Groupes sanguins et Règles Immuno-hématologiques

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1 Groupes sanguins et Règles Immuno-hématologiques Enseignement Anesthésie-Réanimation Janvier 2015 Dr S.Pujol

2 Les systèmes de groupes sanguins sont caractérisés par la présence : de molécules spécifiques situées à la surface des cellules antigènes de groupe sanguins Variables d un individu à l autre d anticorps spécifiques dans le plasma, naturels ou induits, réguliers ou irréguliers.

3 Les systèmes de groupes sanguins Une trentaine de systèmes pour les globules rouges Groupes spécifiques pour les globules blancs et les plaquettes Seule une dizaine de systèmes ont un intérêt majeur pour les transfusions La connaissance de ces groupes a permis : - les transfusions sanguines - les greffes de tissus et d organes - la prévention des incompatibilités foeto maternelles

4 Antigène - Anticorps Antigène (Ag) Substance : présente sur la membrane du globule rouge, capable de provoquer une réponse immunitaire c est-à-dire d induire la synthèse d un anticorps Anticorps (Ac) : immunoglobuline plasmatique réagissant de manière spécifique avec un antigène La rencontre d un Ag avec son Ac plasmatique correspondant va former un complexe Ag-Ac

5 Les systèmes de groupes sanguins En surface des Globules rouges: les Antigènes

6 Les systèmes de groupes sanguins Système Kell Système Rhesus Les Antigènes sont classés en familles: les systèmes de groupes sanguins Système ABO

7 Les systèmes de groupes sanguins Système Kell Système Rhesus Plus de 300 antigènes classés en 33 systèmes de groupes sanguins! Système P Système Duffy Système Kidd Système MNS Système ABO

8 Les systèmes de groupes sanguins Système Kell Système Rhesus Dans le plasma: les Anticorps Système P Système Duffy Système Kidd Système MNS Système ABO En surface des Globules rouges: les Antigènes

9 Système ABO

10 Les antigènes du système ABO Caractères biochimiques des antigènes ABO Support moléculaire : chaine glycoprotéique ou glycolipidique - + fucose (substance H) Ag public absent chez les sujets Bombay sucre terminal : - N Acétyl Galactosamine pour le groupe A - Galactose pour le groupe B - Absent pour le groupe O

11 GROUPE A A Antigènes érythrocytaires A : N Acétyl Galactosamine H : L Fucose (Ag public) A H A A A H H A

12 GROUPE B B Antigène érythrocytaire B : Galactose B H B H : L Fucose H B H B B H B B B

13 GROUPE AB B A Antigène érythrocytaire H, A et B H B A B A H B H A

14 GROUPE O H H H Pas d antigène A,B H L antigène public H

15 Les antigènes du système ABO Génétique du système ABO Les antigènes ne sont pas les produits primaires des gènes ABO les produits des gènes sont des enzymes: glycosyltransférases 3 allèles A,B,O (chromosome 9) Allèles A et B : 99% d homologie (substitution de 4 AA) Allèle O: code pour une protéine tronquée, non fonctionnelle Gènes A et B co-dominants : chez les sujets hétérozygotes les 2 allèles s expriment. «Dominants» sur O 4 phénotypes correspondant à plusieurs génotypes

16 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Phénotype (leur expression) Homozygote A A A Groupe A Hétérozygote A O A Groupe A

17 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Homozygote B B Phénotype (leur expression) B Groupe B Hétérozygote B O B Groupe B

18 Génétique du système ABO Génotype (gènes) Hétérozygote A B Phénotype (leur expression) A et B Groupe AB Homozygote silencieux O O rien Groupe O

19 Les Antigènes A et B sont ubiquitaires Ils sont retrouvés à la surface : 1. Des globules rouges, blancs et plaquettes 2. De nombreuses cellules de l organisme 3. Des bactéries saprophytes intestinales 4. De nombreuses cellules végétales et animales

20 Les Antigènes A et B sont immunisants «Pendant les premiers mois de la vie, l exposition naturelle avec des antigènes A ou B chez un nouveau-né qui en est dépourvu, induit la synthèse d anticorps dirigé contre eux». Système immunitaire sollicité par les bactéries de la flore intestinale. Nouveau-nés: le groupage sanguin est provisoire jusqu à l âge de 6 mois (immaturité des Ag et Ac) UCSTH Bordeaux Octobre 2006

21 Dans le système ABO les anticorps sont naturels. Ils apparaissent «spontanément».

22 Dans le système ABO les anticorps sont réguliers. Ils sont toujours retrouvés en l absence de l antigène correspondant.

23 Personne de GROUPE A A A A A A A

24 Personne de GROUPE B B B B B B

25 Personne de GROUPE AB B A A B A B A A Il n y a pas d anticorps Anti A et Anti B B

26 Personne de GROUPE O

27 Groupe Antigène présent Anticorps présent Fréquence A A Anti B 45 % B B Anti A 9 % AB A et B aucun 3 % O Aucun Anti A et Anti B 43 %

28 Les anticorps Anti A et Anti B sont agglutinants

29 Les anticorps Anti-A et Anti-B sont hémolysants B

30 Les anticorps du système ABO Sont : naturels et réguliers de type Ig M, ne passent pas la barrière placentaire toujours présents si les antigènes sont absents dangereux s ils rencontrent les antigènes correspondants

31 C o m m e n t t r a n s f u s e r? Ne pas apporter d antigènes correspondants aux anticorps présents chez le receveur sinon il y aura un risque d accident par incompatibilité Erreur transfusionnelle Hémolyse massive «Ne jamais apporter d antigène que le patient n a pas»

32 Patient de GROUPE A A Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe A (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

33 Patient de GROUPE B B Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe B (iso groupe) CGR de groupe O (donneur universel en ABO)

34 Patient de GROUPE O O Transfusion IMPOSSIBLE et DANGEREUSE avec des CGR de groupe A CGR de groupe B CGR de groupe AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe O (iso groupe)

35 Patient de GROUPE AB AB Transfusion POSSIBLE avec des CGR de groupe AB (iso groupe) de groupe A de groupe B de groupe O (donneur universel en ABO)

36 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion des globules rouges A 45 % O 43 % Fréquence en France B 9 % AB 3 %

37 Règles de compatibilité appliquées à la transfusion du plasma Groupe A Groupe O Groupe AB Groupe B Anticorps anti B Anticorps anti B et anti A Pas d anticorps Anticorps anti A

38 La compatibilité des groupes ABO pour la transfusion de Plasma A AB O B

39 Autres systèmes de Groupes sanguins

40 Le système de groupe Rhésus 5 antigènes principaux: D(RH1),C (RH2), E(RH3), c (RH4), e (RH5) 3 allèles RH D (Rhésus positif) /d gène silencieux Fréquence Rh(+) = 85 %, Rh(-) = 15 % RH C / RH c soit CC, Cc, cc C 70% c 80 % RH E / RH e soit EE, Ee, ee E 30% e 98% 18 phénotypes différents Exemple de phénotype : D Cc ee D+C+c+E-e+

41 Le système Rhésus : les anticorps Forte immunogénicité : D +++ > E > c > e > C Immunogénicité supérieure à d autres systèmes Pas d anticorps «naturels» Anticorps «immuns» et «irréguliers» Transfusion, grossesse, fausse couche, greffe stimulation D : 60 % de risque d immunisation Ig G traversant la barrière placentaire Hémolytiques actifs à 37 C: réactions hémolytiques transfusionnelles potentiellement mortelles Dépistés par la RAI

42 Autres systèmes de groupe : les antigènes Kell 2 antigènes principaux antithétiques: K (KEL1), k(kel2) Ag K recherché en routine lors d un groupage sanguin k «cellano» K k+ : 91,8% ( Kell négatif) K+ k+ : 8 %, K+ k - : 0,2 % (Kell positif) Antigène K très immunogène Anti-KEL1: MHNN, accidents hémolytiques graves

43 Autres systèmes de groupe : les antigènes Duffy 2 antigènes antithétiques: Fya et Fyb (FY1; FY2) immunogènes Kidd 2 antigènes antithétiques: Jka et Jkb (JK1; JK2) immunogènes Ac Perfide et dangereux P 2 Ag P1 et P2 MNS 4 Ag M, N, S, s

