PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ DANS LE RÉSEAU. Guy Moriette, Véronique Tessier, Candie Grangé

Transcription

1 PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ DANS LE RÉSEAU Guy Moriette, Véronique Tessier, Candie Grangé Réseaux Périnatals

2 PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ DANS LE RÉSEAU 1. Protocole adopté en G Moriette 2. Etude des pratiques en C Grangé Réseaux Périnatals

3 PROTOCOLE 2005 PRISE EN CHARGE DES NAISSANCES AUX LIMITES DE LA VIABILITÉ Guy Moriette Réseaux Périnatals

4 I) RAPPELS 1. Limites de viabilité 2. Réseau Réseaux Périnatals

5 Limites de viabilité 1. OMS : 22 SA et/ou > 500 g % survie : 24 SA 3. Véritable : Selon intensité de prise en charge 22 SA (Allemagne, USA) 23 SA (RU) 24 SA (Suisse, France) 25 SA (Hollande) Réseaux Périnatals

6 Réseau 1998 : transfert in utero 2001 : fusion PR-SVP 24 établissements 2007 TiU 348 PR 159 SVP 2010 : un seul centre 3

7

8

9 II) PROTOCOLE Rappel Pourquoi changer? 3. Description du protocole Réseaux Périnatals

10 Rappel Transfert in utero à partir de 24 SA Explication des risques Pas de soins de survie à la naissance uniquement si : - demande de «non acharnement» - et mauvais état néonatal Réseaux Périnatals

11 Pourquoi changer? Résultats à long terme préoccupants Réanimation «d attente» peu adaptée à SA Réseaux Périnatals

12 Pourquoi changer? Résultats à long terme préoccupants Etudes «en population»: - EPICure 22 à 25 SA - EPIPAGE (33 SA) Etudes hospitalières Dilemmes éthiques

13 Pourquoi changer? RENDRE LES SOINS DE SURVIE NON SYSTÉMATIQUES A 24 SA et/ou moins de 650 g MIEUX PRENDRE EN COMPTE LE POINT DE VUE DES PARENTS (en prénatal) SOINS DE CONFORT EN PRÉSENCE DES PARENTS (en cours d élaboration)

14 Protocole 2005 : description Principes Information prénatale, dialogue, décision en partenariat Proposition thérapeutique Consentement Difficultés : urgence discontinuité (réseau) incertitude

15 INFORMATION orale, collégiale + note d information G Moriette E Azria D Clément C Francoual J Lepercq

16 Note d information SA 1) Ce que vous devez comprendre - Est-ce qu il peut vivre? - Avec quels risques pour son avenir? - Comment parvenir à le faire vivre? Réseaux Périnatals

17 Ce que vous devez comprendre si votre bébé naît entre 23 et 26 semaines 1. Est-ce qu il peut vivre? les chances augmentent de 24 à 26 semaines D autres éléments (poids ) Risques IMC : 1 à 2 enfants sur 10 Troubles de l intelligence, du comportement = échec scolaire (7 sur 10 à 24 s et < 650 g) Réseaux Périnatals

18 Ce que vous devez comprendre si votre bébé naît entre 23 et 26 semaines 2. Comment parvenir à le faire vivre? - artificiellement par des semaines de réanimation - complications (chirurgie) - souffrance Une obstination pas toujours raisonnable Réseaux Périnatals

19 PROPOSITION s ) Ce que nous vous proposons 3 cas

20 1) TiU et réanimation : risques maxi = non recommandés AG 23 ou 24 SA Poids F estimé < 650 g Pathologie Accord Refus Naissance Atteint 25 s TiU Soins d accompagnement réanimation

21 2) TiU et réanimation recommandés mais risques ++ AG 25 SA Poids estimé plus de 650 g Accord TiU + réa Refus Naissance réanimation Atteint 26 s TiU Évaluation SdN

22 3) TiU et réanimation doivent être acceptés AG 26 SA (sauf cas particulier : poids estimé, clinique) Mais il n y aura pas d obstination déraisonnable en cas de complications - cérébrales- sévères.

23 III) DISCUSSION Réseaux Périnatals

24 INFORMATION NE PAS INFORMER SUR LES PRATIQUES d un établissement ou d un réseau n est ni légal ni éthique Par exemple : - pas de TiU avant 25 s, 26 s - réanimation quels que soient terme et poids Réseaux Périnatals

25 CONCLUSION Un protocole trop compliqué? trop éloigné du paternalisme? Quels effets sur le terrain, dans le réseau? Candie Grangé

26 L extrême prématurité, Etude des pratiques professionnelles au sein du Réseau Périnatal Ile de France Port Royal - Saint Vincent de Paul. Candie GRANGÉ - Sage-femme 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

27 Matériel et méthode Etude rétrospective : 1 er septembre août 2006 Référentiel : protocole du réseau Réseau Périnatal IDF PR-SVP : 11 ES / 24 Issues de grossesse SA : 130 cas Critères exclusion: MFIU, IMG pour malformation ou pathologie fœtale/maternelle hors RPM. 68 dossiers retenus dont 7 IMG pour RPM 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

28 Résultats 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

29 Lieu de naissance 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 48/68 13/68 7/68 I II III 26 SA 25 SA 24 SA 23 SA Orientation des naissances vers les types III dès 25SA, 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

30 Réf. : estimation de poids fœtal entre EPF dans 70% cas 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 24 et 25+6 SA 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA Estimation de poids fœtal non systématique dans la zone d incertitude. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

31 Réf. : Maturation pulmonaire 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23SA 24 SA 25 SA 26 SA Corticoïdes dans 42 cas (cure complète ou non) Parmi les enfants réanimés près de 90% de maturation pulmonaire. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

32 Transferts in utero : PR - SVP 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 37% des naissances SA à PR SVP sont suite à un TIU 55% des transferts dans les 24h d hospitalisation. Environ 90% des échecs de transfert dus au caractère instable sur plan obstétrical. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

33 Réf. : Réanimation en S de N 45 enfants nés vivants/ 61 : 37 réanimés (82%) Age gestationnel Poids de naissance 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23 SA 24 SA 25 SA 26 SA 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <500g g g >750g Réanimation en fonction de l âge gestationnel et du poids de naissance. Variation dans intensité de réanimation. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

34 Information et recueil du souhait parental tracés dans le dossier Information Souhait parental 24 SA n=12 6 (50%) 3 (25%) 25 SA n=24 21 (88%) 15 (63%) Recommandations du réseau : SA, prise en charge de l enfant en tenant compte du souhait parental. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

35 Soins palliatifs Abordés dans 3 cas. Décision de ne pas réanimer pour 8 enfants nés vivants : 6 décédés avant M3 de vie. Soins palliatifs pour un seul d entre eux. 1 enfant est décédé 15 minutes après sa naissance : sans accompagnement. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

36 Conclusion - 1 Limites : Situations dans les autres maternités du réseau. Etat des connaissances des professionnels concernant ce protocole. Le protocole : partiellement appliqué Points à développer : Soins palliatifs en cas de décision d abstention de réanimation. Information et recueil du souhait parental. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

37 Conclusion - 2 Rappel de l obligation d information du patient et de sa traçabilité Au sein du réseau : Importance de la participation à l élaboration des protocoles. Question du relais de l information dans chaque établissement (réunion, application protocoles). Soins palliatifs : Personnel formé (technique et accompagnement). TIU dans des établissements avec un service de pédiatrie. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008

38 Merci de votre attention. 5ème journée des réseaux de périnatalité IdF -23 octobre 2008