GUIDE D'ÉVALUATION ET DE PRÉVENTION DES CHUTES À DOMICILE PROJET CONJOINT

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1 I! GUIDE D'ÉVALUATION ET DE PRÉVENTION DES CHUTES À DOMICILE PROJET CONJOINT CLSC Joliette et Direction de la santé publique Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de Lanaudière JUIN 1994 Version révisée en Mai 1996 WA 288 C583g 1996 V J

2 Dépôt légal : ISBN : Bibliothèque nationale du Canada Bibliothèque nationale du Québec Deuxième trimestre 1996

3 InstUui national de santé publique du Québec Montréal (QuèbeC) H2JJQ0 Tél.: (514) REMERCIEMENTS Les personnes suivantes ont participé à ia réalisation de ce document : - à la rédaction et à la révision : Claude Bégin, agent de planification et de programmation, Direction de la santé publique de la Régie régionale de la santé et des services sociaux (RRSSS) de Lanaudière; Lucie Beauchesne, auxiliaire familiale et sociale, CLSC Joliette (rédaction seulement); Marie-Christine Fontaine, infirmière, CLSC Joliette; Denise Plourde, ergothérapeute, CLSC Joliette; - au prétest du guide : José Leclair, coordonnatrice, CLSC Joliette; Suzanne Dionne, physiothérapeute, CLSC Joliette; Micheline Boisvert, technicienne en assistance sociale, CLSC Joliette; - au support méthodologique lors de la révision: Christine Garand, technicienne en recherche, Direction: de la santé publique, RRSSS Lanaudière; Marc Goneau, agent de recherche, Direction de la santé publique, RRSSS Lanaudière; André Guillemette, agent de recherche, Direction de la santé publique, RRSSS Lanaudière; - au secrétariat : Jacinthe Bélisle, secrétaire, Direction de la santé publique, RRSSS Lanaudière; Par ailleurs, nous tenons également à préciser que le présent document a été adapté de trois sources documentaires. Nous remercions les auteurs Cloutier et Ferland (1992) pour le document Recherche evaluative sur une intervention en prévention des chutes à domicile chez les aînés; la Direction de la santé publique du Bas-Saint-Laurent et le CLSC de L'Estuaire (1993) pour le document Formulaire d'évaluation en ergothérapie. Projet d'adaptation du logement pour prévenir les chutes chez les personnes âgées vivant à domicile; ainsi que Thibodeau et Maltais (1987) pour le document Prévention des chutes à domicile pour les personnes âgées. Document pédagogique. ii

4 REMERCIEMENTS TABLE DES MATIÈRES PRÉAMBULE ii iii iv SECTION 1. CARACTÉRISTIQUES PERSONNELLES ET DOMICILIATES! SECTION 2. HISTOIRE DE CHUTE ANTÉRIEURE 2 SECTION 3. FONCTIONNALITÉ. 4 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE 6 SECTION 5. ÉVALUATION DES HABITUDES DE VIE 11 SECTION 6. SYNTHÈSE DE L'ÉVALUATION ET OBJECTIFS 15 iii

5 Le présent guide constitue l'un des outils d'intervention développés dans le cadre d'un projet conjoint du CLSC Joliette et de la Direction de la santé publique de la Régie régionale de Lanaudière. Il accompagne le document Prévention des chutes à domicile. Session de formation aux intervenants (Bégin, Beauchesne, Fontaine et Plourde, 1994). Par ailleurs, le guide s'adresse plus spécifiquement à une clientèle qui se compose de personnes dites ambulantes ou semi-ambulantes (capacité à la marche sur une courte distance seulement). Enfin, pour donner suite aux commentaires émis par les intervenants du CLSC Joliette lors de la première année d'implantation du projet, la première version du guide (Juin 1994) a fait l'objet d'une révision complète â l'automne 1995 et à l'hiver iv

