Maladie inflammatoire chronique des bronches responsable : d une obstruction bronchique variable, réversible

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Amélie Coutu
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2 DEFINITION Maladie inflammatoire chronique des bronches responsable : d une obstruction bronchique variable, réversible spontanément ou sous l effet d un bronchodilatateur et d une hyperréactivité bronchique (HRB)

3 EPIDEMIOLOGIE Maladie fréquente : 10% à 15% des enfants, 5% des adultes Augmentation liée à l exposition accrue aux allergènes, à la pollution domestique et industrielle Garçons > filles chez l enfant, l inverse chez l adulte Maladie survenant chez des sujets génétiquement prédisposés sous l influence de facteurs favorisant

4 PHYSIOPATHOLOGIE INFLAMMATION CHRONIQUE SPASME BRONCHIQUE HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE

5 L INFLAMMATION BRONCHIQUE Responsable d une hypersécretion de mucus, d un oedème de la muqueuse bronchique Plus l inflammation est importante plus l obstruction est importante et plus les bronches sont réactives Liée à l exposition aux allergènes

6 LE BRONCHOSPASME Contraction du muscle lisse bronchique entraînant un rétrécissement brutal du calibre bronchique Réversible spontanément ou par l effet de substances broncho-dilatatrices beta adrénergiques

7 L hyperréactivité bronchique Sensibilité anormale des bronches avec aptitude à se contracter lors de l exposition à certaines substances : les allergènes, les virus, l air froid et sec L HRB est corrélée à l inflammation bronchique Plus la réactivité bronchique est importante plus le bronchospasme sera important

8 MANIFESTATIONS CLINIQUES CRISE D ASTHME EXACERBATIONS ASTHME AIGU GRAVE MANIFESTATIONS ATYPIQUES

9 La crise d asthme Survenue brutale Dyspnée avec sifflements survenant typiquement le soir ou la nuit associée à une toux et se terminant par l éxpectoration de crachats perlés La crise cède spontanément ou sous l effet d un bronchodilatateur Intensité variable

10 L asthme persistant Oppression thoracique Sifflements intermittents Gêne respiratoire Toux spontanée ou au rire ou lors de l exposition à des substances irritantes)

11 L asthme aigu grave Crise d asthme très sévère qui, de part son intensité et sa durée, met en jeu le pronostic vital Urgence médicale : 200 décès et hospitalisations par an Répétition de crises qui s intensifient et résistent au traitement Evolution vers l épuisement respiratoire et l arrêt cardiorespiratoire

12 AAG : signes cliniques Dyspnée intense avec difficulté à parler, à s allonger Polypnée avec FR > 30/ mn Tachycardie Signes neurologiques : agitation, anxiété, toubles de la conscience pouvant aller jusqu au coma Sueurs, cyanose Tirage intercostal

13 Manifestations atypiques Oppression thoracique intermittente Toux chronique surtout si elle est diurne et nocturne (tracheite spasmodique) Bronchites à répétition

14 FACTEURS DECLENCHANTS Multiples et souvent plusieurs sont responsables chez un même individu Les allergènes : acariens, pollens etc.. Les infections virales des voies respiratoires Les substances irritantes responsables d une inflammation bronchique mais sans mécanisme allergique : les peintures, le chlore L effort : asthme induit par l exercice

15 Substances utilisées au cours de la profession responsables d asthme professionnel La pollution domestique (charbon, fioul), et industrielle (ozone, SO2, NO2) Le reflux gastro-oesophagien Médicaments : aspirine et AINS responsables de crises d asthme chez 4% des asthmatique Les facteurs hormonaux : grossesse

16 DIAGNOSTIC IL FAUT SOIT METTRE EN EVIDENCE UN TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF REVERSIBLE SOIT DEMONTRER L EXISTENCE D UNE HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE

17 1/ EFR Syndrome obstructif réversible après inhalation d un broncho-dilatateur beta 2 mimétique Diminution du VEMS et du rapport VEMS/CV Amélioration de plus de 12% du VEMS après B2

18 2/ test de provocation bronchique à la METACHOLINE Permet de mettre en évidence une HRB Inhalation de doses progressivement croissantes de métacholine Si le sujet a un asthme le test sera positif avec chute de plus de 20 % du VEMS Ne se fait que si l EFR est normale sinon inutile et dangereux

19 BILAN COMPLEMENTAIRE RADIO DU THORAX : sert à éliminer d autres diagnostics GAZOMETRIE: à faire en cas de crise sévère ou dans le cas d un asthme très évolué avec syndrome obstructif sévère TESTS ALLERGOLOGIQUES : indispensables pour rechercher un terrain atopique et savoir si l asthme est d origine allergique ou non

20 DIFFERENTS STADES DE L ASTHME Stade 1 = asthme léger intermittent Stade 2 = persistant léger Stade 3 = persistant modéré Stade 4 = persistant sévère

21 STADE 1 Symptômes intermittents < 1 fois par semaine Symptômes nocturnes < 2 fois par mois Absence de symptômes Exacerbations courte durée Fonction respiratoire normale Variabilité < 20%

22 STADE 2 Symptômes diurnes < 1 fois/jour mais > 1 fois/semaine Symptômes nocturnes > 2 fois / mois Crises retentissant sur l activité ou le sommeil VEMS > 80 % des valeurs théoriques Variabilité > 20 %

23 STADE 3 Symptômes quotidiens Retentissement sur l activité et le sommeil Symptômes nocturnes > 1 fois / semaine Utilisation quotidienne de B2 CDA VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique Variabilité > 30 %

24 STADE 4 Symptômes permanents diurnes et nocturnes Crises fréquentes Activité physique limitée VEMS < 60 % Variabilité > 30 %

25 EVOLUTION Maladie variable dans le temps Chez l enfant disparition parfois à l âge de 6 ans et «guérison» possible à l adolescence Asthme persistant sévère peut évoluer vers insuffisance respiratoire

26 TRAITEMENT Le but du traitement est d améliorer à la fois les symptômes et la fonction respiratoire Diminuer le nombre de crises Diminuer les prises de bronchodilatateur d action rapide Améliorer les symptômes et la qualité de vie Améliorer le VEMS

27 CLASSES THERAPEUTIQUES 1/ LES BRONCHODILATATEURS Beta2mimétiques Courte durée d action 4 à 6 h ( salbutamol = ventoline ) Longue durée d action 12 h ( formotérol, salmétérol ) Action rapide en 1 à 3 mn ou délai d action plus long Utilisés en aérosols doseurs ( sprays), poudres sèches, nébulisation Voie orale peu efficace Voie IV parfois dans les AAA

28 Les atropiniques ou anticholinergiques Courte durée d action : Atrovent Longue durée d action : Spiriva Voie inhalée ou nébulisée Moins puissants que les beta La théophylline Quasiment plus utilisée Asthme sévère en complément de traitement

29 2/ LES CORTICOIDES Action anti-inflammatoire puissante Diminue l hyperréactivité bronchique Voie inhalée préférentielle : sprays, poudres, nébulisation Béclométhasone ( Beclojet ), budésonide(pulmicort ) Voie générale en cures courtes moyenne 10 jours dans les crises 0,5 à 1 mg/kg/j Effets secondaires de la voie inhalée : voix rauque, candidose buccale

30 3/ LES ANTILEUCOTRIENES Action anti-inflammatoire par blocage des leucotriènes Moins puissants que les corticoïdes Indication dans la prévention de l asthme d effort chez l enfant Montelukast = Singulair

31 MODALITES DU TRAITEMENT Asthme intermittent : traitement par B2 d action rapide à la demande Asthme persistant léger : corticoides inhalés seuls ou singulair Asthme persistant modéré : association corticoïdes et B2 inhalés longue durée d action +/-singulair Asthme sévère : idem +/-Théophylline +/-corticoïdes voie générale 10 à 20 mg/j

32 PARAMETRES DEFINISSANT LE CONTRÔLE DE L ASTHME Symptômes diurnes <4 jours /semaine Symptômes nocturnes <1 nuit /semaine Activité physique normale Exacerbations légères et peu fréquentes Absentéisme scolaire ou professionnel : aucun Utilisation B2 courte durée <4 doses / sem VEMS ou DEP > 85% de la meilleure valeur Variation du DEP < 15% de la variation diurne

33 DESENSIBILISATION Asthme allergique Allergène responsable des crises Indication surtout chez l enfant Acariens le plus souvent, alternaria, pollen pour les asthmes saisonniers surtout associés à une rhinite Si désensibilisation par voie sous cutanée il faut un contrôle strict de l asthme VEMS >80% et DEP avant chaque injection

34 MESURES PREVENTIVES Eviction des allergènes Education thérapeutique : Ecole de l Asthme Surveillance de la fonction respiratoire régulièrement Eviter les sorties et les activités physiques lors des pics de pollution (ozone) Suppression du tabac

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