Prurit : effecteurs, mécanismes

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1 GIRAUDET Céline RAVEAU Marion 17/12/13 UE h Pr. LORETTE Prurit : effecteurs, mécanismes I. Généralités 1. Définition Le prurit est la sensation cutanée qui donne envie de se gratter. On peut très bien se gratter sans avoir de prurit, ou avoir un prurit sans se gratter (par exemple si un paralysé a un prurit, il ne pourra pas se gratter, mais aura tout de même la sensation). Attention à bien distinguer le prurit qui est une sensation, du fait de se gratter qui est la réponse motrice à cette sensation!!! Il n existe pas de prurit muqueux (ça ne grattera jamais dans la bouche, les bronches, le colon ). Du coup on peut très bien avoir une même lésion étendue sur la langue et sur la peau autour de la bouche, qui ne déclenchera un prurit que sur le visage, et pas sur la partie atteinte à l intérieur de la bouche. Il y a quelques exceptions : - prurit de la conjonctive oculaire - prurit des demis muqueuses (des muqueuses qui ressemblent un peu à la peau, elles ont une couche cornée, c est une zone à l interface d une zone cutanée et d une muqueuse, par exemple la lèvre, la vulve...). Le nouveau-né ne se gratte pas (jusqu à 3 mois). Cela ne veut pas dire qu il n a pas de prurit, juste qu il ne le manifeste pas (on ne peut pas savoir si le nouveau-né a ou non une sensation de grattement). Ils auront plutôt tendance à se frotter le dos avant d avoir l idée de se gratter avec les doigts. Page 1 sur 7

2 2. Physiopathologie Le prurit naît dans le derme superficiel, au niveau des terminaisons nerveuses libres. Petite explication : Il n y a pas de nerfs au niveau de l épiderme. Les nerfs sensitifs s arrêtent juste en dessous de l épiderme : au niveau du derme superficiel. Ce sont ces terminaisons nerveuses qui sont le récepteur de la sensation de grattement : il n y a donc pas d organite particulier du prurit. Comment a-t-on découvert ça? On a fait des expériences où on stimulait des petites zones de la peau des patients avec du poil à gratter (qui correspond à une aiguille avec des petites vésicules contenant une substance irritante). Pour chaque zone stimulée, le patient disait si ça le grattait ou pas. Ensuite en découpant la peau on s est rendu compte que chaque zone pour laquelle les patients disaient que ça gratte correspondait à des terminaisons nerveuses libres! En partant de ces terminaisons nerveuses, le signal du prurit cheminera dans les nerfs, puis dans la moelle épinière, pour arriver dans le cerveau, où il y a des zones particulières du prurit. On décrit deux types de prurit : Un prurit aigu : la transmission sera monosynaptique. Un prurit chronique, plus lent : les transmissions lentes, brulantes sont plutôt multisynaptiques. On aura un prurit quand ces terminaisons nerveuses libres seront excitées, ce qui a lieu : - soit directement (avec une petite aiguille, une petite quantité d acide ) - soit par l intermédiaire de médiateurs comme l histamine. - Si on met de l histamine en surface sur la peau, on aura un prurit. On obtiendra des lésions blanches comme un œdème, entouré de rouge (dermographisme). On appelle ça la triade de Lewis (c est ce qu on obtient si on ajoute une goutte d histamine dans la peau). Ça n est pas une réaction allergique. - Si on met de l histamine en profondeur on aura un œdème non prurigineux! (cas notamment de l œdème de Quincke), ça ne sera pas rouge. Page 2 sur 7

3 3. Lien entre prurit et douleur - Le prurit n est pas une douleur Ce n est pas une douleur a minima, il y a des terminaisons nerveuses spécifiques du prurit qui ne sont pas les mêmes que celles de la douleur. On le sait notamment de par les effets des morphiniques, qui inhibent la douleur, mais déclenche du prurit. - La douleur supprime le prurit Théorie du gate control : on ne peut pas percevoir deux sensations cutanées différentes sur une même zone. Par exemple si tu as une petite douleur sur un orteil, et que tu te fais tomber un frigo sur ce même orteil, et ben tu sentiras plus la petite douleur initiale! Cela pourrait expliquer la réaction de se gratter. Le prurit est une sensation désagréable. En se grattant, on provoque une petite douleur : on ne sent plus le prurit. Ce principe est utilisé en thérapeutique. On renvoie des impulsions électriques pour soulager le prurit. 4. Examen clinique quand on a un patient souffrant de prurit en face de nous, il s agit de mesurer les conséquences du grattage. On cherche alors : les stries. les patients qui se grattent beaucoup ont des marques sur la peau. Pour déterminer si une lésion est due au grattage ou si c est une dermatose, on regarde si les zones d'accessibilité au grattage sont respectées. Par exemple si on a des lésions juste sur le haut du dos, c est probable que le patient se soit gratté. Par contre si on a des lésions sur tout le dos ce ne sont pas des stries de grattage car le patient n aurait pas pu atteindre toutes ces zones. le dermographisme. C est quand en frottant la peau du patient, ça devient rouge (ça correspond à la libération d histamine par les mastocytes). lichénification. C est un épaississement de la peau (hyperkératose), qui est une conséquence directe du grattage. Le problème c est que la lichénification elle-même est prurigineuse! Donc c est un cercle vicieux Dans ces cas là pour le traitement il faudra donc en premier lieu traiter la lichénification, puis traiter la cause première du prurit. Surinfection Remarque : dès fois, on ne trouvera aucun de ces signes, ce qui en soi est aussi une bonne indication clinique. Page 3 sur 7

4 Pour la suite du cours, ce qui est important à comprendre, c est qu on différencie deux situations où on a du prurit : soit il y une dermatose, soit il n y en a pas. C est la première question à se poser quand un malade vient consulter pour un prurit. La distinction entre les deux situations n est pas toujours simple : on peut avoir des lésions de grattage qui miment une dermatose, ou alors un traitement symptomatique (crème corticoïde) qui a supprimé une dermatose qui existait au début, ou encore un traitement inadapté qui a déclenché une dermatose qui n était pas là à la base. S il y a une dermatose connue chez le patient, c est plus simple. Mais attention à toujours réévaluer le diagnostic de dermatose après traitement! (on a toujours pu se tromper). II. Les dermatoses identifiées comme prurigineuses On les trouve surtout à la jonction entre le derme et l'épiderme. Exemple des maladies bulleuses : décollement l épiderme et le derme, on aura alors des dermatoses très prurigineuses. On peut avoir plein de cellules qui infiltrent la partie superficielle du derme. Exemple des leucémies avec des lymphocytes à la partie supérieure du derme, avec des démangeaisons. Exemple de l'érythème noueux situé dans l hypoderme, où il n y aura pas de démangeaison (car ça ne touche pas le derme superficiel). Les dermatoses les plus prurigineuses sont celles qui touchent le derme superficiel : lichen plan : avec un infiltrat de lymphocytes à la partie supérieure du derme mycosis fongoïdes qui est un lymphome qui vient des cellules anormales pemphigoïde bulleuse qui est une maladie bulleuse qui entraine un décollement de la peau 1. Eczéma Il y en a deux sortes : la dermatite atopique l'eczéma de contact Il y a de multiples présentations cliniques. C est parti pour un rappel du dernier cours ;) - Eczéma allergique : la personne va se sensibiliser progressivement à un allergène. Exemple classique de la coiffeuse : elle va travailler depuis l âge de 18 ans dans un salon de coiffure, elle va manipuler des produits cosmétiques multiples et tout cela va passer à travers la peau (car les allergènes passent à travers la peau!), les allergènes vont venir stimuler son système immunitaire (qui va venir reconnaitre l allergène). Dans le monde de la coiffure, il y a beaucoup de produits allergisants, et après ans de travail, cette coiffeuse aura de l'eczéma. Plus elle continuera de travailler et plus l eczéma va augmenter. Page 4 sur 7

5 Remarque courante des patients : "Ça fait 20 ans que je porte ce parfum je ne peux pas y être allergique!" et bah si! Et d'autant plus que ça fait 20 ans. Les petits enfants ne sont pas sensibilisés à la naissance : Le fait de percer les oreilles des petites filles, les sensibilise souvent au nickel. - La dermatite atopique est un terrain héréditaire particulier (qu on appelle l atopie) qui rend sensible et fait avoir de l'asthme, le rhume des foins et de l eczéma. Et c est souvent l eczéma qui va débuter très précocement vers le 3-4 ème mois de vie. Cela concerne les enfants qui ne sont pas sensibilisés à un produit particulier mais qui ont une peau qui n'est plus perméable : anomalie de constitution de la peau, qui laisse passer les gros allergènes de l environnement, comme les poussières, les allergènes des arbres, les acariens. Ces enfants vont être sensibilisés de façon chronique et développent de l'eczéma. /!\ Dans l'eczéma de contact il faut éliminer le contact : on ne peut pas faire de désensibilisation. Inversement dans la dermatite atopique on ne peut pas supprimer les allergènes car c'est un ensemble d allergènes qui sont très répandus dans notre environnement, et qu'on ne va pas enfermer l'enfant dans une bulle 2. La gale Elle se manifeste souvent uniquement par des démangeaisons. On parle de «la gale des gens propres». Il y a aussi la gale visible avec des lésions papuleusesen particulier dans certaines zones (face interne des poignets, organes génitaux), il y a des lésions, des sillons, des papules et surtout des démangeaisons. C est particulièrementcontagieux, notamment dans la literie : les enfants qui vont dans le lit de leurs parents on considère que dans une famille si une personne est atteinte alors toutes les autres le seront aussi. Notion de prurit familial Page 5 sur 7

6 chez l'adulte : lésion de la face interne des poignets, fesses prurit vespéral chez le petit enfant atteinte du visage bulles des paumes et des plantes, nodules axillaires Cela peut devenir une maladie sexuellement transmissible (même si cela n en est pas une!) à cause de la transmission dans la literie. «Petite histoire sur l ECN d il y a 3 ans : dossier concernant une bonne sœur. Cette histoire n apportant rien d important au cours, je ne vous l a met pas. Mais libre à vous d assouvir votre curiosité ;)» Image d une gale: lésion interdigitale avec des petits sillons. La gale du nourrisson ne se manifeste pas de la mêmefaçon, il y a, contrairement à chez l'adulte, une atteinte du visage (car ils sont allongés et en contact avec le matelas). Avant on avait un traitement local qui était difficile à appliquer, maintenant on met en place un traitement par la bouche, mais cela ne tue pas les œufs et cela recommence 8jours après et cela revient très cher aux parents 3. Autres causes de dermatoses prurigineuses Urticaire (à ne pas confondre avec l œdème de Quincke) Une dermatose peut correspondre à une cause interne Image : dame enceinte, avec des plaques rouges, en relief : c est une dermatose papuleuse et prurigineuse de la grossesse avec plusieurs causes, comme les maladies auto-immunes, des cholestases. Spécifique des dames enceintes, cela survient en deuxième partie de grossesse. Il y a un prurit très intense et souvent cela amène à provoquer l accouchement de façon prématurée car la maman ne supporte plus les démangeaisons. Photo : femme avec des papules (pas de liquide à l'intérieur), on a une dermatose de surcharge, c est à dire qu on a une substance extérieure qui s est développée dans la peau (ici la mucine) : c'est une mucinosepapilleuse, qui est grave et est liée à une dysglobunémie (il y a une immunoglobuline anormale qui est produite, qui va stimuler la sécrétion de mucine et entrainer ces lésions.) A partir de lésions cutanées on peut faire le diagnostic de maladies générales. Page 6 sur 7

7 QCM : A. Le prurit est le plus souvent agréable, donnant envie de se gratter B. Le prurit concerne aussi bien la peau que les muqueuses C. Le prurit naît dans l hypoderme, au niveau des terminaisons nerveuses libres D. Le prurit peut être provoqué par la gale E. Le prurit correspond à une douleur *************************************************************************** Réponses : A. Faux, désagréable B. Faux, cela ne touche pas les muqueuses (sauf exceptions : demis-muqueuses) C. Faux, dans le derme superficiel D. Vrai E. Faux Nous vous souhaitons de bonnes fêtes de fin d année! Marion et Céline <3 Page 7 sur 7

8 SAVARY Aude 17/12/13 17h à 18h FLORENCY Irina UE 10 Revêtement cutané Pr Lorette d. Prurigo Le prurit diffus (suite) Devant une démangeaison, on ne peut pas toujours savoir si elle est la cause ou la conséquence. On s'intéresse donc au cas du prurigo. Le prurigo se caractérise par : des lésions papuleuses excoriées parfois au début, on peut voir une vésicule voire même une bulle chez l'enfant : souvent liés à des parasites/puces chez l'adulte : cela peut devenir chronique et être le signe d'une maladie générale ou d'un cancer On distingue plusieurs types de prurigo : prurigo aigu : il va durer quelques jours, est très rouge et prurigineux Exemple de prurigo lié à des parasites, morsures d'araignée, pédiculoses (poux)... prurigo chronique : très prurigineux, se répète sur plusieurs mois, peut parfois devenir nodulaire nodulaire III. Prurit sans dermatose seulement des lésions de grattage, une surinfection, une intolérance aux produits utilisés ou une dermatose non liée au prurit 1. Quelques pathologies On doit éliminer d'emblée sur quelques examens biologiques : une insuffisance rénale chronique : le prurit est du à une substance photosensible circulante qui n'est pas dialysée. 1 sur 8

9 A noter que l'insuffisance rénale aigu ne donne pas de prurit et ce dernier n'est pas supprimé par la dialyse (parfois la dialyse est la cause du prurit chez certains malades). Seule la greffe de rein supprime le prurit. Biologie : dosage créatinine cholestase anictérique : problème d'excrétion biliaire mais absence d'ictère. Cela peut-être du à certains médicaments. La démangeaison révèle ainsi la cholestase sans aucune manifestation autre. Biologie : dosage phosphatase alcaline + Gamma GT parasitoses systémiques Cas de la filariose : si le patient vient de l'étranger (pays africains notamment) et qu'il a des démangeaisons, penser à la filariose car si on lui injecte des corticoïdes, il va mourir car il va faire une dissémination de sa maladie parasitaire Biologie : parasitologie des scelles + sérologie hypo/hyper thyroïdie Biologie: dosage TSH polyglobulie Biologie : NFS anémie ferriprive Biologie : NFS Toutes ces maladies sont donc des causes non dermatologiques de prurit. Une fois que l'on connaît la liste, on recherche toutes ces causes grâce aux examens biologiques complémentaires. 2. Les causes médicamenteuses Les causes médicamenteuses sont fréquentes : médicaments introduits ou repris de façon concomitante au début du prurit (en revanche, on considère -dans la majorité des cas- que les médicaments pris depuis longtemps ne sont pas en cause) arrêt du prurit si arrêt du médicament méthode de l'imputabilité : méthode clinique qui recherche certains signes (à quel moment on a pris le médicament, depuis combien de temps est arrivé le prurit etc.) il n'y a pas de critère biologique fiable, seuls les critères cliniques peuvent nous guider Il faut donc faire la liste des médicaments etc Certains médicaments sont plus prurigineux que d'autres. 2 sur 8

10 3. Le lymphome ganglionnaire Le lymphome ganglionnaire est la hantise se souvenir du film de Nani Moretti (Journal intime) c'est un diagnostic souvent difficile le diagnostic est fait par la mise en évidence de ganglions profonds (faire une radio pulmonaire) au départ on vient en consultation car on se gratte beaucoup Face au prurit il faut toujours chercher si il n'y a pas de maladies profondes. Ex : On a un enfant en psychiatrie, il se gratte partout et il est replié sur lui même (ne va pas à l'école, a arrêté le sport) On demande une radio pulmonaire : gros ganglion pathologique Maladie de Hodgkin ou Lymphome de Hodgkin Dans le cas d'une suspicion de lymphome ganglionnaire on demande : un dosage de LDH (souvent augmenté dans les lymphomes) une radiographie des poumons voire un scanner thoraco-abdominal En résumé, face à un patient qui consulte pour un prurit, il faut vérifier/analyser : réalité du prurit : est-ce qu'il se gratte vraiment? absence de dermatose maladie générale médicaments psychisme 4. Si tout est négatif Si tout est négatif, il faut penser au prurit sénile : aucune lésion de grattage, la peau est un peu épaissie (lichénification) chez les sujets âgés généralement ils ont les ongles polis et brillants comme si les patients avaient mis du vernis : le grattage ne se fait pas avec les ongles mais avec les phalanges distales repliées sur la peau (d'où l'absence de lésions de grattage) Il faut ajouter à la liste lorsqu'on ne trouve pas la cause du prurit : prurit psychogène : la sensation de démangeaison ne vient pas de la peau mais d'un stress, problème psychologique VIH 3 sur 8

11 toxine de poissons : ciguatera, «toxine d'un petit poisson mangé par un gros»comme les barracudas. Si on mange un barracuda, il faut faire très attention car la toxine n'est pas thermolabile (= la cuisson n'empêche pas la toxicité). On risque de faire un choc, mais aussi de se gratter pendant 4 à 5 ans. Il n'y a aucun traitement. prurit aquagénique ou «prurit à l'eau» : lors d'un bain, d'une douche les patients auront un prurit cancer viscéral La cause d'un certain nombre de prurits reste méconnue : il faut surveiller si il y augmentation des IgE (lymphome +++) parfois efficacité des corticoïdes penser à la sécheresse cutanée qui peut être une cause de prurit IV. Les traitements Il y a beaucoup de traitements, voire beaucoup trop ce qui montre bien notre impuissance face au prurit. Le meilleur traitement est bien sûr de trouver la cause. Ex : cholestase anictérique si on traite la cholestase il n'y aura plus de démangeaison. Les traitements locaux pour les prurits dont on n'a pas trouvé la cause : bain avec de l 'amidon ou bicarbonate émollients (ils graissent la peau) antiprurigineux (acide) dermocorticoïdes si il y a des lésions inflammatoires UV : certains prurits sont photolabiles, notamment dans l'insuffisance rénale chronique Les traitements symptomatiques généraux : les antihistiminiques (sédatifs ou non sédatifs) - il y a les anciens, comme la polaramine, qui sont sédatifs (les patients vont avoir plutôt envie de dormir que de se gratter) - les plus récents sont non sédatifs : ils ne passent pas la barrière encéphalique. Ils ne sont efficaces que si il y a libération d'histamine (dans un urticaire par exemple ils seront efficaces mais pas dans une dermatose de surcharge ou un eczéma) doxépine (antidépresseur tricyclique) le cholestyramine (Questran) et de nombreux autres médicaments, en général non efficaces 4 sur 8

12 Retentissement des dermatoses I. La peau est un organe visible 1. Peau et image de soi - La peau est l organe de la beauté (ou de la laideur!) - On la cache, on la maquille : tous les malades sont des gens qui utilisent des cosmétiques, ils cherchent à cacher leurs imperfections. - On cherche à l embellir : l hydrater, lui donner des couleurs, supprimer des petites tâches - Elle marque le vieillissement. «La peau est un peu comme un vêtement.» L industrie cosmétique et la chirurgie esthétique sont d ailleurs des domaines qui marchent très bien et la France est un des pays leader. Toute dermatose a donc de grandes conséquences : que ce soit une inflammation, des pustules, des dermatoses, un nez rouge Quand on a un nez rouge, l alcoolisme est marqué sur notre peau, alors qu une partie des gens qui ont le nez rouge ne sont pas du tout alcooliques et le vivent très mal. Ces conséquences se manifestent surtout pendant l enfance et l adolescence, c est-à-dire au moment où la personnalité se forme. Par exemple, un angiome sur la peau, c est très disgracieux et toujours mal vécu car source de remarques. Souvent en pédiatrie, on se demande à quel âge retirer un angiome sur le visage d un enfant ou une tumeur. Selon le prof, il faut toujours opérer avant ans car c est l âge où l enfant commence à être en opposition avec ses parents donc ça ne sera pas le bon moment pour se poser la question. Puis à l adolescence, les relations avec les parents s améliorent mais la dermatose fait partie de lui-même, de son Moi, et l enfant ne veut alors plus qu on y touche, même si ça le gène beaucoup. 2. Cas des dermatoses chroniques L esthétique de la peau est modifiée par les dermatoses chroniques. Les deux grandes dermatoses chroniques rencontrées en dermatologie sont l eczéma et le psoriasis et elles peuvent entraîner de très grandes souffrances. Exemple de l érythrodermie : malade rouge squameux des pieds à la tête => pas évident ni pour lui ni pour sa famille. C est une dermatose chronique, il n existe aucun traitement pour la faire disparaître : le patient va donc rester comme ça toute sa vie. Les dermatoses chroniques peuvent aussi être d origine génétique ce qui induit souvent un sentiment de culpabilité pour les parents. Il faut alors prendre les devants et leur expliquer qu on est tous porteurs de maladies génétiques. Ces maladies peuvent être fréquentes, l exemple le plus typique étant la dermatite atopique dont l ensemble de gènes impliqués sont portés par 30% de la population. Ce sentiment de culpabilité des parents peut entraîner des excès : certains parents croient que la dermatite atopique a une cause alimentaire (ce qui n est pas vrai!!), ils vont alors contraindre leur enfant à des régimes alimentaires très strictes. 5 sur 8

13 II. La peau est un organe de relation sociale, intime 1. Exemple de la main La main n est pas ce qu on voit en premier chez les gens, mais c est ce qu on touche en premier (poignée de main). Les dermatoses sur les mains vont alors avoir être sources de handicap : Kératodermie : présence de kératine anormale ici sur la paume des mains, ça peut macérer donc sentir mauvais. Ça peut amener à utiliser des traitements assez importants alors que cette dermatose est bégnine. Pustules, vésicules sur les paumes : pas évident de serrer la main des gens ou de travailler dans un resto (aspect inesthétique + crainte d être contagieux). Hyperkératose sur les doigts : maladie génétique, encore une fois pas facile à vivre. Hyperhidrose au niveau des paumes : survient pendant l enfance et persiste à l âge adulte. Certains patients ont les mains qui dégoulinent, «ça tombe comme de la pluie». C est surtout vu en cas de stress, le prof a vu des étudiants en médecine qui étaient obligés d avoir une serviette de toilette à coté d eux pendant les exams pour s essuyer et que leur copie «ne se transforme pas en bouillie». Aujourd hui on sait le traiter (petite opération où on coupe un nerf au niveau axillaire, ça marche très bien, les patients se plaignent même d avoir la peau trop sèche après!) mais ça n était pas le cas il y a quelques années. Psoriasis : ça n a rien de grave, ça n est pas infectieux, «c est rien du tout», c est juste très inesthétique donc il y a une demande thérapeutique de la part du patient. Pour le traitement du psoriasis aujourd hui, on utilise des immunosuppresseurs : les malades disent que ça leur est indispensable mais ça n est quand même pas rien comme traitement! Sécheresse de la peau du pouce : la peau est râpeuse donc ça n est pas agréable ni pour soi ni pour la personne que l on touche. Epidermolyse bulleuse chez un petit enfant : maladie génétique, c est un exemple extrême, les parents ne peuvent même pas prendre leur enfant dans les bras, on imagine donc la souffrance que ça entraîne. Problème de la contagiosité en dermato : attention à ne pas attraper la maladie de son patient, et à ne pas le lui reprocher si cela devait arriver. 2. Troubles psychologiques Ils nécessitent de faire appel à des spécialistes. Il existe des cas dans lesquels les patients vont provoquer eux mêmes les dermatoses, c est ce qu on appelle la pathomimie. Quand on est face à ces maladies là, il ne faut pas essayer de jouer les psychiatres et dire au patient qu il se fait ces lésions lui-même. Il ne faut pas non plus dire au malade qu on le croit ou qu on ne le croit pas, «il faut rester entre les deux». Le cas extrême correspond au syndrome de Münchhausen : les personnes vont entraîner des dermatoses exceptionnelles sur elles mêmes ou bien par procuration : c est le cas des mères qui vont 6 sur 8

14 provoquer les lésions très importantes et très visibles sur leur enfant. Ça relève bien évidemment de la psychiatrie! La trichotillomanie est le trouble des gens qui s entortillent les cheveux entre les doigts, ça finit par entraîner une alopécie. Parfois les gens mangent leurs cheveux ce qui entraîne des troubles gastriques, c est ce qu on appelle le trichobezoar. C est aussi le cas du prurigo psychiatrique ou délire parasitaire : les patients ont l impression de sentir des parasites bouger sur leur peau et tentent de s en débarrasser, notamment en les arrachant avec des aiguilles. Si on dit à ces patients là qu on les croit, on risque d empirer leur maladie psychiatrique, et si on leur dit qu on ne les croit pas, ils risquent de ne plus revenir en consultation et on ne pourra alors plus les prendre en charge. Il existe des neuroleptiques qui sont assez efficaces pour ce genre de trouble mais ça reste une pathologie lourde : les gens peuvent en mourir en s arrachant la peau des pieds à la tête. III. Lien entre la peau et le moi La peau correspond au passage vers l extérieur. On a besoin de notre peau pour entretenir notre Moi profond tout en ayant un contact avec le milieu extérieur. (Petit délire psychanalytique du prof!!) Les paroles ne savent pas forcément décrire la souffrance => on utilise des échelles de qualité de vie (EQV). Il en existe de nombreuses, certaines sont généralistes, d autres sont spécialisées par maladie. Elles comportent plusieurs domaines (retentissement de la maladie sur les activités sportives, sur le travail, sur les relations sexuelles ), et permettent de comparer des maladies entre elles : une maladie cardiaque a-t-elle plus de conséquences qu une maladie cutanée? On se rend compte qu une maladie cutanée chronique a autant de conséquences qu une maladie cardiaque pour le malade. Ces échelles sont basées sur l EVA (échelle visuelle analogique) : on demande au patient d évaluer (sur une échelle de 0 à 100) le retentissement de la maladie sur leur vie (sportive, professionnelle, intime), ce qui permet de le numériser. Ces échelles doivent être validées pour chaque type de population. Chaque pays a des modes de vie différents, donc une échelle ne peut pas être utilisée si elle n a pas été adaptée au pays et à sa population : on obtiendrait alors des chiffres qui ne seraient pas du tout comparables entre pays. 7 sur 8

15 Dans un petit cinéma de quartier, un gars est très excité à la vue d'une belle jeune femme, assise seule à la rangée précédente : la belle a ses deux mains sous sa jupe et ne ménage pas ses efforts pour se donner du plaisir Le spectacle est si torride que le jeune homme au comble de l'excitation vient s'installer à côté de la fille et lui offre son aide. Avec son accord, il a tôt fait de lui prodiguer un maximum de caresses, générant chez la fille des soupirs de satisfaction. Au bout d'un certain temps cependant, ses doigts commencent à s'engourdir et il s'arrête un peu pour faire lune pause. À ce moment là, il constate sidéré que la fille remet en route son manège et se caresse à nouveau l'entrejambe à deux mains! - Ben dis donc toi alors, lui dit-il complètement estomaqué, on peut dire que tu en veux. Ce que je t'ai fait n'était pas bien?. Si, si, c'était super, répond la fille, mais les morpions continuent à me gratter! Bon courage à tous pour les révisions! :) 8 sur 8