Faut-il isoler des BMR comme :

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Stanislas Dupuis
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1 Faut-il isoler des BMR comme : - les entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinase, - les acinetobacter, - les pyocyaniques - et les germes porteurs de BLSE???? Dr O. BELLON Hôpital d Aixd Aix-en-Provence

2 Les défenses naturelles Etre humain vis dans un monde entouré de bactéries Flore endogène ne normale de l hommel Cette flore varie mais est toujours en équilibre avec l organisme dans son ensemble. Celles-ci participent activement au maintien de la santé. Germes commensaux et saprophytes de l environnement Défenses naturelles

3 Les défenses naturelles Équilibre entre Micro-organisme organisme Humain Dans certaines situations Portage Colonisation Infection Réceptivité face à l infection fonction de l intl intégrité des défenses naturelles : Barrières res (cutanée, muqueuse, flores normales.) État immunitaire

4 Naturelles Les résistances Pyocyanique résistant r à la pyostacine Entérobact robactéries ries résistantes r à la vancomycine Serratia résistante à la colimycine Acquises Mutation Transfert de gènesg Association des phénom nomènes nes = impasse thérapeutique Prévention = éviter Sélection (patient) Dissémination (population)

5 Les résistances Les bactéries mutent spontanément à une fréquence 10-8 mutation touchant parfois les cibles des antibiotiques : mutant résistantr résistance chromosomique : transmission verticale résistance plasmidique : transmission verticale mais aussi horizontale l antibiotique révèle r la résistancer

6 Résistances Principaux facteurs liés à une augmentation des résistances : Sous-dosage Utilisation d un d agent antibactérien d activitd activité limite Usage excessif de spécialit cialités sélectionnantes Incapacité à détecter facilement les modifications de sensibilités s et à y répondre. r Prévention vention : Dépister les bas niveaux de résistance r Ne pas exposer aux antibiotiques les moins actifs Ne pas prescrire deux fois de suite dans la même m me classe Revoir les posologies

7 Antibiotique et mutants résistants 1- en l absence d antibiotique Contrôle de l infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l infection Pendant l infection, les cellules sensibles et les mutants résistants de premier niveau sont présents de façon simultanée Réduction de bactérien ou éradication si nombre de germes faible D après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56

8 Antibiotiques et mutants résistants 2- en présence d antibiotique à taux bas Concentration d antibiotique > CMI mais <CPM Contrôle de l infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant Clairance directe de l infection D après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56

9 Antibiotiques et mutants résistants 3- antibiotique à taux élevé Contrôle de l infection via le système immunitaire Bactérie de type sauvage Mutant résistant >> CMP Clairance directe de l infection Contrôle des mutants résistants D après Zhao X, Drlica K. Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S147-56

11 BLSE

12 BLSE

13 EBLSE Dissémination rapide de la résistancer dans la descendance par division dans la population par transfert génétique g dans l'espèce, et aussi entre espèces différentes. Se transmet essentiellement dans le groupe des entérobact robactéries ries mais aussi d autres d familles Le tube digestif devenant notre réservoir de germes résistants. r Donc portage large.

14 Les entérobactéries résistantes aux CG Enterobacter cloacae, citrobacter, serratia ont une céphalosporinase naturelle Bas niveau de production grâce à un gène g régulateur Mutation du gène g = souche déd réprimée e = élargissement du spectre Mutation fréquente 10-5

15 Ne sont : Pas plus fréquentes Pas plus pathogènes Sont : Les BMR Plus facilement reconnaissables Prévention de la dissémination des BMR = prévention de la dissémination des autres micro-organismes organismes

16 Les BMR «100 recommandations» n 57 le CLIN met en oeuvre un programme de maîtrise des BMR avec deux axes : le bon usage des antibiotiques l'interruption de la transmission croisée e des BMR qui repose sur : l'identification des réservoirs r (essentiellement les patients porteurs), leur isolement, leur signalisation et la mise en place d'un système d'information permettant de repérer rer ces patients lors de transfert ou d'une nouvelle hospitalisation, Dans les cas plus rares oùo les réservoirs r sont environnementaux les mesures complémentaires mentaires à prendre relèvent du nettoyage et de la désinfection. d

17 Les BMR L'observance par les soignants de ces mesures est déterminante pour l'efficacité du programme de maîtrise des BMR. Elle nécessite n des ressources matérielles adéquates la formation et la motivation des équipes médicales m et paramédicales. Donc isoler.mais comment??? Isolement technique toujours possible Isolement géographique g (dans le temps ou dans l espace )) souhaitable Isolement mal conduit parfois plus dangereux

18 Isolement Si on applique les règles r d hygid hygiène de base en systématique c est c parfait Donner les directives à appliquer en fonction De l él épidémiologie de la structure De le population soignée e habituellement dans le service De la population soignée à un moment donné

19 Isolement et nombre de cas 1 Cas importé seul Objectif : ne pas disséminer la souche donc isolement strict du patient Cas acquis dans le service isolé Chercher l originel origine..et les autres cas Sélection par antibiotique Transmis par l environnementl Transmis par les soignants Transmis par les patients Objectif : limiter la sélection s et ou la dissémination Endémie ou Epidémie Limiter la propagation en tenant compte de l accroissement de travail et de contraintes

20 Isolement et germes de l env. Pyocyanique et acinetobacter Environnement Commensaux Pouvoir pathogène sur sujets à risque mais résistance r antibiotique élevée e dès d s le départd Risque d impasse d thérapeutique Objectifs : Éviter la sélection s des résistancesr Bon antibiotique Bonne posologie Ne traiter que les infections Éviter la dissémination des souches Repérer les colonisations humaines et environnementale

21 EB porteuse de BLSE Mécanismes EB : germe normal du tube digestif des animaux Pouvoir pathogène lors d actes d à risque ou de sujets à risque Acquisition de la résistance r par un plasmide Transférable rable Verticalement Horizontalement Épidémie de plasmide Potentiel de dissémination important Potentiel infectieux important

22 Mécanismes EB hyperproductrice de céphalosporinase EB : germe normal du tube digestif des animaux Pouvoir pathogène lors d actes d à risque ou de sujets à risque Expression de la résistance r lors de la prescription d antibiotique Retour à la normale à l absence d antibiotique d sélectionnants Problème des souches avec production continue (céphalosporinase dé réprimée)

23 Pyocyanique et acinetobacter Facteurs de risques d acquisitiond Etat du patient Traitements antibiotiques antérieurs multiples Contamination du milieu extérieur Risque lié aux soins Facteurs de dissémination Contamination du milieu extérieur Sélection par antibiotiques des souches résistantesr Destruction des flores protectrices Colonisation et portage à taux élevé

24 Pyocyanique et acinetobacter La prévention repose sur: le dépistage d et la désinfection d des réservoirs r environnementaux le bon usage des antibiotiques : pour éviter la sélection s de germes résistantsr Pour conserver une flore protectrice L application des règles r d hygid hygiène de base l'isolement des malades colonisés s et/ou infectés Pour certains phénotypes de résistance r aux antibiotiques pour les services ou secteurs à malades à haut risque Brûles Néonatologie Réanimation Hémato-oncologie

25 acinetobacter peut persister longtemps dans l environnementl épidémie en juillet 2001 béta-lactamase à spectre élargi, ou BLSE de type VEB-1 la souche reste seulement sensible à l imipénèmeme et la colistine Parfois fermeture du service..

26 Les BMR 59 : dépistage d Dans certains cas, un dépistage d des patients porteurs doit être envisagé en fonction de l'épid pidémiologie locale, des risques pour les patients et la collectivité, et des ressources de l'établissement. Ce dépistage d n'a de sens qu'intégr gré à un programme rigoureux d'isolement. Il est d'autant plus justifié dans les secteurs à densité de soins élevée, e, chez des patients peu autonomes, et lorsque le risque d'infection nosocomiale est élevé. 60 : isolement des patients porteurs de BMR

27 Résistance Naturelle Acquise Mutation Transfert de gènesg Dissémination Les BMR Visible Infection Épidémie Exprimée e sur l antibiogrammel Invisible Portage Colonisation Mal exprimée e sur l antibiogrammel

28 Les BMR Efficacité face à la résistance r des bactéries = Association des compétences Clinicien Prélève Traite efficacement Microbiologiste Détecte Suivi de l él évolution de l él épidémiologie Soignants Appliquent les règles r d hygid hygiène de base Isolent si nécessairen EOH Aide à la mise en place d une d politique efficace (faisable et appliquée) Malade Intégr gré au soin

29 Les BMR Actions différentes mais toujours la même m me base : appliquer les règles r d hygid hygiène de base en systématique ce que nous oublions tous..

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