La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (1 ère pa

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1 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (1 ère pa Définitions et anomalies de la vision qui peuvent être corrigées Corriger chirurgicalement un défaut réfractif oculaire de l adulte n est plus une chimère. Depuis la validation américaine en 1984 des travaux précurseurs de l ophtalmologiste russe Fyodorov, l idée de modifier la forme de la cornée pour compenser une myopie s est imposée. Le reformatage s effectuait alors en effectuant des incisions de relaxation (kératotomies radiaires) dans la cornée. Maintenant, cette technique, qui a gardé sa prééminence une dizaine d années, a laissé sa place à l ablation partielle de tissu cornéen par un laser excimer. La forme, la disposition et l importance de cette ablation permettent de traiter aussi bien la myopie que l hypermétropie ou l astigmatisme. Le terme Laser excimer englobe aussi bien les modifications cornéennes superficielles (PKR ) que profondes (Lasik ) Les méthodes d aujourd hui sont sûres, fiables, efficaces et stables dans des conditions raisonnables d indications et de réalisation. Il existe d autres procédés que le laser pour effectuer certaines opérations réfractives, mais elles sont bien plus rarement utilisées et le laser excimer est le moyen thérapeutique de référence pour 95% des yeux opérés en France. On peut estimer à au moins le nombre de patients opérés en France en 1999 et ce chiffre aura probablement doublé en Des centres spécialisés sont ouverts, et de nombreux établissements sont entrés dans une routine thérapeutique au Laser excimer. Les principaux défauts de la vision L œil est un système optique comparable à un appareil photo ou videographique dans lequel les images doivent être correctement mise au point par l objectif (dont les principales lentilles sont la cornée et le cristallin) sur le film sensible (la rétine) pour être captées avec netteté et ensuite interprétés par le cerveau. La cornée est en grande partie responsable de la mise au point de l image et sa forme ne se modifie pas durant la vie. De petits muscles peuvent modifier légèrement la courbure du cristallin, permettant ainsi de bien lire de près. Cela s appelle l accommodation. Ces muscles se relâchent avec l âge; c est pourquoi, après 40 ans, tous les porteurs de lunettes pour voir de loin ont besoin de verres progressifs ou à double foyer pour lire de près. D ailleurs, même les gens qui ont une vision parfaite à distance doivent tôt ou tard porter ce type de lunettes. Myopie L image d un objet vu par un œil myope est floue car, cet œil étant plus long que la normale, elle se forme en avant de la rétine. Fig. 1 : Œil myope: l œil est trop long : l image est floue car elle se forme devant la rétine En revanche les myopes voient net de près sans correction lorsqu ils rapprochent l objet de l œil. Pour le myope, la distance de vision nette est d autant plus courte que la myopie est forte. La correction de la myopie se fait par un verre ou une lentille de contact divergent. On peut obtenir le même effet optique que celui d un verre divergent en aplatissant chirurgicalement et légèrement le centre de la cornée. Hypermétropie Fig. 2 : Œil hypermétrope : l œil est trop court : l image est floue car elle se forme en arrière de la rétine. L accommodation peut chez un sujet jeune ramener l image sur la rétine. A l inverse de ce qui se passe pour un œil myope, l image d un objet vu par un œil hypermétrope se forme en arrière de la rétine, car cet œil est plus court Bulletin N 102 de la Banque Française des Yeux : 2 6 quai des Célestins Paris - Tél

2 rtie) Revoir que la normale. Les hypermétropes voient flou surtout de près mais aussi de loin. Les muscles du cristallin peuvent aider à réduire l hypermétropie dans une certaine mesure mais ces muscles se relâchent avec les années. C est pourquoi après 30 ans, de nombreux hypermétropes doivent éventuellement porter des lunettes pour voir de loin. La correction de l hypermétropie se fait par un verre ou une lentille convergente. On obtient un effet optique comparable en augmentant chirurgicalement le bombement central de la cornée. Astigmatisme La cornée de l œil astigmate (myope astigmate ou hypermétrope astigmate) est déformée. Au lieu d être sphérique, elle est plus bombée dans un sens Fig. 3 : Œil astigmate ( exemple ): l image est plus nette sur un méridien que sur l autre (par exemple verticalement) que dans l autre (par exemple horizontalement). Ceci donne naissance à une image dont certaines lignes (par exemple verticales) sont floues et d autres (par exemple horizontales) nettes. La correction de l astigmatisme est obtenue de façon partielle par une verre cylindrique ou par une lentille torique. Une modification adaptée de la forme de la surface cornéenne permet d atteindre une correction équivalente de ce défaut visuel. Presbytie La presbytie correspond à la perte de l accommodation qui est l ajustement entre la vision de loin et la vision de près. Cette mise au point est obtenue par l action des muscles intraoculaires agissant sur le cristallin. La presbytie se manifeste à partir de 40 ans environ. Il devient par exemple nécessaire d éloigner le texte à lire, puis la vision des détails (lecture des petits caractères) devient impossible sans une correction adaptée. La presbytie nécessite donc le port d une correction en vision de près différente, le cas échéant, de la correction de loin (verres différents, doubles foyers, verres progressifs ou lentilles de contact multifocales). La correction chirurgicale de la presbytie peut faire appel à plusieurs principes qui reposent soit sur une modification multifocale au laser excimer de la surface de la cornée, soit sur l induction d une myopie faible sur l œil dominé, soit enfin sur la restauration de l accommodation par des implants intra-scléraux. A l heure actuelle aucun procédé direct n a fait ses preuves, en revanche les effets indirects cités plus haut sont valides chez les sujets hypermétropes. Objectifs de la chirurgie Le but de la chirurgie est de permettre aux patients atteints de myopie, d hypermétropie, d astigmatisme ou de presbytie, de s affranchir autant que possible de la nécessité d une correction par lunettes ou par lentilles de contact. L obtention de l autonomie est un succès, et si l emmétropie (meilleure vision théorique sans correction ex : 10/10 ) est atteinte, c est alors un grand succès. La cornée est modifiée d une façon adaptée au défaut visuel à corriger. Il s agit toujours d une ablation de tissu cornéen par le laser, ce qui a pour effet d amincir très légèrement la cornée dans une zone choisie. C est ce que l on appelle une photo-ablation. Pour la myopie, la photo-ablation est centrale. L amincissement obtenu transforme ainsi la cornée en lentille divergente et éloigne donc l image pour permettre à celle ci de se former sur la rétine de cet œil trop long. Dans l hypermétropie la photoablation est périphérique et forme un anneau circulaire autour du centre de la cornée. Le résultat est un épaississement relatif du centre de la cornée par rapport à sa périphérie, ce qui a pour effet de transformer la cornée centrale en une lentille convergente. Cela rapproche l image pour permettre à celle ci de se former sur la rétine de cet œil trop court. Bulletin N 102 de la Banque Française des Yeux : 3 6 quai des Célestins Paris - Tél

3 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (suite) Fig. 4 : Œil reformatée ( exemple myopique ) par léger aplatissement central de la cornée Le Laser Excimer Le mot laser est une abréviation de Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation. La lumière blanche ordinaire est composée d une large gamme de longueurs d onde qui possède une énergie relativement faible. Le laser produit une lumière cohérente très intense d une seule longueur d onde qui peut être mise au point sur une très petite surface. Le laser Excimer utilise un mélange de gaz argon et de fluor. Il produit un rayon invisible, homogène et étroit de lumière ultraviolette. Ce rayon, modifié par le système optique du laser, produit une vaporisation des tissus cornéens. L énergie lumineuse produite par le laser excimer (EXC: excited light; MER: dimer) ne dégage pas de chaleur mais vaporise les tissus en brisant les liens moléculaires des cellules et ceci seulement quelques couches cellulaires à la fois : c est ainsi que se réalise la photo-ablation. Le laser excimer est une machine complexe piloté par ordinateur. Les modèles sont différents suivant le mode de délivrance du faisceau sur la cible. Tous les dispositifs ne se valent pas et les choix technologiques influent directement sur le résultat. Les systèmes les plus complets et les plus utilisés sont ceux à ablation linéaire à large faisceau ou fractale. Les ordinateurs disposent de logiciels de plus en plus affinés et ce n est pas un hasard si les appareils les plus récents sont les plus précis. Ils bénéficient d un grand recul et de l expérience acquise auprès de plusieurs centaines d utilisateurs. Les programmes de tir constituent des nomogrammes pour lesquels le chirurgien a loisir ou non de modifier certaines données. Les dispositifs laser sont fragiles. Ils demandent des conditions d environnement très codifiés : hydrométrie, température, ventilation Les rangées d optiques internes doivent être fréquemment nettoyées et réalignées. La maintenance est cruciale pour l obtention d une bonne qualité de résultats. Fin de la première partie Informations pratiques Comment faire pour léguer ses yeux? Ecrire ou téléphoner à la BANQUE FRANÇAISE DES YEUX 6, quai des Célestins Paris Téléphone : Qui vous enverra un formulaire à remplir, puis vous fera une carte que vous garderez avec vos papiers. Comment faire pour léguer ses organes? Ecrire ou téléphoner à ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES, 5 rue Lacuée Paris Téléphone : N vert : Qui vous délivrera une carte de donneur d organes. Remplir un formulaire de legs de l ASNAV, disponible chez votre ophtalmologiste. ASNAV rue de Bery Paris Cedex 12 Bulletin N 102 de la Banque Française des Yeux : 4 6 quai des Célestins Paris - Tél

4 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer Deux méthodes peuvent être Cela veut dire que l épaisseur du utilisées pour enlever une partie tissu à enlever doit être égale au du tissu cornéen. double du diamètre de la zone Selon la première méthode, la traitée, multiplié par le nombre cornée est reformatée au laser de dioptries que l on veut corriger, le tout divisé par 3. excimer superficiellement, c est ce que l on appelle la photo kératectomie réfractive (PKR). Selon Durant l intervention chirurgicale, le chirurgien écarte les paupières afin que le patient ne la deuxième méthode, le tissu cornéen est enlevé en profondeur puisse pas cligner des yeux. Il après découpe en capot d une place un petit instrument, appelé fine lamelle cornéenne: ce dernier procédé se nomme kérato- blépharostat, qui aide le patient à garder l œil ouvert. Si le patient mileusis (ce mot a été inventé par bouge, le laser s arrête automatiquement et garde en mémoire le professeur José Barraquer, de Bogota, et signifie en grec sculpture de la cornée) in situ (LASIK). la position et la zone exacte de traitement. On recentre l œil du Ces deux opérations sont réalisées en ambulatoire, sous simple patient et on continue l intervention chirurgicale. analgésie locale topique, c est à dire obtenue par l instillation Les appareils laser excimer comportent différents dispositifs de d un collyre. Chacune demande quelques minutes par œil et est délivrance du faisceau. Ce peut indolore durant l opération. être un système diaphragmatique, parfois associé à des Chaque impact du laser enlève environ 0,25 microns (un quart de masques, ou un système à millième de millimètre) de tissu. balayage, qui peut être soit Un total de 20 à 120 microns (un linéaire soit fractale. Il existe micron est le millième d un millimètre), ce qui représente 5 à 20 % plus rare. Le balayage en spots d autres mécaniques d emploi de l épaisseur cornéenne, doit est le plus approprié pour un en général être enlevé au centre laser multi fonctions et apporte de la cornée sur un diamètre de de nombreux avantages techniques : simplicité d utilisation, 5 à 7 mm pour corriger les myopies les plus courantes. La formule de Mun- nerlynn donne une tie, il est très coûteux, comme le fiabilité, précision. En contrepar- idée générale du principe d ablation pour la myopie : excellent pour la myopie. laser à balayage linéaire, réputé Formule de Munnerlynn Profondeur (µ) = (diamètre de l ablation en mm) 2 x dioptries 3 Quelque soit le laser utilisé il importe de bien respecter les consignes d entretien. Un centre spécialisé, servi par un personnel spécialisé, consacré uniquement à ces soins laser est certainement un gage de sécurité et de fiabilité. Laser excimer de surface ou Photo Kératectomie Réfractive (PKR) Cette intervention consiste à remodeler le profil de la cornée en appliquant le laser directement sur la surface de l oeil après pelage chirurgical de la couche épithéliale recouvrant en superficie la cornée. Cette technique a été la première employée et a vécu son heure de gloire de 1993 à L avantage principale de la PKR est qu elle est simple et ne nécessite pas beaucoup d apprentissage aussi rencontre t elle l adhésion de nombreux ophtalmologistes néophytes ou peu désireux de se former au Lasik. Les résultats de la PKR sont aussi bons que ceux du Lasik pour les myopies inférieures < - 5,5 dioptries et ce champ d indication reste toujours valable. Cette PKR est en voie d abandon tant ses inconvénients l emportent sur ses avantages. Bulletin N 103 de la Banque Française des Yeux : 2 6 quai des Célestins Paris - Tél

5 (2ème partie) Les méthodes thérapeutiques utilisées L épithélium : ce sont des cellules de même origine que celles de la peau sauf qu elles sont transparentes pour permettre à la lumière de passer. Le rôle des cellules épithéliales est de protéger l œil, de transporter la nourriture des larmes vers l intérieur de l œil, et de rendre la surface de l œil lisse pour que l optique de l œil soit parfaite. Il n y a aucun danger d endommager l épithélium qui est une couche cellulaire en constant renouvellement. La paupière frotte sur la surface de l œil ce qui occasionne une exfoliation de l épithélium. Il y a sept couches de cellules épithéliales. La dernière couche s exfolie pour laisser les cellules plus profondes arriver à la surface. L épithélium que nous avons aujourd hui n est pas celui que nous aurons la semaine prochaine. La pellicule à la surface de la cornée, l épithélium, se refait donc naturellement entre 48 et 72 heures après l intervention chirurgicale, sans laisser de cicatrices dans la grande majorité des cas. En PKR il y a très peu de manipulations donc le risque opératoire est minime. Aucune complication n est reliée à l instrumentation. En revanche, la PKR n apporte pas d aussi bons résultats pour l hypermétropie, l astigmatisme et les fortes myopies. Les inconvénients de la PKR sont multiples : Douleur oculaire durant l immédiate période post-opératoire correspondant à la cicatrisation épithéliale cornéenne. Destruction de la membrane de Bowman en regard de l ablation. Cicatrisation lente marquée par une hypertrophie épithéliale et la constitution d une lame de neoglycanes formant un leucome cornéen transitoire mais pouvant persister plusieurs mois ou années. Son intensité est graduée en 4 stades dont le dernier peut gêner la vision. Ce leucome appelé haze par les anglo-saxons est dépendant de nombreux facteurs dont le degré de myopie traité. Récupération visuelle demandant, au moins, plusieurs jours. Pharmaco-dépendance relative à l égard de la corticothérapie locale. Kératomileusis in situ ou LASIK Dans cette chirurgie, le laser est appliqué dans l épaisseur de la cornée, après avoir réalisé chirurgicalement un volet cornéen superficiel remis en place à la fin de l intervention. Cette technique également rapide et indolore permet de corriger des troubles de la vision faibles ou importants, simples ou complexes. Les indications sont larges allant de + 5 à 10 / - 12 dioptries, y compris l astigmatisme. 94 % des défauts réfractifs sont donc théoriquement traitables au Lasik. La découpe cornéenne est réalisée avec un microkératome. Cet appareil a été conçu il y a plus de 20 ans par J Barraquer et il a bénéficié au fil du temps de nombreuses améliorations qui aboutissent à des modèles utilisables facilement en pratique quotidienne. En dépit de variations générées par le progrès le principe d action est toujours le même. Un anneau de succion ventouse le globe oculaire en périphérie de la cornée en créant avec une pompe une aspiration > 65 mmhg. Un système de coupe, manuel ou automatisé, découpe ensuite sur la cornée un disque superficiel central en gardant, le plus souvent, une charnière nasale ou supérieure. La lame utilisée est à usage unique et s insère dans un bloc de coupe guidé par un rail ou une coulisse. L épaisseur de ce capot se situe selon les appareils, le choix de l opérateur et les caractéristiques morphométriques de la cornée entre 130 et 180 µ. Le diamètre gagne à être large et est en général > à 8, 5 mm. En rabattant le volet cornéen le chirurgien peut avoir un accès direct au stroma cornéen et procéder à l ablation laser excimer. Le volet se replace très aisément et adhère spontanément en quelques minutes sans aucune colle au suture. Bulletin N 103 de la Banque Française des Yeux : 3 6 quai des Célestins Paris - Tél

6 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer Les méthodes thérapeutiques utilisées (suite) Les microkératomes sont très au point. Les appareils de dernière génération (Hansatome *, Moria Carriazo * ) ont, moyennant un strict respect des protocoles de maintenance et d utilisation, une fiabilité et une reproductibilité rendant compte d une grande confiance du chirurgien envers ces outils. L apprentissage de ces microkératomes s effectue en atelier de formation. L avantage du Lasik est son respect des plans superficiels de la cornée qui explique l absence de douleurs post opératoires et l absence de réaction inflammatoire. Le lasik est peu sensible aux médications et ne nécessite très peu de surveillance. Le lasik rend, contrairement à la PKR, les réinterventions très faciles et bien plus prévisibles. Le lasik autorise une intervention bilatérale en un temps car le retour visuel est très rapide. Cette attitude est large à l étranger et en particulier aux USA et au Canada, mais n est pas encore systématique en France. Bulletin N 103 de la Banque Française des Yeux : 4 6 quai des Célestins Paris - Tél

7 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (3 ème partie) Quels sont les risques pour l œil? Docteur D.A. Lebuisson (Chef de service d ophtalmologie de l hôpital FOCH) Il n'y a aucune chirurgie sans risque. La chirurgie des troubles de la vision n échappe pas à cette constatation. Pour cette raison, une information médicale complète, détaillée et validée par les instances médicales scientifiques est remise aux patients par son chirurgien à l issue de la consultation préopératoire. La consultation d un moyen média est utile : CD ROM, livre, et surtout internet : Les complications sont très rares (entre 0,2 et 1 %) mais nous les énumérons à la manière d'une délivrance d'information en vue du consentement approprié d'un patient candidat La sous correction L effet chirurgical obtenu peut être insuffisant. La vision corrigée par lunettes ou par lentilles demeure en général la même qu avant l intervention. Cette sous correction est parfois souhaitable, avec l accord du candidat, chez les sujets plus âgés (à partir de 35 ans) pour retarder l apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). La sous correction survient plus fréquemment en cas de correction d une myopie forte, chez les femmes jeunes sous contraceptifs oraux et en cas de terrain allergique. Cet état peut être corrigé par le port occasionnel de lunettes ou de lentilles. Dans les cas les plus importants, un retraitement complémentaire est possible à un moment variable (des premiers jours à plusieurs années), et est généralement efficace. La sur correction La sur correction est constante au cours des premières semaines suivant l intervention. Ceci se traduit par une hypermétropie, c est à dire par la nécessité d accommoder pour voir de loin et surtout de près. Ceci est rarement gênant chez les sujets plus jeunes (avant 35 ans), mais peut pénaliser la vision rapprochée et la lecture chez les sujets plus âgés (à partir de 35 ans). En cas de cicatrisation déficiente (environ 5 à 10% des cas), il existe une surcorrection persistante, qui peut être considérée comme définitive après un an. La plupart des paramètres de tir tendent à provoquer une légère sur-correction les premiers jours de façon à retomber sur l objectif à la fin de la période normale de régression des premières semaines. Il faut en avertir les patients qui constatent avec inquiétude qu ils voient mal de près et très bien de loin. L anisométropie On désigne par ce terme la différence de puissance optique entre les deux yeux induite par la chirurgie, lorsqu un seul œil a été corrigé, en attendant l intervention du second oeil. Si cette différence est modérée (inférieure à 3 dioptries de myopie), un verre neutre peut être adapté sur la monture habituelle. On peut également préconiser l absence complète de correction lorsque la vision non corrigée de l œil opéré le permet. En cas de différence importante (correction unilatérale d une myopie forte bilatérale), entraînant une diplopie binoculaire (vision double disparaissant lorsque l on ferme l un des yeux) il peut être nécessaire de porter une lentille de contact sur l œil non opéré, en attendant l intervention sur cet œil. L astigmatisme régulier ou irrégulier L astigmatisme correspond à une perte de la régularité de la surface de la cornée induite par l intervention ou la cicatrisation. L effet de l astigmatisme sur la vision non corrigée est variable en fonction de son degré, et se traduit par une limitation de la vision sans correction, et plus rarement par une diplopie monoculaire (vision double persistant lorsque l on ferme l autre œil). Le plus souvent, cet effet peut être compensé par le port occasionnel ou permanent d une correction par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, l astigmatisme peut être responsable d une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée peut faire régresser partiellement ou totalement cet astigmatisme pendant 12 à 18 mois. En cas de persistance d une gêne significative au delà de Bulletin N 104 de la Banque Française des Yeux : 5 6 quai des Célestins Paris - Tél

8 (3 ème partie) Quels sont les risques pour l œil? cette période, un retraitement par le laser excimer ou par d autre techniques chirurgicales, demeure possible mais les résultats en sont aléatoires. L apparition d une cicatrice cornéenne (après PKR) La cicatrisation de la cornée après PKR aboutit de façon constante à la formation d un voile cicatriciel altérant la transparence du tissu. Rarement, cette cicatrice peut être perçue par le sujet opéré, sous la forme de halos se formant autour des sources lumineuses, surtout en vision nocturne, ainsi que par des difficultés à la lecture sous faible éclairement. Cette cicatrice, qui atteint son maximum en 3 à 6 mois, s estompe en général en 12 à 18 mois. De façon beaucoup plus rare, on a rapporté l observation de cicatrices survenant tardivement (2 ans après l intervention ou plus) pouvant faire baisser l acuité visuelle. Les cicatrices cornéennes induites par la PKR peuvent nécessiter l institution d un traitement par des collyres à base de cortisone. Eblouissement, diffraction, halos, images fantômes Ces manifestations visuelles sont notées dans 10 à 20 % des cas de fortes amétropies mais disparaissent en quelques mois. Elles sont surtout dues à une sous correction, à une ablation irrégulière, une coupe inégale, un décentrement, à des plis du volet cornéen Les yeux comportant une pupille spontanément dilatée sont plus exposés que les autres à ces inconvénients. La gêne est majorée la nuit et est prépondérante chez les forts myopes La sensibilité oculaire De nombreux sujets optant pour la chirurgie réfractive au laser excimer, présentent une intolérance aux lentilles de contact, du fait le plus souvent d une sécheresse de l œil. Après correction chirurgicale de la myopie, il est fréquent d observer la persistance d une gêne occasionnelle chez ces patients (picotement oculaire, sensation de corps étranger déclenchée par le vent, la poussière, ou le froid). La sécheresse lacrymale consécutive au Lasik est fréquente et doit être compensée par des lubrifiants en collyres dénués de conservateurs ou d excipients. résiduel. On peut alors indiquer des séances de rééducation oculaire (orthoptie). Découpe à l'aide d'un trépan de 14 mm non fenêtré (Photo Bouat and Coll.) Dysfonctionnement du laser excimer Des tests de bon fonctionnement du laser excimer sont systématiquement réalisés avant chaque intervention. En cas de fonctionnement défectueux lors de ces tests, l intervention peut être reportée de quelques jours pour permettre la révision du matériel. Toutefois il est arrivé exceptionnellement dans d'autres centres que le laser appliqué ne soit pas conforme à l'ordre voulu. Les conséquences en sont une déviation du résultat par rapport à l'effet attendu. Cette perturbation est alors à analyser au cas par cas tant cette incident est rarissime. Dysfonctionnement du microkératome Des éblouissements peuvent être ressentis mais disparaissent en quelques mois. La décompensation d un strabisme latent La correction chirurgicale de la myopie s accompagne parfois d une augmentation des difficultés en vision binoculaire chez les sujets présentant des antécédents de strabisme, ou un strabisme L instrument utilisé pour la découpe lamellaire de la cornée est un matériel de très haute technologie micromécanique. En dépit des soins particuliers apportés à sa maintenance, un dysfonctionnement reste possible. Des tests de bon fonctionnement sont systématiquement réalisés Bulletin N 104 de la Banque Française des Yeux : 6 6 quai des Célestins Paris - Tél

