GUIDE DES ANTIBIOTIQUES Mise à jour Septembre 2011

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1 GUIDE DES ANTIBIOTIQUES Mise à jour Septembre 2011 Chers confrères, Ce livret a été élaboré dans l intention de guider le clinicien dans sa décision de prescrire ou non un antibiotique. Si la forme du livret de l édition 2003 a été conservée, de nombreuses modifications et actualisations ont été réalisées pour tenir compte des dernières conférences de consensus. Vous y trouverez des recommandations de choix d antibiothérapie référencées, fruit d une réflexion collégiale, ainsi que des données microbiologiques et pharmacologiques intéressant étroitement notre pratique quotidienne. profit. Nous vous souhaitons bonne lecture, en espérant que vous en tirerez le meilleur Pour les membres de la Commission des Antibiotiques Dr Julien CROUZET Références OUVRAGES DE REFERENCE: PILLY. CMIT Eds.Vivactis, 22ème Edition POPI. CMIT Eds. Vivactis, 10ème Edition Infections et antibiothérapie en réanimation, aux urgences et en chirurgie. Arnette CONFERENCES DE CONSENSUS, D EXPERTS ET RECOMMANDATIONS. AFSSAPS/SPILF. Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable. RPC AFSSAPS. Réévaluation des pénicillines groupe M administrées par voies orale et injectable: OXACILLINE, CLOXACILLINE. mai 2011 AFSSAPS/SPILF. Mise au point : antibiothérapie des infections respiratoires basses SFAR. Recommandations d antibioprophylaxie chirurgicale. Révision HCSP. SARM communautaire: prise en charge et prévention ESC. Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis: SPILF. Méningites bactériennes. Consensus AFSSAPS. Urétrites et cervicites AFSSAPS. Infections urinaires communautaires. RPC SPILF. Infections osseuses sur matériel HAS. Stratégie d antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé SPILF. Spondylodiscites. RPC DGS. Prophylaxie méningocoque. Cicrculaire SPILF. Infections des voies respiratoires basses. Consensus SPILF. Pied diabétique. RPC ADARPEF/GFRUP/SAMU /SFAR/SFMU/SPILF/SRLF. Groupe Transversal Sepsis«Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant» AFSSAPS. Antibiothérapie dans les infections respiratoires. RPC SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences. Consensus CHRU Lille. Infections à Aspergillus sp. chez le patient immunodéprimé SPILF, SRLF et SFAR. Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de l'adulte. Consensus SFAR, SPILF, SRLF, SMU. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves AFSSAPS. Antibiothérapie locale SPILF et AFU. Infections urinaires nosocomiales. Consensus SPILF. Comment améliorer la qualité de l'antibiothérapie dans les établissements de soins. Consensus AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie SFAR. Prise en charge des péritonites communautaires. Consensus SPILF et SFD. Erysipèle et fasciite nécrosante. Consensus SFAR. Associations d'antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie BEH Juillet 1992, N spécial 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Décret du 15/05/06 relatif aux sous commissions de la commission médicale et à la lutte contre les infections nosocomiales (Art. R ).

2 1. ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES AU CH DE BAGNOLS - POSOLOGIES - FORMES ADULTES BETALACTAMINES PENICILLINE G PENICILLINE G forme, dosage voie posologies habituelles PENICILLINES GROUPE G 1 MUI flacon poudre perf continue à UI/kg/j 5 MUI flacon poudre IVL IM toutes soit les 6 à 8h 3 à 6 MUI/kg/j EXTENCILLINE 1,2 MUI flacon poudre + solvant IM 2,4 MUI tous les 15 jours EXTENCILLINE 2,4 MUI flacon poudre + solvant IM PENICILLINES GROUPE V ORACILLINE pénicilline V 1 MUI cp sécable orale 2 à 4 M.UI/j en 2 prises PENICILLINES GROUPE M ORBENINE cloxacilline 500 mg gélule orale 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises avant repas (jusqu à 4g) ORBENINE cloxacilline 1g flacon poudre perf 8 à 12 g / j en 4 à 6 perfusions PENICILLINES GROUPE A CLAMOXYL amoxicilline 1g cp dispersible orale 3 g /j en 3 prises CLAMOXYL IV amoxicilline 1g flacon poudre IV ou perf 2 à 12 g/j en 3 ou 4 administrations Amoxicilline IM CLAMOXYL 1g flacon poudre + solvant IM 1 g x 2 Co-amoxiclav AUGMENTIN 500 mg + 62,5 mg cp orale 1 g x 3 au début des repas Co-amoxiclav AUGMENTIN 1000 mg mg sachet orale 1 g x 3 au début des repas Co-amoxiclav adulte 1g mg flacon poudre IVL ou perf 1 g x 3 fois/jour AUGMENTIN ADULTE Co-amoxiclav adulte AUGMENTIN ADULTE 2g mg flacon poudre perf 1g x 3 fois/jour CARBOXYPENICILLINES TICARPEN ticarcilline 5g flacon poudre Perf, IV IM 250 mg/kg/j en 3 à 6/j 1 à 2 g x 3/j CLAVENTIN co-ticarciclav 5 g mg flacon poudre IVL ou perf 200 mg/kg/j en 3 à 4/j Pipéracilline + tazobactam TAZOCILLINE Cefazoline UREIDOPENICILLINES 4g mg flacon poudre perf 200 mg/kg/j en 3 à 4/j CEFALOSPORINES DE 1 ière GENERATION réservée à l antibioprophylaxie CEPHALOSPORINES DE 2 ième GENERATION ZINNAT céfuroxime axétil 250 mg cp orale 250 mg x 2 après les repas CEPHALOSPORINES DE 3 ième GENERATION Cefotaxime CLAFORAN 1g flacon poudre IVL ou perf. IM 100 mg/kg/j en 3 à 4/j, doubler si méningite Ceftriaxone ROCEPHINE 1g flacon poudre IVL ou perf SC IM 1 g/j en une fois (2 g/j si endocardite ou méningite) Ceftriaxone ROCEPHINE 2 g flacon poudre perf 2 g / j en 1 fois Ceftriaxone ROCEPHINE 1 g flacon poudre + solvant (lidocaïne) IM SC 1 g / j en 1 fois Ceftazidime FORTUM 1g flacon poudre IVL ou perf IM Dose de charge: 30 mg/kg puis 100 mg/kg/j IVSE Ou discontinue: 1 g x 3/j OROKEN cefixime 200 mg cp orale 200 mg x 2 CARBAPENEMES Imipénème/cilastatine TIENAM 500 mg flacon poudre perf 30 mg/kg/j en 3 à 4 injections 2

3 AMINOSIDES forme, dosage voie posologies habituelles Gentamicine GENTALLINE 80 mg-2 ml solution en ampoule perf 5 mg/kg/j en 1 injection* Gentamicine GENTALLINE 160 mg-2 ml solution en ampoule perf 5 mg/kg/j en 1 injection* Amikacine AMIKLIN 250 mg flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine AMIKLIN 500 mg flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine AMIKLIN 1 g flacon poudre perf 15 mg/kg/j en 1 injection** * et jusqu à 8 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) ** et jusqu à 30 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) MACROLIDES forme, dosage voie posologies habituelles ERYTHROCINE érythromycine ethylsuccinate 500 mg sachet orale 1 g x 2 à 3/j avant les repas ERYTHROCINE IV Erythromycine lactobionate 1g flacon poudre perf 2 à 4 g/j en perf continue ou en 4 perf d 1 h ROVAMYCINE spiramycine 3MUI cp orale 3 MUI x 2ou 3 ROVAMYCINE IV spiramycine 1,5MUI flacon poudre perf 4,5 MUI/j en 3 perf d 1 h Clarithromycine ZECLAR 500 mg cp sécable orale 500 mg à 2 g par j en 2 prises selon indication ZITHROMAX azithromycine 250 mg cp orale 250 mg à 2 g / j (selon indication) en 1 prise PYOSTACINE pristinamycine 500 mg cp sécable orale 1 g x 3 / j aux repas DALACINE clindamycine 300 mg gélule orale 600 mg x 3 à 4/j aux repas DALACINE clindamycine 600 mg-4 ml solution ampoule Perf IM 600 mg x 3 à 4/j TETRACYCLINES forme, dosage voie posologies habituelles Doxycycline 100 mg cp sécable orale 200 mg en 1 prise QUINOLONES forme, dosage voie posologies habituelles NOROXINE norfloxacine 400 mg cp orale 400 mg x 2 Ofloxacine OFLOCET 200mg cp sécable orale 200 mg x 2 Ofloxacine OFLOCET 200 mg-40 ml poche perf 200 mg x 2 Ciprofloxacine CIFLOX 500 mg cp sécable orale 500 à 750 mg x 2/j Ciprofloxacine CIFLOX 200 mg-100 ml poche perf Ciprofloxacine CIFLOX 400 mg-200 ml poche perf 400 mg x 2 à 3 /j TAVANIC lévofloxacine 500 mg cp sécable orale 500 mg X 1 à 2/j TAVANIC lévofloxacine 500 mg- 100 ml solution prêt à l emploi en flacon perf 500 mg X 1 à 2 /j GLYCOPEPTIDES (attention dosage pharmacologique) forme, dosage voie posologies habituelles VANCOCINE vancomycine 500 mg flacon poudre perf Dose de charge de 15 mg/kg sur 1h puis, 40mg/kg/j en perfusion continue (PSE) TARGOCID teicoplanine 200 mg flacon poudre perf, IVL IM SC 6 à 12 mg/kg/12h pendant 3j puis 6 à 12 mg/kg/j selon dosages résiduels 3

4 ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOQUES forme, dosage voie posologies habituelles FUCIDINE acide fusidique 250 mg cp orale 500 mg x 3 /j aux repas FUCIDINE acide fusidique 500 mg flacon poudre + solvant perf 500 mg x 3/J RIFADINE rifampicine 300 mg gélule orale BK :10 mg/kg/j en 1 prise à jeun Staph : 30 mg/kg/j en 2 prises RIFADINE rifampicine 600 mg flacon poudre + solvant perf idem voie orale FOSFOCINE fosfomycine 4g flacon poudre perf 4 g x 3 ANTITUBERCULEUX forme, dosage voie posologies habituelles RIMIFON isoniazide 50 mg cp orale RIMIFON isoniazide 150 mg cp orale 5 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIMIFON isoniazide 500 mg- 5ml solution ampoule perf (IM) 5 mg/ kg/j en 1 perf de 1 h PIRILENE pyrazinamide 500 mg cp sécable orale 30 mg/kg/j en 1 prise MYAMBUTOL éthambutol 400 mg cp sécable orale 20 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIFINAH rifampicine isoniazide 300 mg mg cp orale > 50 kg :2 cp / j en 1 prise à jeun RIFATER rifampicine isoniazide pyrazinamide 120 mg / 50 mg / 300 mg cp orale 1 cp/10 kg/j en 1 prise à jeun DIVERS forme, dosage voie posologies habituelles Métronidazole FLAGYL 250 mg cp orale 500 mg x 3/j aux repas Métronidazole FLAGYL 500 mg- 100 ml solution poche perf 500 mg x 3 / j BACTRIM FORTE cotrimoxazole 800 mg mg cp sécable orale 1 cp x 2 à 3/j BACTRIM cotrimoxazole 400 mg + 80 mg 5 ml solution ampoule perf 4 à 6 ampoules par j en 2 à 3 administrations COLIMYCINE colistine 1MUI flacon poudre IM ou perf UI/kg/j en 2 à 3 fois FURADANTINE nitrofurantoïne 50 mg gélule orale 100 mg x 3 /j en fin de repas PIPRAM FORT acide pipémidique 400 mg cp orale 400 mg x 2/j 4

5 2. ANTIBIOTIQUES DISPONIBLES AU CH DE BAGNOLS POSOLOGIES - FORMES PEDIATRIQUES BETALACTAMINES PENICILLINE G PENICILLINE G E.=enfant N.= nourrisson (1 mois à 2 ans) Nné= nouveau né (jusqu à 1 mois) forme, dosage voie posologies habituelles PENICILLINES GROUPE G 1 MUI flacon poudre perf continue 5 MUI flacon poudre IVL IM toutes les 6 à 8h E. : à UI/kg/j jusqu à Nné. : à UI/kg/j jusqu à EXTENCILLINE 1,2 MUI IM E.>25kg: 1,2 MUI E.<25kg : 0,6 MUI PENICILLINES GROUPE M ORBENINE cloxacilline 1 g flacon poudre Perf E. et N. : 100 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections PENICILLINES GROUPE A CLAMOXYL amoxicilline Poudre p. sirop en flacon 250 mg-5 ml orale CLAMOXYL amoxicilline 0.500g flacon poudre IVL perf continue ou Amoxicilline CLAMOXYL IM Co-amoxiclav nourrissons AUGMENTIN AUGMENTIN Co-amoxiclav Co-amoxiclav adulte AUGMENTIN N. et E. 1g flacon poudre + solvant (alcool benzylique) si moins de 3 ans : remplacer le solvant par de l eau PPI 100 mg+12,5 mg par ml poudre p.susp.buv. en flacon 500 mg+62,5mg poudre p. susp. buv.en sachet toutes les 6 à 8h IM E.:25 à 50 mg/kg/j N.:35 à 50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises E.et N.: 100 à 200 mg/kg/j E. et N.: 50 mg/kg/j en 2 fois orale N.<30mois :80mg/kg/j soit une dose/kg en 3 prises par j au début des repas orale E.>30mois :80mg/kg/j en 3 prises (sans dépasser 3g/j) au début des repas 500 mg+50 mg flacon poudre IVL ou perf E.>3 mois (5 à 40 kg) : 50 mg/kg en 4 fois/j N.<3mois (2,.5 à 5kg) : 50 mg/kg en3 fois/j Préma <2,5 kg : 50 mg/kg en 2 fois/j CEPHALOSPORINES DE 3 ième GENERATION Cefotaxime CLAFORAN 500 mg flacon poudre IVL ou perf. IM 100 à 150 mg/kg/j en 3 injections Ceftriaxone ROCEPHINE 500 mg flacon poudre IVL ou perf IM E. et N.: 50 mg/kg/j en 1 fois SC Ceftriaxone ROCEPHINE IM 1g flacon poudre + solvant (lidocaïne) 3.5ml IM E. et N.: 50 mg/kg/j en 1 administration Ceftazidime FORTUM 1g flacon poudre IVL ou perf IM En 3 injections : N. et E. :50 à 100 mg/kg/j NNE : 50 à 100 mg/kg/j ORELOX cefixime 40 mg-5 ml poudre pour susp. buvable en flacon orale E. et N. : 1 dose graduation 2 x /j soit 8 mg/kg/j en 2/j au cours des repas CARBAPENEMES Imipénème/cilastatine TIENAM 500 mg flacon poudre perf E.>40 kg : cf poso. adulte E.<40 kg et N. >3 mois : 60 mg/kg/j en 4 perfusions 5

6 AMINOSIDES forme, dosage voie posologies habituelles Gentamicine GENTALLINE 80 mg-2 ml solution en ampoule perf E. et N.: 5 mg/kg/j en 1 injection* Amikacine AMIKLIN 250 mg flacon poudre perf E. et N.: 15 mg/kg/j en 1 injection** Amikacine pédiatrique AMIKLIN 50 mg-1 ml solution en ampoule perf E. et N.: 15 mg/kg/j en 1 injection** * et jusqu à 8 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) ** et jusqu à 30 mg/kg/j (mise au point bon usage des aminosides AFSSAPS mars 2011) MACROLIDES et apparentés ERYTHROCINE IV Erythromycine lactobionate JOSACINE josamycine forme, dosage voie posologies habituelles 1g flacon poudre perf E.et N. : perf continue ou 1h: 50 mg/kg/j en 2 à 4/j 250 mg- 5 ml poudre pour sirop en flacon orale E. et N. :1 dose-poids x 2 (sans dépasser 2g/j) avant les repas = 50 mg/kg/j en 2/j PYOSTACINE pristinamycine 500 mg cp sécable orale E : 50 mg/kg/j en 2 à 3 prises aux repas TETRACYCLINES forme, dosage voie posologies habituelles Doxycycline 100 mg cp sécable orale E.> 8 ans : en 1 prise/j : > 40 kg :100 mg / j < 40 kg : 50 mg / j Soit 4 mg/kg/j GLYCOPEPTIDES forme, dosage voie posologies habituelles Vancomycine VANCOCINE 500 mg flacon poudre perf E. : 40 mg/kg/j en 4 perf ou continu TARGOCID teicoplanine 200 mg flacon poudre perf, IVL E. et N.(excepté le Nné) : 10 mg/kg toutes les 12 h pour les 3 premières injections puis 10 mg/kg toutes les 24 h 6

7 ANTIBIOTIQUES ANTISTAPHYLOCOQUES FUCIDINE NOURRISSON (doit être commandé chez le grossiste) FUCIDINE ENFANT (doit être commandé chez le grossiste) forme, dosage voie posologies habituelles 100 mg-2 ml (cuillère à mesure) orale N. : 40 mg/kg/j en 2 à 3 suspension buvable prises aux repas 250 mg-5 ml( cuillère à mesure) suspension buvable orale E. : 40 mg/kg/j en 2 à 3 prises FUCIDINE acide fusidique 500 mg flacon poudre + solvant perf E.et N.: 40 mg/kg/j en 3 perf RIFADINE rifampicine 100 mg/ cuillère à mesure, suspension orale Traitement tuberculose: E.> 7ans : 10 à 15 mg/kg/j en 1/j E. de 1 mois à 7 ans : 10 à 15 mg/kg/j en 1/j Nné < 1 mois : 10 mg/kg/j infections Gram + ou - : N. et E. : 20 mg/kg/j en 2 prises en dehors des repas Nné : 20 mg/kg/j en 2 prises en dehors des repas RIFADINE rifampicine 600 mg flacon poudre + solvant perf E. N. Nné tuberculose : 10 mg/kg/j en 1 perfusion infection Gram + et- : en 2 perfusions : Nné : 20 mg/kg/j N. et E. : 20 mg/kg/j FOSFOCINE fosfomycine 4 g flacon poudre perf E.: 200 mg/kg/j en 3 perfusions ANTITUBERCULEUX forme, dosage voie posologies habituelles RIMIFON isoniazide 50 mg cp orale E. :5 à 10 mg/kg/j (sans RIMIFON isoniazide 150 mg cp orale dépasser 300 mg/j) en 1 prise à jeun RIMIFON isoniazide 500 mg- 5ml solution ampoule perf (IM) E. :5 à 10 mg/ kg/j en 1 prise PIRILENE pyrazinamide 500 mg cp sécable orale E. :20 mg/kg/j en 1 prise MYAMBUTOL éthambutol 400 mg cp sécable orale E. : 25 à 30 mg/kg/j en 1 prise à jeun RIFATER rifampicine isoniazide pyrazinamide 120 mg+/ 50 mg mg cp orale E.:1 cp/10 kg/j en 1 prise à jeun 7

8 DIVERS forme, dosage voie posologies habituelles Métronidazole FLAGYL (doit être commandé chez le grossiste) 125 mg-c à café suspension buvable orale E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises aux repas Métronidazole FLAGYL 250 mg cp orale E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 prises aux repas Métronidazole FLAGYL 500 mg- 100 ml solution poche perf E. : 20 à 30 mg/kg/j en 3 perfusions BACTRIM SUSPENSION cotrimoxazole BACTRIM cotrimoxazole 200 mg + 40 mg -mesure suspension flacon 400 mg + 80 mg 5 ml solution ampoule orale E. et N. : 1 mes./5kg/j en 2 prises perf E. : SMZ: 30 mg/kg/j TMP: 6 mg/kg/j en 2/j Antibiotiques majeurs ou antibiotiques de réserve : = Antibiotiques à plus fort pouvoir de sélection de souches résistantes (non seulement dans le foyer initial mais aussi dans les flores commensales) et / ou réservés à des infections spécifiques : AMIKLIN CIFLOX CLAVENTIN FORTUM FOSFOCINE FUCIDINE RIFADINE TARGOCID TAZOCILLINE TIENAM VANCOMYCINE 8

9 DONNEES ELEMENTAIRES DE BONNE PRATIQUE DE L ANTIBIOTHERAPIE 1. Conduite à tenir en cas de fièvre Recherche d un syndrome inflammatoire témoin d un processus infectieux systémique Guide des prélèvements microbiologiques Critères pour le choix d une antibiothérapie Pour chaque germe documenté, choisir de manière générale l antibiothérapie à spectre le plus étroit Les associations d antibiotiques sont justifiées pour L association d une β-lactamine avec un aminoside Molécules dont les qualités pharmacocinétiques sont telles que leur administration orale est aussi efficace que la voie injectable (5 à 9 15 fois plus coûteuse), en dehors des situations de malabsorption 9. Les recommandations en antibiothérapie sont présentées par 15 tableaux et par sites infectieux 10. Le changement d une antibiothérapie initiale est motivé Désescalade ou adaptation secondaire de l antibiothérapie Limitation de la durée de prescription La surveillance des taux plasmatiques résiduels (ou taux plateau ou taux vallée) L antibioprophylaxie chirurgicale 16 9

10 1. Conduite à tenir en cas de fièvre La prescription d une antibiothérapie doit répondre à une situation clinique précise, elle est : soit probabiliste, basée sur la connaissance du ou des germes habituellement rencontrés dans cette situation clinique soit guidée par l identification d un germe et de son antibiogramme En règle générale, il faut chercher à documenter l infection par des prélèvements bactériologiques. C est un préalable à toute décision d antibiothérapie, et une étape incontournable s il s agit d un tableau clinique sévère, d une suspicion d endocardite infectieuse, d une infection sur terrain fragilisé ou immunodéprimé, ou d un sepsis sur matériel étranger. Absence de critères de gravité sans syndrome bactériémique (pas de frissons) Pas d antibiothérapie et démarche diagnostique d une fièvre isolée, récente (< 5 j) ou prolongée (> 21 j) dont l étiologie infectieuse n est qu une des hypothèses, avec les étiologies inflammatoires et néoplasiques en particulier (cf. Guide des prélèvements microbiologiques, chapitre 2.3) Une antibiothérapie prescrite trop rapidement sans présomption étiologique risque de compromettre les possibilités diagnostiques et rendre difficile un isolement microbiologique (ex : endocardite subaiguë décapitée) Absence de critères de gravité et syndrome bactériémique (frissons) - Infection communautaire : Traitement spécifique d une infection urinaire, des voies biliaires, pneumopathie, paludisme, endocardite ou autres infections documentées. Antibiothérapie probabiliste en l absence de point d'appel clinique : o effectuer des prélèvements microbiologiques de manière optimale (au moins 3 hémocultures à quelques heures d'intervalle et aux pics fébriles / frissons; BU +/- ECBU), o évoquer systématiquement une endocardite infectieuse où l'identification du germe s'impose, o choisir une antibiothérapie à spectre raisonnable basée sur la connaissance des germes en fonction du terrain (Staphylocoque chez le diabétique et l'immunodéprimé porteur d'un dispositif intra vasculaire, Streptocoque et Pneumocoque chez le patient bronchitique chronique insuffisant respiratoire, Entérobactérie chez l'éthylique). La connaissance ultérieure du germe en cause permet la simplification de l'antibiothérapie initiale. 10