6 Projet conjoint CLSC Joliette et Direction de la santé publique de la Régie régionale de Lanaudière 1. N dossier du CLSC : 2. Nom : nom 3. Date du début de l'évaluation : prénom jour mois année GUIDE D'ÉVALUATION ET DE PRÉVENTION DES CHUTES À DOMICILE (Version révisée - Mai 1996) NOTE : Les sections 1 à 3 doivent être complétées, idéalement, avec un intervenant L'intervenant doit vérifier si les informations suivantes Figurent au dossier de l'usager : l'âge, le sexe, la municipalité de résidence, le type de logement, les troubles de santé déclarés; si non, préciser : SECTION U CAItiCTÉiaSTIQIJES PERSONNEIIJES ET DOMICILIAIRES ' 4. Qui habite avec vous? Je vis seul Enfant -> Combien? Conjoint Autres -» Préciser: 5. Êtes-vous propriétaire? Oui Non 6. Depuis combien de temps vivez-vous dans ce logement? Moins de un an 6 ans et plus Préciser : 1 à 3 ans Ne sait pas 4à5ans 7. Prévoyez-vous déménager au cours des six prochains mois? Oui Non Ne sait pas Guide d'évaluation et de prévention des chutes à domicile 1

7 SECTION 2. HISTOIRE DE CHUTE ANTÉRIEURE 8. Au cours des deux dernières années, avez-vous fait une chute (ou plusieurs) à l'intérieur ou à l'extérieur de votre domicile? Oui Non -> passez à la question 16 (p. 4) Ne sait pas Si oui, combien de chutes approximativement? À l'intérieur : f)4 5 et plus Préciser: À l'extérieur: 1 2 () 3 4 M 5 et plus Préciser: Ne sait pas 9. Quand, où et à quel endroit est survenue la dernière chute que vous avez faite? Quand : Ne sait pas ( } mois année Où: À l'intérieur À l'extérieur Ne sait pas Endroit : Salle de bain Entrée intérieure Chambre à coucher Sous-sol Cuisine Garage Salle à manger Escalier extérieur Salle de séjour Entrée extérieure Bureau Dans la cour Salon Ailleurs Préciser : Couloir ou passage Ne sait pas Escalier intérieur 10. À quel moment de la journée avez-vous fait cette chute? Le jour Le soir La nuit Ne sait pas 2

8 SECTION 2. HISTOIRE DE CHUTE ANTÉRIEURE (suite) 11. Avez-vous subi des blessures ou eu des problèmes de santé à la suite de cette chute? Oui Non passez à la question 12 Ne sait pas # Si oui, préciser : Fracture du crâne (incluant la face) Traumatisme intracrânien (commotion cérébrale, hémorragie,...) Fracture du cou et du tronc (colonne vertébrale, côte, bassin,... ) Plaies de la tête, du cou et du tronc (déchirure,...) Fracture du membre supérieur (bras, main, poignet, doigts,...) Traumatismes superficiels (égratignure, éraflure,...) Fracture du membre inférieur (fémur, rotule, tibia, Contusion (hématome, ecchymose : face, tronc, cheville, pied,...) membres supérieurs ou inférieurs,...) Luxation (déboîtement, dislocation : épaule, coude, poignet, Écrasement (face, tronc, membre supérieur ou inférieur,...) doigts, hanche, genou, cheville, pied,...) Brûlure (tête, cou, tronc, membre supérieur ou inférieur,...) Entorse (déchirure, foulure, rupture,... : épaule, bras, coude, Douleur ou courbature poignet, hanche, cuisse, genou, jambe, cheville, pied. Choc psychologique cou,...) Autres, préciser : Ne sait pas 12. Par quoi fut causée cette chute ou que s'est-il passé? Événement surprise (inattendu) Perte de conscience Trébuchement (objet, animal) État d'ébriété Glissement (objet, plancher mouillé, autres) État de confusion, de somnolence ou étourdissement Lever trop rapide (chaise, lit, fauteuil) Écrasement du corps (affaiblissement des jambes) Mouvement brusque de la jambe ou du pied Autres, préciser : Perte d'équilibre (. ) Ne sait pas 13. Comment êtes-vous tombé lors de cette chute? Èn vous frappant la tête En tombant sur les bras En vous frappant le visage En tombant sur le dos En tombant sur le. côté En tombant sur le derrière (fessier) En tombant sur les mains Autres Préciser : En tombant sur les genoux Ne sait pas 3

9 SECTION 2. HISTOIRE DE CHUTE ANTERIEURE (suite) 14. Vous êtes-vous frappé contre quelque chose ou quelqu'un lors de votre chute? Oui Non -> passez à la question 15 Ne sait pas # Si oui, préciser : Meuble de rangement Table Chaise Fauteuil ou divan Bureau Étagère Bibliothèque Mur 15. Sur quel type de surface avez-vous fait cette chute? Tapis Ciment Terrazzo Tuile Bois Prélart Cadre de la porte Porte ou fenêtre Baignoire ou cabine de douche Asphalte Terre Gazon Glace - neige Autres Ne sait pas Préciser : Comptoir (cuisine, salle de bain,...) Cabinet d'aisance (salle de bain) Autres, préciser : SECTION 3. FONCTIONNALITE 16. Vos capacités cognitives (mémoire, jugement, compréhension,...) ont-elles diminué de façon significative depuis la dernière année? Oui Non Ne sait pas 17. Vos capacités sensorielles et sensitives ont-elles diminué de façon significative depuis la dernière année (visuelles, auditives, tactiles)? Oui Non -» passez à la question 18 Ne sait pas Si oui, préciser : Auditives Visuelles Tactiles Autres Préciser : ' 4

10 SECTION 3. FONCTIONNALITÉ (suite) 18. Présentement, votre capacité à l'effort ou la mobilité de votre c ;orps est-elle réduite de façon significative? Oui Non -> passez à la question 19 Ne sait p >as Si oui, préciser : À l'intérieur À l'extérieur Les deux Tolérance en position debout inférieure à 5 minutes Essoufflement fréquent Utilise canne A l'intérieur À l'extérieur Les deux Utilise marchette Utilise fauteuil roulant Utilise quadripode Autres, préciser : 19. Au cours des sept derniers jours, avez-vous pris ou consommé un médicament? Oui Non passez à là question 20 Ne sait # Si oui, préciser : Analgésiques Antibiotiques Laxatifs Médicaments pour l'estomac Médicaments pour la toux et le rhume Médicaments pour le coeur ou l'hypertension Antiinflammatoires pas 20. Au cours de la dernière année, avez-vous pris ou consommé de :s boissons alcoolisées : Oui Non passez à la question 21 Ne sait 0 Si oui, en avez-vous bu : À tous les jours De 4 à 6 fois par semaine De. 2 à 3 fois par semaine Onguents pour la peau. Stimulants Suppléments alimentaires Tranquillisants, sédatifs et somnifères Vitamines ou minéraux Autres Préciser : pas 1 fois par semaine 1 ou 2 fois par mois Moins de 1 fois par mois 5

11 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE 21. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait des adaptations < xi modifications à votre domicile visant à prévenir les chutes? Oui Non -> passez à la question 22 Ne sait [ >as Si oui, précisez à quel endroit? Salle de bain Cuisine Escaliers extérieurs Escaliers intérieurs Salon Chambre à coucher Entrées Autres pièces Préciser : Extérieur du domicile Préciser : 22. Cocher, selon le cas, quels éléments du domicile demandent une action (achat, modification, ré paration, ou autre) Éléments des pièces du domicile Cocher, selon le cas, dans quelle pièce l'élément mentionné demande une action (achat, modification,réparation, ou autre) Salle Cuisine Salon Chambre Autre pièce de bain à coucher (spécifier) À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Préciser la pièce si une solution est retenue Salle Cuisine Salon Chambre Autre de bain à coucher pièce 1. Seuils de porte adoucis ou aplanis < 1 < \ C) < ) 2. Éclairage adéquat (à toute heure de la journée) ( > < ) 3. Tapis antidérapant dans la baignoire 4. Tapis antidérapant dans la douche S. Tapis antidérapant à la sortie de la baignoire 6. Barres d'appui solides près de la baignoire 7. Barres d'appui solides près de la toilette 8. Douche téléphone ajustable 9. Bouchon dans la baignoire facile à utiliser 10. Revêtement du plancher antidérapant et en bon état (tapis mur à mur, prélart, tuile) f ) 6

12 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE (suite) Éléments des pièces du domicile Cocher,selon le cas,dans quelle pièce l'élément mentionné demande une action (achat, modification,réparation, ou autre) Salle Cuisine Salon Chambre Autre pièce de bain à coucher (spécifier) À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Préciser la pièce si une solution est retenue Salle Cuisine Salon Chambre Autre de bain à coucher pièce 11. Siège de sécurité dans la baignoire (banc de bain) 12. Siège de sécurité dans la douche (banc) 13. Siège surélevé pour la toilette 14. Veilleuse de nuit en bon état < ) 15. Espace de rangement accessible près de la laveuse et de la sécheuse (produits de lessives, serviettes,...) 16. Tablettes faciles d'accès 17. Accès facile aux fenêtres et aux portes 18. Tapis ou carpettes antidérapantes ou fixés solidement ( ï 19. Fils électriques et de téléphone fixés solidement (le long du mur,...) 20. Prises de courant à la portée de la main 21. Fauteuil et divan fermes, d'une bonne hauteur, peu profonds et munis d'appuis-bras 22. Interrupteur à l'entrée de la pièce et à la bonne hauteur 23. Meubles aux coins arrondis 24. Accès facile aux garde-robes et aux penderies ( > 25. Lit de bonne hauteur 26. Matelas assurant un bon maintien (dorsolombaire) 7