9 avant chaque intervention. En cas de fonctionnement défectueux lors de ces tests, l intervention peut être reportée de quelques jours pour permettre la révision du matériel. Incident de découpe lamellaire Lors de la réalisation de la découpe cornéenne lamellaire, un blocage du microkératome, une perte de couplage entre l instrument et la cornée ou d autres problèmes mécaniques peuvent être responsables d une découpe cornéenne irrégulière ou incomplète. Le chirurgien peut dans ce cas être amené à interrompre l intervention qui est généralement reprogrammée 1 à 6 mois ultérieurement, après cicatrisation satisfaisante de la cornée. Cet incident, sans gravité, était non rare il y a peu d'années avec les microkératomes de seconde génération, mais il est devenu quasi exceptionnel avec ceux de la troisième génération et une meilleure information des malades. Décentrement de l ablation au laser Le centrement de l ablation au laser fait l objet de précaution particulière (suivi des mouvements du globe par caméra infrarouge, contrôle sous microscope opératoire par le chirurgien, contrôle sur vidéomoniteur par l assistant opératoire) mais repose aussi sur la collaboration du sujet opéré. Le patient doit fixer, pendant les quelques secondes que dure l ablation au laser, une lumière clignotante, qui devient progressivement plus floue au cours de la procédure. Très rarement un décentrement de l ablation peut nécessiter la réalisation d une retouche au laser 1 à 6 mois plus tard. Les lasers munis d'un système d'asservissement actif du faisceau offre une grande sécurité pour éviter cette complication toujours ennuyeuse. L infection de la cornée L'infection oculaire est exceptionnelle après chirurgie réfractive. De très rares cas d infection ou d inflammation cornéenne, ont été décrits, surtout à l'étranger, après laser excimer, pouvant aboutir à la formation d un abcès de cornée, et d une cicatrice gênante pour la vision. La surveillance postopératoire, notamment en cas de port de lentilles de contact thérapeutique, permet de dépister une infection débutante et de mettre en route les traitements appropriés. Les mesures de prévention et de soins post opératoires prescrits selon un mode propre à chaque patient doivent être respectées. Elle consiste à ne pas opérer un œil rouge et parfois à prescrire un collyre antiseptique voire antibiotique le matin de l'opération. Quelques dizaines de cas seulement sont connus dans le monde. Une forme mineure d infection ou d inflammation est réalisée par des kératites diffuses dont il existe plusieurs aspects et qui procèdent surtout de procédures de décontamination inadéquates. On les groupe sous l acronyme S.O.S. ou DK. Elles sont très rares en France en raison des protocoles très sévères propres à la réglementation nationale. L invasion épithéliale de l interface, dépôts Les cellules de la surface de la cornée peuvent au cours de la cicatrisation postopératoire, s insinuer au niveau de l interface entre la lamelle cornéenne de surface et la cornée traitée par le laser. Cette cicatrisation anormale est responsable de la formation d opacités et d astigmatisme irrégulier. Elle peut nécessiter une réintervention sous insensibilisation par gouttes, afin de nettoyer l interface. Cette complication est devenue rarissime. Des dépôts de nature diverse peuvent s'incruster dans le plan lamellaire cornéen, ils ne sont jamais perturbants mais il est conseillé de les éviter en lavant soigneusement l'interface en fin d'opération. Cicatrisation défectueuse Exceptionnellement, chez certains sujets, l absence de cicatrisation de la cornée, peut contribuer à la formation d un ulcère cornéen (cicatrisation défectueuse), pouvant évoluer de façon variable. Les facteurs de risque théoriques sont les sécheresses oculaires sévères, et certaines maladies générales, c'est une complication exceptionnelle. Perte de la qualité visuelle Un perte d une capacité visuelle est possible : lignes de vision en moins, aberrations optiques dominantes les causes résident dans des modifications structurales de la cornée difficiles à authentifier sauf avec des appareils encore dans le domaine de la recherche : échographie à haute fréquence, OCT Ces syndromes optiques sont très durs à compenser. Heureusement ils sont exceptionnels. La suite et fin de l article sera présenté dans le prochain numéro. Bulletin N 104 de la Banque Française des Yeux : 7 6 quai des Célestins Paris - Tél

10 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer (4 eme partie) Les applications thérapeutiques utilisées Docteur D.A. Lebuisson (Chef de service d ophtalmologie de l hôpital FOCH) Qui peut être opéré? Tous les patients qui souhaitent obtenir une vision suffisante sans dépendre d une correction par lunettes ou par lentilles peuvent a priori bénéficier des méthodes laser excimer. La quasi-totalité des défauts de vision d ordre réfractif habituellement corrigés par verres ou par lentilles (myopie, hypermétropie, astigmatisme ) peuvent être traités chirurgicalement. Les contre-indications opératoires médicales absolues de la chirurgie au laser sont très rares et sont dépistées lors de l examen pré-opératoire. Certaines sont locales : maladies cornéennes comme le kératocône, atteintes oculaires plus générales comme les uvéites, ou encore les insuffisances lacrymales sévères. La stabilisation de la réfraction durant au moins 6 mois est demandée avant d opérer. Il n est pas recommandé d intervenir avant l âge de 20 ans, mais il n existe aucune barrière d âge pour les seniors. Dans les pays avancés, l âge moyen est de 37 ans avec des opérés connus âgés de plus de 70 ans. Aucun métier n est en soi une interdiction, on connaît un astronaute opéré, mais les règlements professionnels sont des obstacles à identifier par le candidat. L armée française est plus que réticente à accepter des engagements d opérés et les repousse systématiquement pour de nombreux postes et fonctions pendant au moins deux ans (texte de septembre 1999). Comme tous les textes sont fréquemment remaniés il est bon de prendre l avis de la commission médicale du corps de métier visé. Les commissions sont souvent un peu en retard sur les progrès médicaux et exigent naturellement plus de recul. En cas d amblyopie unilatérale l indication opératoire reste légitime en renforçant l information préalable sur les risques et alternatives. Identifier son problème oculaire L ordonnance pour les lunettes comporte un chiffre principal appelé sphère. Si ce chiffre est précédé du signe + ou d aucun signe : c est une hypermétropie Si ce chiffre est précédé du signe - : c est une myopie. Si vous souffrez d astigmatisme, la prescription comporte deux chiffres supplémentaires : un pour le cylindre, qui représente l importance de l astigmatisme corrigeable, et un autre pour l axe, qui donne la direction à corriger. Exemple : myopie et astigmatisme myopique chez un presbyte Votre ordonnance peut aussi comporter un dernier chiffre entre 0,5 et 3,5 et qui correspond à la force du verre additif de près nécessaire pour corriger une presbytie (après 40 / 45 ans) La sphère, le cylindre et la mesure de presbytie sont exprimés en unités appelées dioptries. L axe se mesure en degrés (voir tableau en bas de page). L intervention est-elle efficace? Les résultats visuels peuvent s exprimer de deux façons : soit en chiffrant l acuité visuelle soit en mesurant la correction nécessaire pour obtenir la meilleure acuité visuelle possible. Dans le premier cas on utilise les dixièmes sur une échelle distinguant les optotypes situés à 5 mètres ; 10/10 n est pas un maximum et la différence entre 7/10 et 10/10 est faible puisque la courbe est logarithmique. Dans le second cas l unité est la dioptrie qui permet de quantifier la caractéristique du verre compensateur. Pour l exemple retenons qu un petit myope de - 2 dioptries ne voit que 1/10 sans correction et peut être facilement à 10/10 avec le verre. La qualité de vision finale évaluée après intervention sur les deux yeux au terme d un délai qui varie selon la technique choi- SPHERE CYLINDRE AXE ADDITION OEIL DROIT OEIL GAUCHE Bulletin N 105 de la Banque Française des Yeux : 5 6 quai des Célestins Paris - Tél

11 La chirurgie cornéenne réfractive au laser excimer Les applications thérapeutiques (suite) sie, est considérée comme satisfaisante dans plus de 95% des cas. Ceci ne signifie pas l obtention d une acuité de 10/10 dans tous les cas car de nombreux paramètres individuels peuvent intervenir. On considère comme satisfaisant une acuité visuelle procurant 6/10 sans correction, ce qui correspond à la norme visuelle du permis de conduire automobile B. Il faut apprécier ces chiffres en fonction de ceux de départ et du type de défaut. Ainsi un grand myope de - 13 dioptries a rarement avant l opération plus de 5/10 avec correction et 3/10 sans correction postopératoire est un excellent résultat. A l inverse un petit myope de -2,5 dioptries sera déçu par la persistance de -0,75 dioptrie. En revanche un hypermétrope sera presque toujours très heureux de la réduction dioptrique même si elle est inférieure à celle attendue car il gagne une augmentation de la profondeur de champ et, après 40 ans, une réduction de la presbytie. En terme de dioptries, on parle de succès lorsque la correction compensatoire résiduelle ne dépasse pas 15 % de celle primitivement employée. Une dioptrie résiduelle est donc un bon résultat pour 10 dioptries pré-op. L acuité visuelle sans correction est le plus souvent comparable à celle mesurée avec correction par verres ou par lentille avant l intervention. Il peut arriver que l intervention aboutisse soit à augmenter l acuité visuelle soit à la diminuer alors que l objectif est en fait de simplement supprimer la correction pour un résultat similaire. L acuité visuelle n est pas le seul paramètre entrant en ligne de compte pour apprécier la capacité visuelle ou la fonction visuelle. Il faut, en théorie, déterminer la vision des contrastes, la résistance à l éblouissement, la netteté des images, la vision nocturne, la coordination, le champ visuel Dans l ensemble une perturbation sensorielle reste possible en dépit d un excellent résultat anatomique et objectif, surtout dans les fortes myopies et lors du crépuscule. Une normalisation spontanée intervient presque toujours en 6 à 18 mois. Parfois, une correction complémentaire de faible puissance par verres ou par lentille, peut être nécessaire après l intervention, notamment pour des tâches visuelles difficiles, comme la conduite de nuit, ou la lecture de petits caractères. Ceci s adresse aux troubles non compensables comme l astigmatisme cristallinien ou des déficits résiduels. Des ajustements chirurgicaux sont également possibles, soit par la même méthode soit par une méthode complémentaire, en cas de résultat initialement insuffisant. La réintervention peut intervenir quelques jours ou semaines après l opération. Avec le lasik on resoulève, habituellement, le volet et l on délivre l action laser nécessaire. Parfois, il n est pas possible de réopérer (cornée trop mince ) L indice de satisfaction est une notion très subjective tant pour l opéré que pour l opérateur, pourtant il traduit assez bien le contentement du patient qui, ne l oublions pas, est volontaire pour une intervention de convenance. La littérature montre que les patients opérés en lasik sont satisfaits (prêt à recommencer) sans réserve dans 89 à 98 % des cas. Les variations de chiffres se rapportent à des techniques et indications différentes. En PKR une réserve est faite dans 25 à 32 % des cas vis-à-vis de la douleur post-opératoire et du retard à la récupération visuelle. L intervention peut elle être prise en charge? La chirurgie réfractive n est pas prise en charge par les organismes sociaux. Certaines assurances médicales complémentaires (mutuelles) peuvent prendre en charge la totalité ou une partie du coût de ces interventions. Il est nécessaire de les consulter préalablement à l intervention. Un devis est remis systématiquement à chaque patient, au cours de la consultation préopératoire, comportant notamment le détail du coût de la procédure, la durée du suivi post-opératoire assuré à titre gracieux, et le coût des interventions complémentaires éventuelles (ajustements chirurgicaux). Ce devis est inclusif et aucun coût supplémentaire n est demandé durant les mois suivants. Certains établissements facturent des frais en cas de retouche chirurgicale. Bulletin N 105 de la Banque Française des Yeux : 6 6 quai des Célestins Paris - Tél

12 Revoir La consultation pré-opératoire La consultation pré opératoire est réalisée au cabinet du chirurgien. Elle est destinée à mesurer le défaut de vision, à rechercher une contre-indication à une éventuelle correction chirurgicale et à choisir la technique la plus adaptée. Surtout cette consultation permet de parler et de discuter autour du principe opératoire, du bien fondé de celle ci et de délivrer une information censée. Pour cet examen il faut retirer les lentilles de contact au moins 3 jours auparavant avec des lentilles souples et 15 jours auparavant pour les lentilles rigides ou semi flexibles (certains cas exigent plus). Le patient doit se présenter aux consultations postopératoires pour faire contrôler l évolution et en particulier la cicatrisation. Ces consultations sont importantes en immédiat post-op et plusieurs mois après pour alors évaluer l éventuelle fluctuation. Cette dernière est plus fréquente et plus longue dans le temps en hypermétropie qu en myopie. Conclusion A ce jour, on estime qu environ personnes ont bénéficié de cette technique chirurgicale dans le monde, depuis Le traitement au laser excimer des défauts réfractifs de l adulte est au point. Le recul est suffisant pour assurer de l innocuité des procédés. Les résultats sont probants et les suites opératoires sont simples. Les ennuis et incidents restent très rares et sont observés soit en raison de facteurs cicatriciels individuels soit du fait de complications mécaniques ou électriques de l appareillage. Le choix d un opérateur exercé muni d un système moderne est capital pour minimiser les risques. Le lasik est le mode de traitement le plus proche de la physiologie cornéenne normale et celui qui offre le plus vaste champ thérapeutique au prix d un minimum d aléa cicatriciel. La PKR ne trouve plus une place raisonnable dans la panoplie thérapeutique excimer, sauf pour ceux qui ne savent pas ou qui ne peuvent pas utiliser un microkératome (sauf pour des indications très simples de faibles amétropies) Résumé Le traitement au laser excimer des défauts réfractifs de l adulte est bien codifié. La myopie, l astigmatisme, l hypermétropie et même certains cas de presbytie peuvent être effacés. Le traitement est indolore, ambulatoire et rapide : 1 à 5 minutes. Deux procédés existent : soit la photoablation superficielle (PKR) soit la photoablation profonde (Lasik). Si dans les 2 cas l algorithme est le même par contre les indications, la méthode et les suites diffèrent. La PKR ne s adresse qu aux myopies < - 6 dioptries, elle est suivie d une phase douloureuse, la récupération visuelle est donc retardé et enfin elle laisse une séquelle cornéenne transitoire. Le Lasik a le vent en poupe car s il nécessite une phase préparatoire de quelques secondes pour permettre une découpe circulaire superficielle de la cornée avec un microkératome il permet, en revanche, de ne pas détruire la membrane de Bowman et de permettre une restauration visuelle rapide, toujours indolore et très stable. Le lasik permet de traiter presque tous les défauts réfractifs. Les résultats de ces traitements laser sont étonnants : 95% des yeux opérés retrouvent en un seul traitement une acuité visuelle permettant de se passer de lunettes ou de lentilles de contact. La satisfaction des patients est excellente. Le risque de complication est étonnement bas et reste inférieur à 1 %. La progression du nombre d opérés est spectaculaire aussi bien en France qu à l étranger. Les résultats apparaissent stables avec le recul actuel de 6 ans. Les deux yeux sont opérables au lasik en une seule séance. La garantie des résultats repose beaucoup sur l expérience du chirurgien et la qualification de la maintenance. Comme toute chirurgie de convenance une information renforcée et un délai de réflexion précède l indication opératoire. Bulletin N 105 de la Banque Française des Yeux : 7 6 quai des Célestins Paris - Tél