INDIQUEZ VOS. Nom :... Prénom :... Profession (actuelle, ou passée si vous êtes retraité) :... Date de naissance :... Noms et adresses de vos médecins

Transcription

1 QUESTIONNAIRE DU SUJET HYPERTENDU Ce document prépare la consultation que vous allez avoir au sujet de votre hypertension artérielle. Remplir ce questionnaire prend 20 à 30 minutes. Faites le attentivement à votre domicile pour préparer la consultation avec le médecin. Si besoin, faites vous aider par votre entourage. Cochez la bonne réponse (mettre une croix). Attention, si certaines questions sont difficiles à comprendre, il vaut mieux répondre «je ne sais pas» que de faire une réponse fausse. N'oubliez pas d'apporter ce questionnaire lors de votre consultation, le médecin verra vos réponses avec vous. INDIQUEZ VOS Nom :... Prénom :... Profession (actuelle, ou passée si vous êtes retraité) :... Etes vous retraité? Oui Non Date de naissance :... Noms et adresses de vos médecins Généraliste : Nom... Adresse Code postal... Ville... Cardiologue : Nom... Adresse Code postal... Ville... Autres : Nom... Adresse Code postal... Ville... 1

2 1 VOTRE HYPERTENSION En quelle année votre hypertension vous a-t-elle été signalée? Année :... Je ne sais pas Quel est, à votre connaissance, le niveau de tension le plus élevé que vous ayez atteint? Niveau :... Je ne sais pas En quelle année avez-vous pris pour la première fois des médicaments contre l hypertension? Année :... Je ne sais pas Je n en prends pas Mesurez-vous vous-même votre tension à votre domicile avec un autotensiomètre? Oui Non si oui, au poignet ou au bras du MÉDECIN Tabac : Avez-vous fumé régulièrement? 2 VOS FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE Oui Non Si oui, combien de cigarettes par jour?... pendant combien d années?... Fumez-vous encore actuellement? Oui combien de cigarettes par jour?... Non quelle année avez-vous arrêté?... Diabète : Vous a-t-on déjà signalé un diabète? Oui Non Je ne sais pas Si oui, en quelle année :... Je ne sais pas Vous a-t-on prescrit de l insuline? Oui Non Je ne sais pas Si oui, en quelle année :... Je ne sais pas Avez-vous un contrôle ophtalmologique (contrôle spécialisé des yeux) annuel? Oui Non Je ne sais pas Cholestérol, triglycérides : Vous a-t-on déjà signalé un taux trop élevé de cholestérol? Oui Non Je ne sais pas Si oui, en quelle année :... Je ne sais pas Vous a-t-on prescrit des médicaments contre le cholestérol? Si oui, en quelle année :... Oui Non Je ne sais pas Je ne sais pas 2

3 3 TOLÉRANCE DE VOS MÉDICAMENTS ET ALLERGIES ÉVENTUELLES Par le passé, avez-vous mal supporté certains médicaments? Oui Non Si oui, quels inconvénients avez-vous eu avec quels médicaments? Un médecin vous a-t-il déjà dit qu un médicament contre l hypertension vous avait provoqué : de l asthme? une toux? un gonflement des chevilles? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas une augmentation de la créatinine sanguine? Oui Non Je ne sais pas une baisse du potassium sanguin? Oui Non Je ne sais pas un ralentissement du rythme cardiaque? Oui Non Je ne sais pas une sensation de bouche sèche? Oui Non Je ne sais pas un syndrome de Raynaud (extrémités des doigts qui deviennent froids et douloureux) Oui Non Je ne sais pas des douleurs ou gonflement des seins (troubles mammaires)? Oui Non Je ne sais pas des troubles sexuels? Oui Non Je ne sais pas Avez-vous déjà eu un problème après un examen radiologique qui comprenait une injection d iode? Si oui, précisez quel problème : Oui Non Je ne sais pas Avez-vous déjà eu un œdème de Quincke (réaction allergique touchant particulièrement le visage ou la gorge avec œdème transitoire, rougeur et démangeaison)? Avez-vous déjà eu une allergie : A l aspirine? Aux antibiotiques? Antécédents pulmonaires Avez-vous ou avez-vous déjà eu : 4 VOS ANTÉCÉDENTS PERSONNELS Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas de l asthme ou de la bronchite chronique? Oui Non Je ne sais pas une hospitalisation pour asthme? Oui Non Je ne sais pas d autres maladies pulmonaires? Oui Non Je ne sais pas du MÉDECIN Si oui, lesquelles?... 3

4 Avez vous déjà eu un enregistrement du sommeil parce que vous ronflez trop ou que vous faites des pauses de la respiration la nuit? Oui Non Je ne sais pas La nuit, dormez vous avec un appareil contre les apnées du sommeil? plus d une fois par semaine Antécédents neuro-psychologiques Oui Non Je ne sais pas Avez-vous ou avez-vous déjà eu de la dépression nerveuse au point d entraîner un arrêt de travail ou d être hospitalisé? Antécédents digestifs Avez-vous ou avez-vous déjà eu : un ulcère gastro duodénal? une hépatite? un saignement digestif? Antécédents uro-néphrologiques Avez-vous ou avez-vous déjà eu : du sang dans les urines? de l albumine dans les urines? des calculs dans les reins? des kystes dans les reins? des infections urinaires (cystites, pyélonéphrites) des interventions chirurgicales urinaires ou prostatiques, ou des lithotrities? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Si oui à l une de ces questions, avez-vous un courrier ou un résultat d examen expliquant cela? Oui Non Vous a-t-on déjà signalé un mauvais fonctionnement rénal, une élévation de l urée sanguine ou de la créatininémie? Oui Non Je ne sais pas Si oui, indiquez votre dernier taux sanguin de créatinine... Merci d apporter tous vos résultats de prises de sang avec vos anciens résultats de créatinine, même les plus anciens. Avez-vous déjà fait des «radios» du rein? Oui Non Je ne sais pas Si oui, il s agissait de : échographie rénale doppler rénal scanner rénal artériographie des artères rénales Si oui, merci de les apporter à la prochaine consultation. Vous a-t-on déjà signalé un taux anormal de votre potassium lors d une prise de sang? Oui Non Je ne sais pas Si oui, merci de d apporter vos résultats d analyse sanguine à la prochaine consultation. Antécédents thyroïdiens Vous a-t-on déjà signalé un taux anormal de vos hormones thyroïdiennes lors d une prise de sang? Oui Non Je ne sais pas du MÉDECIN 4

5 Antécédents chirurgicaux Avez-vous déjà été opéré? Si oui, de quoi : Nature de(s) l intervention(s) Oui Non Année du MÉDECIN Pour les femmes, antécédents gynéco-obstétricaux Avez-vous eu des grossesses (hors IVG)? Si oui, Combien vivantes : Combien avec hypertension : Combien avec protéinurie (albumine dans les urines) :... Êtes-vous ménopausée? Oui Non Si oui, prenez-vous actuellement un traitement hormonal de la ménopause? Oui Non Si oui, nom du médicament :... Si non, prenez-vous actuellement une contraception? Oui Non Si oui, nom de la pilule : ou autre moyen contraceptif : Avez-vous déjà eu des interventions gynécologiques? Oui Non Si oui, de quel type et en quelle année : Antécédents cardiovasculaires Avez-vous déjà eu : un infarctus du myocarde? un pontage aorto coronarien? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas une dilatation coronaire (angioplastie) avec ou sans stent? Oui Non Je ne sais pas une épreuve d effort sur bicyclette ou une scintigraphie cardiaque? Oui Non Je ne sais pas Si oui à l une de ces questions, avez-vous un courrier ou un résultat d examen expliquant cela? Oui Non Avez-vous déjà eu une «attaque cérébrale» (accident vasculaire cérébral), un bras ou une jambe qui ne fonctionnait pas, un trouble de la vision d un œil, un trouble de la parole (aphasie)? Oui Non Je ne sais pas Si oui, avez-vous un courrier ou un résultat d examen expliquant cela? Oui Non 5

6 Avez-vous déjà eu une opération (intervention chirurgicale) sur les artères carotides? Oui Non Je ne sais pas Si oui, avez-vous un courrier ou un résultat d examen expliquant cela? Oui Non Avez-vous déjà eu une intervention (angioplastie ou chirurgie) sur l aorte ou les artères des membres inférieurs? Oui Non Je ne sais pas Si oui, avez-vous un courrier ou un résultat d examen expliquant cela? Oui Non du MÉDECIN 5 LES ANTÉCÉDENTS CONCERNANT VOTRE FAMILLE Cette série de questions concerne votre famille proche. Attention, certaines réponses doivent tenir compte de l âge du parent concerné. Lisez attentivement. PÈRE Votre père est-il décédé? Oui Non Si oui, à quel âge?... Je ne sais pas était-ce d'une cause cardiovasculaire (infarctus, crise cardiaque, attaque cérébrale)? Si non, quel âge a-t- il?... Je ne sais pas Votre père a-t-il eu : Oui Non Je ne sais pas de l hypertension avant l âge de 65 ans Oui Non Je ne sais pas une «crise cardiaque» (infarctus du myocarde) avant l âge de 55 ans? Oui Non Je ne sais pas une «attaque cérébrale» avant l âge de 45 ans? Oui Non Je ne sais pas du diabète? trop de cholestérol (dyslipidémie)? MÈRE Votre Mère est-elle décédée? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas Oui Non Si oui,à quel âge?... Je ne sais pas était-ce d'une cause cardiovasculaire (infarctus, crise cardiaque, attaque cérébrale)? Si non, quel âge a-t- elle?... Je ne sais pas Votre mère a-t-elle eu : Oui Non Je ne sais pas de l hypertension avant l âge de 65 ans Oui Non Je ne sais pas une «crise cardiaque» (infarctus du myocarde) avant l âge de 65 ans? Oui Non Je ne sais pas une «attaque cérébrale» avant l âge de 45 ans? Oui Non Je ne sais pas du diabète? trop de cholestérol (dyslipidémie)? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas 6

7 FRÈRES ET SŒURS Avez-vous des frères et sœurs? Oui Non Si oui, combien?... Certains ont-ils ou ont-ils eu : de l hypertension avant l âge de 55 ans (frère) ou de 65 ans (sœur)? du diabète? Oui Non Si oui, combien?... Oui Non Si oui, combien?... un infarctus, ou une «attaque cérébrale» avant l âge de 45 ans? Oui Non Si oui, combien?... VOS PARENTS et/ou vos FRÈRES ET SŒURS Ont-ils ou ont-ils eu : des maladies rénales? des maladies ou interventions de la glande thyroïde ou des glandes surrénales? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Je ne sais pas 6 VOTRE TRAITEMENT ACTUEL pour votre tension et vos artères Prenez-vous actuellement des médicaments contre votre hypertension? Oui Non Je ne sais pas Si oui, avez-vous votre dernière ordonnance de médicaments contre l hypertension? Oui Recopiez les médicaments : noms et doses Nom Dosage Nombre de comprimé par jour du MÉDECIN Prenez-vous actuellement des médicaments contre le cholestérol ou contre les triglycérides? Si oui, avez-vous votre dernière ordonnance de médicaments contre le cholestérol? Oui Recopiez les médicaments : noms et doses Oui Non Je ne sais pas Nom Dosage Nombre de comprimé par jour 7

8 Prenez-vous actuellement des médicaments (comprimés ou piqures) contre le diabète? Si oui, avez-vous votre dernière ordonnance de médicaments contre le diabète? Oui Recopiez les médicaments : noms et doses Oui Non Je ne sais pas Nom Dosage Nombre de comprimé par jour du MÉDECIN Prenez-vous de l aspirine de façon régulière? Si oui, pour les maux de tête? Si oui, pour «fluidifier» le sang? Si oui, quelle dose et sous quel nom de marque? Oui Non Je ne sais pas Oui Non Oui Non... 7 MODE DE VIE, ALIMENTATION, AUTRES MÉDICAMENTS Poids Votre poids actuel (en kg) est de :... Il est stable Il augmente Il diminue Quel a été votre poids maximum dans votre vie (hors grossesse)?... Taille Votre taille (en mètre) est de :... Faites-vous régulièrement de l exercice ou du sport? Oui Non Si oui, détailler (Exemple : Marche d un pas soutenu, environ 15 minutes par jour, au moins une heure par semaine, gymnastique, natation, tennis, vélo...). Prenez-vous régulièrement : Du réglisse (bonbon Zan, Cachou, bâton de réglisse, Antésite, tisane contenant du réglisse, Pastis sans alcool, ou avec alcool)? Oui Non Je ne sais pas Des médicaments anti-inflammatoires contre les douleurs (anti-inflammatoires non stéroïdien ou des anti cox 2)? Oui Non Je ne sais pas si, oui quel est le nom du médicament?... Des gouttes dans nez (vasoconstricteurs nasaux contenant de la pseudo-éphédrine)? Oui Non Je ne sais pas si, oui quel est le nom du médicament?... 8

9 Des médicaments contre la migraine? si, oui quel est le nom du médicament?... Oui Non Je ne sais pas Prenez-vous des médicaments (comprimés, gouttes nasales, pommades) contenant de la cortisone? Oui Non Je ne sais pas si, oui quel est le nom du médicament?... si, oui quel est le nom du médicament?... ALCOOL Combien de verres de boissons alcoolisées (vin, bière, apéritif, digestif) Consommez-vous par jour en moyenne? (entourez le chiffre qui convient le mieux) plus SEL la salière est-elle disponible sur votre table? Oui Non ALIMENTATION Consommez-vous régulièrement : de la charcuterie plus d une fois par semaine Oui Non plus d une demi-baguette du pain par jour Oui Non plus d 1/8 ème de camembert ou équivalent/j Oui Non de l eau gazeuse? Oui Non si oui, laquelle et quelle quantité... des plats cuisinés tout préparés Oui Non des conserves et surgelés? Oui Non du MÉDECIN NB : Si vous prenez de la cocaïne, du haschich ou autre produit, indiquez le à votre médecin lors de votre prochaine consultation car ces produits peuvent provoquer ou aggraver l hypertension artérielle. Cette information restera confidentielle. Je n ai pas de remarque particulière. Remarque(s) sur le questionnaire :... Nom du médecin : Questionnaire rédigé par le Service d hypertension artérielle de l Hôpital Européen Georges Pompidou. Avril Modifié Février 2010 après avis des Centres d excellence ESH - SFHTA. Site Internet Date de la consultation :... /... /2010 9