Du TROD à l ETP, apport de l EQUIPE MOBILE HEPATITES : augmenter la prise en charge de l hépatite C des patients détenus pendant et après leur sortie

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1 Du TROD à l ETP, apport de l EQUIPE MOBILE HEPATITES : augmenter la prise en charge de l hépatite C des patients détenus pendant et après leur sortie REMY André-Jean (1,2,3), BOUCHKIRA Hakim (2), MONTABONE Stéphane (2) WENGER Hugues (2), GREZILIER Catherine (1) SENEZERGUES Agnès (1), DAHMOUNI Sofiane (1,3) (1) Unité Sanitaire Service de médecine Sociale (2) Equipe Mobile Hépatites, (3) Service d Hépato-Gastroentérologie, Centre Hospitalier de Perpignan Equipe.mobile.hepatites@ch-perpignan.fr 1

2 Conflits d intérêts REMY André-Jean : ABBVIE BMS GILEAD JANSSEN ROCHE WENGER Hugues : GILEAD JANSSEN BOUCHKIRA Hakim : GILEAD JANSSEN MONTABONE Stéphane: aucun GREZILIER Catherine, SENEZERGUES Agnès, DAHMOUNI Sofiane : aucun 2

3 L HÉPATITE C EN personnes infectées par le virus du VHB ou du VHC en France Seulement 45% des personnes infectées par le VHB et 56% par celui du VHC connaissent leur séropositivité Mortalité annuelle 2500 décès environ Prévalence 10 fois plus élevée chez les détenus et 4 fois chez les patients précaires bénéficiaires de la CMU Majorité des nouvelles contaminations par le VHC chez les usagers de drogues Accès au dépistage, aux soins et au traitement difficile 15 patients traités par AAD en

4 Facteurs de Risque (Meffre et al. INVS 2006) Facteur de risque Risque relatif Transfusion 9 Usage de drogue IV 90 Usage de drogue voie nasale 15 Alcoolisme chronique 20 Séjour en prison 10 Séjour en psy/médicosocial 4 CMU 3 Tatouages 3 percings 2 Population générale 1 4

5 Synthèse littérature année auteur % VHC CS spé dépistage Nb détenus % détenus traités 2000 REMY (1) 6.7% 10% 36% 52% 3.9% 2003 REMY (1) 6.9% 22% 64% 49% 13.9% 2010 PREVACAR 2012 TRIPRI CHIRON 4.9% 57% 93% 86% 46% ARN+ 44% traités ou déjà traités REMY (3) 4.5% 49% 78% 59% 29% (1) Remy et al, Presse Med 2005, 35 : ) Chiron et al, BEH 2013, (3) Remy et al, UEGW 2014

6 L ÉQUIPE MOBILE HÉPATITES Mise en place en juillet 2013 sur des crédits MERRI spécifiques ( ) 1 infirmier coordinateur (1ETP) 1 infirmier (0,6 ETP) 0.5 ETP médecin 0.5 ETP secrétaire 0.5 ETP assistant social Matériel: 2 voitures / 1 FIBROSCAN portable / TROD. Objectifs: améliorer le parcours de soins de la personne atteinte d hépatite virale chronique B ou c pour augmenter le nombre de malades pris en charge et traités 6

7 POURQUOI L EQUIPE MOBILE HÉPATITES? Apporter une réponse aux difficultés d accès aux soins des populations les plus précaires Répondre à la demande de l ARS d une mutualisation des compétences et de formaliser des réseaux de prise en charge de patients usagers de drogues et porteurs d hépatites virales Améliorer le parcours de soins des patients porteurs d hépatites virales en favorisant un suivi thérapeutique sur les lieux de vie Sensibiliser les personnels des établissements médicosociaux à la prise en charge des patients porteurs d hépatites virales 7

8 EXPERTISE COLLECTIVE INSERM 2010 RÉDUCTION DES RISQUES INFECTIEUX CHEZ LES USAGERS DE DROGUE Recommandations : 1) Dépister TOUS les UD pour le VIH ET les Hépatites B et C et redépister au minimum 1 fois par an 2) Evaluer l impact des consultations avancées d hépatologie et d infectiologie : CSAPA, CAARUD UCSA et autres lieux potentiels 3) Se rapprocher de l usager au plus près dans les centres CSAPA et CAARUD car cela apparaît comme un facteur d amélioration diagnostique et thérapeutique 4) Favoriser l accès des UD aux programmes d éducation thérapeutique, en dehors de l hôpital 5) Mettre en place des centres de consultation multidisciplinaire «tout en 1», du dépistage au traitement, y compris pour la vaccination antivirale B et assurer un suivi médical mais aussi social des UD 8

9 MOYENS MIS À DISPOSITION Crédits MERRI sur 3 ans ( ) 2012: Médecin hépatologue 0.5 ETP Infirmier coordinateur temps plein pour animer un réseau professionnel pluridisciplinaire dans les P0 et l Aude Secrétaire 0.5 ETP assurant la logistique ainsi que le suivi administratif et le suivi des consultations 1 ère voiture + 2 FIBROSCAN (classique / mobile) TROD 2013: Infirmier 0.6 ETP permettant d assurer une continuité des permanences et des soins 2014: Assistant social dédié 0.5 ETP + 2 ème voiture 9

10 EN PRATIQUE: 10 prestations TROD VHC VHB VIH sur site Fibroscan sur site Consultations médicales avancées sur site Diagnostic et prise en charge sociale Accès et participation à RCP hépatite C validée Suivi du traitement des patients avec un programme d éducation thérapeutique validé par l ARS Ateliers collectifs d éducation thérapeutique Formation des personnels médico-sociaux aux hépatites virales par des rencontres partenariales ou à la demande Actions de prévention et d information sur structures d accueil de jour ou d hébergement Action hors les murs LE FIL VERT 10

11 EN PRATIQUE: 10 prestations TROD VHC VHB VIH sur site Fibroscan sur site Chaque structure est libre de choisir Tout ou partie des prestations Consultations médicales avancées sur site Diagnostic et prise en charge sociale Accès et participation à RCP hépatite C validée Suivi du traitement qu elle souhaite des patients intégrer avec un programme d éducation thérapeutique validé par l ARS dans son projet Ateliers collectifs d éducation thérapeutique Formation des personnels médico-sociaux aux hépatites virales par des rencontres partenariales ou à la demande Actions de prévention et d information sur structures d accueil de jour ou d hébergement Action hors les murs LE FIL VERT 11

12 TROD Test Rapide d Orientation au Diagnostic VHC/VIH (VHB) Alternative à la prise de sang, mais en cas de test positif, prise de sang de confirmation nécessaire Rapide sur ponction digitale Rendu de résultat immédiat Gratuit, renouvellement du statut sérologique autant de fois que nécessaire 12

13 682 PERSONNES DEPISTES EN Nbre de patients dépistés par TROD Nbre de VHC positifs Nbre de TROD VIH positifs 393 Nbre de fibroscan réalisés 1 Nbre de TROD VHB positifs 13

14 FIBROSCAN Mesure de l élasticité hépatique permettant la détection de la fibrose du foie et le diagnostic de cirrhose hépatique Examen non invasif avec résultat rapide, associé au TROD Réalisé par un infirmier spécialement formé dans le cadre d un protocole de délégation de tache: mesure de l elastometrie du foie avec l appareil de mesure du Fibroscan en lieu et place d un médecin Autorisé pour application par l ARS le 1 er août 2014 en Languedoc Roussillon et validation du protocole de coopération à Perpignan le 18 septembre

15 393 FIBROSCAN réalisés EN STRUCTURES DIFFERENTES 15

16 PARTENAIRES Services hospitaliers UCSA/UMCRA PASS CLAT Service d Addictologie Service d Hépatogastroentérologie EQUIPE MOBILE HEPATITES Secteur associatif SOS hépatites AEHV Réseau hépatites LR Services extra hospitaliers Centre hospitalier spécialisé Hôpitaux de jour et équipe mobile psychiatrie Mao Module d accueil et d orientation CAARUD CSAPA 11 et 66 et ANPAA CADA CHRS Appartement de coordination thérapeutique Association ( accueil de jour 11 et 66 et domiciliation ) PERMANENCES HEBDOMADAIRES 16

17 108 PATIENTS VHC PRIS EN CHARGE EN Nbre de patients VHC ARN indétectable 35 Nbre de patients en traitement Nbre de patients perdus de vue 47 Nbre de patients en cours de biologie ou en attente de régularisation administrative 2 Nbre de patients ayant arrêté le traitement 17

18 Valeur ajoutée de l EMH Extension du dépistage hors les murs, qui complète l offre de dépistage existante dépistage de proximité au cœur des lieux de vie des patients précaires et usagers de drogues qui permet de couvrir les zones blanches qu elles soient géographiques ou sociales Lien facilité entre structures extérieures et Hôpital (date de rendez vous, orientation vers partenaires CH ) Concept innovant qui favorise le retour des patients connus VHC dans le circuit de soins en facilitant l accès au Fibroscan puis à la consultation du spécialiste sur site Journées de rencontre Equipe Mobile Hépatites et de formations pour sensibiliser les équipes de soins et d accompagnement des personnes en précarité Grâce à l investissement des différentes équipes et à l adhésion au projet augmentation du nombre de patients VHC précaires et/ou usagers de drogues pris en charge, traités et guéris 18

19 UNE ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE D EXIGENCE BAS SEUIL Utilisation du score Epices : Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d Examens de Santé Permanences ouvertes, tolérance aux retard, adaptabilité. Consultations d ETP sur lieux de vie et/ou domicile ou sur CH. Favorisant le regroupement des consultations. Prise en charge des comorbidités : toxicomanie active, alcool, comorbidités psychiatriques Nécessité de tisser des liens Mise en place du réseau et parcours de soins : laboratoire de prélèvement, pharmacie ville ou hospitalière Conservation des traitements au mois et mise à disposition d un pilulier semainier sur lieu de soins ou associations SECURISATION DU PARCOURS DE SOINS DANS ET EN DEHORS DE L HOPITAL Séances d ETP réalisées par interprétariat téléphonique si besoin 19

20 EMH ET US/UCSA DIAGNOSTIC - TROD pour 3 catégories de patients - Refus de prélèvement veineux - Séjour > 1 an et sérologie entrée négative - Transfert et sérologie antérieure négative/inconnue - FIBROSCAN (délégation de tâches validé ARS) TRAITEMENT - préparation RCP - BEP avant CS spécialiste - ETP dedans puis dehors 20

21 EMH ET US/UCSA: diagnostic Permanence hebdomadaire IDE TROD VHC (VIH VHB) fait lu et rendu de résultat par IDE (acte infirmier) Acte couplé avec réalisation du FIBROSCAN Si TROD négatif conseils de prévention Si TROD positif et/ou Fibrose hépatique > ou = F2 orientation vers consultation spécialisée (délai < 7 jours) 21

22 EMH ET US/UCSA: traitement AVANT Préparation du dossier Réunion Concertation Pluridisciplinaire (RCP) mensuelle fiche spécifique Réalisation du bilan éducatif partagé (BEP) Présentation du dossier en RCP PENDANT Séances d ETP en collaboration avec IDE UCSA et association ETP APRES Suivi dedans (avec IDE UCSA) ou dehors (avec IDE association ETP, ou IDE EMH) 22

23 Les AAD sur US Perpignan dès janvier patients traités, guéris, en cours ou validés en RCP Toutes combinaisons utilisées en ATU ou AMM Très bonne observance: piluliers et charge virale répétée Trithérapies PEG interféron ribavirine sofosbuvir PEG interféron ribavirine simprevir Bithérapies Sofosbuvir ribavirine Sofosbuvir simeprevir Sofosbuvir daclatasvir 23

24 Cas concret Homme 38 ans Génotype 1a co-infection VIH F3 Échec Bithérapie IFN Ribavirine ATU Daclastavir Sofosbuvir 24

25 Début du traitement 14/05/2014 à l UCSA (1) Libération anticipée Août (2) SDF, son frère ne souhaite plus l héberger (3) Réincarcéré en 11/2014 (4) - Vu EMH/AEHV-LR/UCSA - Organisation du plan de soins avec IDE UCSA (distribution tous les 4 jours permettant discrétion et bonne observance) - Doit être hébergé chez son frère à Port-Vendres, libérable en 08/2014: Carte de contact si sortie anticipée - ALD 100% = Ok Patient motivé. Bonne observance. (1) - Lors des permanences de l EMH à l UCSA, contacte le patient (via le greffe) - Récupère le téléphone de son frère puis du patient - Fixe un rendez-vous au domicile et organisation des rendez vous de consultation ainsi que la biologie. - Prise en charge via des séances d éducation thérapeutique (traitement de substitution d un mois consommé en 1 semaines) - Motivé, peu d effets indésirables (2) Patient nous contacte pour nous informer que son frère ne veut plus de lui et se retrouve à la rue. Demandes réalisées par l EMH pour hébergement d urgence et réaliser des démarches pour un appartement de coordination thérapeutique car VIH/VHC/Hernie discale très handicapant CONTINUITÉ DU TRAITEMENT PAS DE RUPTURE DU TRAITEMENT Réincarcéré en 11/2014 : La présence d un assistant social dans notre équipe (permanence 1 fois par mois US) permet de préparer la sortie exemple: patient: Fin de peine 10/2015 C.A peine juin AOUT A.S travaille conjointement SPIP: 4 dossier en cours pour l hébergement et la réinsertion. Demande permission pour se rendre entretien (3) PATIENT GUERI!!!!!! (4)

26 EDUCATION THÉRAPEUTIQUE Bilan éducatif partagé + évaluation sociale (score Epices) Prescription de séances individuelles par le spécialiste Indication de traitement décidée en RCP Séances individuelles réalisées sur le lieu de vie ou en fonction des possibilités du patient Comptes rendus écrits transmis au médecin spécialiste puis au médecin traitant avec accord du patient SUIVI INDIVIDUALISE ET PERSONNALISE DU PATIENT Maintien d une qualité de vie satisfaisante Gestion des effets indésirables Organisation du suivi et des consultations spécialisées (hépato, addicto, assist. Soc. Temps d échange avec un infirmier à l écoute du patient, conseils personnalisés Surveillance de l observance et suivi biologique Suivi social en collaboration avec l Assistant social BEP d évaluation pour suivi post-thérapeutique. Relais + réinsertion 26

27 RAPPORT DHUMEAUX 2014: LE DÉPISTAGE Favoriser le dépistage du VIH, VHB et VHC par TROD des populations qui ne fréquentent pas les structures médicales classiques Conseiller et orienter les personnes dépistées qui sont négatives Associer dans tous les cas la recherche des virus VHB, VHC et VIH compte tenu des similitudes épidémiologiques 27

28 RAPPORT DHUMEAUX 2014 LE TRAITEMENT Traiter en priorité, non seulement en fonction de l atteinte hépatique, mais en tenant compte du contexte clinique : Les patients ayant un score de fibrose F2 Quel que soit le degré de fibrose : les personnes détenues et les UD les femmes ayant un désir de grossesse, les patients en attente de transplantation, ou ayant des MEH. La prise en charge de l hépatite virale chronique ne peut se restreindre à la seule composante médicale et doit être accompagnée de mesures sociales, pluridisciplinaires et adaptées au contexte de vie des personnes 28

29 CONCLUSIONS EMH = concept développant un programme mutidisciplinaire adapté aux détenus et à leur contexte de vie difficile, dedans / dehors Traiter le VHC chez les détenus : utile, efficace et éthique La possibilité d éradiquer le VHC en France est associée à un certain nombre d hypothèses : capacité du système à dépister les hépatites C chroniques capacité du système à orienter les patients dépistés vers une prise en charge adaptée 29

30 Merci de votre attention! 30