DEMANDE DE SUBVENTION

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1 N 14371*01 DEMANDE DE SUBVENTION A L ATTENTION DES BENEFICIAIRES POTENTIELS DE LA MESURE 216 (PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT RURAL HEXAGONAL) AIDE POUR LES INVESTISSEMENTS NON PRODUCTIFS RELEVANT DE L ARTICLE 41 DU REGLEMENT DE DEVELOPPEMENT RURAL (RDR) (SAUF DISPOSITIFS DE TRAITEMENT DES EAUX PHYTOSANITAIRES ET DES EQUIPEMENTS SUR LE SITE DE L'EXPLOITATION QUI FONT L OBJET D UN FORMULAIRE DE DEMANDE PARTICULIER) DANS LE CADRE DES OPERATIONS FINANCEES PAR L AGENCE DE L EAU ET OU RFF Cette demande d aide une fois complétée constitue, avec les justificatifs joints par vos soins, le dossier unique de demande d aide pour tous les financeurs potentiels. Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre l original à la DDT de votre département et conserver un exemplaire. Le renseignement intégral et précis de cette demande permettra son traitement rapide. Cadre réservé à l administration N de dossier OSIRIS : Date de réception : / / IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : N PACAGE : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises Concerne uniquement les agriculteurs Aucun numéro attribué VOTRE CIVILITE (le cas échéant) : cochez la case appropriée Madame Mademoiselle Monsieur VOTRE STATUT JURIDIQUE : Exploitant individuel Propriétaire non exploitant GAEC EARL SCEA Autres : (préciser) VOTRE NOM de naissance ou RAISON SOCIALE pour les personnes morales :... VOTRE NOM d usage ou APPELLATION COMMERCIALE pour les personnes morales : (le cas échéant)... Votre Prénom :... Date de naissance : (à compléter uniquement pour les demandeurs individuels) Pour les personnes morales: NOM du représentant légal :... Prénom du représentant :... NOM, Prénom du responsable du projet (si différent) :

2 COORDONNEES DU DEMANDEUR (personne physique ou morale) Ne pas compléter si vos coordonnées sont déjà connues de la DDT Adresse :... permanente du demandeur Code postal : Commune :... : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél :... COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous joignez le RIB du compte sur lequel vous souhaitez le versement ou Vous rappelez les coordonnées du compte sur lequel vous avez déjà reçu des aides et sur lequel vous souhaitez le versement: Code établissement Code guichet N de compte Clé CARACTERISTIQUES DU DEMANDEUR Pour les personnes physiques : Avoir au moins 18 ans au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande Pour les personnes morales : Nombre d associés - exploitants : Nombre d exploitations regroupées : Nom et prénom des associés-exploitants ou dénomination sociale N SIRET (ou PACAGE) Date de naissance Au moins un des associés doit remplir cette condition doit avoir au moins 18 ans et moins de 60 ans au 1 er janvier de l année de dépôt de la demande date de naissance : / / (jj/mm/aaaa) - 2

3 CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION a) Localisation du siège de l exploitation : Identique à la localisation du demandeur Sinon, merci de préciser l adresse :... Code postal : Commune :... b) Zone du siège de votre exploitation : hors zone défavorisée zone défavorisée simple zone défavorisée de montagne Zone vulnérable : oui non CARACTERISTIQUES DU PROJET OBJET DE LA DEMANDE a) Type d investissement - liés à la mise en œuvre de paiements agroenvironnementaux oui non - liés à la mise en œuvre de la Directive cadre sur l eau (DCE) oui non - réalisés en zone Natura 2000 oui non - Autres cas (à préciser) oui... non B) Dénomination de l opération collective dans laquelle s inscrit la demande : Numéro : : _F_ _C_ _2_ _0_ Nom du bassin versant éligible à l opération : Organisme ayant labellisé l opération : Date de labellisation de l opération : / i / _2_ _0_ Date de validation de l opération par la DRAAF pour mise en œuvre / i / _2_ _0_ C) Localisation du projet : Identique à la localisation du demandeur Sinon, veuillez préciser l adresse du projet :... *dans le cas où le projet se situe sur plusieurs communes : liste des communes, indiquer le cas échéant la commune de rattachement du projet. Commune :... Commune :... Commune :... Joindre carte de l emplacement des investissements (au 1/25 000) D) Nature et descriptif du projet (intitulé, présentation synthétique de l opération, objectifs) : E) Éléments quantitatifs : Nombre de mètres linéaires de haies à implanter : Nombre de mètres linéaires de clôtures à installer : Nombre de points d abreuvement à installer en rivière : hors rivière : Nombre de points de franchissements à installer Nombre de mètres linéaires de berge concernés par le projet : c) Calendrier prévisionnel des investissements Pour les projets qui s étendent sur plusieurs années : Poste de dépense prévisionnel Année prévisionnelle de mise en oeuvre Dépense prévisionnelle correspondante, en TOTAL des dépenses prévues Sinon : Date prévisionnelle de début de projet :... mois, année) Date prévisionnelle de fin de projet... mois, année) - 3

4 DEPENSES PREVISIONNELLES SELON LE TYPE D INVESTISSEMENT a) Investissements matériels Nature de l investissement TOTAL des dépenses prévues Montant prévisionnel en HT TTC Devis joint Fournisseur à l origine du devis Travail bénévole (1) (1) Travaux réalisés par l exploitant Temps prévisionnel consacré à cette action (en heures) Coût horaire forfaitaire du travail bénévole Montant prévisionnel en b) Investissements immatériels (le cas échéant) Nature de l investissement Montant prévisionnel en HT TTC Devis joint Fournisseur à l origine du devis PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Financeurs sollicités Montant en Financeurs publics dans le cadre du dispositif (1) Agence de l eau RFF FEADER Autre (préciser) Sous-total financeurs publics Financeurs privés : Participation du secteur privé Emprunt (1) Autre (préciser) : Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (1) Nota : aucun prêt bonifié n est possible pour le financement des investissements réalisés au titre de ce dispositif - 4

5 ELIGIBILITE DU DEMANDEUR ET DU PROJET Je demande à bénéficier du dispositif 216 du PDRH ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je déclare et atteste sur l honneur : Inscrire le projet dans le cadre de l opération labellisée décrite ci dessus, ne pas avoir commencé l exécution de ce projet avant le dépôt de la demande et, le cas échéant, ne pas avoir démarré les travaux en rivière avant d avoir obtenu l autorisation du service de la police de l eau ne pas avoir sollicité une aide autre que celles indiquées sur ma demande sur le même projet et les mêmes investissements, avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles de versement des aides et des sanctions encourues en cas de non-respect de ces points. l exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes concernant ma (notre) situation et concernant le projet d investissement. être à jour de mes cotisations sociales et contributions fiscales (y compris redevance émise par l Agence de l eau), le cas échéant, avoir obtenu de la part du propriétaire du terrain sur lequel la ou les implantations sont projetées, l autorisation de réaliser ces aménagements (travaux exécutés sur le site de l exploitation) en application de l article L du code rural, respecter les conditions d âge au 1er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans) ou au moins un associé en cas de société ou dans les autres cas la personne qui conduit l exploitation, doivent remplir la condition) le cas échéant, que les associés exploitants détiennent plus de 50 % du capital social, avoir pris connaissance que ma demande d aide pourra être rejetée au motif que le projet ne répond pas aux priorités ou critères définis régionalement et/ou au motif de l indisponibilité de crédits affectés à cette mesure, Ne pas récupérer la TVA (si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC), n avoir fait l objet d aucun procès-verbal dressé dans l année civile qui précède la date de dépôt de ma demande au titre des points de contrôle des normes minimales attachées à l investissement aidé, Je m engage, sous réserve de l attribution de l aide : 1. à poursuivre mon (notre) activité agricole au sens de l article L311-1 du Code rural pendant une période de cinq années à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; 2. à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les constructions et les équipements ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention. S agissant de l aide à l acquisition de matériel à ne pas revendre le matériel subventionné pendant la même durée ; 3. à conserver l ensemble des pièces justificatives des investissements réalisés pendant les cinq années suivant la fin des engagements ; 4. à informer la DDT de votre département de toute modification de ma (notre) situation, de la raison sociale de ma (notre) structure, de mon(notre) projet ou de mes (nos) engagements ; 5. à me (nous) soumettre à l ensemble des contrôles administratifs et sur place qui pourraient résulter de l octroi d aides nationales et européennes 6. à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits - nationaux ou européens -, en plus de ceux mentionnés dans le plan de financement du projet ; 7. à apposer sur les investissements une plaque explicative lorsque l action menée implique un investissement d un montant total supérieur à euros, à installer un panneau sur les sites des infrastructures dont le coût total dépasse euros. Cette plaque explicative / ce panneau comprennent : le logo européen, la mention : «Fonds européen agricole pour le développement rural : l Europe investit dans les zones rurales», ainsi qu une description du projet. Ces éléments relatifs à la publicité de la participation européenne doivent occuper 25 % de la plaque ; 8. à ne pas solliciter d autre aide pour ce projet 9. à respecter les normes minimales applicables à l investissement Je suis informé qu en cas d irrégularité ou de non-respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé que, conformément au règlement communautaire n 1974/2006, annexe 6, paragraphe 2.1 l Etat publiera au moins une fois par an, sous forme électronique ou sous une autre forme, la liste des bénéficiaires recevant une aide du FEADER dans le cadre du programme de développement rural hexagonal, l intitulé des actions et le montant des fonds publics qui sont alloués à ces actions. Cette parution se fait dans le respect de la loi «informatique et liberté» (loi n du 6 janvier 1978). - 5

