Important : en majuscules S.V.P.

Transcription

1 ormulaire d adhésion ATTENTION! La date limite de renouvellement est le 1 er octobre de chaque année. Après ce délai, toute adhésion non renouvelée entraîne le retrait de l inscription du membre du site Internet ainsi que du répertoire. Des frais de réouverture de dossier de 25 $ s'appliquent à tout renouvellement fait en retard. Le retour d un chèque sans provision entraîne automatiquement une pénalité de 25 $. De plus, en cas d annulation du renouvellement durant l année, des frais de 50 $ s appliquent, ainsi que le prorata des mois encourus. Nom & prénom : Numéro de membre actif : Date de naissance : Adresse personnelle Télécopieur : ( ) Courriel : Répertoire des membres : Veuillez nous indiquer vos adresses & vos téléphones professionnels à inscrire dans le répertoire 2009 Important : en majuscules S.V.P. Région : Région : Travaillez-vous pour un organisme qui offre des services de thérapie (centre de désintoxication, centre d aide aux femmes violentées, etc.)? Si oui, lequel? Veuillez préciser. (Notez que cette inscription apparaîtra dans le répertoire. Nous aviser si vous ne souhaitez pas que cette inscription soit mentionnée.) Activité de l organisme : Nom de l organisme : Poste occupé : No civique : Bureau : 1

2 Services offerts: Nous n inscrivons que les services dont nous avons reçu les attestations de formation. Thérapie individuelle Conférence Animation/groupe Thérapie relationnelle/couple Régulation Supervision Rel. d aide et sexualité Enfants/ados DESA DESA Option Recherche Rêves et ANDC Dessin et ANDC Autres : Clientèle visée: (maximum 4 choix) Adultes Hommes emmes Enfants/ados Couples Parents Homosexuels Lesbiennes Personnes âgées Sidéens Dirigeants d entreprises Autres : Problématique: (maximum 4 choix) Croissance personnelle Travail acharné Séparation/Divorce Estime de soi, infériorité Deuil/abandon Orientation sexuelle Dépendance affective Autres : Langue de travail : rançais Anglais Autres : Certificats obtenus au CRAM Base 1250 heures Animation de groupe Psychologie de l enfant et de l adolescent Psychologie du couple et psychothérapie relationnelle Dessin et ANDC Rêves et ANDC ormations d appoint et ressourcements reçus au CRAM Méthode à deux chaises et libération des introjections Le toxicomane et sa famille L impact de la familiarité sur la relation ANDC, TNDC, impact professionnel ANDC, clinique, ressources & limites Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) Guérir les blessures du cœur Éduquer pour rendre heureux Régulation Supervision Relation d aide et sexualité DESA DESA recherche Deuil Atelier sur le deuil Troubles de l attachement Anorexie Dépendances Suicide Les phobies Spiritualité et amour de soi La congruence thérapeutique À noter que les seules formations qui seront reconnues par CITRAC sont celles dont les attestations auront été fournies au secrétariat. Veuillez donc inclure avec votre demande d'adhésion ou votre renouvellement, selon le cas, toutes les attestations que vous n'avez pas déjà fournies. Pratique professionnelle : Depuis combien d années pratiquez-vous la relation d aide? Nombre d heures de pratique au cours de la dernière année : Animez-vous des groupes/ateliers? (précisez) 2

