1 rue du Docteur le Savoureux CHÂTENAY-MALABRY Cedex Tel : Fax : Mél :

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1 1 rue du Docteur le Savoureux CHÂTENAY-MALABRY Cedex Tel : Fax : Mél : Creps.Chatenay@wanadoo.fr Agrafez ou Collez une photo d identité Ouvert aux moniteurs Fédéraux 1 er degré FFESSM et FSGT titulaire du tronc commun (Date limite de retour du dossier d inscription : 15/1/2008 (les dossiers, incomplets, renseignés de manière incomplète ou envoyés après la date de clôture des inscriptions, ne seront ni enregistrés ni sélectionnés.) Semaines de formation : du lundi 10 au vendredi 14 mars 2008 et du lundi 17 au vendredi 21 mars 2008 Nom de naissance : Prénoms : Date et Lieu de Naissance : Nationalité : N Sécurité sociale : Résidence : Rue : Code Postal : Ville : Domicile : / / / / Portable : / / / / Prof. : / / / / Profession : Derniers Titres ou diplômes scolaires/universitaires : Derniers Titres, classement ou diplômes sportifs : JE SOUHAITE PARTICIPER A LA FORMATION COMPLEMENTAIRE MF1 BEES 1 er degré Plongée subaquatique qui se déroule au CREPS du lundi 10 au vendredi 14 mars 2008 et du lundi 17 au vendredi 21 mars 2008 : OUI NON SIGNATURE DU CANDIDAT : Conformément aux dispositions de l article 27 de la loi n du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l inscription aux brevets d Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu à l administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ; il existe un droit d accès et de rectification qui s exerce soit à l administration centrale du ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.

2 RENSEIGNEMENTS DIVERS : PROFESSION ACTUELLE : Employeur (nom, qualité, adresse) : TITULAIRE DE LA FORMATION COMMUNE du BEES 1 er degré (joindre la copie): OUI NON ou diplôme équivalent (précisez) DIPLÔMES SPORTIFS : Moniteur Fédéral 1 er degré FFESSM. Date d obtention : Moniteur Fédéral 1 er degré FSGT. Date d obtention : Titulaire d un titre de moniteur autre. Lequel(lesquels)? : Date d obtention : Titulaire de l AFCPSAM : OUI NON MF2 date : RENSEIGNEMENTS EN CAS D ACCIDENT Nom, prénom de la personne à contacter en cas d accident : Adresse (rue, cp, ville, tél) : Tél personnel : / / / / Tél travail : / / / : Numéro de Sécurité Sociale : / / / / / / / / (joindre la copie de l attestation de Sécurité Sociale) Nom et adresse de votre Centre de Sécurité Sociale : Nom et adresse de votre compagnie d assurance (joindre la copie de votre attestation d assurance) : RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaire couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF et au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne.

3 Fiche 1 «Informations sur la formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique et sur l examen final BEES1 Plongée» (à garder par le stagiaire) LA FORMATION COMPLEMENTAIRE MF1/BEES1 PLONGEE SUBAQUATIQUE Formation prévue par l arrêté du 5 mai 2004, modifiant l arrêté du 10 Avril 1996 fixant les conditions d obtention de la partie spécifique du BEES 1 er degré option «Plongée» subaquatique à l issue d une formation modulaire. Durée de 70 heures réparties sur deux semaines et composée de deux parties : La première partie : répartie sur 28 heures. Elle permet l acquisition de connaissances et de compétences relatives à : L approche sociologique du marché de la plongée visant notamment à la prise de conscience de la synergie entre l activité bénévole et l activité professionnelle, la prise en compte des attentes du public, la variation de l enseignant. L approche culturelle des organismes, autres que les fédérations, de leur cursus de formation et de certification de plongeurs et de moniteurs. Les différents cadres d exercice professionnel du métier de moniteur de plongée. La seconde partie : répartie sur 42 heures. Elle est organisée sous forme d ateliers ; les stagiaires choisissent leur participation en fonction des contenus des ateliers et des modalités définies par l équipe d organisation. Il doit être proposé, a minima, des ateliers portant sur : La réglementation de la pratique dans l esprit de la préparation à l oral de l épreuve A ; Les contenus théoriques permettant la préparation à l écrit de l épreuve B ; L accueil d une clientèle, la participation à la gestion d une entreprise commerciale et les moyens de développement d une structure. Fiche 1 Formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique : informations sur la formation complémentaire et sur l examen final BEES1 Plongée : 1/4

4 Fiche 1 «Informations sur la formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique et sur l examen final BEES1 Plongée» (à garder par le stagiaire) Nombre de places : 35 places maximum Date limite de dépôt des dossiers : 15 JANVIER Les dossiers incomplets, renseignés de manière incomplète ou envoyés après la date de clôture des inscriptions ne seront ni enregistrés ni sélectionnés. Conditions d accès : voir pièces à joindre Priorité donnée (par ordre décroissant) aux personnes résidant en Ile-de-France, Picardie, Nord Est de la France et Centre. Durée de la formation : 70 heures CONTACTS Coordonnateur de la formation : Richard Pothier, CTS-R Etudes et Sports Sous-Marins Tel : courriel : rpothier@noos.fr Inscription et suivi administratif : Michèle JACQUIN, CREPS d Ile-de-France Colette Besson Tel : Poste 211 courriel : michele.jacquin@jeunessesports.gouv.fr La formation s effectue au CREPS d Ile-de-France Colette Besson à Châtenay-Malabry - 1 rue du Docteur le Savoureux Châtenay-Malabry - Tél : Fax : TARIFS 2007* DE LA FORMATION** FORMATION : Coût pédagogique pour 70 H de formation 8,16 */heure X 70 = 571,20 * HEBERGEMENT : Sans chambre individuelle Avec chambre individuelle + 5,00 /jour* 1 semaine (du lundi midi au vendredi midi) 90,00 * 110,00 * 1 semaine (du lundi midi au vendredi + 1 week-end) 152,00 * 187,00 * 2 semaines (du lundi midi au vendredi midi) X 2 180,00 * 211,40 * 2 semaines avec 1 week-end 242,00 * 297,00 * DEMI-PENSION Coût du ticket repas 4,05 * Tickets à retirer auprès de l agence comptable du CREPS IDF Colette Besson dès le premier jour d entrée en stage et pour toute la durée de la session * Tarifs 2007 du CREPS-d Ile-de-France «Colette Besson» votés lors du Conseil d Administration du CREPS d octobre ** Les tarifs 2008, susceptibles de changement, seront votés par le Conseil d Administration du CREPS d octobre (Attention! Ne pas joindre de chèque à votre dossier d inscription. Attendre la convocation qui vous sera adressée par le CREPS) P.S.1 : lors de la convocation qui vous sera adressée, après la date de clôture du dépôt du dossier d inscription, un coupon-réponse concernant l hébergement sera joint, coupon que vous voudrez bien retourner au Service Accueil du CREPS deux semaines avant votre arrivée. P.S.2 : pour plus amples renseignements concernant l hébergement veuillez contacter le service Accueil du CREPS au Poste 214 ou 217. * * * Fiche 1 Formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique : informations sur la formation complémentaire et sur l examen final BEES1 Plongée : 2/4

5 Fiche 1 «Informations sur la formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique et sur l examen final BEES1 Plongée» (à garder par le stagiaire) L EXAMEN FINAL DU BEES1 PLONGEE SUBAQUATIQUE Epreuves du Groupe A uniquement de l examen final du BEES 1 er degré Plongée : écrit et réglementation générale DATES DE L EXAMEN FINAL DU BEES 1 er degré Plongée subaquatique : JUIN 2008 (23 et 24 juin au CREPS de Chatenay-Malabry) DEMANDE DE DOSSIER D INSCRIPTION A L EXAMEN FINAL DU BEES1 PLONGEE A partir de février 2008 auprès de Nadine SIMONETTO Direction Régionale et Départementale de la Jeunesse et des Sports d Ile-de-France 6/8 rue Eugène Oudiné PARIS Téléphone : DATE LIMITE DE RETOUR DU DOSSIER D INSCRIPTION AVRIL 2008 (auprès de Nadine SIMONETTO). N.B. : bien que l examen se déroule au CREPS d Ile-de-France Colette Besson à Châtenay- Malabry, il est réservé prioritairement aux candidats inscrits au CREPS en formation complémentaire MF1/BEES 1er degré Plongée subaquatique. Fiche 1 Formation complémentaire MF1/BEES1 plongée subaquatique : informations sur la formation complémentaire et sur l examen final BEES1 Plongée : 3/4

6 Fiche 1 «Informations sur la formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique et sur l examen final BEES1 Plongée» (à garder par le stagiaire) Comment vous rendre à Châtenay-Malabry RATP RER ligne B, terminus ROBINSON et bus 195, arrêt Mairie de Châtenay ou bus 194, arrêt Docteur le Savoureux (5 minutes de bus) Voiture En venant de province A86, direction Versailles, Antony, sortie Châtenay-Malabry En venant de Paris RN20 jusqu au rond-point de la Croix de Berny, puis RN186, Sortie Châtenay-Malabry Aéroports Depuis ORLY : Orlyval jusqu à Antony, puis bus 395 terminus Robinson, Puis bus 195 ou 194 Depuis ROISSY : RER ligne B, terminus Robinson, puis bus 195 ou 194 Fiche 1 Formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique : informations sur la formation complémentaire et sur l examen final BEES1 Plongée : 4/4

7 Fiche 2 «les pièces à joindre au dossier d inscription. Cocher les cases après avoir complété le dossier d inscription des pièces demandées (fiche à retourner au CREPS) PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D INSCRIPTION ** * Formation complémentaire MF 1 BEES 1 er degré Plongée subaquatique : Photocopie de l attestation de réussite à la formation commune du BEES 1 er degré ou diplôme équivalent (le cas échéant, sinon obligatoirement avant le stage) ; Photocopie du Brevet Fédéral 1 er degré FFESSM ou de la FSGT ; Attestation des notes du Brevet Fédéral 1 er degré FFESSM ou FSGT signée par le DTN ou le cadre FSGT (pour les diplômes de plus de 5 ans) ; Copie recto-verso lisible de la Carte Nationale d identité ou du passeport pour les stagiaires de nationalité Française. Copie recto-verso lisible de la carte de séjour en cours de validité ou récépissé accompagné du passeport pour les stagiaires de nationalité étrangère. Photocopie de l attestation d affiliation à la sécurité sociale ; Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans, fournir photocopie du CERTIFICAT de participation à la JOURNEE d APPEL de Préparation à la Défense (JAPD) ou attestation provisoire de participation à la JAPD en cours de validité ou attestation individuelle d exemption. Situation particulière : pas de justificatif pour les filles nées avant le 1 er janvier 1983 ; Attestation de prise en charge financière de la formation émanant de l organisme financeur pour les stagiaires concernés ; 2 photos d identité (format 4cmX5) ; 1 enveloppe format 23cm x 16cm autocollante, libellée à vos nom, prénom et adresse, affranchie au tarif en vigueur ; 3 enveloppes petit format autocollantes, libellées à vos nom, prénom et adresse, affranchies au tarif en vigueur.

8 Fiche 2 Formation complémentaire MF1/BEES1 plongée subaquatique : les pièces à joindre au dossier d inscription : 1/2 Fiche 2 Formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique «le financement» (fiche à retourner obligatoirement au CREPS) FICHE FINANCIERE Formation complémentaire MF1/BEES 1 Plongée subaquatique 2008 Stagiaire : Adresse : Date de naissance : / / Lieu : SITUATION PROFESSIONNELLE : SALARIE : oui non Emploi-jeune : Contrat de professionnalisation : Salarié en CIF : Prise en charge employeur : oui non DEMANDEUR D EMPLOI : oui non inscrit à l ANPE : oui non Date d inscription : / / Indemnisé par les ASSEDIC : oui non AUTRE : oui non Sorti du système scolaire en 2006 /2007 Travailleur indépendant Autre (Précisez votre situation) : Formation : formation complémentaire MF1/BEES 1 Plongée subaquatique. Dates de formation : du 10 au 14/03/2008 et du 17 au 21/03/2008. Lieu de la formation : CREPS IDF Colette Besson à Châtenay- Malabry (92). Personnel : / / / / Travail : / / / / GSM : / / / / Dernier diplôme obtenu : Dans le cas d une prise en charge par le Plan Régional de Formation, fournir l attestation de prise en charge Dans le cas d une prise en charge par l employeur, merci de compléter les éléments ci-dessous. Raison Sociale de l employeur :.. Adresse : Tél : / / / / Fax : / / / / Dossier suivi par : Joindre attestation de prise en charge de l employeur pour l établissement de la convention de formation nécessaire pour le remboursement des frais de formation par son OPCA (AGEFOS PME, AFDAS, UNIFORMATION etc.) Coordonnées de l organisme financeur : Durée en heures de la formation 70 heures Coût total de la formation : 571,20 * (tarif 2007 susceptible de modification lors du conseil d administration de octobre 2007) * COÛT FORMATION - MODIFICATION OU ANNULATION Susceptible de modification en fonction des informations et des justificatifs fournis par le stagiaire. En cas d arrêt de la formation, les conditions financières pourront éventuellement être modifiées lorsque les empêchements seront constatés sur justifications (médicales, familiales ) MODALITES DE REGLEMENT Le règlement est à effectuer à l ordre de l agent comptable du CREPS d Ile-de-France Soit par chèque bancaire ou postal Soit en espèces (à remettre impérativement à l agent comptable du CREPS) COÛT TOTAL DE LA FORMATION (sans hébergement) : 571,20 * (Attention! Ne pas joindre de chèque à votre dossier d inscription. Attendre la convocation qui vous sera adressée par le CREPS) PERMANENCE TELEPHONIQUE Secrétariat administratif : Michèle JACQUIN (l après-midi de 14 h 00 à 17 h 00 (excepté le mercredi) Tél : Poste Fax : michele.jacquin@jeunesse-sports.gouv.fr

9 Date : Signature : Lu et approuvé : fiche éditée le : Mise à jour n 1 - le : Mise à jour n 2 le : * Tarif 2007 susceptible de modification après le Conseil d Administration du CREPS IDF prévu en octobre 2007) Fiche 2 Formation complémentaire MF1/BEES1 Plongée subaquatique «le financement» : 2/2