FICHE D INSCRIPTION FORMATION INITIALE. Auxiliaire Ambulancier

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1 FICHE D INSCRIPTION FORMATION INITIALE Cochez la session pour laquelle vous vous inscrivez : Dates de session Auxiliaire Ambulancier Du 25 avril 2016 au 9 mai 2016 Du 27 juin 2016 au 8 juillet 2016 Merci de coller une photo NOM DE NAISSANCE... NOM Marital : Sexe : F H PRENOM... Né(e) le : à N de sécurité sociale :... Dernière classe suivie et date :... Dernier diplôme obtenu et date :... ADRESSE habituelle :... ADRESSE durant la formation :... Téléphone fixe : / / / / (toutes modifications devront impérativement être signalées au secrétariat) Personne à prévenir en cas d accident : Nom :... Prénom :... Téléphone :... Lien de parenté :... Téléphone portable : / / / / Mél (obligatoire) :.... Avez-vous effectué la conduite accompagnée : OUI NON Numéro de permis de conduire : Validation ambulance : : OUI NON Situation à la date d entrée en formation : Salarié (1) Demandeur d emploi (2) Individuel Profession... (1) Si vous êtes salarié(e), la participation au coût de la formation est différente (2) Si demandeur d emploi, joindre la notification pôle emploi Si prise en charge employeur ou organisme financeur (joindre une attestation) ENTREPRISE... Nom contact :... ADRESSE... CODE POSTAL... VILLE :... Téléphone :.. /.. /.. /... /.. Montant prise en charge : Cachet et signature : A... Le :.. /.. /.. Signature Institut Régional de Formation Sanitaire et Sociale de Champagne Ardenne Site de Troyes 18 rue Louis Morin Troyes Site internet :

2 Pièces à joindre au dossier Dossier d inscription complété et signé Photocopie recto verso de : - La carte nationale d identité en cours de validité OU - Passeport en cours de validité OU - Carte de séjour en cours de validité Photocopie recto verso du permis de conduire Photocopie de l attestation préfectorale à la conduite d ambulance après examen médical délivré par un médecin agréé par la Préfecture Attestation de suivi de la Journée d Appel et de Préparation à la Défense - Pour les hommes nés à partir de Pour les femmes nées à partir de 1982 Une enveloppe grand format à vos nom et adresse affranchie à 0,90 Certificat médical ci-joint dûment rempli et signé par un médecin agréé par l ARS (Agence Régionale de Santé) En cas de financement personnel, joindre le coût de la formation soit 840 En cas d AFGSU obtenu avant l entrée en formation, copie du diplôme

3 DOSSIER MEDICAL A remplir par le médecin agréé par l Agence Régionale de Santé CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE Je soussigné(e), Docteur Certifie avoir examiné ce jour : J atteste : De non contre indication à la profession d ambulancier (absence de problèmes locomoteurs psychiques, d un handicap incompatible avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation d un membre, ) Qu il (elle) a subi les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ou qu il (elle) a reçu depuis les dates de vaccinations, une injection de rappel tous les 5 ans Qu il (elle) a subi les vaccinations contre l hépatite B Qu il (elle) est : o indemne de toute infection tuberculeuse o Peut être considéré(e) comme guéri(e) Qu il (elle) a subi les vaccinations contre le BCG et contrôlé(e) il y a moins de 3 mois par une IDR à 10 UI de tuberculine qui s est révélée positive : o Spontanément o Après vaccination au BCG Ce certificat est établi à la demande de l intéressé(e) pour servir et valoir ce que de droit. Lieu, date et signature du médecin agréé : Cachet du médecin agréé Merci de compléter la page suivante concernant les vaccinations

4 VACCINATIONS OBLIGATOIRES POUR L ENTREE EN FORMATION D AUXILIAIRE AMBULANCIER Je soussigné(e), Docteur Certifie que a reçu les vaccinations suivantes : Diphtérie Tétanos Polio - Coqueluche 1 ère injection 2 ème injection 3 ème injection 1 er rappel (18 mois) 2 ème rappel (5 6 ans) DTP Compléter impérativement les dates en précisant JJ/MM/AA Rappel ans Rappel ans Rappel ans Rappel ans Rappel 25 ans : Rappel 25 ans : Rappel 45 ans : Rappel 45 ans : Tuberculose 1 er BCG IDR récente à 5 U Résultat négatif (de 0 à 5 mm) DTPC Avez-vous déjà eu la varicelle? Oui Non (fournir une sérologie, si négative la vaccination est recommandée) Taille de l induration en mm : Vaccination contre l hépatite Dates Conditions d immunisation Vaccination AVANT l âge de 25 ans Pas de contrôle d anticorps anti-hbs Pas de rappel vaccinal Vaccination APRES l âge de 25 ans Anti corps anti HBS supérieurs à 100 Date de sérologie : Vaccination APRES l âge de 25 Anti corps anti HBS supérieurs à 10 et inférieur à Date de sérologie : 100 Si non vacciné ou anti corps anti HBS inférieur à 10 Pas d autre contrôle d anticorps anti HBS Pas de rappel vaccinal Contrôle antigène HBS : - Si négatif : pas de rappel de vaccination - Si positif problème d aptitude au poste Fournir la sérologie Contrôle Ag HBS : - Si négatif : vaccination ou rappels - 6 ou 7 maxi Anticorps anti HBS à contrôler dans un délai supérieur à 2 mois après la 6 ème injection si anticorps anti HBS inf à 10 après la vaccination : maintien sur le poste mais contrôle antigène HBS et anticorps HBS tous les ans - Si positif : pas de vaccination problème d aptitude au poste Fait à : Le : Signature et cachet :

5 Informations relatives à l organisation de la formation Dates de formation Cochez la session pour laquelle vous vous inscrivez : Dates de session Du 25 avril 2016 au 6 mai 2016 Du 27 juin 2016 au 8 juillet 2016 Lieu de formation Croix Rouge Française Institut de formation sanitaire et sociale 18 rue Louis Morin Troyes Pas de salle de restauration sur place Horaires de formation De 8 h 45 à 12 h 15 et de 13 h 45 à 17 h 15 du lundi au vendredi Coûts de formation Frais pédagogiques : - 840