Les instabilités chroniques de la cheville D. Saragaglia

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1 Les instabilités chroniques de la cheville D. Saragaglia Service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport. CHU de Grenoble, hôpital sud.

2 Introduction Entorses de la cheville -> très fréquentes (800/an) 6 à 7% des urgences (hôpital sud de Grenoble) -> Seulement 10 à 15% d entorses graves -> souvent bien tolérées 2 à 3% -> laxité chronique invalidante Gravité de l arthrose secondaire (30 à 40 ans) -> Arthrose excentrée

3 Motif de la consultation Instabilité qui se manifeste par Des entorses à répétition Parfois douleur: - Douleur au premier plan: méfiance -> Bilan séquelles douloureuses - Douleur au 2ème plan: après entorse -> Bilan de laxité

4 Examen clinique Couché: - Mobilité :. Flexion dorsale (tend. Achille court) - points douloureux. Flexion plantaire. Inversion-éversion - laxités :. varus équin (aval. De la peau). tiroir antérieur - Avant-pied : hallux valgus, hallux rigidus, etc...

5 Debout: - Podoscope :. pied creux,. varus de l arrière - pied - À la marche :. varus dynamique de l arrière - pied

6 Bilan radiologique Fondamental +++ Statique: - Cheville F+P debout Dynamique comparatif (Télos) - Face en varus équin - Profil en recherche de tiroir ant. RX de l avant-pied et arrière-pied cerclé si nécessaire

7 Il existe une laxité anormale Varus équin : - bâillement > à 12 - ou différentielle > à 5 Tiroir antérieur : - supérieur à 8 mm - ou différ. > à 2-3 mm => Instabilité par lésion ligamentaire

8 Traitement de l instabilité chronique avec laxité anormale La rééducation proprioceptive : Toujours possible mais illogique Surtout chez le sportif Lésion anatomique = traitement chirurgical

9 Traitement de choix : chirurgie Remise en tension capsulo-ligamentaire externe doublée par une plastie au ligament frondiforme Mise au point en 1981 : Dérivée de la technique de Blanchet (RCO, 1975, 61, suppl II, ) Et de Duquennoy (RCO, 198O, 66, ) Plus de 500 cas opérés à ce jour dont 250 entre 1990 et 2003

10 La technique opératoire

11

12 Les clichés dynamiques sont négatifs MAIS l examen clinique est positif - Patient contracté - Faux négatif des clichés dynamiques - Imagerie plus sophistiquée? - Personnellement -> clichés en stress au moment du geste chirurgical => Instabilité chronique par lésion ligamentaire

13 Les clichés dynamiques sont négatifs L examen clinique est négatif Absence de varus de l arrière-pied Pas de trouble statique de l avant-pied => Instabilité sous-talienne? Personnellement => prudence +++ => Instabilité fonctionnelle plus fréquente (adolescente +++) que sous-talienne => IRM pour visualiser le ligament en haie

14 Il existe un trouble statique Avant-pied : hallux valgus Arrière-pied : varus calcanéen Pied creux => Peut être la cause de l instabilité => D où traitement du trouble statique. Correction de l hallux valgus. Ostéotomie de Dwyer du calcanéum

15 Résultats de l ostéotomie de Dwyer SOFCOT cas opérés entre 1992 et % de résultats excellents ou bons

16 Si lésion ligamentaire associée : - Commencer par corriger le trouble statique - Risque d échec si l inverse - Parfois geste ligamentaire inutile Ne jamais faire les 2 gestes en même temps : => Risque de nécrose cutanée => 3 cas : 3 nécroses

17 Y-a-t il des lésions«occultes»? Oui, peut-être Le tableau : - Cheville instable, sans laxité évidente - Légèrement empâtée - Clichés dynamiques négatifs - Échec de la rééducation proprioceptive =>Arthro-scanner - Lésion capsulo-ligamentaire latérale - Opacification de la gaine des péroniers => Confirmation de l instab. ligament.

18 Diagnostic différentiel Peu de pièges si «entorse récidivante» => Éventuellement subluxation des tendons fbulaires => synostose talocalcanéenne (++). Si raideur de la soustalienne -> scanner au moindre doute

19 Si cheville douloureuse au premier plan : - Multitude de diagnostics possibles. LOCDA. Syndrome du sinus du tarse. Fract. Passée inaperçue. Syndrome de Ferkel etc - Mais c est un autre problème

20 Conclusion Il existe DES instabilités chroniques de la cheville Il faut se méfier des instabilités sans laxité anormale Et surtout des troubles statiques associés Le traitement chir. Est parfaitement justifié lorsque : - la laxité est évidente - lorsque l instabilité est invalidante

21 Merci de votre attention

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