6 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Exemplaire original de la demande complété et signé Tous Devis estimatifs détaillés des travaux ou Tous investissements (classés par type d investissement) Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) Type de demandeur concerné / type de projet concerné Pièce jointe Pièce déjà fournie à la DDT Tous Sans objet K-bis ou exemplaire des statuts Pour les formes sociétaires Copie d'une pièce d identité Autorisation du propriétaire Cartographie de l implantation des investissements Justificatif de situation au regard de la TVA Si vous n avez pas encore de N PACAGE le cas échéant si tout ou partie des investissements sont réalisés sur un terrain dont vous n êtes pas propriétaire Ce document peut être collectif et commun à tous les demandeurs Si les dépenses prévisionnelles sont présentées TTC Pour une association - récépissé de dépôt en préfecture - délibération du CA - pouvoir de signature Déclaration d'intention de travaux en rivière Si projet de travaux en rivière (pont, passerelle, gué, aménagement de berge, etc...) Nota L instruction par la DDT de la déclaration d intention de travaux en rivière peut, le cas échéant, nécessiter la fourniture de pièces ou d études complémentaires (exemple : Étude d'incidence Natura 2000 (selon R du code de l'environnement) Fait à le Signature(s) du demandeur : (du gérant en cas de formes sociétaires et de tous les associés pour les GAEC) (*) Attention : Vous n avez pas à produire les pièces qui sont déjà en possession de la DDT de votre département. Pour l extrait K-bis : il n est à fournir que si des modifications sont intervenues au sein de votre société et que vous n avez pas adressé depuis de nouveau K-bis à la DDT de votre département. La même règle s applique pour le RIB. Une copie est acceptée. Si vous avez plusieurs comptes et que vous souhaitez que la subvention soit versée sur un compte particulier, dans ce cas, vous devez fournir le RIB du compte sur lequel l aide doit être versée. Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Les destinataires des données sont notamment le Ministère de l Alimentation, de l Agriculture, de la Pêche, de la Ruralité et de l Aménagement du Territoire, l ASP et éventuellement Réseau Ferré de France Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la DDT de votre département. Autorisation du propriétaire (ou attestation équivalente signée par le propriétaire fournie en pièce jointe au dossier) A compléter uniquement si le demandeur n est pas propriétaire NOM du propriétaire : ou raison sociale Prénom : Adresse : Code postal : Commune :... Accord pour la réalisation des travaux : : oui non Je, soussigné M.... déclare être informé et avoir donné mon accord pour la réalisation des travaux décrits dans le projet présenté par Fait à... le... Signature du propriétaire - 6