TEMPLIERS ELANCOURT - SAINT-QUENTIN 78 Agréé Direction Départementale Jeunesse et Sports N APS

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1 TEMPLIERS ELANCOURT SAINTQUENTIN 78 Agréé Direction Départementale Jeunesse et Sports N APS RENOUVELLEMENT ou DEMANDE DE LICENCE Saison 2016/2017 (cocher la case qui correspond) Nom et Prénom : Date de naissance : Demande de surclassement : OUI / NON Téléphone : Portable : Pour les mineurs: : Adresse mail parents : Tél. parents : CATEGORIE Code Né en Surclassement TOTAL cotis. Location TOTAL A Equipemt PAYER SENIOR SE 97 Sans objet U19 3 ème année U Surclassement Senior Sans surclassement U19 2ème année U Sans surclassement U19 1ère année U Impossible U16 2ème année U Surclassement U19 Sans surclassement U16 1ère année U Impossible U14 2ème année U Surclassement U Sans surclassement U14 1ère année U Sans surclassement École De EDF 2005 Sans surclassement Football 2008 FLAG SE 97 Sans objet 115 ARBITRE Toutes catégories LOISIR Toutes catégories Non JOUEUR Toutes catégories Cheerleading Toutes catégories Musculation 2000 Impossible Location Casque + Epaulière Achat possible 2 Activité Football Américain exclusivement en Senior/Juniors/Cadet/Minime DOCUMENTS NECESSAIRES ET OBLIGATOIRES Vérif. adhérent Vérif Club DEMANDE DE LICENCE SIGNEE SUIVI TRAITEMENT THERAPEUTIQUE (si oui remplir document AUT) CERTIFICAT MEDICAL (MEDECIN DU SPORT SI SURCLASSEMENT) DEMANDE DE SURCLASSEMENT (si nécessaire) SPORTMUT OBLIGATOIRE (Avec ou sans ACCORD D ADHESION) Si ACCORD, chèque de paiement selon option choisie (ordre Sportmut) 1 PHOTO D IDENTITE (nom et prénom au dos) COPIE CARTE D IDENTITE AUTORISATIONS PARENTALES (pour les adhérents mineurs) 2 ENVELOPPES TIMBREES avec ADRESSE de l adhérent COTISATION Salle Musculation COTISATION (Suivant barème catégoriel cidessus) Chèque à l ordre : AFC LES TEMPLIERS CECI ESTUNE FACILITE DE PAIEMENT EN CAS D ARRET LES CHEQUES SERONT ENCAISSES Banque : N chèque montant : à encaisser le : jour inscription N chèque montant : à encaisser le : (+1 mois) N chèque montant : à encaisser le : (+2 mois) CHEQUE DE CAUTION (pour location matériel) Banque : N chèque montant 300 Chèque à l ordre : AFC LES TEMPLIERS

2 DEMANDE DE LICENCE FFFA SAISON 2016/2017 Club : A F C T E M P L I E R S Nom : Prénom : INFORMATION DU DEMANDEUR Sexe : M F Adresse : Code postale : Ville : Téléphone : Courriel : Date de naissance : Lieu de naissance : Département : Nationalité : JAF : Oui Non LICENCE A remplir en cas de renouvellement Signature du demandeur (ou de son représentant légal s'il est mineur) : Numéro de licence : CHOIX DE LA LICENCE FOOTBALL AMERICAIN FLAG CHEERLEADING Catégorie Case à cocher Tarif Catégorie Case à cocher Tarif Catégorie Case à cocher Tarif Ecole de Foot 125 Compétition Senior 115 Junior 145 Compétition U senior 145 U14 surclassé U Compétition U U16 surclassé U Compétition U U19 surclassé senior 230 Compétition Senior 230 Le demandeur est informé qu'il doit être assuré avant de pratiquer la discipline à laquelle il adhére. De plus il reconnait avoir reçu une notice établie par un assureur attirant son attention sur l'intérêt à souscrire une assurance de personne couvrant les dommages coporels, ainsi qu'un formulaire de souscription lui offrant plusieurs formules de garanties et avoir été informe de leurs modalités. Si le licencié ne souhaite pas souscrire à l'assurance proposée par la Fédération, il doit cocher la case suivante et faire parvenir à son club et à la fédération, une attestation d'individuel accident couvrant sa pratique sportive. Issus d'un championnat majeur Visa du club (date / tampon /signature) : Entraineur 80 Dirigeant 80 Arbitre 95 Total : Total : Total : TOTAL REVERSE A LA FEDERATION : Le : / / CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE A LA PRATIQUE EN COMPETITION OU EN LOISIR Je soussigné(e), Docteur certifie avoir examiné le demandeur de la présente licence, et n'avoir pas constaté, à la date de ce jour, de signes cliniques apparents contreindiquant la pratique du : FOOTBALL AMRICAIN en tant que : Joueur : Signature et cachet du médecin : Arbitre : FLAG en tant que : Joueur : Arbitre : CHEERLEADING en tant que : Joueur : A, le DEMANDE DE SURCLASSEMENT DU MEDECIN DU SPORT Si le sujet présente un développement suffisant et une aptitude physiologique particulière (catégorie 1 de la classification médicosprtive), un médecin diplômé peut l'autoriser à pratiquer la discipline en compétition dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur, en respect du réglement médical de la FFFA et sous réserve de pouvoir présenter un éléctrocardiogramme de repos Je soussigné(e), Docteur diplômé de traumatologie du sport, titulaire de la capacité de médecine du sport ou titulaire du Certificat d'enseignement Spécialisé, certifie après avoir procédé aux examens prévus par la réglementation en vigeur, que le demandeur de la présente licence est apte à pratiquer dans la catégorie d'âge immédiatement supérieur de la discipline en compétition sous toute réserve de modification de l'état actuel. Signature et cachet du médecin : A, le Les signataires de la présente demande de licence certifient l'exactitude de tous les renseignements portés. Ils s'engagent, en outre, à respecter les Statuts et Réglements de la FFFA. et la réglementation applicable au dopage et à subir en conséquence tous les examens et prélèvements. La communication de ces informations est le préalable obligatoire à l'ottention d'une licence fédérale. Le défaut total ou partiel, de réponse, entrainera l'annulation de la demande. Conformément à la loi "Informatique et Liberté" No 7917, du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Ce droit d'accès et de rectification peut être exercé à l'adresse de la FFFA indiqée cidessous. Par notre intermédiaire, vos coordonnées peuvent être diffusées à des partenaires commerciaux de la fédération. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case cicontre.

3 Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain DEMANDE D ADHESION (l adhérent est toujours le licencié) M. Mme Melle Nom :.. Prénom :... Nom de Jeune Fille :. Date de naissance :.. Adresse :. Code Postal :. Ville :.. Profession (nature exacte) :.. Téléphones : fixe... mobile Association sportive par laquelle ou au titre de laquelle le régime de base a été souscrit :..... Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties complémentaires en sus du régime de prévoyance de base souscrit, pour le compte de ses licenciés, par la Fédération Française de Football Américain auprès de la M.D.S. en cas de dommage corporel suite à un accident garanti. J ai décidé d adhérer à SPORTMUT de ne pas y adhérer Date limite de l adhésion : 60 ème anniversaire Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l assuré : mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou mon concubin notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d Actions Mutualistes. Autres dispositions :..... FORMULE DE GARANTIES CHOISIE COTISATION ANNUELLE T.T.C. Formule A : A 1 A 2 A 3 A 4 (correspondant au choix retenu) Formule B : B 1 B 2 B 3 B 4 Formule C : C 1 C 2 C 3 C 4 Formule D : D 1 D 2 D 3 D 4 Formule E : E 1 E 2 E 3 E 4, Autres choix : Sera déterminée après consultation de la M.D.S. Je certifie sur l honneur ne pas être atteint(e) d une infirmité ou d un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis informé(e) que la loi du 6 janvier 1978 «Informatique et Liberté» me donne le droit de demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figureraient sur tout fichier de la Fédération ou de la M.D.S. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse de la M.D.S. indiquée cidessous. Fait à. le. Signature de l adhérent* * faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé" Cachet de la Fédération ou de l Association Sportive Mutuelle des Sportifs Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle immatriculée au répertoire Sirène sous le Numéro siren n , rue Louis David Paris cedex 16 : :

4 Contrat collectif complémentaire de prévoyance au bénéfice des licenciés de la Fédération Française de Football Américain NOTICE D INFORMATION FORMULES A 1** A 2** A 3** A 4** B 1*µ B 2** B 3** B 4** C 1*µ C 2** C 3** C 4** D 1*µ D 2** D 3** D 4** E 1*µ E 2** E 3** E 4** CAPITAL DECES , , , , , , , , ,51 CAPITAL INVALIDITE (100 % IPP) INDEMNITES JOURNALIERES , , , , , , , , ,02 7,62 /Jour 7,62 /Jour 15,24 /Jour 15,24 /Jour 22,87 /Jour 22,87 /Jour 30,49 /Jour 30,49 /Jour 38,11 /Jour 38,11 /Jour COTISATION GLOBALE(TTC) 5,00 6,30 21,70 26,60 9,90 12,60 43,30 53,10 14,80 18,90 64,90 79,70 19,70 25,20 86,50 106,10 24,60 31,50 108,10 132,70 Dans toutes ces formules, les indemnités journalières sont versées à compter du 31ème jour d'incapacité temporaire totale de travail ou à partir du 4ème jour en cas d'hospitalisation et ce, jusqu'à la consolidation et au plus pendant 1095 jours. Ces cotisations tiennent compte des taxes en vigueur. MDS JUILLET 2013 / DISQUE O / FEDERATIONS (*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans. (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 60 ans et moins de 65 ans. Les cotisations sont annuelles. Le non renouvellement de la cotisation par l assuré met fin de plein droit à l adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance. Ce contrat est régi par le Code de la Mutualité.

5 ANNEXE 6 AUTORISATION PARENTALE EN CAS D ACCIDENT Je soussigné (e) M., Mme (Nom et Prénom du responsable légal) Certifie être le responsable du mineur : Né(e) le:... /... /..., à et l autorise à pratiquer le (Discipline pratiquée) en compétition, dans la catégorie immédiatement supérieure à celle de son âge avec autorisation médicale pour la saison au sein du groupement sportif :... Fait à le... /... /... Signature : Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau La Courneuve Tél : Fax : fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n / APE n 9319 Z

6 ANNEXE 9 Reconnaissance de dette ou de prêt de matériel Je soussigné, Madame/Monsieur, demeurant au : n a pas réglé l intégralité de ma cotisation annuelle pour la saison dans le club des :, pour un montant de :, et/ou avoir bénéficié du prêt des équipements suivants pour la saison : Fait à :..., le... /... /.... (Signature du déclarant précédée de la mention «lu et approuvé») Je soussigné, Madame/Monsieur, président/secrétaire/trésorier du club des :, confirme que Madame/Monsieur, a réglé l intégralité de sa cotisation annuelle pour la saison pour un montant de :, et/ou a rendu les équipements prêtés suivants pour la saison : Fait à :..., le... /... /.... (Signature du déclarant précédée de la mention «lu et approuvé») Fédération Française de Football Américain 79, rue Rateau La Courneuve Tél : Fax : fffa@fffa.org Fédération affiliée au CNOSF Agrément Ministériel n 75 S 270 Fédération Sportive régie par la loi du 1 er juillet 1901 SIRET n / APE n 9319 Z

7 AFCTEMPLIERS Objet : Utilisation de photos et vidéo de votre enfant par l association sportive AFCTEMPLIERS Dans le cadre de notre association, nous sommes amenés à utiliser des photos et vidéo des enfants (pour le site internet, Facebook, Twitter, Dailymotion, dans les différentes publications de la structure et, éventuellement à l occasion de reportages télévisés). La loi nous fait obligation d avoir l autorisation écrite des parents pour cette utilisation. Aussi, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir remplir le talon cidessous. Nous attirons votre attention sur le fait que l usage des images et vidéo est sans aucun but lucratif. Un refus de votre part aura pour conséquence, soit d écarter votre enfant lors des prises de vue, soit de masquer son visage. Nous soussignés :... Responsables légaux de l'enfant :... Nous autorisons / nous n autorisons pas (barrer la mention inutile) Les adultes professionnels et bénévoles de la structure à utiliser, dans le cadre de l association (journal, site Internet, publications, reportages, Facebook, Twitter, Dailymotion,...) des photos de votre enfant prises au cours des activités. A, le Signature des représentants légaux AFCTempliers rue de Varsovie Elancourt contact@afctemplier.net