11 - Infection nosocomiale : Traitement spécifique d une infection urinaire, sur cathéter, du site opératoire ou autres infections documentées à adapter en fonction de l antibiogramme. Antibiothérapie probabiliste tenant compte de l écologie bactérienne locale, après prélèvements microbiologiques; et des antibiothérapies antérieures récentes (1 mois) qui ont pu sélectionner des germes résistants, Présence de critères de gravité - sepsis sévère = hypotension (Pas<90 mm de Hg ou -40 mm de Hg des chiffres habituels tensionnels), hypoxie, coagulopathie, acidose métabolique, oligurie et altération des fonctions supérieures Ou - choc septique = sepsis sévère associé à une hypotension persistante (> 1 h) malgré un remplissage vasculaire adéquat ou nécessitant l administration de médicaments vasoactifs. Prélèvements bactériologiques (hémocultures, ECBU) et antibiothérapie à large spectre orientée par les facteurs de risque liés au terrain et par le caractère communautaire ou nosocomial de l infection (cf. Guide des prélèvements microbiologiques, chapitre 2.3 ; guide des prélèvements LABM) 2. Recherche d un syndrome inflammatoire témoin d un processus infectieux systémique La vitesse de sédimentation Elle est un mauvais témoin d infection récente et ne doit donc pas faire partie du bilan de 1 ère intention d un syndrome infectieux aigu. Elle s accélère dans les jours suivants le début de la symptomatologie et ne se normalise qu en plusieurs semaines, voire plus en cas d élévation des gamma-globulines. La CRP C est un bon témoin d inflammation aiguë et en particulier d une infection systémique aiguë présumée d origine bactérienne. Elle s élève en moins de 24 heures et sa demi-vie courte (8 heures) en fait un élément de surveillance biologique fiable, en particulier chez un patient âgé ou sous corticoïdes avec une symptomatologie clinique tronquée. Vitesse de sédimentation et CRP ne sont évidemment pas toujours les témoins d un processus infectieux. Par ailleurs, certaines infections chroniques comme une infection osseuse sur matériel étranger ou à germes à culture lente (mycobactéries) ne s associent pas toujours à un syndrome inflammatoire. La Procalcitonine sérique : c est un marqueur moins sensible mais plus spécifique que la CRP pour les infections bactériennes en particulier pour les méningites, endocardites et bactériémies. Elle peut être utile en cas de suspicion de bactériémie chez un patient présentant un syndrome inflammatoire chronique (maladie de Horton par exemple) (ATTENTION, pour l instant c est une analyse transmise à l extérieur avec un délai d exécution d environ 3J) 11

12 3. Guide des prélèvements microbiologiques En règle générale, il est nécessaire de chercher à documenter l infection, avant toute décision d antibiothérapie, d autant qu il s agit d un tableau clinique sévère, d une suspicion d endocardite infectieuse, d une infection sur terrain fragilisé ou immunodéprimé, ou dans l hypothèse d un sepsis sur matériel étranger. Il est toujours utile de fournir des renseignements cliniques au bactériologiste, en particulier en cas de suspicion d endocardite ou de sepsis sur matériel étranger, où tout isolement microbiologique sera à prendre en compte à priori (identification, antibiogramme) ou lorsqu il y a eu une antibiothérapie antérieure. Hémocultures Pratiquer au moins 2 hémocultures, chacune sur milieux appropriés anaérobie et aérobie, à au moins 1 heure d intervalle, en sachant les répéter aux pics fébriles ou en cas de frissons ou d hypothermie, idéalement avant de débuter l antibiothérapie (Cf. guide hémocultures CCLIN-Sud-Est) Chez la personne âgée ou immunodéprimée (cirrhotique, sous corticothérapie..), un authentique syndrome infectieux ne donne pas toujours de la fièvre (dans l endocardite infectieuse, la fièvre n est pas toujours constante alors que la bactériémie est permanente) : il faut donc savoir effectuer des hémocultures en l absence de fièvre. En cas de fièvre prolongée ou de suspicion d endocardite infectieuse, et en l absence d urgence thérapeutique, prélever jusqu à 6 hémocultures réparties sur 48 heures. En situation d urgence ou en cas de neutropénie profonde, l intervalle entre chaque prélèvement peut être inférieur à ½ heure si les prélèvements sont effectués à des sites différents (pratiquer un prélèvement à chaque bras immédiatement avant l administration d antibiotique par exemple). Si le patient était sous antibiotique, prélever 3 à 6 hémocultures sur 48 heures (fenêtre antibiotique à prolonger de 24 heures en cas d antibiothérapie préalable de longue demi-vie, si la situation clinique le permet). Il est nécessaire d avertir le laboratoire de bactériologie de la situation. Ne pas stocker les flacons à hémocultures au froid, ni avant ni après prélèvement (détruit les souches de méningocoques et certains anaérobies). Les flacons doivent être transportés le plus rapidement possible au LABM pour une mise en culture (délai d acheminement < 30 mn) En cas de suspicion de germe à croissance difficile ou «atypique» (brucella, Nocardia, HACCEK..) le laboratoire doit être alerté pour modifier sur automate le temps de mise en culture des flacons (de 5 J à 21 jours minimum) Prélèvements au site infecté Dans l objectif de cibler l antibiothérapie pour un germe donné, certains prélèvement sont à réaliser le plus tôt possible et à envoyer au LABM sans délai : Liquide céphalorachidien, tubage gastrique chez le nouveau-né 12

13 Pour d autres prélèvements tels que le liquide d ascite, le liquide pleural, le liquide intra articulaire, les urines, argumenter l urgence de la demande au cas par cas auprès du LABM. Prélèvements d urine La bandelette urinaire réactive : de valeur prédictive négative excellente en cas d infection communautaire (ni leucocyte, ni nitrite), évite les ECBU inutiles. Sa sensibilité est limitée en cas de faible inoculum dont il faut parfois tenir compte (< 10 4 UFC/ml) et en cas de germes dépourvus de nitrate réductase (cocci Gram+, Pyocyanique, Acinetobacter et candida). Elle n est pas utile en cas de sonde à demeure, car présence systématique d une leucocyturie. Un ECBU est nécessaire en cas d infection urinaire récidivante et sans BU préalable sur certains terrains : neutropénie, suspicion d infection urinaire nosocomiale. La réalisation de l ECBU nécessite une asepsie rigoureuse (Dakin) pour limiter les prélèvements polymicrobiens. Prélèvements en cas de suspicion d infection sur cathéter Enlever tout cathéter suspect d infection ou en cas de complications locales et à fortiori en cas d infection bactériémique, le retrait du cathéter s impose, sauf situations particulières (Cf. Infections nosocomiales). S il s agit d une voie centrale, l extrémité du cathéter, doit être envoyée systématiquement au laboratoire. Retirer tout cathéter qui ne sert pas, Retirer systématiquement le cathéter au bout de 96 heures si le capital veineux le permet. Si maintien du cathéter au delà des 96 heures, réaliser une surveillance accrue du point de ponction. Devant tout signe de sepsis clinique chez un patient porteur d un cathéter périphérique ou central, évoquer d emblée l hypothèse d une infection sur cathéter (Cf. Infections nosocomiales). S il s agit d un cathéter central, réaliser des hémocultures sur le cathéter et en périphérie et préciser les sites de prélèvement. Le retrait du cathéter et son envoi au laboratoire pour analyse bactériologique s impose en l absence d argument pour un autre type d infection, sauf situations particulières (Cf. Infections nosocomiales). Ne pas envoyer systématiquement le bout d un cathéter en bactériologie en l absence de signes locaux ou généraux d infection. L antibiothérapie n est le plus souvent qu une partie du traitement de l infection : «PUS+ANTIBIOTIQUE = PUS» Pour nombre d infections, notamment les abcès qu ils soient superficiels ou profonds mais aussi les infections situées dans des cavités (arthrite, péritonite), l action des antibiotiques est restreinte (mauvaise diffusion de l antibiotique dans les tissus, fort inoculum..). Il est nécessaire de réaliser un drainage voir un lavage éventuellement chirurgical non seulement à visée diagnostic mais aussi thérapeutique. 13

14 4. Critères pour le choix d une antibiothérapie La décision de prescription et le choix d un antibiotique doivent tenir compte de 5 paramètres : Le spectre du produit (= activité antibactérienne) confronté à l antibiogramme du germe si l infection est documentée ou à l identité probable de la bactérie en cause et à sa sensibilité habituelle en cas de traitement probabiliste Ses caractéristiques pharmacocinétiques (notion de concentration efficace de l antibiotique au site infectieux) Son impact écologique (désorganisation de la flore physiologique et sélection de bactéries résistantes) Ses risques d effets secondaires ou toxiques Son coût 5. Pour chaque germe documenté, choisir de manière générale l antibiothérapie à spectre le plus étroit Par exemple : - Pseudomonas uréidopéni-s : choisir CLAVENTIN avant FORTUM ou TIENAM. - Staphylocoque doré méti-s : choisir oxacilline. - Pneumocoque de sensibilité normale à la pénicilline : choisir amoxicilline. - Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP : doubler la posologie d amoxicilline (l AUGMENTIN n apporte rien), avant d envisager une C3G injectable. 6. Les associations d antibiotiques sont justifiées pour des infections mixtes (polymicrobiennes) des situations menaçantes sur le plan vital (gravité de l infection et terrain : âge, comorbidités) des germes multirésistants : staphylocoques oxa-résistants, Pseudomonas aeruginosa, certaines entérobactéries : Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Providencia, Morganella, Acinetobacter baumanii. des antibiotiques possédant un fort pouvoir de sélection de souches résistantes : acide fucidique, fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine et staphylocoques β-lactamines, imipénème et Pseudomonas aeruginosa Dans les trois derniers cas, le recours à une association est limité à la phase initiale du traitement (3-5 jours), à l exception de l endocardite infectieuse, des infections osseuses et des abcès cérébraux. 7. L association d une β-lactamine avec un aminoside ne doit pas excéder 5 j pour l aminoside sauf exception (endocardite infectieuse / ex). 14

15 8. Molécules dont les qualités pharmacocinétiques sont telles que leur administration orale est aussi efficace que la voie injectable (5 à 9 fois plus coûteuse), en dehors des situations de malabsorption Cotrimoxazole (BACTRIM), Clindamycine (DALACINE), Fluoroquinolones (OFLOCET, CIFLOX, TAVANIC), Acide fusidique (FUCIDINE), Nitroimidazolés (FLAGYL), Rifampicine (RIFADINE), Tétracyclines, Thiophénicol (CHLORAMPHENICOL), Fluconazole (TRIFLUCAN). 9. Les recommandations en antibiothérapie sont présentées par tableaux et par sites infectieux : L antibiothérapie de 1 ère intention est le traitement de référence, ciblant les germes habituellement rencontrés. Les alternatives sont justifiées en cas d allergie avérée à la pénicilline ou à l ensemble des β-lactamines, ou en cas d échec dans les 72 heures d une 1 ère antibiothérapie, ou en cas de connaissance du ou des germes et de leur antibiogramme motivant une adaptation secondaire. 10. Le changement d une antibiothérapie initiale est motivé - soit par l absence d amélioration clinique évaluée à au moins 48 heures de traitement (dans les 72 h) - soit par la connaissance seconde du ou des germes et de leur antibiogramme 11. Désescalade ou adaptation secondaire de l antibiothérapie La connaissance du ou des germes en cause doit permettre la simplification de l antibiothérapie initiale vers un antibiotique à spectre plus étroit (activité comparable, impact sur la flore commensale plus faible), plus facile à administrer (relais oral), mieux toléré et si possible à moindre coût. 12. Limitation de la durée de prescription Toute antibiothérapie doit être réévaluée à J+3 par l appréciation des signes cliniques et des résultats bactériologiques. La désescalade doit effectuée à ce moment à chaque fois que c est possible. La durée de la majorité des traitements antibiotiques ne dépasse pas 10 jours. Les traitements prolongés concernent des infections sévères (infections osseuses, endocardites, prostatites ) pour lesquelles une documentation bactériologique est impérative 13. La surveillance des taux plasmatiques résiduels (ou taux plateau/pic et taux vallée) Le suivi du traitement peut nécessiter la surveillance des concentrations plasmatiques des antibiotiques à marge thérapeutique étroite et ayant des effets secondaires dépendant de la concentration (glycopeptides et aminoglycosides). Le pic plasmatique (Cmax) évalue l efficacité et la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité. Le dosage plasmatique ne doit pas être systématique. En effet, en cas de traitement inférieur ou égal à 3 jours, aucun dosage n est nécessaire chez les patients pour lesquels aucune modification pharmacocinétique n est attendue. 15

16 Lorsque la durée de traitement est supérieure à 3 jours, il faut anticiper sur les posologies en cas de néphropathie connue et penser à récupérer les résultats par téléphone ou fax au laboratoire Biomnis de Lyon (4247) de manière à adapter les prescriptions d antibiotiques le plus tôt possible (les résultats écrits ne nous reviennent qu en 5 à 6 jours). 14. L antibioprophylaxie chirurgicale ne s adresse qu à la chirurgie propre et propre contaminée et ne doit pas excéder 48 heures dans tous les cas (la chirurgie contaminée et sale relève d une antibiothérapie curative). 16