13 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE (suite) 0 Eléments des pièces du domicile Cocher,selon le cas,dans quelle pièce l'élément mentionné demande une action (achat, modification,réparation, ou autre) Salle Cuisine Salon Chambre Autre pièce de bain à coucher (spécifier) À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Préciser la pièce si une solution est retenue Salle Cuisine Salon Chambre Autre de bain à coucher pièce 27. Présence d'une chaise dans la chambre à coucher permettant de s'asseoir pour s'habiller ou se dévêtir 28. Revêtement de plancher entre deux pièces bien fixés (tapis mur à mur, prélart, tuile) ( ï ( ) 29. Tablettes, tringles ou paniers de rangement accessibles dans les garde-robes ou penderies 30. Présence de systèmes de sécurité (feu, vol, autres) Préciser < ) < ). < ) Éléments des escaliers et des entrées du domicile Cocher, selon le cas, pour quel e; scalier ou quelle entrée l'élément mentionné demande une action (achat, modification, réparation, ou autre) Escalier extérieur Escalier intérieur Entrée extérieure Entrée intérieure 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté 1 2 Sous-sol Sous-sol Étage Éuge Grenier- Grenier- toit toit 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Préciser l'escalier ou l'entrée si une solution est retenue : Escalier Escalier Entrée Entrée ext ext int int ext ext int int 31. Éclairage adéquat :(à toute heure de la journée) < > < ) ( > < ) 32. Présence d'une fenêtre dans les portes conduisant à un escalier extérieur (si absence de palier à l'extérieur) < ) 33. Première et dernière marche bien visibles 8

14 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE (SUITE) Cocher, selon le cas, pour quel escalier ou quelle entrée l'élément mentionné demande une action (achat, modification, réparation, ou autre) À REMPLIR PAR Éléments des escaliers et des entrées du domicile Escalier extérieur Escalier intérieur Entrée extérieure Entrée intérieure 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté () Côté () 1 2 Sous-sol Sous-sol Étage Étage Grenier- Grenier- toit toit 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté () Côté () 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté L'INTERVENANT Préciser l'escalier ou l'entrée si une solution est retenue Escalier Escalier Entrée Entrée ext ext int int ext ext Int int 34. Rebord des marches peintes d'une couleur contrastante ou avec bande antidérapante 35. Marches recouvertes d'un fini antidérapant 36. Toutes les marches sont de même hauteur (maximum de 15 cm -6 po-) et de même profondeur (minimum de 25 cm -10 po-) 37. S'il y a du tapis dans les marches, il est de couleur unie et fixé solidement (. ) 38. Escalier avec une ou deux mains courantes (rampes) solides 39. La main courante de l'escalier est détachée du mur (minimum de 4,5 cm -l 3 /4 po-) 40. La main courante de l'escalier est prolongée jusqu'à la dernière marche et elle est idéalement plus longue que 1! escalier 41. La forme de la main courante de l'escalier indique que l'on atteint la dernière marche 42. Boîte aux lettres installée hors de l'escalier extérieur 9

15 SECTION 4. ÉVALUATION DU DOMICILE (suite) Cocher, selon le cas, pour quel escalier ou quelle entrée l'élément mentionné demande une action (achat, modification, réparation, ou autre) À REMPLIR PAR Éléments des escaliers et des entrées du domicile Escalier extérieur Escalier intérieur Entrée extérieure Entrée intérieure 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté 1 2 Sous-sol Sous-sol Étage Étage Grenier- Grenier- toit toit 1 2 Avant () Avant () Arrière Arrière Côté () Côté () 1 2 Avant Avant Arrière Arrière Côté Côté L'INTERVENANT Préciser l'escalier ou l'entrée si une solution est retenue Escalier Escalier Entrée Entrée ext ext int int ext ext int int 43. Un interrupteur près de l'entrée intérieure, un en bas ou en haut de l'escalier intérieur, à la bonne hauteur 44. Porte menant au sous-sol s'ouvrant - vers l'intérieur de la pièce (exemple : pour éviter de faire une chute dans l'escalier en ouvrant la porte) 45. Surface du balcon recouverte d'un fini antidérapant 46. Tapis ou carpettes antidérapantes ou fixés solidement < ) < ) 47. Dernière marche de l'entrée se situe à la hauteur du seuil de porte (si absence de balcon ou de patio) ' 48. Seuil de porte de l'entrée adéquat (adouci ou aplani) 49. Revêtement de plancher antidérapant ( ' ) 10

16 SECTION S. ÉVALUATION DES HABITUDES DE VIE Cocher UNIQUEMENT les habitudes de vie que vous avez présentement 1. Chambre à coucher À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Cocher si une solution est retenue 50. Avoir un téléphone et un cadran lumineux sur la table de chevet 51. Déposer ses médicaments pour la nuit sur la table de chevet 52. Avoir une lampe de poche à portée de la main (si panne d'électricité) 2. Salle de bain 53. Placer à sa portée les articles nécessaires lorsqu'on prend son bain (savon, shampoing, brosse, serviette,...) 54. Se servir des barres d'appui de la salle de bain pour s'appuyer (plutôt que le porte-savon ou le porte-serviette) 55. Vérifier la température de l'eau avant d'entrer dans la baignoire 3. Toutes les pièces du domicile 56. Essuyer immédiatement tout liquide renversé 57. Utiliser un escabeau solide et recouvert d'antidérapant pour grimper 58. Refermer tous les tiroirs et les portes après usage 59. Ranger les journaux, revues ou livres dans un endroit approprié 60. Se relever lentement du lit ou d'un fauteuil et faire une pause avant de commencer à marcher 61. S'asseoir sur une chaise pour s'habiller et se chausser 62. Allumer les lumières par temps sombre 63 Faire réparer immédiatement les surfaces de plancher endommagées 64. Choisir des meubles solides, si besoin de s'y appuyer 11

17 SECTION 5. ÉVALUATION DES HABITUDES DE VIE (suite) Cocher UNIQUEMENT les habitudes de vie que vous avez présentement 3. Toutes les pièces du domicile (suite) À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Cocher si une solution est retenue 65. Éviter de cirer ou de recouvrir de nappes ou de vitres les meubles qui vous servent d'appui 66. Éviter de cirer le plancher 67. Prendre le temps de planifier avant d'effectuer une activité qui présente un risque de chute (prévoir comment l'exécuter) 68. S'assurer que le téléphone soit toujours à la portée de la main 69. Placer à la portée de la main les objets utilisés régulièrement (grille-pain, cafetière, bouilloire,...) 70. Dégager les aires de "déplacement (souliers, jouets, fils électriques, téléphone, tables,...).i _ <. i,», 71. Éviter de se déplacer en transportant des objets trop lourds ou qui cachent la vue / y 72. Redoubler de prudence s'il y a un petit animal à la maison 73. Prendre le temps de replacer les couvertures et les vêtements qui dépassent du lit ou d'une chaise 74. Éviter de porter des robes de chambre ou des pantalons trop longs ou des vêtements trop amples 75. Porter des souliers bien ajustés, à talons bas et à semelles non glissantes - ; r!. " ' ' ' 76. Porter des pantoufles avec des semelles antidérapantes 77. Se garder en forme : faire de l'exercice régulièrement 78. S'assurer de bien voir et bien entendre (si nécessaire, porter des lunettes et des appareils auditifs et les faire ajuster régulièrement) ( \ 79. Connaître les effets secondaires de ses médicaments (somnolence, étourdissement,...) 80. Faire vérifier régulièrement ses médicaments par un professionnel de la santé 81. Éviter les mouvements de tête vers l'arrière, particulièrement lorsqu'on est dans un escabeau 12

