TDAH/ Trouble du comportement

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1 TDAH/ Trouble du comportement

2 PLAN DU COURS A. Trouble de l attention avec ou sans hyperactivité 1.Épidémiologie 2.Clinique 3.Hypothèses étiologiques 4.Démarche diagnostique 5.Prise en charge

3 PLAN DU COURS Trouble du comportement 1)Trouble oppositionnel avec provocation, clinique 2) Trouble des conduites, clinique 3)TOP et TC épidémiologie 4)TOP et TC prise en charge

4 Le TDA/H Epidémiologie -Prévalence en population générale : 3 à 5 % des enfants d'âge scolaire -Sex Ratio: 2 à 3 garçons pour 1 fille -Trouble neuro-développemental avec persistance des symptômes dans le temps.

5 Le TDA/H Clinique-1 Présentation d ensemble de comportement perturbateur symptômes d'inattention et/ou hyperactivité avec une impulsivité - Intenses et fréquents, par rapport au niveau de développement - Surviennent dans différents environnements et contextes de vie de l'enfant (au moins deux) - Altération significative du fonctionnement (scolaire, social, familial, affectif) - Chroniques et Persistants (présence des symptômes sur les 6 derniers mois) - Début avant 7 ans

6 TDA/H Clinique-2 3 Sous-types de TDA/H (DSM IV TR) -Type 1 avec prédominance de l Inattention (20 à 30%) -Type 2 avec prédominance de l Hyperactivité/impulsivité (<15%) -Type 3 de type mixte (50 à 75%)

7 TDA/H Clinique-3 1) L hyperactivité Définition Instabilité motrice: difficulté à rester en place lors de contraintes, difficulté à se relaxer Agitation désorganisée et sans but, bruyante et non productive Impatience motrice, maladresse => Evitement des activités sédentaires

8 Le TDA/H Clinique-4 Manifestations S'agite, se tortille, se balance, remue les mains et pieds, manipule les objet -Se lève de son siège sans permission Difficultés à rester calme dans les jeux et activités de loisirs Parle fort, trop, cours ou grimpe partout

9 Le TDAH Clinique-5: 2.L inattention Définition Trouble de l'attention sélective. Grande distractibilité Trouble de la mémoire de travail. Hyperréactivité à l'environnement Difficultés d attention soutenue. Fatigabilité => Sous performance, lenteur

10 Le TDA/H Clinique-6 Manifestations Passage d une activité à l autre, se lasse vite. Difficulté à suivre une consigne. difficulté à s engager et à terminer une tache. rêveur, tête en l air, ailleurs, fautes d'étourderies. Perd ou oublie son matériel scolaire, oubli dans la vie quotidienne Difficulté à s organiser

11 Le TDA/H Cinique-7 3) L impulsivité: Définition Difficultés d autocontrôle - Incapacité à inhiber une réponse motrice comportementale - Immédiateté - Intolérance à la frustration, à l attente -Difficulté à planifier Conséquences légales, scolaires, professionnelles, sociales, sanitaires...

12 Le TDA/H Clinique-8 Manifestations: - Recherche de sensations, de nouveautés, activités dangereuses (trauma: passage aux urgences fréquents pour fractures, sutures) -Conduites à risque ++ - Difficultés pour attendre son tour - Se précipite pour répondre aux questions - Interrompt les autres, impose sa présence - Pris dans la stimulation de l'environnement

13 Le TDA/H Clinique-9 4) Trouble de la régulation des émotions et du comportement Atténuation des troubles -Lors d une situation nouvelle, duelle -Situation jugée intéressante, avec réponse ou renforcement positif immédiat ( ex: jeux vidéos++) Majoration des troubles -Situations de groupes -Tâches monotones répétitives, nécessitant une attention soutenue Ex: activités scolaires

14 Le TDA/H: Clinique-10 5) Symptômes associés: -Intolérance à la frustration -Entêtement et autoritarisme, Comportement dominateur, «tyrannique» -Hyper-réactivité émotionnelle -Manque d'empathie et troubles des habilités sociales, difficultés relationnelles avec ses pairs, mauvaise insertion sociale -Faible estime de soi, tendance à la dévalorisation.

15 Le TDA/H Clinique-11 Retentissement du trouble+++ -Scolaire difficultés d'apprentissage à l'échec scolaire voire l'exclusion -Social Rejeté par ses pairs, stigmatisation -Emotionnel Faible estime de soi, dépression -Familial : Épuisement, rejet, maltraitance -Mises en danger: Toxiques, recherches de sensations, conséquences légales

16 Le TDA/H Clinique-12 Impact développemental

17 Le TDA/H Clinique-13 Trouble oppositionnel et T. des conduites: 35/25% (forme H/I la plus concernée: 57%) Troubles anxieux 25% (AG, ADS, PS, TOC) Troubles de l humeur: dépressifs et troubles bipolaires 20 à 30% Troubles des apprentissages 50% Trouble de l'acquisition de la coordination (dyspraxie) Tics et syndrome de Gilles de la Tourette Troubles du sommeil et du maintien de l éveil 50%: difficultés d endormissement, mouvements périodiques Enurésie Abus de substance (ado)

18 Le TDA/H Clinique-14 Evolution: Persistance de symptômes à l'âge adulte (2/3 cas) -1/3 clinique évolue sans retentissement (atténuation/ compensation) - 1/3 persistance du rentissement Disparition des signes cliniques sans rententissement: guérison (1/3cas) FdR d'évolution vers: -Trouble des conduites (ado) -Trouble grave de personnalité type anti-sociale (adulte) -Abus de substance à l'âge adulte

19 Le TDA/H Hypothèse étiologiques-1: Vulnérabilité génétique -Études de familles de jumeaux et d enfants adoptés Taux de prévalence x5 dans les familles avec enfant diagnostiqué/ familles d enfant contrôle Au niveau neurobiologique - Dysfonctionnement des systèmes dopaminergiques ( gènes codant pour récepteur et transporteur dopamine) - Dysfonctionnement au niveau des structures cérébrales et des processus impliqués dans l éveil/la vigilance/ l attention =>Perturbation du système d activation et d inhibition comportementale nécessaire à la gestion harmonieuse comportementale,

20 Le TDA/H Hypothèses étiologiques-2:

21 Le TDA/H Démarche diagnostique -1: L évaluation médicale: Objectifs - Confirmer le diagnostic - Mesurer intensité du trouble et ses retentissements - Recherche de troubles psychiatriques associés - Eliminer les diagnostics différentiels En pratique - Entretien avec les deux parents et l enfant - Recherche de symptomes, qualité relation parents/enfant, retentissement familial (épuisement, fratrie...) - Entretien avec enfant - Recherche du retentissement affectif, image de soi, comorbidités - Contact avec l'école à la recherche du retentissement scolaire et sociale

22 Le TDAH: Démarche diagnostique-2 Les outils de mesure: -Echelles de Conners ++ (parents et enseignants), -CBCL (Child Behavioral Check List), -ADHD rating scale,... Utile à la réflexion diagnostique Permet de suivre l évolution des troubles

23 Le TDAH: Démarche diagnostique-3 Evaluation paramédicale: Objectifs - Recherche d'un trouble spécifique des apprentissages (dyspraxie, dyscalculie, dysorthographie, dyslexique) - Retentissement sur les apprentissages: 25 à 50% des cas - Intervention précoce pour lutter contre échec scolaire -Orthophonie: Langage écrit: lecture, orthographe (erreurs visuo attentionnelles) Logicomathématique -Psychomotricité - Praxies visuo-spatiales (figure de Rey) - Praxies visuo-motrices (écriture)

24 Le TDAH: Evaluation diagnostique-4 Evaluation neuropsychologique Test de QI de Weschler = WISC 4 - Batterie de tests - QI total (interprétable uniquement si homogène) - 4 indices: ICV (compréhension verbale), IRP (raisonnement perceptif), IMT (mémoire de travail), IVT(vitesse de traitement) -> Profil TDA/H: QI Hétérogène + Baisse IMT et IVT Test neuropsychologiques spécifiques - Attention (KITTAP,...) - Inhibition (Go No go,...) - Fonctions exécutives (Wisconsin sorting card test, fluence verbale, stroop,...)

25 Le TDAH Prise en charge-1 Prise en charge multidisciplinaire 1-Psychoéducation: - Information des parents, de l'enfant, des enseignants - Reconnaissance du trouble (livret d information) - Déculpabilisation Compréhension des symptômes et de leur retentissement actuel et passé Résolution de problèmes Compétences de communication - Travail avec la famille: groupe parents

26 Le TDAH Prise en charge Restructurer l'environnement Objectif: diminuer l'expression du trouble (école, maison) Exemple à l école Enfant près du bureau de l enseignant Lui donner la possibilité de bouger (ramasser les copies, effacer le tableau, distribuer ) Faire varier les activités Diminuer les distracteurs: bureau rangé, pas de fenêtre en face ou d enfant bavard à côté, niveau sonore bas dans la classe Proposer des photocopies pour la copie des devoirs ou les leçons - Associer support verbal et écrit Sanctions ou récompenses doivent être immédiates

27 Le TDAH: Prise en charge Rééducation psychomotrice - Auto-instructions et auto-renforcement: apprendre le langage mental - Résolution de problèmes - Entraînement perceptif: de la poursuite visuelle pour une exploration continue et systématique - Gestion des capacités d inhibition: faire deux choses, ne pas faire, faire l inverse, faire uniquement si - Relaxation (extrêmement difficile, sous traitement)

28 Le TDAH: Prise en charge Rééducation orthophonique - Principes Enfant qui regarde lors d une consigne Répéter les points importants Séances courtes et structurées - Rééducation attentionnelle Tâches courtes avec augmentation progressive du temps (empan attentionnel) Jeux et exercices, application dans le langage écrit - Utiliser la communication verbale de façon plus adaptée (respect des tours de parole, syntaxe, choix sémantiques) - Résolution de problèmes

29 Le TDAH: Prise en charge -4 Prise en charge psychologique: approche analytique approche cognitive et comportementale

30 Le TDAH: Prise en charge -5 Prise en charge médicamenteuse Eviter les traitements sédatifs +++ Effet paradoxal Psychostimulant = Méthylphénidate (AMM depuis 1995) RITALINE, CONCERTA, QUASYM - 70 % d'efficacité des patients sous RITALINE (Peu d'efficacité sous placebo) - Régulation du cptmt - Activation des capacités d'éveils et d'attention - Amélioration du cptmt en classe, des performances scolaires, des cptmts oppositionnels et agressifs, des interactions avec famille et pairs, de la PEC psychothérapique et de l estime de soi

31 Le TDA/H: Chez l adulte-1 Trouble psychiatrique chronique sous-diagnostiqué 4% en terme de prévalence Caractéristiques cliniques: Impatiences motrices, Inattention, Distractibilité, Défaut d organisation, Impulsivité, Tempérament explosif Diagnostic: Nécessité critères TDAH avant l âge de 7 ans avec persistance d au moins 6 des 9 critères DSM-IV à l âge adulte et au moment de l évaluation Clinique moins bruyante (l'adulte n'est pas un grand enfant ) Retentissement dans plusieurs environnements de vie

32 Le TDA/H Chez l adulte-2 Aides au diagnostic: Histoire de la maladie et histoire développementale: - Symptômes de TDA/H précèdent les symptômes thymiques, anxieux ou l abus de substance - Interroger sur la scolarité: troubles des apprentissages, toujours présents en dehors des fluctuations thymiques et anxieuses (permanence) Interroger l histoire familiale (Tx d héritabilité est elevé: 80%): - Les adultes TDA/H reconnaissent plus facilement les symptômes quand leurs enfants ou proches ont été diagnostiqués

33 Le TDA/H Chez l adulte-3 Les comorbidités,(kooij,2004):

34 Le TDA/H conclusion Trouble développemental, origine multifactorielle Trouble de régulation de l'environnement Diagnostic difficile Pronostic défavorable en l'absence de prise en charge Conséquences à long terme Nécessité d'une évaluation multidisciplinaire bien conduite afin de proposer un projet thérapeutique

35 Le Trouble oppositionnel ac provocation, TOP Clinique, critères DSM IV: A- Ensemble de cptmt négatif, hostile ou provocateurs persistant au moins 6 mois, avec au moins 4 des signes suivants: 1- se met souvent en colère 2- conteste et argumente sur les propos des adultes 3- s'oppose souvent activement ou refuse de se plier aux demandes et aux règles des adultes 4- embête souvent les autres 5- fait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite 6- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres 7- est souvent fâché et rancunier 8- est souvent malveillant et vindicatif B- La perturbation des conduites entraine une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionel C- Ces cptmts ne surviennent pas lors d'un trouble psychotique ou la maladie de l'humeur D- Le trouble ne réponde pas aux critères du troubles des conduites et après 18 ans, à ceux de la personnalité antisociale

36 Le Trouble des conduites-1: Clinique, critères DSMIV: Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7) : 1. Brutalise, menace ou intimide souvent d autres personnes 2. Commence souvent les bagarres 3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui 4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes 5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux 6. A commis un vol en affrontant la victime 7. A contraint quelqu un à avoir des relations sexuelles Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (critères 8-9) : 8. A délibérément mis le feu avec l intention de provoquer des dégâts importants 9. A délibérément détruit le bien d autrui (autrement qu en y mettant le feu)

37 Le trouble des conduites-2: Fraudes ou vols (critères 10-12) : 10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui 11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations 12. A volé des objets d une certaine valeur sans affronter la victime Violations graves des règles établies (critères 13-15) : 13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l âge de 13 ans 14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu il vivait avec ses parents ou en placement familial 15. Fait souvent l école buissonnière, et cela a commencé avant l âge de 13 ans

38 Le trouble des conduites-3: 2 types : -Type à début dans l'enfance <10 ans -Type à début dans l'adolescence >10 ans Intensité : - Légère (peu de dommage à autrui), - Moyenne - Sévère (dommage considérable à autrui)

39 TOP et TC: épidémiologie -Troubles plus fréquents chez l'homme -TOP prévalence: dans l'enfance 3 à 4%, à l'adolescence 1 à 3%. Pic de prévalence entre 8 et 10 ans -TC prévalence: dans l'enfance 2 %, à l' adolescence 3 à 9 % -FdR : milieu social défavorisé, cadre familial pathologique, difficultés scolaires, QI inférieur à la moyenne

40 TOP et TC: Les comorbidités - TDA/H : 60% - Risques suicidaires : X6 (TS impulsives, utilisations de moyens +violents) - Trouble de l'humeur - Conduites à risques (sexuelles, jeux de défi, toxiques,..)

41 TOP et TC Prise en charge: Multidisciplinaire (médical, paramédical, social, éducatif,..) Précoce Psychothérapie, mesures éducatives ttt pharmacologique : Pas de traitement curatif: -ttt anti-impulsif possible, -ttt des comorbidités et en cas de situation d'urgence (auto ou hétéro-agressivité)

42 Merci de votre attention!