17 SITUATIONS CLINIQUES Infections respiratoires 18 Infections uro-néphrologiques 21 Infections ostéo-articulaires 22 Infections cutanées des tissus mous 24 Infections intra-abdominales 25 Méningites purulentes communautaires 26 Infections ORL 29 Infections gynécologiques 31 Infections nosocomiales d origine bactérienne Définition et réalité Critères de définition utilisés pour les différents sites Infection de plaie opératoire Infection urinaire nosocomiale Pneumopathie nosocomiale Bactériémie ou septicémie primaire nosocomiale Infection sur cathéter Autres infections nosocomiales 36 Pneumopathies nosocomiales 37 Infections sur cathéter 38 17

18 INFECTIONS RESPIRATOIRES Types d infection Traitement préférentiel Alternative Pneumopathie du sujet sain ambulatoire, sans signe de gravité Pneumopathie lobaire aiguë Pneumocoque Amoxicilline 1g x 3 / 7 à 10 j En cas d échec à 48h d antibiothérapie efficace envisager une hospitalisation. Absence d amélioration à 48 h : Pristinamycine 500 mg 2 x 3 Ou macrolide ou Fluoroquinolone antipneumococcique (FQAP) orale Lévofloxacine 500mg/j Si présomption de Pneumocoque de sens. diminuée à la pénicilline (PSDP) Pneumopathie interstitielle à Germes atypiques : mycoplasme, chlamydia, Absence d orientation Amoxicilline 2g x 3 / 15 j Macrolides / 14 à 21 j sauf Azithromycine Amoxicilline 1g X 3 pendant 7 à 10j Absence d amélioration à 48 h : Amoxicilline, Pristinamycine ou FQAP orale (Lévofloxacine) Pristinamycine 500mg 2cpx3 Macrolide, Pristinamycine ou FQAP orale (Lévofloxacine) Pneumopathie ambulatoire du sujet âgé ou avec comorbidité ambulatoire Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3 per os Absence d amélioration à 48h FQAP orale (Lévofloxacine) C3G injectable (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) FQAP orale (lévofloxacine) Durée 7-10j NB l utilisation des FQAP est contre indiqué en cas de prise de quinolones par le patient dans les 3 mois précédents l épisode infectieux actuel 18

19 Pneumopathie du sujet hospitalisé Argument en faveur du pneumocoque Pas d argument pour le pneumocoque Sujet jeune sans comorbidité Sujet âgé ou avec comorbidité Amoxicilline 1gx3 Amoxicilline 1gx3 (PO ou IV) Pristinamycine 1g x 3 Durée 7-10j Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j C3G IV (ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) Durée 7-10j Echec Amoxicilline à 48-72h: ajout macrolide ou remplacement par Pristinamycine Echec à 48h ou allergie : FQAP orale (Lévofloxacine 500mgx2 le premier J puis 1/J) Durée 7-10j Pneumopathie du patient hospitalisé en soins intensifs C3G IV (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) Associé à macrolide IV ou FQAP IV (Lévofloxcacine 500 mg x2/j le premier jour puis 500mg/j) Durée 10-14j En cas de suspicion de Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime ou Imipénème 1gx3 + Amikacine 15mg/kg/j + Macrolide ou FQAP IV (Lévofloxacine 500 mg x2/j) Pneumopathie sur poumons altérés (post-grippale, BPCO) H. influenzae Pneumocoque Si gravité/éthylisme + BGN, Staphylocoque, anaérobie Co-amoxiclav. 1g x 3 Durée 7-10j FQAP orale (Lévofloxacine) C3G inj + imidazolés Pneumopathie d inhalation BGN + anaérobie Co-amoxiclav 1g x 3 C3G inj + imidazolés Bronchite aiguë de l adulte sain Pas d antibiotique Exacerbation de Bronchite Chronique (EBC) = origine infectieuse suspectée si fièvre + ( dyspnée ou purulence ou volume de l expectoration) Germes : H. influenzae S. pneumoniae B. catarrhalis EBC simple (toux et expectoration chronique sans dyspnée d effort) Pas d antibiotique VEMS Normal EBC obstructive (dyspnée d effort sans hypoxémie de repos) Traitement seulement en cas d expectoration purulente EBC obstructive avec Exacerbations peu fréquentes : Amoxicilline 1g x 3 / 7j Macrolide C3G orale (Cefotiam ou Cefpodoxime) Pristinamycine 1gx3 (5j) 19

20 insuffisance respiratoire (dyspnée et hypoxémie de repos) VEMS 30% théorique Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3 Durée 7j C3G IV (Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1gx3/j) FQAP orale (Lévofloxacine) Abcès pulmonaire ou empyème Co-amoxiclav 2g x 3 + /- fluoroquinolone C3G inj + Imidazolés+ / - fluoroquinolone Légionellose Forme commune Forme sévère Pneumopathies nosocomiales Précoce ( 7j après admission) Tardive (> 7j après admission) Durée 21j Fluoroquinolone: Oflocet 200mgx2 ou Tavanic 500mg/j per os Durée 7-10j Bithérapie associant: Fluoroquinolone ou Macrolide + Rifampicine : 20mg/kg/j en 2 prises /j Durée pouvant être prolongée à 21j Relais per os dès que possible Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j Ceftazidime ou Imipénème 1gx3 + Amikacine 15mg/kg/j +/- Vancomycine (15mg/kg sur 1h puis 30mg/kg/j en continu) si colonisation à Staphylocoque doré connue ou probable (VVC, lésions cutané) ou choc. Macrolide Rovamycine 3M x3/j per os ou Erythromycine 1g x3/j Durée 7-10j 20

21 INFECTIONS URO-NEPHROLOGIQUES Types d infection Traitement préférentiel Alternative Cystite aiguë chez la femme de < 65 ans, BU pas d ECBU E. coli Autres entérobactéries Cystite aiguë compliquée (terrain à risque : diabète, âge..) Cystite aiguë chez la femme enceinte Traitement monoprise : Ofloxacine 400mg Ciprofloxacine 500mg Ciprofloxacine 250mgx2 ou Ofloxacine 200mg x2 pendant 5j Furadantine /7j traitement court 3j (Norfloxacine 400 mgx2) Furadantine 50mg x2/j /7jours Adapté à ECBU ++ : Amoxicilline Cefixime 200mgx2 Amoxicilline 1gx3 (Cf. infections et grossesse) Infection urinaire basse chez l homme Bactériurie sur SAD Asymptomatique Symptomatique (fièvre, CRP...) Pyélonéphrite aiguë simple E. coli Autres entérobactéries CONSIDERER COMME UNE PROSTATITE Pas d antibiotique Durée 5-7j ECBU ++ Selon bactériologie et antibiogramme (C3G, Fluoroquinolone..) 10-14j Retrait ou changement de la SAD après 48 h d antibio. si possible Ofloxacine 200 x 2 / 10 14j PO si possible ou IV C3G IV + aminoside 3j si sepsis sévère Entérocoque Pyélonéphrite aiguë compliquée (obstacle sur les voies excrétrices, uropathie malformative, abcès, récidive, immunodépression) HOSPITALISATION Pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte Prostatite et orchiépididymite aiguës CLAMOXYL 1 g x 3 / 10 21j, IV initialement C3G IV + aminoside 3J Durée totale : 14 j (relais oral selon ECBU) C3G injectable +/- Nétromicine (1-3j) si sepsis sévère Fluoroquinolone orale ou IV (Ofloxacine 200 mg x2) Durée 28 j Entérocoque : Amoxicilline 2g x 3 IV avec relais oral par Amoxicilline Glycopeptide durée totale 10-14j relais oral selon ECBU Fluoroquinolone (Ciprofloxacine, Ofloxacine) IV puis orale Durée 14j Relais selon ECBU (fluoroquinolone, Bactrim, Amoxicilline ) relais selon ECBU (amoxicilline, Amoxicilline + acide clavulanique, Cefixime) Durée > 14 jours C3G IV Relais per os selon ECBU: Fluoroquinolone ou BACTRIM Durée 28 j Prostatite avec facteur de gravité : uropathie malformative, immunodépression, abcès, rétention urinaire chronique C3G + aminoside (3-5 j) Relais per os selon ECBU: Fluoroquinolone ou BACTRIM Durée 28 j NB la prise d un antibiotique fluoroquinolone ou Bactrim dans les 6 mois précédents expose au risque de survenue d une infection par un germe résistant à ces antibiotiques. 21

22 INFECTIONS OSTEOARTICULAIRES Les infections ostéo-articulaires sont des infections difficiles à prendre en charge et nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire entre le médecin, le chirurgien, le pharmacien et le laboratoire de bactériologie. Avant de débuter une antibiothérapie, il est capital de documenter l infection au plan bactériologique par des hémocultures et des prélèvements ostéo-articulaires (ponction, chirurgie..). L antibiothérapie sera débutée sur les données de l antibiogramme sauf circonstances particulières sepsis sévère en particulier Il est nécessaire de s aider du contrôle des taux plasmatiques pour les glycopeptides et les aminosides dans ces situations. Infection à Staphylocoque doré Méticilline sensible Orbenine 200mg/kg en 4 à 6 prises avec gentamicine 4 mg/kg pendant 5 jour IV Relais Per os Ofloxacine (200mg x 2 ou 3) + Rifadine (10mg/kg x 2/j soit 20mg/kg/j) alternatives : Acide fusidique, Clindamycine, Pristinamycine durée : 6 à 12 semaines Toutes ces molécules sont aussi efficaces per os qu IV et ne doivent jamais être utilisées en monothérapie Infection à Staphylocoque doré Méticilline résistant Autres pathogènes Vancomycine 40mg/kg/j en continu (taux plasmatique entre 20 et 30 mg/l à 24h) + gentamicine 4mg/kg/j Durée 5-15jours Relais per os selon antibiogramme bithérapie avec: Rifadine Clindamycine Pristinamycine Acide fusidique Cotrimoxazole Ofloxacine Durée 6-12 semaines au total NB les durées totales des antibiothérapies sont mal codifiées, une durée minimale de 6 semaines semble raisonnable. Entérocoque Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 à 6 prises +/- aminoside (gentamicine 4mg/kg/j pendant 5j) Entretien : Amoxicilline + Rifadine (10mg/kg x2/j soit 20mg/kg/j) Alternative en cas de résistance : C3G IV (Cefotaxime mg/kg/j en 4 prises ou Ceftriaxone mg/kg en 1 à 2 prises) Allergie : glycopeptide IV 22

23 Autres pathogènes Streptocoque Bacille gram négatif (hors Pseudomonas aeruginosa) Pseudomonas aeruginosa Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 à 6 prises C3G IV (Cefotaxime mg/kg/j en 4 prises ou Ceftriaxone mg/kg en 1 à 2 prises) + Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mg X 2 ou 3/j IV) Ceftazidime (3-6G/j en continu) + Ciprofloxacine (750mg à 1g x2 / j per ou 200 à 400mg x3/j IV) Ou Amikacine (15mg/kg/j) (durée 5-7j maxi) Ou Fosfomycine ( mg/kg/j) Amoxicilline Relais per os selon antibiogramme : Fluoroquinolone Allergie : Fluoroquinolone + Fosfomycine mg/kg/j Relais per os selon antibiogramme après j de bithérapie active: Ciprofloxacine (750mg à 1g x2 / j) Anaérobies Fractures ouvertes Clindamycine (600mg x3-4) aussi efficace per os qu IV Stade III Amoxicilline + acide clavulanique 2gx3 pendant 5J +/- Gentamicine Alternative selon antibiogramme: Amoxicilline Métronidazole (500mgx3) Pristinamycine (1g x3) Penser à la prévention du tétanos (VAT+/- Ig) 23

24 INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS Type d infection Traitement préférentiel Alternative Furoncle, anthrax, panaris S. aureus Antiseptique local Excision en cas de collection Antibiothérapie sur terrain fragilisé (immunodéprimé, FDR endocardite) Cloxacilline 1 g x 3/j Pristinamycine 1 g x 3/j Erysipèle Streptocoque (> 90%) Amoxicilline 1g x 3/j ou 100 mg/kg en 3 inj/j Staphylococcie maligne de la face durée 14j (10-21j) Cloxacilline par voie IV 8 à 12g/j en 4 inj/j + Gentamicine (5mg/kg/j) Cellulite de la face ou des membres Pénicilline G (15-20M/j en 4-6 inj/j) + