Les services de 1 re ligne et la hiérarchisation des services en santé mentale pour la clientèle adulte. Cadre de référence

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1 Cadre de référence Agence de la santé et des services sociaux Mauricie et du Centre-du-Québec Janvier 2013

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3 INSÉRER image en plus pâle

4 Coordination M. Marc Lacour M me Jocelyne Tremblay Contribution M me Dany Jolicoeur M. Sébastien Caron D re Sylvie Lacoursière Rédaction M. Guy Godin M me Véronique Arès Correction et mise en page M me Nathalie Duchesneau M me Carole Germain M me Florence Bayle Comité de travail M me Laurie Caron, CSSS de l Énergie M me Carole Lacombe, CSSS de l Énergie D r Denis Huot, GMF Shawinigan Sud M me Josée Mercier, CSSS de Maskinongé D re Marie-Claude Parent, CSSS Drummond M me Julie Poirier, CSSS Drummond M me Line Routhier, CSSS de Trois-Rivières M. André Sauvé, CSSS de Trois-Rivières Page couverture M me Janine Cressier (photographe) M. Jonathan Grenier (graffiti) Médiavox (graphisme) Dans le cadre des plateaux de travail avec des jeunes en situation de rupture sociale, Point de Rue a développé le concept photo en page couverture. L image symbolise la situation actuelle de notre système dont le but ultime est d apporter des solutions durables et adaptées. Le mur de briques cimentées marque le lien qu il y a entre les diverses organisations impliquées en santé mentale. Pour différentes raisons, il y a parfois un manque ou un vide de service qui contribue à fragiliser les alentours. La main tendue portant une brique, signifie la volonté de bâtir dans l unité. Dépôt légal 2012 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada (version imprimée) (version PDF) Reproduction totale ou partielle autorisée avec mention de la source Document disponible sur notre site Internet :

5 PRÉFACE Au printemps 2005, le ministère de la Santé et des Services sociaux présentait son Plan d action en santé mentale La force des liens (PASM). Ce document proposait un virage majeur dans l organisation des services en santé mentale, en insistant sur la nécessité de renforcer les services de première ligne. L Agence a souscrit d emblée à cette orientation du PASM et a priorisé au cours de la période 2005 à aujourd hui, la mise en place de services et d actions qui amélioreront la santé et la qualité de vie des personnes aux prises avec un trouble mental. Pour ce faire, dans chacun des territoires nous avons développé et consolidé les équipes d évaluation et de traitement de première ligne ainsi que déployé des équipes spécifiques d intervention de soutien d intensité variable dans la communauté. Ces mesures sont d ailleurs inscrites dans les orientations stratégiques de l Agence et sont portées par nos partenaires du réseau de la santé et des services sociaux. Toutefois, depuis la mise en place de ce virage ambitieux, l ensemble des CSSS ainsi que l Agence ont convenu qu un bilan devait être réalisé, et ce, dans l optique d apporter les ajustements ou les correctifs nécessaires à l organisation des services en santé mentale pour la clientèle adulte. Une préoccupation fut aussi soulevée relativement à la hiérarchisation de l offre de service qui découlait de la volonté initiale de renforcer les services de première ligne, pour en faire la porte d entrée du réseau. Le présent cadre de référence concernant l offre de service de première ligne pour la clientèle adulte et la hiérarchisation de ces services découle des travaux, des réflexions et des consultations réalisés au cours des derniers mois. Ce document aborde principalement les notions d accessibilité et de continuité de services ainsi que l implication des usagers et des membres de l entourage dans le processus de traitement. Notions essentielles afin d assurer le succès d une organisation de services intégrés en santé mentale. Ce document a été présenté et discuté au Comité régional des directeurs généraux ainsi qu au comité de pilotage stratégique de l Agence. Il a également fait l objet d un large consensus lors d'une consultation auprès des établissements et des partenaires du réseau. Nous souhaitons que les 58 mesures proposées sachent être un repère pour les établissements et partenaires pour l amélioration des services offerts aux personnes vivant un trouble mental ainsi qu à leur entourage. Nous voulons aussi que ce document soit rassembleur et inspirant pour chaque personne qui œuvre dans le domaine de la santé mentale dans une optique d amélioration continue des services offerts à la population. Nous tenons à remercier le comité de travail pour le partage de leur expertise et leur apport essentiel à la réalisation du présent cadre de référence. Soulignons également la contribution de la Table régionale santé mentale et dépendances qui s est impliquée activement tout au long du processus. Bonne lecture! Gaétan Lamy Président-directeur général intérimaire

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7 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION PRÉMISSES DE BASE ORIENTATIONS RÉGIONALES DE PLAN D ACTION EN SANTÉ MENTALE ÉVALUATION DU PASM ORIENTATIONS DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX PORTRAIT ACTUEL DE L OFFRE DE SERVICE EN SANTÉ MENTALE COORDINATION DU DÉPLOIEMENT DU PASM ÉQUIPES DE 1 RE LIGNE EN SANTÉ MENTALE NOMBRE DE PERSONNES REJOINTES EN 1 RE ET 2 E LIGNE GUICHET D ACCÈS EN SANTÉ MENTALE PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE MISE EN PLACE DE SERVICES D INTERVENTION DE CRISE URGENCE MÉDECIN SPÉCIALISTE RÉPONDANT EN PSYCHIATRIE ET PROFESSIONNEL RÉPONDANT DÉPARTEMENTS DE PSYCHIATRIE MISSION RÉGIONALE EN SANTÉ MENTALE ORGANISMES COMMUNAUTAIRES ENJEUX RÉGIONAUX EFFECTIFS OFFRE DE SERVICE EN SANTÉ MENTALE (ACCESSIBILITÉ) COORDINATION DE SERVICES (CONTINUITÉ) PARTENARIAT ORGANISATION DES SERVICES DE 1 RE LIGNE MODÈLE PROPOSÉ CLIENTÈLE À REJOINDRE ÉQUIPE SANTÉ MENTALE RÔLES ET FONCTIONS SPÉCIFIQUES DE SOUTIEN À LA 1 RE LIGNE DURÉE DE LA PRESTATION DE SERVICES TRAJECTOIRE DE SERVICES ÉQUIPE SIV HÉBERGEMENT SERVICES DE 2 E LIGNE SUIVI INTENSIF SOINS DE COLLABORATION TRANSITION ENTRE LES SERVICES JEUNESSE ET LES SERVICES ADULTE CONTRIBUTION DES MEMBRES DE L ENTOURAGE FACTEURS DE SUCCÈS VOLETS À DÉVELOPPER RÉSUMÉ DES MESURES ORIENTATION 1 : FAVORISER L ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES DE SANTÉ MENTALE ORIENTATION 2 : ASSURER UNE CONTINUITÉ DE SERVICES (PARTENARIAT) ORIENTATION 3 : DÉVELOPPER DES SERVICES QUI RÉPONDENT AUX STANDARDS DE QUALITÉ ET D AMÉLIORATION CONTINUE ORIENTATION 4 : IMPLIQUER LES PERSONNES ET LES MEMBRES DE L ENTOURAGE CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE... 65

8 ANNEXE 1 MANDAT INITIAL DU COMITÉ DE TRAVAIL AVISEUR RÉGIONAL ANNEXE 2 OUTIL DE CONSULTATION ANNEXE 3 FAITS SAILLANTS DE LA CONSULTATION ANNEXE 4 LISTE DES PARTICIPANTS À LA CONSULTATION ANNEXE 5 - SUIVI DU FINANCEMENT DES ÉQUIPES DE SANTÉ MENTALE POUR LA CLIENTÈLE ADULTE DE 2000 À ANNEXE 6 - GROUPES DE MÉDECINE FAMILIALE ET CLINIQUES PRIVÉES PAR RLS ANNEXE 7 MODALITÉS D ACCÈS ET DE FONCTIONNEMENT DU GACO ANNEXE 8 - QUELQUES DÉFINITIONS... 97

9 ACRONYMES AQESSS CANMAT CARMHA CHRTR CLSC CRDITED MCQ-IU CSSS DÉBA DRMG DSI DSM EGF ETC CNESM GACO GASM GMF LSSSS MSRP MSSS NICE PACT PAE PASM PEM PI PR PREM PSI RI RLS ROBSM RTF SI SIV SM SRISIS SSC Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux Canadian Network for mood and anxiety treatments Center for Applied Research in Mental Health & Addiction Centre hospitalier régional de Trois-Rivières Centre local de services communautaires Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développement de la Mauricie et du Centre-du-Québec Institut universitaire Centre de santé et de services sociaux Dépistage/Évaluation du besoin d aide Département régional de médecine générale Direction des services infirmiers Direction de la santé mentale Évaluation globale du fonctionnement Équivalent temps complet Centre national d excellence en santé mentale Guichet d accès clientèle orpheline Guichet d accès en santé mentale Groupe de médecine familiale Loi sur les services de santé et les services sociaux Médecin spécialiste répondant en psychiatrie Ministère de la Santé et des Services sociaux National Institute for Health and Clinical Excellence Program of Assertive Community Treatment Programme d aide aux employés Plan d action en santé mentale Plan d effectifs médicaux Plan d intervention Professionnels répondants Plan régional d effectifs médicaux Plan de services individualisés Ressource intermédiaire Réseaux locaux de services Regroupement des organismes de base en santé mentale Ressource de type familiale Suivi intensif Soutien d intensité variable Santé mentale Service régional Info-Santé Info-Social Suivi systématique des client

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11 INTRODUCTION Selon l Organisation mondiale de la santé, les troubles mentaux sont parmi les principales causes d invalidité dans le monde. En effet, il est estimé qu une personne sur quatre vivra un ou plusieurs problèmes de santé mentale au cours de sa vie 1. De plus, il importe de souligner que les personnes qui présentent un trouble mental font souvent face à une détresse importante et à des limitations diverses qui peuvent perturber leur vie, ainsi que celles des membres de l entourage. Ce constat exerce dans le réseau de la santé et des services sociaux une pression grandissante en termes de demande de services ainsi que d'une augmentation des coûts associés à l organisation des services. Le réseau de la santé et des services sociaux se doit donc d agir promptement et efficacement afin que les personnes concernées reçoivent les bons services, au bon endroit, par le bon intervenant, avec une intensité qui corresponde à la gravité de leur situation, et ce, dans des délais raisonnables et acceptables. De là l importance d actualiser le modèle régional d organisation de services en santé mentale afin qu il puisse répondre de façon plus efficiente et mieux adaptée aux besoins grandissants de la population. En ce sens, à l automne 2009, la Table régionale santé mentale et dépendances demande à l Agence de mettre en place un comité de travail afin d élaborer un cadre de référence portant sur les services (Annexe 1). Deux objectifs ont été convenus, le premier étant de proposer un modèle pour mieux définir l offre de service de 1 re ligne et le second, d assurer la hiérarchisation des services dans les huit centres de santé et de services sociaux (CSSS) et au Centre hospitalier régional de Trois-Rivières (CHRTR). Une fois le contenu des orientations validé auprès du comité de travail, une consultation régionale (Annexe 2-3) a été lancée afin de valider le niveau d adhésion aux mesures proposées, d effectuer un portrait de l implantation de chacune des mesures par RLS et de faire ressortir les mesures considérées prioritaires. Les CSSS, les organismes communautaires en santé mentale, les établissements à vocation régionale et le département régional de médecine générale (DRMG) ont été consultés (Annexe 4). Le présent document propose d actualiser l offre de service en santé mentale de la région en s inspirant des orientations ministérielles publiées en mai 2011, tout en tenant compte des particularités de la Mauricie et du Centre-du-Québec et du bilan régional réalisé dans le cadre de l évaluation de l implantation du Plan d action en santé mentale La force des liens (PASM). Plus spécifiquement, il permet de : dresser un portrait de l offre de service actuel; définir et décrire le concept de hiérarchisation des services; définir une trajectoire de services en santé mentale 1 re et 2 e ligne; définir les niveaux de services requis selon les besoins des usagers; préciser les arrimages nécessaires entre les différents partenaires et instances œuvrant dans le domaine de la santé mentale; déterminer les mécanismes essentiels à mettre en place afin d assurer le passage adéquat d un jeune vers les services adultes; favoriser le développement d une vision commune. 1 (Murray et Lopez, 1996; World Health Organization, 2001) dans (Ministère de la Santé et des Services sociaux en collaboration avec l'institut national de santé publique du Québec et l'institut de la statistique du Québec 2011, 109) 11

12 À partir des différents travaux réalisés à ce jour, tant au plan national que régional, un état de la situation actuelle en matière d organisation et de dispensation des services sera dressé pour ensuite dégager les principaux enjeux auxquels est confrontée la région. Le modèle d organisation des services de 1 re ligne (incluant les interfaces avec la 2 e ligne) vous sera présenté et décrit. Celui-ci devra évidemment être mis en place pour répondre aux besoins de la population. Une synthèse des mesures qui devront être déployées et supportées et une description des principaux défis à venir finalisent ce document. 12

13 1. PRÉMISSES DE BASE Amorcer une réflexion portant sur l organisation des services de 1re ligne en santé mentale implique de tenir compte des acquis et des travaux antérieurs. Par rapport à l ensemble de ce qui a été produit, quatre volets particuliers retiennent l attention. ORIENTATIONS RÉGIONALES DE 1999 Ces travaux se situent dans un long processus visant à renforcer les services et les interventions de 1 re ligne en santé mentale. C est ainsi qu en 1999, la Régie régionale publiait «Les orientations régionales en santé mentale 2». Déjà à cette époque, l accent était mis sur le développement et la consolidation des services de 1 re ligne et ce, dans la foulée des opérations de désinstitutionalisations entreprises dans les années antérieures, un peu partout au Québec. Des investissements significatifs avaient été consentis pour mettre en place des équipes de 1 re ligne en santé mentale (équipe de base) dans chacun des CLSC (voir l annexe 5), assurer une couverture 24/7 lors de situations de crise et consolider le développement d organismes communautaires en santé mentale 3. PLAN D ACTION EN SANTÉ MENTALE En 2005, le Ministère de la Santé et des Services sociaux fait connaître son Plan d action en santé mentale La force des liens. Celui-ci propose une transformation en profondeur de l organisation des services en santé mentale pour l ensemble du Québec. Le PASM a retenu cinq grands principes sur lesquels se construisent les orientations proposées : favoriser l appropriation du pouvoir et le rétablissement des personnes aux prises avec un trouble mental; augmenter l accessibilité aux services; garantir la continuité des services; développer un partenariat réel et efficace entre tous les intervenants et dispensateurs de services qui accompagnent les personnes; augmenter l efficience des ressources et des services disponibles dans le domaine de la santé mentale. ÉVALUATION DU PASM En 2010, le Ministère a entrepris une tournée des régions afin d évaluer l avancement de la mise en œuvre du Plan d action en santé mentale Ce processus a permis d effectuer le portrait des services et mesures en place dans la région et d identifier les principaux enjeux et défis à relever dans les prochaines années. Ces éléments seront d ailleurs repris dans le texte. 2 Orientations régionales en santé mentale (1999) Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du- Québec, Trois-Rivières, 145 p. 3 Groupes d entraide des usagers, organismes de soutien aux membres de l entourage, groupe de défense des droits des usagers, organismes de prévention du suicide, de même qu un support à la concertation pour l accès au logement, l accès au travail et l hébergement de crise. 13

14 ORIENTATIONS DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX Enfin, en mai 2011, le ministère publiait les Orientations relatives à l organisation des soins et des services offerts à la clientèle adulte par les équipes en santé mentale de 1 re ligne en CSSS. Ce document permet de préciser l offre de service en 1 re ligne en apportant une définition de l équipe de 1 re ligne et en décrivant, entre autres, les principales activités cliniques de cette équipe. Plusieurs éléments contenus dans ce document seront intégrés dans l offre de service actuelle. 14

15 2. PORTRAIT ACTUEL DE L OFFRE DE SERVICE EN SANTÉ MENTALE Les budgets octroyés par le ministère de la Santé et des Services sociaux en lien avec la publication du PASM ont permis à la région de poursuivre le développement et la consolidation des services de 1 re ligne en santé mentale, amorcés en Il apparaît important à cette étape-ci de dresser un portrait régional complet de l offre de service en santé mentale. COORDINATION DU DÉPLOIEMENT DU PASM Tout d abord, soulignons la mise en place de trois tables de partenaires pour diffuser le PASM, coordonner et arrimer les orientations retenues ainsi que les investissements prévus. Ces trois instances consultatives sont la Table régionale santé mentale et dépendances, à laquelle participe un représentant de chaque CSSS, de Domrémy, du Centre jeunesse et du CRDITED, la Table régionale de psychiatrie, composée des 4 chefs de départements de psychiatrie et d omnipraticiens de la région et la Table des organismes communautaires intervenant en santé mentale. Ces lieux d échange ont permis à de nombreux partenaires de participer aux réflexions relatives au déploiement des mesures du PASM jugées prioritaires en Mauricie et au Centre-du-Québec et d échanger sur les principales préoccupations du milieu par rapport à ce déploiement. Il s agit donc d instances de coordination qui ont fait leurs preuves et qui doivent être mises à contribution dans le cadre du déploiement des mesures de ce cadre de référence. ÉQUIPES DE 1 RE LIGNE EN SANTÉ MENTALE Tous les CSSS de la région ont mis en place des équipes de 1 re ligne en santé mentale. Ces équipes sont composées de professionnels de plusieurs disciplines (infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, psychoéducateurs, etc.). Il importe de souligner que peu d équipes peuvent compter sur la présence d un médecin omnipraticien spécialisé en santé mentale, ce qui constitue une lacune significative au sein de ces équipes. En , le financement de 13 postes ETC supplémentaires au niveau des équipes de 1 re ligne permet d atteindre régionalement environ 80 postes équivalents temps complet (incluant les postes en SIV). Le tableau à l annexe 5 détaille la progression du nombre de postes financés. NOMBRE DE PERSONNES REJOINTES EN 1 RE ET 2 E LIGNE Selon le PASM, la clientèle présentant un trouble mental devrait être suivie par les équipes de 1re ligne dans une proportion de 70 % par rapport à 30 % par les services de 2 e ligne. Actuellement dans la région, le portrait de la consommation des services en 1 re et en 2 e ligne est le suivant : 15

16 Nombre d adultes rejoints Tableau 1 Nombre de personnes rejointes en 1 re et 2 e ligne en Mauricie et au Centre-du-Québec 4 Ratio 1 re /2 e ligne Nombre d adultes rejoints en Ratio 1 re/ 2 e ligne 1 re ligne % 3 067* 33 % 2 e ligne % % *Dû à un changement dans le calcul de l indicateur, le nombre de personnes rejointes a diminué dans la dernière année. Comme on peut le constater, le virage proposé par le PASM vers l utilisation plus grande des services de santé mentale en 1 re ligne est loin d être atteint et ce, malgré la mise en place des guichets d accès, la consolidation des équipes de base et l ajout du soutien d intensité variable (SIV). Des efforts significatifs restent donc à faire pour réussir le virage proposé. Le tableau 2 présente le nombre de personnes en attente pour des services de 1 re et de 2 e ligne. Le manque d effectifs en 1 re ligne ainsi que la pénurie de médecins spécialistes en psychiatrie peuvent, entre autres, expliquer la difficulté à répondre à la clientèle à l intérieur des délais prescrits par le Ministère. Tableau 2 Délai d attente pour les services de 1 re et 2 e ligne en Mauricie et au Centre-du-Québec 5 Nombre de personnes en attente audelà de la cible au 31 mars 2012 Délai moyen d attente Cible du PASM 1 re ligne ,5 jours 30 jours 2 e ligne 443 N/D 60 jours GUICHET D ACCÈS EN SANTÉ MENTALE Le PASM propose le guichet d accès comme étant la voie principale pour accéder aux soins et aux services en santé mentale du CSSS. Le cadre de référence de la Mauricie et du Centre-du- Québec, Guichet d accès en santé - clientèle adulte précise : Il se distingue des autres voies d accès par sa capacité d agencer la chaîne logistique des ressources, avec un souci d efficience et d efficacité, pour répondre aux besoins spécifiques de chacun des utilisateurs de services concernés. Il joue donc un rôle important dans la hiérarchisation des soins et services. (Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec 2008, p. 4). Chaque territoire de RLS dispose d un guichet d accès en santé mentale autant pour l accès aux services adulte que jeunesse, ce qui devrait favoriser grandement la fluidité entre les services courants et les services de santé mentale de 1 re et de 2 e ligne. PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE Dans une large mesure, la population a le réflexe de consulter un omnipraticien, et ce, pour une problématique de nature tant physique que psychologique. Selon Watson et al., «entre 75 et 4 Source : Formulaire GESTRED 5 Source : Formulaire GESTRED et RAMQ, Calcul des délais d attente par programme-service, (année , p. 13 (f)). 16

17 Bâtir dans l unité 80 % de la population consulte un omnipraticien au cours d une année, et qu approximativement 1/4 à 1/3 des visites sont en lien avec des problèmes de santé mentale.» 6 Dans ce contexte, la première ligne médicale occupe une place majeure dans l organisation et la dispensation des services en santé mentale. Des liens étroits devraient donc être tissés entre les équipes médicales (clinique d omnipraticiens, GMF, etc.) et les équipes d intervention en santé mentale des CSSS (équipe de 1 re ligne, 2 e ligne, SIV et SI). Toutefois, force est de constater qu actuellement les liens entre ces dispensateurs de services sont loin d être optimaux. Que ce soit en raison du manque évident d omnipraticiens, ou encore de la méconnaissance des rôles et fonctions des équipes des CSSS, il y a trop souvent absence de fluidité et de liaison entre ces partenaires de premier niveau. SOUTIEN D INTENSITÉ VARIABLE Le SIV pour sa part a été priorisé et déployé partout dans la région. Afin de soutenir la mise en place de ce service, l Agence a développé une stratégie globale de mise en œuvre selon plusieurs axes. Ainsi, en collaboration avec les partenaires de la région, il y a eu production : d un cadre régional de référence Soutien d intensité variable (SIV) en santé mentale (Agence de la santé et des services sociaux de la Mauricie et du Centre-du-Québec 2007); d un programme de formation de 13 jours destinés à l ensemble des intervenants et intervenantes œuvrant dans ce champ d action; d un programme d accompagnement pour les gestionnaires; d outils d information destinés aux médecins ainsi qu à la population en général; d outils permettant de suivre l évolution du SIV en termes de durée et d intensité du traitement et de l âge des personnes rejointes, etc. D autre part, afin d assurer un déploiement régional rapide et efficace du SIV, l Agence a financé en l ajout de 21,5 postes d intervenants équivalent temps complet, ce qui a créé une masse critique d intervenants permettant un réel déploiement de cette mesure. Tableau 3 Disponibilité des services de soutien d intensité variable Nombre moyen de places en Nombre moyen de places en Bien qu une tendance à l amélioration soit manifeste depuis le début de l implantation, on observe que 7 : dans 64 % des dossiers, les interventions ont duré entre 0 et 11 mois, dont 37,5 % sur une période de moins de 3 mois. Quand on sait que les personnes visées vivent des problèmes sévères de santé mentale souvent associés à des difficultés dans plusieurs sphères de leur vie, il apparaît dans plusieurs cas que la durée de traitement ne corresponde pas à ce qui serait attendue dans un programme de type SIV visant le rétablissement des personnes; dans 63 % des dossiers il y a eu entre 1 et 2 rencontres par période administrative, soit environ une rencontre et moins par deux semaines. On constate que l intensité de services 6 Watson DE, Heppner P, Roos NP, Reid RJ, Katz A. Population-based use of mental health services and patterns of delivery among family physicians, 1991 to Canadian J Psychiatry 2005;50(7): dans (Fleury 2011, S156) 7 Les données utilisées sont extraites du système I-CLSC au 31 mars

