérines, infection génitale (Mirena MD ) lévonorgestrel ou anovulatoires céphalées, nausées, mastalgie, basse, endocardite pendant 5 ans acné, gain de poids, dépression bactérienne, cancer de Contraception l'utérus ou du col 208 Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril 2006

5 Traitement des saignements utérins dysfonctionnels menstruels 1. Le tableau I présente les différents médicaments, les posologies les plus utilisées et les principaux effets indésirables. Progestatifs à longue action On peut également utiliser une forme dépôt d'acétate de médroxyprogestérone (Dépo-Provera MD ) pour le traitement des SUD. Ce traitement provoque l'aménorrhée chez 50 % à 80 % des utilisatrices après un an, ce qui permet d'augmenter significativement les taux d'hémoglobine chez ces femmes 5,20. Par contre, 50 % des femmes auront des saignements irréguliers au cours de la première année, ce qui constitue la principale raison d'abandon de ce traitement. Les autres effets indésirables rapportés sont la sécheresse vaginale, la diminution de la libido et le gain de poids. Plus récemment, on a observé une faible baisse de la densité minérale osseuse chez les femmes utilisant ce traitement pendant plus de cinq ans. Il a toutefois l'avantage de nécessiter une seule injection aux 12 semaines et d'être un moyen de contraception efficace. Il sera donc un choix de traitement intéressant pour les femmes qui ont besoin d'un moyen de contraception et qui ne veulent ou qui ne peuvent pas utiliser des œstrogènes 5. Les contraceptifs oraux L'efficacité des contraceptifs oraux (CO) pour diminuer les pertes sanguines est probablement attribuable à l'atrophie endométriale provoquée 5,14. En effet, l'administration de progestatifs en même temps que les œstrogènes empêche une prolifération aussi importante de l'endomètre qu'à l'habitude. Les saignements de retrait s'en trouvent ainsi diminués. Cette forme de traitement sera souvent une première ligne pour les adolescentes et pour les femmes en périménopause qui ont des cycles anovulatoires, et ce, afin d'établir un cycle menstruel artificiel 21. Il a l'avantage d'être un moyen de contraception efficace et d'être bien connu de la plupart des femmes 5,14. Les études sur leur utilisation dans les saignements avec cycles anovulatoires montrent leur efficacité pour diminuer les pertes sanguines d'environ 40 % à 50 % 20. Une méta-analyse a vérifié son efficacité par rapport au naproxène, au danazol et à l'acide méfénamique, et les résultats étaient similaires d'un agent à l'autre. Par contre, aucune étude ne comparait les contraceptifs oraux au placebo. Chez les femmes ayant des cycles ovulatoires, les CO ont aussi l'avantage de diminuer la dysménorrhée et de pouvoir être utilisés à long terme pour la plupart d'entre elles 5,14,21. Par contre, leur utilisation chez les femmes fumeuses âgées de plus de 35 ans est déconseillée, puisqu'elle augmente les risques d'événements thromboemboliques 20. Pour les mêmes raisons, leur utilisation est contre-indiquée chez les femmes ayant un antécédent de maladie thromboembolique 14. Des saignements intermenstruels ou tachetures peuvent survenir, surtout au cours des trois premiers mois d'utilisation 20. Les autres effets indésirables bien connus des CO sont résumés dans le tableau I. Cas clinique nº 1 (suite) Vous expliquez au père que les contraceptifs oraux ont d'autres indications que la contraception. Ils sont un bon moyen de diminuer la quantité des saignements durant les menstruations, en plus de permettre d'avoir un cycle menstruel régulier. Le traitement a en plus l'avantage de pouvoir être utilisé à long terme. Ainsi, sa fille aura également un moyen de contraception sûr et efficace lorsqu'elle sera prête à avoir des relations sexuelles. Système intra-utérin à la progestérone Les stérilets libérant de la progestérone comme le Mirena MD ont d'abord été étudiés comme moyen de contraception. Par contre, il y a de plus en plus d'études dans le