44 Autres systèmes de groupe : les anticorps «Naturels» et «Irréguliers» Rares : 2 % et le plus souvent inactifs Parfois dangereux : Anticorps chaud :anti P ou anti Lewis hémolysant à 37 C Anticorps froids : anti Lewis, anti i/i hémolysant à froid «Immuns» et «Irréguliers» Plus fréquents Survenant après stimulation: transfusion, grossesse, greffe Facteurs favorisants: Sexe, pathologie (cirrhose) Allo immunisation anti érythrocytaire ou anti HLA

45 Conséquences d une allo-immunisation MHNN, compromission d un avenir obstétrical Acte transfusionnel retardé Greffe de moelle compromise Risque d impasse transfusionnelle en cas de poly immunisation

46 Prévention de l allo immunisation anti-érythrocytaire Pas de transfusion Rh positif à sujet Rh négatif Exception Transfusion de plaquettes Rh + à receveur Rh - Prophylaxie : Immunoglobulines anti D Transfusion de CGR phénotypé Rhésus Kell Sexe féminin naissance à la ménopause Polytransfusé Sujet jeune RAI positive Prévention de la maladie hémolytique du nouveau-né

47 CONCLUSION Système ABO : Anticorps toujours présents, dangereux Respecter les règles de compatibilité Système Rhésus : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI) Prévention de l allo-immunisation : - ne pas transfuser du sang Rh+ à un patient Rh- - transfuser des CGR phénotypés Rhésus Kell Autres systèmes : Anticorps immuns et irréguliers (à rechercher avant toute transfusion de globules rouges : RAI)

48 Systèmes de groupes plaquettaires Système HLA Très immunogène L immunisation est responsable de Réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle État réfractaire transfusionnel Systèmes plaquettaires stricts: Human Platelet Antigen HPA 1, 2, 3, 4, 5 HPA1 : antigène très immunogène Immunisation responsable de thrombopénies post transfusionnelles et de thrombopénies néo-natales

49 Systèmes de groupes leucocytaires Système HLA Très immunogène L immunisation est responsable de réactions frisson hyperthermie Inefficacité transfusionnelle TRALI Systèmes leucocytaires stricts: NA 1, 2, 3, etc Leuco agglutinant Immunisation responsable de réactions frissons hyperthermie, TRALI : tableau de détresse respiratoire sans OAP

50 Examens Immuno-hématologiques

51 Les examens pré-transfusionnels Arrêté du 26 avril 2002 modifiant l arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exécution des analyses de biologie médicale Groupage sanguin ABO - RH1 (D) Phénotype RH-KEL1 RAI Obligatoire avant toute transfusion Épreuve de Compatibilité au Laboratoire Obligatoire selon la situation clinique

52 Groupage sanguin Abo RhD + Phénotype Rh Kell Deux déterminations effectuées sur deux prélèvements différents, avant toute transfusion si possible par deux personnes différentes vérification à chaque fois de l'identité du patient Une détermination ABO Rh D: Épreuve globulaire (Beth-Vincent): Ag A,B Epreuve plasmatique (Simonin): Ac A,B Sérum test Anti-D Une détermination Rh Kell : Sérums-test mettant en évidence les Ag du système Rhésus RH2(C), RH3(E), RH4(c), RH5(e) + l'antigène K (KEL1 )

53 PHENOTYPE DU PATIENT NOMENCLATURE Ancienne Nouvelle Prévention de l alloimmunisation DCcee D+ C+ E- c+ e+ 1, 2, -3, 4, 5 CGR de phéno -3 DCCEe D+ C+ E+ c- e+ 1, 2, 3, - 4, 5 CGR de phéno -4

54 Phénotypage étendu Phénotypage RH-KEL1 associé à la détermination d'au moins un autre antigène érythrocytaire (antigènes des systèmes Duffy, Kidd, Lewis, Ss ) Indications : systématique dans le cas d allo-immunisation antiérythrocytaire complexe (systèmes autres que Rhésus Kell), à titre préventif chez certains transfusés itératifs (thalassémie, drépanocytose...)

55 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Obligatoire avant toute transfusion de globules rouges. Consiste à rechercher dans le sérum d'un patient des anticorps irréguliers dirigés contre des antigènes érythrocytaires différents de ceux du système ABO (Rhésus, Kell, Duffy ) Au laboratoire: dépistage : panel d au moins 3 hématies- tests si + : identification sur un panel d au moins 10 hématies-test Parfois plusieurs Ac sont détectés

56 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Mais Délai habituel de validité de la RAI avant une transfusion de CGR = 72 heures «Sur indication formelle et explicite du prescripteur dans le cadre d'un protocole transfusionnel préétabli, en l'absence d'antécédents transfusionnels ou d'autres épisodes immunisants (grossesse, greffe,...) dans les six mois précédents, le délai de validité d'une RAI négative pourra être porté à 21 jours» Dans un contexte de transfusions répétées de CGR, ce délai peut être abaissé à 24 heures «une RAI, une transfusion»

57 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Aspect dynamique de ces anticorps Concentration variable avec le temps selon le rythme des stimulations antigéniques. A faible concentration, il peut devenir indécelable (taux inférieur à la limite de sensibilité de la réaction) La RAI ne rend compte de la présence ou de l'absence de ces anticorps qu'au moment où le test est réalisé.

58 Réponse immunitaire - 1 Titre de l'ac Réponse primaire Seuil de détection 3 sem. 6 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation. 25 % des Ac disparaissent en 1-5 ans 40 % en 5-10 ans 45 % après 10 ans

59 Réponse immunitaire - 2 Titre de l'ac Réponse secondaire Réponse primaire Seuil de détection RAI positive 3 sem. 6 mois Immunisation : transfusions, événements obstétricaux, greffe, transplantation. 3 jours Ré-introduction du même antigène.

60 La Recherche d Agglutinines Irrégulières (RAI) Penser à prescrire la RAI post transfusionnelle!! 1 mois après la transfusion

61 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire EDC = CGR compatibilisé Obligatoire : pour tout patient présentant ou ayant présenté un allo-ac (RAI positive) pour le nouveau-né avec Test Direct de Coombs positif ou né de mère avec RAI positive

62 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Epreuve réalisée au laboratoire de l EFS : Le sérum du patient est mis en présence d'un échantillon de globules rouges des unités que l'on veut transfuser, dans des conditions reproduisant in vitro les conditions de réaction in vivo. Tube patient (sérum=ac) Objectif : vérifie l absence de réaction d incompatibilité entre les globules rouges à transfuser et le receveur. CGR Phénotypé (GR= Antigènes) EDC réalisé = CGR Phénotypé et COMPATIBILISE

63 Épreuve Directe de Compatibilité au Laboratoire Les CGR sont dits compatibilisés = étiquette mentionnant - le résultat du test et sa date de réalisation, - l'identification du receveur, - la date limite de validité du test. Le délai maximal de validité = 72 heures

64 Règles IH chez le nouveau-né

65 Le contrôle ultime de compatibilité V E R I F I E R la compatibilité ABO entre le sang du donneur le sang du receveur

66 Le contrôle ultime de compatibilité Obligatoire pour toute transfusion de CGR homologue et autologue Systématique y compris en situation d urgence pour chaque unité à transfuser même en cas de CGR compatibilisé

67 Le contrôle ultime de compatibilité COMMENT? Les hématies porteuses d un antigène A ou d un antigène B agglutinent lorsqu elles rencontrent l anticorps correspondant anti-a ou anti-b les hématies proviennent du sang du donneur (poche) et du receveur (malade) les anticorps sont fixés sur le carton-test

68 Contrôle de compatibilité LECTURE «Les réactions sont identiques ligne par ligne entre la poche et le patient» La compatibilité ABO est respectée. La transfusion est isogroupe. La transfusion est autorisée. Formation référent en sécurité transfusionnelle novembre 2003

69 Contrôle de compatibilité LECTURE «Les réactions entre la poche et le patient ne sont pas identiques!» La poche n apporte pas d antigène. La compatibilité ABO est respectée. La transfusion est non isogroupe ABO. La transfusion est autorisée

70 Contrôle de compatibilité LECTURE Agglutination présente côté poche et absente chez patient INCOMPATIBILITE ABO La transfusion est interdite!

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