18 ne correspond pas aux besoins spécifiques de la clientèle visée par le SIV, qui est de 2 à 7 rencontres par période; par rapport aux lieux d intervention, dans plus de 20 % des cas, celle-ci se fait dans un établissement du réseau de la santé alors que la très grande majorité devrait se faire directement dans le milieu de vie naturel des individus; enfin l âge moyen des personnes pour l ensemble de la région est de 45 ans. En soi, cela ne constitue pas un problème, mais compte tenu de l importance d intervenir le plus tôt possible dans la progression des problèmes de santé mentale, il y aurait lieu d augmenter le nombre de jeunes adultes rejoints par le SIV. MISE EN PLACE DE SERVICES D INTERVENTION DE CRISE Les services d intervention de crise ont été mis en place dès le début des années 2000 dans la foulée de la mise en œuvre des orientations régionales. Quatre grands axes ont été déployés dans l ensemble de la région : 1. une réponse téléphonique 24/7; 2. l intervention dans le milieu 24/7; 3. le suivi court terme; 4. la mise en place et la consolidation d un réseau d organismes d hébergement de crise. De plus, lors du déploiement 24/7 du volet social du Service régional Info-Santé Info-Social, des travaux d envergure ont été réalisés pour actualiser ces services et optimiser les arrimages entre les différents acteurs. URGENCE Sept CSSS offrent des services d urgence. De ce nombre, cinq ont également un volet d urgence psychiatrique. Quatre urgences disposent d une infirmière ou d un intervenant de liaison en santé mentale. Afin de faciliter l arrimage entre les services de réadaptation en dépendances et les services préhospitaliers et hospitaliers, une infirmière-liaison de Domrémy intervient également dans ces quatre urgences. Ainsi, elle peut quotidiennement rencontrer des usagers à l urgence ou hospitalisés qui présentent une problématique de dépendance. Toutefois, force est de constater que l urgence hospitalière est encore trop souvent la porte d entrée du système de santé mentale. La pénurie de médecins généralistes est certainement une cause à cet état de fait. Toutefois, la mise en place d alternatives devrait être sérieusement envisagée. MÉDECIN SPÉCIALISTE RÉPONDANT EN PSYCHIATRIE ET PROFESSIONNEL RÉPONDANT Pour l ensemble de la région, il n y a actuellement que deux territoires qui ont mis en place la fonction de médecins spécialistes répondants en psychiatrie (MSRP) en support aux équipes de santé mentale de 1 re ligne, de même qu à certains groupes de médecine (clinique médicale, GMF). De plus, on constate que la notion même de médecins spécialistes répondants en psychiatrie est utilisée de façon différente selon les territoires en question. Une réflexion sur le déploiement de cette mesure centrale du PASM est à faire au cours des prochains mois pour en optimiser le déploiement. 18

19 Bâtir dans l unité D autre part, la fonction de professionnels répondants n a pas encore été développée et mériterait certainement que l on s y attarde, principalement en lien avec les équipes médicales de 1 re ligne. DÉPARTEMENTS DE PSYCHIATRIE La région dispose de cinq départements de psychiatrie (Trois-Rivières, Shawinigan, Victoriaville, Drummondville et La Tuque). Actuellement, elle compte 33 psychiatres sur un PREM de 39. Le PREM établi ne répond que partiellement aux besoins médicaux en 2 e ligne. Cette situation a une incidence importante sur l organisation des services et la gestion des listes d attente en 2 e ligne. Il faut noter que cette mesure est constituée à partir du nombre absolu de psychiatres présents dans la région, sans tenir compte du fait que certains ne pratiquent qu à temps partiel. Ainsi à Trois-Rivières, seulement 2 des 5 psychiatres inscrits au PEM seraient à temps plein. Tableau 4 Postes de psychiatres requis selon le plan d effectifs médicaux par territoire en fonction des postes en place au 13 juillet 2012 Établissements PEM Réel CSSS du Haut-Saint-Maurice 2 2 CSSS de l Énergie CSSS de Trois-Rivières 9 5 CSSS Drummond 8 8 CSSS d Arthabaska-et-de-l Érable 7 7 Régional Par ailleurs, chaque département a développé avec les années et en fonction des besoins, différents services de 2 e ligne, tels que des services d évaluation et de traitements, des services de cliniques externes pour les jeunes psychotiques et pour les troubles de personnalité limite ainsi que des services d hôpitaux de jour. Ils permettent de diversifier l offre globale en santé mentale dans la région. MISSION RÉGIONALE EN SANTÉ MENTALE Lors des orientations régionales en santé mentale de 1999, l Agence a confirmé au CSSS de l Énergie le mandat régional de certains volets de la gamme de services, dont le suivi intensif (SI), l hospitalisation de traitement et de réadaptation de longue durée, le parc de ressources d hébergement et le volet médico-légal. SUIVI INTENSIF En ce qui a trait au suivi intensif, il importe de souligner que ce service spécialisé de 2 e ligne est en place depuis Son évolution s est effectuée sur plusieurs années, en fonction de la progression de la désinstitutionalisation des personnes hospitalisées à cette époque à l hôpital Ste-Thérèse, devenu maintenant une constituante du CSSS de l Énergie 8. 8 En 1991, des équipes ont été mises en place, une à Trois-Rivières et une autre à Shawinigan. D autres ont vu le jour à Victoriaville, Drummondville et pour les secteurs ruraux des territoires périphériques de Trois-Rivières. Finalement, le secteur du Haut St-Maurice a été doté d une telle ressource. 19

20 Dès le départ, les centres d intégration communautaires (CIC), basés sur le modèle «Program of Assertive Community Treatment» (PACT), ont reçu le mandat d assurer le suivi intensif. Cette initiative constituait une mesure avant-gardiste qui a permis à la région de bien desservir la population. Cependant, avec les années, on constate une diminution de la clientèle rejointe. Plusieurs hypothèses expliquent cette baisse : l arrivée des services de soutien d intensité variable, l intensité des services offerts (moins de 8 rencontres par période), la difficulté à rejoindre cette clientèle, etc. Tableau 5 Disponibilité des services de suivi intensif Nombre moyen de places Nombre moyen de places en De plus, l arrimage entre les équipes SI et les partenaires, principalement les équipes de 1 re ligne en santé mentale, ne semble pas optimal. On observe un certain isolement des équipes SI dans l offre globale de services en santé mentale limitant, par le fait même, la fluidité de la trajectoire de services pour cette clientèle. HÉBERGEMENT Le CSSS de l Énergie a reçu le mandat régional de développer et consolider le parc de ressources d hébergement non institutionnelles en fonction des besoins de la clientèle en santé mentale. À ce jour, ce parc est constitué de 465 places en résidences de type familial (RTF), 209 places en ressources intermédiaires (RI) et de 74 places en logement avec soutien et appartements supervisés, répartis dans la région de la Mauricie et du Centre-du-Québec. La région comprend un nombre plus élevé de RI et RTF que ce qui est proposé par le PASM. La région devrait avoir développé 252 places de logements avec soutien continu et appartements supervisés d ici HOSPITALISATION DE LONGUE DURÉE À l époque, la vocation régionale en matière d hospitalisation pour traitement et réadaptation de longue durée en santé mentale a été confiée au Centre hospitalier du Centre-de-la-Mauricie (CHCM), maintenant appelé le CSSS de l Énergie. Quarante lits sont dédiés à cette mission. Le CSSS de l Énergie a également le mandat d opérer cinq lits d hospitalisation et de traitement de longue durée, en collaboration avec le Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles envahissants du développement Institut universitaire (CRDITED IU), pour des personnes aux prises avec une double problématique déficience intellectuelle et santé mentale. Actuellement, un nombre variable plus ou moins élevé de lits de longue durée est utilisé pour la mission régionale de psychiatrie légale, diminuant du même coup l accessibilité pour les personnes nécessitant une hospitalisation pour des problématiques plus complexes et qui demandent un suivi médical plus spécialisé. SERVICES DE PSYCHIATRIE LÉGALE Le CSSS de l Énergie a le mandat d offrir régionalement les services de psychiatrie légale depuis Dans le cadre de ce mandat, il offre des services d expertise médico-légale, d évaluation de la dangerosité et de traitement des contrevenants. 20

21 Bâtir dans l unité Quinze lits sont dédiés à la psychiatrie légale, mais le volume de référence du milieu judiciaire fait régulièrement déborder cette unité de soins. ORGANISMES COMMUNAUTAIRES L Agence a soutenu la consolidation et le développement d organismes communautaires, et ce, depuis les orientations de Actuellement, ce sont 32 organismes différents qui interviennent en santé mentale. Voici le portrait des organismes en place dans la région. Types d organismes Tableau 6 Organismes communautaires santé mentale Nombre d organismes Aide et entraide usager 7 Soutien aux membres de l entourage 6 Prévention du suicide 6 Remarques Aussi responsable du fonctionnement de centres de jour Incluant Accalmie maison d hébergement pour personnes suicidaires Hébergement 7 Hébergement de crise et/ou santé mentale Accès au logement 2 Certains organismes aide et entraide offrent aussi ce service Accès au travail 2 Certains organismes aide et entraide offrent aussi ce service Défense des droits 1 Regroupement régional organismes santé mentale 1 Total 32 La mise en place de ces organismes a permis de consolider et de diversifier l offre de service en santé mentale de la région. 21

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23 3. ENJEUX RÉGIONAUX Malgré tous les investissements et développements réalisés au cours de la dernière décennie, la région de la Mauricie et du Centre-du-Québec fait encore face à de nombreux défis qui constituent autant d enjeux régionaux. La présence de ceux-ci varie énormément d un territoire de CSSS à un autre, ce dont il faudra tenir compte lors de la mise en œuvre du présent cadre de référence. EFFECTIFS Bien que des efforts majeurs aient été consentis pour consolider les équipes de 1 re ligne, il y aurait lieu, dans un contexte financier favorable, de poursuivre la consolidation de celles-ci, afin d augmenter l accessibilité et la fluidité des services aux personnes vivant des troubles mentaux. La difficulté à recruter des omnipraticiens au sein des équipes de santé mentale en 1 re ligne constitue un obstacle majeur dans l organisation des services. La région de la Mauricie et du Centre-du-Québec fait face depuis plusieurs années à une pénurie importante de médecins généralistes, ce qui a un impact majeur au niveau de la composition des équipes de 1 re ligne. Actuellement, la plupart des équipes ne peuvent compter sur la présence d un médecin, ce qui n est pas sans avoir des conséquences importantes sur le fonctionnement du guichet d accès et les services disponibles. En ce qui a trait à l accès à un suivi en santé mentale par le médecin de famille, au premier mars 2012, 31 % de la population de la Mauricie et du Centre-du-Québec n avait pas de médecin de famille. Sur le territoire de Trois-Rivières, ce taux est de 51 %. 9 La mise en place des médecins spécialistes répondants en psychiatrie et des professionnels répondants proposée dans le PASM n est pas complétée dans la région. La présence de psychiatres et de professionnels répondants au sein de ces instances permettrait certainement d améliorer les liens, la fluidité et la cohérence au niveau des services. Dans un autre ordre d idée, les difficultés d attraction et de rétention du personnel amènent une mobilité au sein des équipes, ce qui peut avoir un impact entre autres sur l alliance thérapeutique et la continuité des services par la méconnaissance des rôles et responsabilités des partenaires, des protocoles en place, etc. OFFRE DE SERVICE EN SANTÉ MENTALE (ACCESSIBILITÉ) Un des défis majeurs auquel la région est confrontée concerne la définition même de ce qu est la clientèle à desservir. Dans certains cas, les équipes doivent intervenir auprès des personnes qui n ont pas de diagnostic en santé mentale ou encore des personnes dont le diagnostic en santé mentale ne constitue pas la majeure de leur problématique. Ces situations s expliquent souvent par l absence marquée de services pour certaines clientèles multiproblématiques avec ou sans problème de comportement. En ce sens, la gestion des cas complexes multiproblématiques en lien avec la santé mentale apporte son lot de défis. De plus en plus, les problématiques se complexifient. Il est maintenant rare qu une personne présente un seul profil diagnostique. Il faut tenir compte de la comorbidité telle que santé mentale et traumatisme crânien, déficience intellectuelle ou lenteur intellectuelle, dépendance, trouble du comportement, perte d autonomie due au vieillissement, etc. 9 RAMQ, mars

24 La définition de la clientèle amène également un questionnement par rapport au type de profil qui doit être traité en 1 re et en 2 e ligne. Dans le contexte de ces travaux, il est donc essentiel de définir le concept de la santé mentale et la clientèle qui peut être admise en santé mentale dans une équipe de 1 re ligne et de 2 e ligne. Ainsi, la hiérarchisation des services impliquant une amélioration des liens et de la fluidité de la trajectoire entre la 1 re et la 2 e ligne est également un enjeu important. En fait, le défi est d effectuer le virage de la 2 e ligne (30 %) vers la 1 re ligne (70 %), ce qui est loin d être atteint. La gestion des listes d attente et l atteinte des standards du PASM (délai 7-30 jours) posent aussi certains problèmes. Le PASM prévoit une réponse aux référents dans un délai de 7 jours et le début du traitement à l intérieur de 30 jours. À la lumière des données recueillies, force est de constater que, pour plusieurs personnes, le délai de 30 jours n est pas respecté. Ainsi, pour l ensemble de la région, ce sont plus de 540 personnes qui ont dû attendre plus de 30 jours pour des services de l équipe de santé mentale (excluant le SIV), et plus de 118 personnes pour le SIV. (RAMQ ) La détermination de l intensité et de la durée de service en santé mentale 1 re ligne est aussi un incontournable sur lequel il faut s attarder. Il y a des écarts significatifs par rapport à ces variables et ce, d un intervenant à un autre ou d un établissement à un autre. Le passage à l âge adulte demeure un enjeu d actualité afin d éviter que cette clientèle se retrouve dans un vide de service. Malgré les mécanismes en place et la bonne volonté des partenaires, encore trop souvent les jeunes qui arrivent à l âge adulte se retrouvent sans services adaptés ou encore confrontés à des services et approches qui diffèrent grandement de ce qu ils recevaient à l adolescence. Le déploiement du SIV, bien que largement réalisé dans la région n'est pas encore optimal et plusieurs améliorations devraient être apportées, entre autres pour s assurer que les délais d accès soient respectés et que la clientèle rejointe correspondent aux critères d accès. Le PASM préconise un virage vers l hébergement autonome. Malgré une réorganisation du parc d hébergement depuis les orientations régionales en santé mentale en 1999, force est de constater qu il y a encore du travail à réaliser afin d adapter les ressources en fonction des besoins de la clientèle, des principes de rétablissement et d appropriation du pouvoir. Pour se faire, l établissement gestionnaire devra réaménager son parc de ressources afin d augmenter le nombre de logements autonomes. Le développement d une culture de qualité et d amélioration continue basée sur les données probantes est de mise, ce qui devrait se refléter dans chacune des équipes en santé mentale. COORDINATION DE SERVICES (CONTINUITÉ) La liaison entre les médecins généralistes (clinique médicale, GMF, etc.) et les équipes de 1 re ligne est largement à développer. On constate encore souvent chez ces médecins une méconnaissance des services en santé mentale offerts en 1 re ligne. De plus, les équipes de santé mentale des CSSS ont peu de contacts avec les GMF et les cliniques médicales. Dans ce contexte, la fluidité des services entre ces partenaires ne peut être optimale et cette situation a un impact sur les personnes aux prises avec un trouble mental Dans la région on compte 22 GMF répartis sur 52 sites, 4 COOP santé, 1 UMF et 28 cliniques médicales privées (Annexe 6) 24

25 Bâtir dans l unité Le cheminement d'une demande de services vers le guichet d accès en 1 re ligne ne fait pas encore l unanimité au sein du corps médical. Plusieurs médecins y voient une diminution de l accès à des services spécialisés pour les personnes suivies et, dans certains cas, une remise en question de leurs évaluations et diagnostics. Le retour d'information aux référents demeure un défi. Plusieurs médecins consultés ont soulevé le fait de ne pas recevoir de suivi suite à une référence, tant vers les services de 1 re ligne que de 2 e ligne. Étant responsables de leurs patients, les médecins jugent essentiel ce retour d information pour garantir une continuité dans les services et traitements offerts aux personnes. L interface avec le programme-service en dépendances constitue un enjeu important considérant qu une grande proportion de la clientèle présentant un profil santé mentale a également des problèmes de consommation. Des initiatives intéressantes ont été développées au cours des dernières années, mais des efforts supplémentaires sont nécessaires pour optimiser les arrimages entre ces deux programmes. PARTENARIAT L'implication de l'ensemble des partenaires œuvrant en santé mentale, dans le contexte du déploiement des réseaux locaux de services et de la hiérarchisation est un incontournable, mais les liens de communication entre les différents acteurs ne sont pas encore optimaux. On pense ici aux médecins et aux équipes de 1 re ligne, aux arrimages entre la 1 re et la 2 e ligne et aux liens avec les établissements à vocation régionale, les organismes de la communauté ou les partenaires intersectoriels (ex. les policiers qui sont souvent les premiers intervenants en contact avec les personnes aux prises avec un trouble mental). Le rôle et les responsabilités de chacun des partenaires sont méconnus. Il est essentiel de développer des stratégies de communication afin de faire connaître les équipes de 1 re ligne, le soutien d intensité variable, le soutien intensif dans le milieu, de même que les différentes ressources terrain appelées à jouer un rôle important dans le rétablissement. Tout au long de la mise en place et de la dispensation des services aux personnes présentant un trouble mental, l implication et la participation des utilisateurs de services et des proches doivent être consolidées. L appropriation du pouvoir et les objectifs visant le rétablissement doivent être au centre de l évaluation des personnes et des approches d intervention. 25

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27 4. ORGANISATION DES SERVICES DE 1 RE LIGNE MODÈLE PROPOSÉ Après avoir présenté le modèle actuellement en place et les principaux enjeux et défis auxquels la région est confrontée, cette section décrit les différents aspects sur lesquels les efforts doivent être consacrés afin de : bonifier l offre de service actuelle, répondre aux principes du PASM, répondre aux besoins de la clientèle ainsi qu à ceux de leurs proches. Ainsi, dans l optique d une poursuite du virage amorcé concernant l organisation des services de 1 re ligne en santé mentale adulte, un ensemble de mesures est proposé. Celles-ci permettront de peaufiner le modèle actuel en ciblant des actions à déployer au regard des services, du fonctionnement, des équipes de santé mentale, des arrimages et du soutien nécessaire à mettre en œuvre pour assurer une trajectoire de services efficace et fluide. CLIENTÈLE À REJOINDRE Il importe de bien définir la clientèle qui utilise les services de santé mentale afin de mieux préciser l offre de service régionale. Selon le Ministère : Il est préférable de cibler une clientèle plutôt que d établir des critères d accès à l équipe, car les critères d inclusion conduisent nécessairement à des critères d exclusion. Dans certaines situations, les programmes devront s adapter à l utilisateur de services et non le contraire. (Ministère de la Santé et des Services sociaux 2011, p. 26). Les principales caractéristiques de la clientèle adulte nécessitant des services spécifiques de santé mentale se résument ainsi : être âgé de 18 ans et plus (ou sur le point de passer à l âge adulte afin d assurer une transition harmonieuse entre les services jeunesse et adulte); avoir des symptômes qui laissent présager un trouble mental ou avoir un trouble mental et présenter des signes d instabilité de l état mental; présenter une problématique dont la complexité nécessite une intervention spécifique en santé mentale. De plus les éléments suivants doivent être pris en compte lors de l analyse de la demande : le diagnostic; l historique et l évolution des problèmes vécus par la personne; la complexité de la problématique; l intensité et la constance des symptômes; le niveau de fonctionnement; la comorbidité et la présence de problématiques multiples; les antécédents personnels et familiaux; les facteurs environnementaux ou problèmes psychosociaux associés; la complexité des besoins pharmacologiques; le risque suicidaire. 27