traitement à long terme des saignements utérins dysfonctionnels chroniques. Ce dispositif libère l'équivalent de 20 µg par jour de lévonorgestrel durant cinq ans. Même s'il n'a jamais été comparé à un placebo, les études ont montré qu'il était supérieur à la progestérone orale et que ce système permettait de diminuer les pertes sanguines jusqu'à 97 % par rapport aux valeurs de base 14,20. L'aménorrhée survient chez 20 % de ces femmes après un an 22. Dans une étude parue en 1991, la réduction moyenne de sang perdu à 12 mois était beaucoup plus importante avec le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (96 %) comparativement au flurbiprofène (21 %) ou à l'acide tranexamique (44 %) 23. Une étude a également été menée chez des femmes en attente d'hystérectomie, où l'on comparait le taux de femmes qui annulaient la chirurgie dans le groupe du stérilet au lévonorgestrel par rapport aux autres traitements pharmacologiques. L'étude ne spécifiait pas quels étaient les autres traitements. Bien que l'étude incluait peu de patientes et qu'elle n'était pas randomisée, elle a montré que le dispositif pouvait avoir des bénéfices assez rapidement. Après six mois de traitement, 64 % des femmes annulaient leur chirurgie dans le groupe stérilet comparativement à 14 % pour les autres traitements 24. On a également comparé l'efficacité de ce dispositif par rapport à l'ablation endométriale. En général, les résultats montraient une légère supériorité de l'ablation de l'endomètre quant à la réduction des pertes sanguines. Par contre, la satisfaction des femmes dans les deux groupes était similaire 25. Malgré son efficacité montrée dans plusieurs études, le stérilet au lévonorgestrel demeure un moyen plus invasif que les autres traitements pharmacologiques. Il n'est pas dépourvu d'effets indésirables non plus. L'un d'eux, parmi les plus communs, est l'apparition de saignements intermenstruels, surtout dans les trois premiers mois suivant l'installation du dispositif 20. Les autres effets indésirables attribués à ce traitement comprennent des céphalées, des nausées, de la mastalgie, de l'acné, un gain de poids, la dépression et de la douleur abdominale basse. En revanche, la plupart de ces effets se résolvent après quelques mois 1. Il a en plus les avantages de diminuer la dysménorrhée, d'être un moyen de contraception efficace et de préserver la fertilité 1,14. Il peut être utilisé à long Les études sur l utilisation des contraceptifs oraux dans les saignements avec cycles anovulatoires montrent leur efficacité pour diminuer les pertes sanguines d'environ 40 % à 50 % 20. Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril

6 terme, soit jusqu'à cinq ans avec le même dispositif. Le stérilet au lévonorgestrel sera donc une solution de rechange à la chirurgie, surtout pour les femmes qui désirent avoir des enfants plus tard. Il pourra également être un bon choix lorsqu'un moyen de contraception est souhaité pour les femmes ayant déjà eu leurs enfants 20. Traitements non hormonaux Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) On utilise des AINS chez les femmes souffrant de SUD, car on a trouvé dans l'endomètre de celles-ci un taux très élevé de prostaglandines par rapport aux femmes ayant des menstruations normales 26. Cela entraîne donc une vasodilatation prolongée au niveau de l'endomètre. Les AINS inhibent l'enzyme cyclo-oxygénase qui est responsable de la conversion de l'acide arachidonique en prostaglandines, réduisant ainsi le taux de ces dernières au niveau de l'endomètre 27. Jusqu'à maintenant, les seules études effectuées sur les SUD utilisaient les inhibiteurs de la COX-1, mais on peut aussi utiliser les inhibiteurs de la COX Les différents agents comprennent l'acide méfénamique, le naproxène, l'ibuprofène, le flurbiprofène, le diclofénac, l'indométhacine et l'aspirine 20. Les deux AINS les plus étudiés pour cette indication sont par contre l'acide méfénamique et le naproxène. Bien que les études comparant un AINS à un autre soient peu nombreuses, une méta-analyse de 16 études randomisées sur les saignements utérins abondants n'a pu montrer la supériorité d'un de ces agents par rapport à un autre pour diminuer les saignements Tableau II : Traitements non hormonaux utilisés dans les saignements utérins dysfonctionnels 14,20,26,29,31,32 Médicament Posologie Utilisation Effets indésirables Contre-indication ANTI-INFLAMMATOIRES NON STÉROÏDIENS (AINS) Acide méfénamique 500 mg tid durant Saignements Gastro-intestinaux Ulcère gastro-intestinal, (Ponstan MD ) les menstruations ovulatoires Précaution : en insuffisance rénale, Dysménorrhée insuffisance cardiaque, hypertension Naproxène mg Saignements Idem Idem (Naprosyn MD ) b-tid durant ovulatoires les menstruations Dysménorrhée Ibuprofène mg Saignements Idem Idem (Advil MD / Motrin MD ) en 2 à 3 doses durant ovulatoires les menstruations Dysménorrhée Flurbiprofène 100 mg bid durant Saignements Idem Idem (Ansaid MD ) les menstruations ovulatoires Dysménorrhée ANTIFIBRINOLYTIQUE Acide tranexamique 1 g tid durant Saignements Symptômes gastro-intestinaux, Antécédents (Cyklokapron MD ) les menstruations ovulatoires crampes aux jambes de thrombose (500 mg qid à 1500 mg tid) DANAZOL Danazol 200 mg die SUD en attente de chirurgie Aménorrhée, acné, Grossesse, allaitement, (Cyclomen MD ) pour 3 mois ou si chirurgie est bouffées de chaleur, néoplasie génitale, contre-indiquée hirsutisme, céphalées et maladie atrophie vaginale thromboembolique Causer atrophie avant ablation endométriale AGONISTES DE LA GNRH Acétate de leuprolide 3,75 mg IM q 1 mois SUD en attente de chirurgie Bouffées de chaleur, Grossesse (Lupron dépôt MD ) ou si chirurgie est sueurs nocturnes, sécheresse contre-indiquée vaginale, dyspareunie, baisse de la libido, diminution de la densité minérale osseuse Acétate de goséréline 3,6 mg s.c aux 28 jours SUD en attente de chirurgie Idem Idem (Zoladex MD ) ou si chirurgie est contre-indiquée 210 Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril 2006

7 Traitement des saignements utérins dysfonctionnels utérins 26. Il a été montré que ces agents réduisaient les pertes sanguines de 25 % à 47 % selon les études, l'agent et la dose utilisée 14,26. Plusieurs études ont montré leur supériorité par rapport au placebo. Par contre, la plupart des études n'ont montré aucune différence d'efficacité entre les AINS et les progestatifs oraux, les stérilets de progestérone et les contraceptifs oraux 26. Le danazol et l'acide tranexamique seraient par contre plus efficaces que les AINS 14,26. La posologie et le dosage optimal des AINS dans les SUD sont difficiles à établir puisque très peu d'études ont comparé différents dosages et différents schémas posologiques 14. Le tableau II présente les agents utilisés et les dosages les plus souvent étudiés. Un des avantages de l'utilisation des AINS est qu'ils sont bien tolérés. Les principaux effets indésirables sont d ordre gastro-intestinal. Leur utilisation restreinte à la période menstruelle en font un choix intéressant pour bien des patientes 20. Ils ont également l'avantage d'améliorer la dysménorrhée chez jusqu'à 70 % des patientes et d'être peu dispendieux 5. Les AINS sont ainsi généralement considérés comme étant un premier choix de traitement dans la plupart des lignes directrices de traitement sur les saignements utérins pour les patientes qui n'ont pas besoin de moyen de contraception 13,28. Ils sont cependant contre-indiqués lorsque la patiente présente un ulcère gastro-intestinal. On doit également les utiliser avec précaution chez les patientes présentant une fonction rénale diminuée, qui souffrent d'insuffisance cardiaque ou qui prennent de la warfarine. Antifibrinolytiques Il a été montré que l'endomètre des femmes qui souffrent de saignements utérins abondants contient un taux élevé d'activateurs du plasminogène 29. Ces molécules permettent la transformation du plasminogène en plasmine afin d'effectuer la lyse du caillot sanguin 20. On utilise les inhibiteurs des activateurs du plasminogène, également appelés antifibrinolytiques, depuis 30 ans afin de diminuer les pertes sanguines 29. L'acide tranexamique (Cyclokapron MD ), un dérivé synthétique de l'acide aminé lysine, est le seul représentant de cette classe commercialisé au Canada. Il exerce son effet en bloquant de façon réversible le plasminogène 5. L'acide tranexamique est significativement plus efficace que le placebo. Selon les résultats d'une méta-analyse, il permet de réduire les pertes sanguines de 40 % à 50 %. Il serait également plus efficace que les AINS et que les progestatifs oraux. Par contre, aucune étude n'a comparé son efficacité aux contraceptifs oraux ou au stérilet de progestérone. Il est important de mentionner que la plupart des études sur l'acide tranexamique datent de plusieurs années et que le nombre de patientes à l'étude est généralement plutôt faible (15 à 103 patientes). La dose utilisée varie de 500 à 1500 mg deux à quatre fois par jour, mais la dose la plus utilisée est de 1 g trois à quatre fois par jour (tableau II). On administre habituellement l'acide tranexamique durant les quatre à cinq premiers jours du cycle menstruel 29. L'acide tranexamique est très utilisé par les spécialistes, mais demeure peu prescrit par les médecins généralistes. Cela est probablement attribuable à la croyance selon laquelle ce médicament pourrait augmenter les risques d'événements thromboemboliques, croyance basée essentiellement sur deux rapports de cas 14. Une étude à long terme menée en Suède a montré que l'incidence de thromboses chez les femmes traitées par l'acide tranexamique était semblable à celle observée chez les autres femmes 30. De plus, il comporte très peu d'effets indésirables, dont les plus fréquents, rapportés par environ un tiers des femmes, sont des nausées et des crampes dans les jambes 5. L'acide tranexamique est donc considéré comme étant un premier choix de traitement au même titre que les AINS chez les femmes ayant des saignements de type ovulatoire 20,28. Il demeure tout de même contre-indiqué chez les femmes ayant des antécédents de maladies thromboemboliques. Danazol (Cyclomen MD ) Le danazol est un stéroïde synthétique qui est doté de légères propriétés androgéniques, mais qui a surtout un effet antiœstrogénique et antiprogestatif qui se traduit par une atrophie de l'endomètre, réduisant ainsi de façon considérable les pertes menstruelles 31. La plupart des études effectuées avec le danazol sont de courte durée (moins de trois mois) et souvent d'une puissance trop faible (moins de 50 patientes). L'efficacité de cet agent varie donc beaucoup d'une étude à l'autre et, selon les doses utilisées, il peut diminuer les pertes sanguines de 22 % à 99 %. Il a été montré que le danazol est plus efficace que l'acide méfénamique et que l'utilisation de progestérone orale. Par contre, aucune étude n'a comparé son efficacité à l'acide tranexamique ou au stérilet de lévonorgestrel. Contrairement à l'acide tranexamique ou aux AINS, le danazol doit être pris tous les jours de façon continue et non seulement durant les menstruations. On croit qu'il serait plus efficace à partir du deuxième ou troisième cycle d'utilisation 20,31. Certaines études ont montré que le danazol pourrait avoir un effet résiduel pendant quelques semaines après l'arrêt du traitement. Aucune étude n'a par contre vérifié son utilisation de façon intermittente 32. Malgré son efficacité, le danazol demeure peu prescrit puisqu'il comporte des effets indésirables souvent inacceptables pour les patientes. De par son effet androgénique, on rapporte souvent l'apparition d'acné, de bouffées de chaleur, d'hirsutisme, de céphalées et d'atrophie vaginale 20,31. L'aménorrhée est également rapportée chez environ 20 % des femmes aux doses usuelles (100 à 200 mg par jour), mais serait plus fréquente avec des doses de 400 mg par jour et plus 5,20. La plainte la plus fréquente des femmes demeure par contre le gain de poids de un à deux kilos et demi, effet rapporté chez 60 % des utilisatrices 5. Ces effets indésirables seraient plus importants à doses élevées (400 mg par jour) et lors d'utilisation prolongée du danazol 20. De plus, l'indication pour le traitement hormonal à court terme de la ménorragie primaire grave a été retirée de la nouvelle monographie à l'automne Bien qu'il ait un effet contraceptif à des doses de 200 mg par jour, le danazol n'est pas approuvé pour cette indication. Les femmes nécessitant une contraception doivent donc Les AINS sont généralement considérés comme étant un premier choix de traitement dans la plupart des lignes directrices de traitement sur les saignements utérins pour les patientes qui n'ont pas besoin de moyen de contraception 13,28. Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril

8 recourir à un autre moyen, d'autant plus que le danazol peut être tératogène et causer la masculinisation du fœtus femelle si celui-ci est exposé au médicament entre la huitième et la dix-huitième semaine de gestation 31. Pour toutes ces raisons, on réservera généralement le danazol aux cas réfractaires ou aux patientes en attente de chirurgie. Il pourra aussi être utilisé avant une ablation de l'endomètre afin de produire une atrophie de la membrane 14. On réserve généralement son utilisation à une courte période (environ trois mois), puisque son efficacité et sa sécurité à plus long terme n'ont pas été évaluées 5. Agonistes de la GnRH Les agonistes de la GnRH se lient aux récepteurs de la GnRH au niveau de l'adénohypophyse 5,20. La stimulation prolongée de ces récepteurs provoque une désensibilisation menant à un état hypo-œstrogénique réversible. Le volume total utérin est ainsi diminué de 40 % à 60 % 5. Ces agents sont efficaces pour diminuer les pertes sanguines en causant une atrophie de l'endomètre menant à l'aménorrhée. L'utilisation de goséréline à raison de 3,6 mg par injection sous-cutanée aux quatre semaines chez six femmes a causé l'aménorrhée chez cinq d'entre Tableau III : Traitements des saignements utérins en situation d'urgence 11,37 SAIGNEMENTS TRÈS ABONDANTS TRAITER L'HYPOVOLÉMIE 1) Œstrogènes conjugués intraveineux (Premarin) 25 mg aux 4 heures jusqu'à la fin des saignements (24-48 heures) OU 2) Œstrogènes conjugués en comprimés (Premarin) 10 mg par jour divisé en 4 doses de 2,5 mg aux 6 heures LORSQUE LES SAIGNEMENTS SONT ARRÊTÉS comprimés d'œstrogènes conjugués continués à une dose de 0,625 mg à 10 mg (2,5 mg aux 6 heures) pour 21 à 25 jours acétate de médroxyprogestérone (Provera) : 10 mg die ajouté pour les 7 à 10 derniers jours. Un saignement de retrait survient par la suite. SAIGNEMENTS MOINS ABONDANTS CONTRACEPTIFS ORAUX MONOPHASIQUES (CO) 1 comprimé qid x 4 jours 1 comprimé tid x 3 jours 1 comprimé die x 2 semaines OU 1 comprimé 3 à 4 fois par jour jusqu'à l'arrêt des saignements puis continuer pour au moins une semaine de plus OU 1 comprimé qid pendant 5 jours. Les saignements surviendront 3 à 4 jours après la prise du dernier comprimé. 5 à 7 jours après saignements, débuter les CO à raison de 1 comprimé par jour pour 21 jours, suivi de 7 jours d'arrêt Vérification des réserves de fer et administration de suppléments si nécessaire Antiémétique pour prévenir nausées et vomissements elles dès le deuxième cycle, alors qu'aucune des femmes n'a eu de saignement au troisième cycle. Les menstruations aussi abondantes qu'au départ sont par contre revenues 7 à 10 semaines après l'arrêt du traitement 20. En clinique, c'est le leuprolide qui sera le plus souvent utilisé. Les effets indésirables de ces agents ne sont pas à négliger puisqu'ils peuvent diminuer considérablement la qualité de vie des patientes 14. Ces effets sont les mêmes que ceux que l'on observe en périménopause lors d'un état hypo-œstrogénique (tableau II). On a également observé une diminution de 5 % de la densité minérale osseuse après un traitement de six mois