18 SECTION 5. ÉVALUATION DES HABITUDES DE VIE (suite) Cocher UNIQUEMENT les habitudes de vie que vous avez présentement 4. Escaliers extérieurs et intérieurs À REMPLIR PAR L'INTERVENANT Cocher si une solution est retenue 82. Circuler (monter/descendre) lentement dans un escalier 83. Faire réparer au fur et à mesure l'escalier et les mains courantes 84. Dégager l'escalier de tout objet ( \ 85. Garder toujours une main sur la rampe (main courante) 86. S'assurer de bien voir les marches 87. Garder du gros sel ou du sable à portée de la main en hiver / ^ 5. Extérieur du domicile 88. Être prudent dans les déplacements (pour éviter les trous, la glace) 89. Utiliser une canne avec embout pique-glace en hiver 90. Dégager l'entrée et les accès à la cour de tout objet pouvant nuire aux déplacements 91. Nettoyer dès que possible les surfaces de l'entrée et-des accès à la cour empreintes de savon, de graisse ou d'huile 92. Enlever régulièrement la neige et la glace de l'entrée et des accès à la cour 93. Saler, sabler ou étendre de la petite pierre (concassée) sur les surfaces de l'entrée, du garage et d'accès à la cour.(en hiver), V 94. Utiliser une échelle ou un escabeau solide pour les travaux d'entretien sur la maison ou dans la cour 95. Éviter de monter aux derniers barreaux de l'échelle et sur le dessus de l'escabeau lors de travaux d'entretien 13

19 SECTION 5. ÉVALUATION DES HABITUDES DE VIE (suite) Cocher UNIQUEMENT les habitudes de vie que vous avez présentement 5. Extérieur du domicile (suite) A REMPLIR PAR L'INTERVENANT Cocher si une solution est retenue 96. Respecter l'angle suivant pour mettre l'échelle au mur (voir figure) : installer le pied de l'échelle de manière à ce que la distance entre le pied de l'échelle et le mur soit égale à 1/4 de fois la hauteur de l'échelle " ' ' " ' '. ' : ' 97. Éviter de travailler sur les toitures èn pente, les exigences de sécurité sont plus élevées (demander un spécialiste ou autre personne compétente) " i 98. Demander à quelqu'un de vous aider lorsque vous devez monter à un arbre ou à, '.,. un poteau (tenir l'échelle ou l'escabeau) 1 MÈTRE <3 PIEDS) 14

20 Projet conjoint CLSC Joliette et Direction de la santé publique de la Régie régionale de Lanaudière N dossier du CLSC : Nom de l'usager : nom prénom SECTION 6. SYNTHÈSE DE L'ÉVALUATION ET OBJECTIFS Joindre au dossier de l'usager I. Résumé de l'évaluation Domicile H abitudes de vie Solutions retenues (SR) Modifications effectuées Modifications en cours Aucune modification Solutions retenues (SR) Modifications effectuées Modifications en cours Aucune modification < > < ) < ) 3. ' 4. < ) ( > < ) < > < ) ( > ( > ( > < > 8. Total ( > Total Autres commentaires : 2. Objectifs L'usager effectuera les modifications physiques retenues pour prévenir les chutes Oui Non L'usager modifiera les habitudes de vie retenues pour prévenir les chutes Oui Non Date de l'évaluation :. Nom de l'intervenant : jour mois année Date du suivi : _. Nom de l'intervenant : jour mois année Synthèse de l'évaluation et plan d'action - Guide d'évaluation et de prévention des chutes à domicile 15

21 Projet conjoint N dossier du CLSC : CLSC Joliette et Direction de la santé publique de la Nom de l'usager : Régie régionale de Lanaudière nom prénom SECTION 6. SYNTHÈSE DE L'ÉVALUATION ET OBJECTIFS (suite) Recommandations à remettre à l'usager (écrire lisiblement) 1. Résumé de l'évaluation Domicile Solutions retenues (SR) Habitudes de vie Solutions retenues (SR) ' " 8. Total Total Autres commentaires : 2. Objectifs L'usager effectuera les modifications physiques retenues pour prévenir les chutes Oui Non L'usager modifiera les habitudes de vie retenues pour prévenir les chutes Oui Non Date de l'évaluation : jour mois année Nom de l'intervenant : Date du suivi : jour mois année Nom de l'intervenant : Synthèse de l'évaluation et plan d'action - Guide d'évaluation et de prévenetion des chutes à domicile 16

22 Q 9816 E Vol, 2 Bê ê in ' C * e t a Guide d'évaluation et "de prévent-ion des chutes à -domicile. DATE NOM Q 9816 Vôh a e*.