28 Aussi, le simple fait d avoir un trouble mental ne justifie pas l accès au programme de santé mentale. Par exemple, une personne atteinte de schizophrénie et dont les symptômes sont considérés comme contrôlés ne nécessite pas les services de l équipe en santé mentale chaque fois qu un événement survient dans sa vie. (Ministère de la Santé et des Services sociaux 2011, p. 26). Par conséquent, les services psychosociaux généraux peuvent accueillir une clientèle présentant un trouble mental stabilisé pour le traitement de toutes problématiques psychosociales. Dans le même ordre d idées, des cas graves de santé mentale stabilisés pourraient être suivis en 1 re ligne plutôt qu en 2 e ligne. Aussi, la présence de comorbidité chez la personne pourrait nécessiter un suivi simultané par plus d un programme-service. CLIENTÈLE ORPHELINE Considérant le nombre élevé de patients orphelins et la difficulté à recruter des médecins au sein des équipes de santé mentale, deux mesures sont proposées : S assurer que la clientèle orpheline en santé mentale soit référée au GACO (Annexe 7); Favoriser la prise en charge de la clientèle en santé mentale par les omnipraticiens en GMF et en cliniques médicales. CLIENTÈLE MULTIPROBLÉMATIQUE L organisation des services pour la clientèle multiproblématique est une responsabilité partagée par les différents programmes services, dont la santé mentale. Des travaux sont en cours afin de mettre en œuvre les quatre mesures identifiées dans le Complément aux orientations régionales concernant les services offerts aux personnes présentant des problématiques multiples (2009). Ainsi, au fur et à mesure du déploiement de celles-ci, des arrimages avec les services de santé mentale devront être réalisés, lorsque la situation sera jugée nécessaire. ÉQUIPE SANTÉ MENTALE Dans le contexte économique actuel, et en fonction du nombre de postes à combler, il est peu réaliste de penser atteindre dans un avenir rapproché les standards du MSSS en termes d effectifs. Il est donc essentiel d utiliser de façon optimale les ressources en place. À titre d exemple, il faut penser à une optimisation visant l intensité et la durée des interventions, ainsi qu'à une orientation vers les ressources les plus adéquates en fonction des besoins des personnes (services court terme, SIV, SI), etc. COMPOSITION DE L ÉQUIPE DE 1 RE LIGNE La composition et la diversité de professionnels au sein de l équipe de santé mentale contribuent à sa richesse et à son efficacité. En effet : L interdisciplinarité qui crée nécessairement des échanges entre les membres est l une des grandes forces de l équipe. Elle fait en sorte que ces membres s enrichissent mutuellement et offrent de meilleurs services à la clientèle. Cette approche contribue également à préserver la santé mentale des ressources humaines qui côtoient chaque jour des personnes souffrantes. (Ministère de la Santé et des Services sociaux 2011, p. 8). 28

29 Bâtir dans l unité De plus, «La composition de l équipe en santé mentale de 1 re ligne est en constante évolution afin d être adaptée aux besoins changeants de la population.» (Ministère de la Santé et des Services sociaux 2011, 23). Dans notre région, les équipes santé mentale sont composées principalement de psychologues, de travailleurs sociaux, d infirmières et de psychoéducateurs. D autres professionnels peuvent également exercer au sein de l équipe de santé mentale tels un ergothérapeute, un pharmacien ou un nutritionniste. La participation d un omnipraticien et la contribution d un MSRP, sont sans aucun doute une valeur ajoutée au sein de l équipe. Présentement, la difficulté de recruter particulièrement des omnipraticiens se fait sentir. Pour les équipes qui vivent cette situation, il est conseillé de faire connaître l équipe et ses services et de travailler directement avec les différents médecins du territoire, car malgré l absence temporaire d un médecin dans l équipe, cette dernière peut leur apporter un soutien précieux ainsi qu aux partenaires internes et externes du CSSS. (Ministère de la Santé et des Services sociaux 2011, p. 24). ACTIVITÉS OFFERTES PAR L ÉQUIPE DE SANTÉ MENTALE Le Ministère attribue trois rôles principaux à l équipe de 1 re ligne : évaluer à l aide d outils cliniques reconnus, les demandes qui lui sont acheminées; offrir à la clientèle des soins et des services basés sur les données probantes et les guides de pratique dans un contexte de 1 re ligne, en tenant compte des proches; assurer un soutien aux partenaires du CSSS tant à l interne qu à l externe. En fonction de ces rôles, le tableau suivant décrit les principales activités offertes par l équipe de 1 re ligne. Tableau 7 Aperçu des activités de l équipe en santé mentale de 1 re ligne selon les rôles attendus 11 Évaluer, à l aide d outils cliniques reconnus, les demandes acheminées à l équipe en santé mentale de 1 re ligne accueillir l utilisateur de services et ses proches; traiter les demandes et établir les priorités selon les situations cliniques; reconnaître et dépister les troubles mentaux et les troubles concomitants; évaluer l état mental de l utilisateur de services en tenant compte de son état de santé physique; déterminer les besoins de la personne; discuter, au besoin, des situations cliniques en interdisciplinarité (comité consultatif); discuter avec l utilisateur de services des différentes possibilités de traitements reconnus dans les guides de pratique afin qu il puisse faire un choix éclairé; surveiller l évolution de son état de santé à l aide d outils cliniques reconnus; faire des examens de laboratoire, s il y a lieu; orienter, au besoin, les personnes (utilisateurs de services et leurs proches) vers la ressource qui répondra le mieux à leurs besoins (services communautaires, services spécialisés, etc.); faire le suivi nécessaire au référent. 11 Ministère de la Santé et des Services sociaux. Orientations relatives à l'organisation des soins et des services offerts à la clientèle adulte par les équipes en santé mentale de 1 re ligne en CSSS. Québec: Direction des communication du MSSS du Québec, 2011, p