par la goséréline chez des femmes traitées pour la ménorragie 20. De récentes études ont par contre montré que l'ajout de faibles doses d'œstrogènes et de progestatifs oraux en association avec les agonistes de la GnRH permettait de préserver la densité minérale osseuse, tout en maintenant l'efficacité du traitement. Par contre, ces études duraient en général seulement 6 à 12 mois Néanmoins, on peut utiliser ces agents temporairement chez les femmes en attente de chirurgie ou les utiliser à moyen ou à long terme chez les femmes chez qui la chirurgie est contre-indiquée 20. Dans les cas où on devra les utiliser pendant quelques mois, l'ajout d'œstrogènes et de progestatifs pourra aider à diminuer les effets indésirables. Saignements utérins en situation d'urgence Les saignements utérins très abondants peuvent devenir une urgence médicale, car ils peuvent engendrer une instabilité hémodynamique. Le traitement sera différent selon la gravité de l'état de la patiente. L'efficacité des différents agents utilisés provient plus d'expériences cliniques que de vraies études randomisées. Dans le cas des vraies situations d'urgence, l'utilisation d'œstrogènes conjugués intraveineux (Prémarin MD ) sera le premier choix de traitement une fois que la patiente sera stabilisée hémodynamiquement. Le mécanisme d'action des œstrogènes dans ce cas n'est pas entièrement élucidé, mais on sait qu'il permet une prolifération de l'endomètre permettant en partie de stabiliser les saignements 1. Ils pourraient également aider à la coagulation du sang au niveau des capillaires de l'endomètre 4. Leur utilisation provient en fait d'une seule étude publiée en 1982 qui comparait leur efficacité par rapport au placebo chez 34 patientes. Les œstrogènes intraveineux avaient alors permis de cesser les saignements chez 72 % des patientes comparativement à 38 % dans le groupe placebo après la deuxième injection 36. Ce traitement serait efficace même dans les cas de cycles anovulatoires où les saignements sont causés par une stimulation uniquement œstrogénique 37. Dans le cas où les saignements sont abondants, mais ne mettent pas la vie de la patiente en danger, on peut utiliser des traitements oraux. Les comprimés d'œstrogènes conjugués seront alors donnés à raison de 2,5 mg aux 6 heures. Habituellement, les saignements aigus cessent dans les 24 heures suivant le début du traitement. Lorsque les saignements sont arrêtés, les comprimés d'œstrogènes conjugués sont continués pendant 21 à 25 jours et on ajoute l'acétate de médroxyprogestérone pour les 7 à 10 derniers jours. Ces agents devront également être employés après l'utilisation d'œstrogènes conjugués intraveineux afin de stabiliser l'endomètre 36,38. Un saignement de retrait abon- 212 Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril 2006

9 Traitement des saignements utérins dysfonctionnels dant, mais contrôlé, surviendra par la suite. Bien qu'aucune étude n'ait comparé leur efficacité par rapport aux œstrogènes conjugués intraveineux, on peut s'attendre à ce que les œstrogènes utilisés par voie orale soient moins efficaces, puisque le progestatif cause une atrophie endométriale, interférant ainsi avec les œstrogènes qui assurent la croissance de l'endomètre 4,38. On les réserve généralement aux situations où l'hémoglobine de la patiente n'a pas trop diminué (> 100 µg/l) et que son état est stable 11,38. Par contre, dans le cas où l'approvisionnement en œstrogènes intraveineux devenait impossible, comme au cours des années 2004 et 2005, la solution de rechange serait tout de même la voie orale. Les contraceptifs oraux sont également une solution de traitement dans les cas des saignements utérins. Ils seront cependant le plus souvent utilisés chez les femmes ne nécessitant pas d'hospitalisation. Contrairement à la dose utilisée en traitement chronique des SUD, on stabilisera l'endomètre des femmes en donnant un maximum de quatre comprimés par jour d'anovulant jusqu'à l'arrêt des saignements. Les différents schémas posologiques utilisés sont résumés au tableau III. Pour tous les traitements cihaut mentionnés, il sera important d'offrir aux patientes un agent antiémétique en prévention des nausées et des vomissements causés par l'administration d'œstrogènes à haute dose 39. Une fois les saignements stabilisés, on devra faire une investigation pour connaître la cause des saignements et offrir ainsi un traitement optimal dans le cas où un traitement chronique est nécessaire, comme nous l'avons vu précédemment. Il faut également toujours donner un supplément de fer chez ces patientes avec réserves basses. D'autres traitements, comme le danazol et les agonistes de la GnRH, ont déjà été utilisés pour stabiliser les saignements aigus. Par contre, il n'y a pas d'étude sur leur utilisation en situation d'urgence et leurs effets indésirables, comme on l a vu, sont très importants 37. Ces médicaments ne seront plus utilisés pour cette indication à moins de cas réfractaires aux autres traitements. L'acide tranexamique est également parfois prescrit pour stabiliser des saignements en situation d'urgence, même si les études préconisaient son utilisation surtout sur une base chronique. Ce médicament est efficace pour diminuer la quantité de sang perdu, mais n'arrête pas complètement les saignements. On devra donc réserver son utilisation aux cas stables et dont l'hémoglobine n'est pas trop diminuée. Malgré l'efficacité des traitements médicamenteux, il arrive parfois qu'on doive cesser les saignements à l'aide de diverses techniques médicales. Mentionnons entre autres l'utilisation de la sonde intra-utérine Foley qui permet de comprimer les vaisseaux à l'aide d'un ballon gonflé dans la cavité utérine pour une période de 24 heures. La dilatation et le curetage hémostatique permettent aussi de vider la cavité de son contenu en caillots et de provoquer la constriction des vaisseaux. La chirurgie La chirurgie sera nécessaire lorsque les saignements seront causés par une pathologie pelvienne, comme les polypes, les fibromes, les maladies inflammatoires pelviennes chroniques ou lors de néoplasies 14. Dans les cas de SUD, la chirurgie deviendra une option lorsque les traitements pharmacologiques ne sont plus efficaces, ne sont pas tolérés ou lorsqu'il s'agit du choix de la patiente 14. Les trois principales interventions sont la dilatation avec curetage, l'ablation de l'endomètre et l'hystérectomie. Conclusion Les saignements utérins abondants peuvent diminuer de façon significative la qualité de vie des femmes. Ces saignements peuvent être traités à court terme lorsqu'ils sont associés à une pathologie ou à long terme lorsqu'ils ne sont d'aucune cause connue (SUD). Le pharmacien a un rôle important à jouer afin de diriger ces femmes lorsque c'est nécessaire. Ainsi, les jeunes filles, les femmes enceintes, les femmes venant d'accoucher et celles qui sont ménopausées devront toutes consulter un médecin rapidement si des saignements surviennent. Pour les autres femmes, l aide du pharmacien est utile afin de vérifier si elles souffrent réellement de saignements trop abondants. Dans le doute, il est toujours préférable d'adresser ces femmes à leur médecin de famille afin de discuter du traitement le plus approprié pour elles, s'il y a lieu de traiter bien sûr. En résumé, on peut se rappeler que les contraceptifs oraux seront souvent un premier choix, tant pour les saignements anovulatoires qu'ovulatoires, chez les femmes nécessitant une contraception et n'ayant pas de contre-indication. Sinon, on conseillera les AINS ou l'acide tranexamique aux femmes avec saignements ovulatoires et un traitement aux progestatifs aux femmes avec saignements anovulatoires. Les femmes qui auront un traitement devront être bien renseignées sur les effets indésirables possibles, surtout lorsque des saignements intermenstruels peuvent survenir. Références 1. Singh RH, Blumenthal P. Hormonal management of abnormal uterine bleeding. Clin Obstet Gynecol 2005; 48(2): Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69(8): Bongers MY, Mol BWJ, Brölmann HAM. Current treatment of dysfunctional uterine bleeding. Maturitas 2004; 47: Speroff L, Fritz MA. Dysfunctional uterine bleeding, In: Speroff L, Fritz MA. Clinical gynaecologic endocrinology and infertility. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: Vilos GA, Lefebvre G, Graves GR et coll. Lignes directrices sur la prise en charge du saignement utérin anormal. JOGC 2000; 106 : Tortora GJ, Grabowski SR. 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10 15. Campana A, Kulier R, Epiney M. Fondation genevoise pour la formation et la recherche médicales. (Page consultée le 6 janvier 2006). Traitement médical des ménorragies : revue de la littérature. [En ligne]. Adresse URL : Presentations_Fr/Menorragies.htm. 16. Coulter A, Bradlow J, Agass M et coll. Outcome of referrals to gynaecology outpatient's clinics for menstrual problems: an audit of general practice records. Br J Obstet Gynaecol 1991, 98: Conyngham RB. Norethisterone in menorrhagia. N Z Med J 1965; 64: Fraser IS. Treatment of ovulatory and anovulatory dysfunctional uterine bleeding with oral progestogens. Aust N Z J Obstet Gynecol 1990; 30: Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD Roy SN, Bhattacharya S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug safety 2004; 27(2): Iyer V, Farquhar C, Jepson R. 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Managing abnormal uterine bleeding in perimenopausal woman. Women's Health in primary care 2000; 3(5): Formation continue Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 238 7) Lequel de ces énoncés est faux? A Dans un cycle menstruel normal, c'est la chute simultanée des œstrogènes et de la progestérone qui provoque les menstruations. B C'est une hausse en œstrogènes qui met fin aux menstruations. C Un cycle menstruel peut durer seulement 24 jours et être normal. D Lors de la phase sécrétoire, la hausse de la sécrétion d'œstrogènes par le corps jaune provoque la différentiation de l'endomètre. E La perte de sang normale durant les menstruations est d'environ 40 ml. 8) Lequel de ces énoncés est vrai? A Les saignements ovulatoires sont la cause la plus fréquente de SUD chez les adolescentes. B Dans les saignements anovulatoires, c'est le manque de progestérone pour stabiliser l'endomètre qui cause les saignements. C Il y a une diminution des taux de prostaglandines dans l'endomètre des femmes souffrant de saignements ovulatoires. D Les saignements anormaux surviennent plus fréquemment chez les femmes ménopausées que dans les autres groupes d âge. E Les saignements anovulatoires sont souvent accompagnés de dysménorrhée et de symptômes prémenstruels. 9) Lequel de ces médicaments ne sera pas un bon choix pour une femme souffrant de saignements ovulatoires? A Naproxène B Contraceptifs oraux C Acide tranexamique D Acétate de médroxyprogestérone du jour 15 au jour 25 E Célécoxib 10) Lequel de ces énoncés n'est pas un avantage de l'utilisation des contraceptifs oraux pour les saignements anovulatoires? A Régulariser le cycle menstruel B Diminuer la dysménorrhée C Assurer une contraception efficace D Peut être utilisé même si antécédent de cancer du sein E Peut être utilisé à long terme 11) Lequel de ces énoncés est faux? A Les progestatifs utilisés sur 21 jours sont efficaces tant dans les saignements ovulatoires qu'anovulatoires. B L'acide tranexamique sera un premier choix de traitement chez les femmes ayant des saignements ovulatoires et ne nécessitant pas de moyen de contraception. C Le danazol est un choix de traitement intéressant avant une ablation de l'endomètre afin de provoquer une atrophie de ce dernier. D Les contraceptifs oraux peuvent être utilisés chez les femmes en préménopause qui souffrent de SUD. E Les agonistes de la GnRH sont un premier choix de traitement pour les femmes ménopausées. 214 Québec Pharmacie vol. 53, n 4, avril 2006