3 Ressourcement : exigences annuelles approuvées à l assemblée générale des membres du 19 octobre Atelier sur la tenue de dossiers Il est obligatoire de suivre au moins une fois l atelier sur la Tenue de dossiers offert par CITRAC au coût 30 $ et de tenir de tels dossiers. Cette formation doit être suivie au cours de l'année suivant votre adhésion à CITRAC sans quoi vous aurez à la suivre à vos frais (75 $) au cours de l'année subséquente. Ai-je suivi au moins une fois l atelier obligatoire sur la Tenue de dossiers? 10 heures de travail thérapeutique Il est obligatoire de faire un minimum de 9 heures de thérapie à l ANDC par année sous la forme de thérapie individuelle, relationnelle, de régulation ou de supervision et d une régulation obligatoire. Ai-je fait un minimum de 9 heures de thérapie à l ANDC et une régulation au cours de la dernière année? Nom du thérapeute à l approche ANDC : Nom du régulateur à l approche ANDC : ormation continue Il est obligatoire de faire au moins 20 heures de formation continue par année en lien avec la relation d aide : sous la forme de formation au CRAM, à l université ou dans toute autre maison d enseignement reconnue ou sous forme de participation à des ateliers, des conférences, des séminaires offerts par des organisations réputées sérieuses. De ces 20 heures de ressourcement, un minimum de 7,5 heures consécutives par année doivent être consacrées au ressourcement à l ANDC. Ai-je fait au moins 12,5 heures de ressourcement au cours de la dernière année? Précisez : Ai-je complété un minimum de 7,5 heures consécutives de ressourcement à l ANDC? Avec CITRAC, date : Avec le CRAM, date : Le ressourcement à l ANDC est offert par CITRAC au coût de 20 $. Si vous ne pouvez pas participer aux ateliers organisés par CITRAC, vous devrez suivre ce ressourcement à l ANDC au CRAM et ce, à vos frais. Si vous omettez de vous conformer aux obligations de ressourcement, votre renouvellement ne sera pas accepté. 3

4 Autres renseignements professionnels Êtes-vous membre d un groupe régional? oui non Si oui, lequel? Êtes-vous membre d une autre association professionnelle que CITRAC? oui non Si oui, laquelle? Avez-vous déjà été poursuivi pour faute professionnelle? (confidentiel) oui non Commentaires Déclaration Je, soussigné(e), demande mon admission à la Corporation Internationale des Thérapeutes en Relation d Aide du Canada et affirme sur mon honneur que les renseignements fournis sur ce formulaire sont exacts, complets et font état de mon cheminement thérapeutique et de mon ressourcement au cours de la dernière année. Une fausse déclaration rend la présente demande invalide. Toute admission obtenue sous fausse représentation sera automatiquement annulée. En foi de quoi, j appose ma signature : ait à, le Notes En vertu des règlements, le certificat de CITRAC demeure la propriété de CITRAC. Il n est valide qu accompagné de la carte annuelle de membre actif et doit être retourné à CITRAC en cas de non-réadhésion. Le livret de reçus de Citrac et tous les documents de l A.I.S.N.A.C (diplôme et reçuformulaire) doivent également être retournés à CITRAC en cas de nonréadhésion. Les règlements généraux de CITRAC sont disponibles sur demande. Certains des règlements ainsi que le Code d éthique sont affichés sur le site Internet de CITRAC à Documents requis Nouvelle adhésion Renouvellement 4

5 ormulaire d adhésion dûment rempli : X X Une photo récente (format numérique) X X Photocopie du ou des diplômes du CRAM certifiant vos compétences (3 e certificat). NOTE : En l absence de telles preuves, vos compétences ne pourront être reconnues par CITRAC et ne seront pas inscrites dans le Répertoire des membres sous la rubrique «Services offerts». X Seulement si vous avez un ajout d une autre formation cette année. aire parvenir un chèque libellé à l ordre de CITRAC au montant indiqué ci-dessous : Nouvelle adhésion ou réadhésion après fermeture du dossier : frais de cotisation : 309 $ frais d ouverture de dossier : 25 $ assurance professionnelle : 86 $ tenue de dossier : 30 $ Total : 450 $ Renouvellement : frais de cotisation : 309 $ assurance professionnelle : 86 $ Total : 395 $ Note Tous les membres sont tenus de souscrire à l assurance professionnelle à moins que, par l entremise d une autre corporation professionnelle, vous ne possédiez déjà une telle assurance couvrant la thérapie. Dans ce dernier cas, vous devez fournir une attestation de cette assurance à CITRAC. Expédier à : CITRAC 4058, rue Parthenais, bureau 200 Montréal (Québec) H2K 3T9 Tel: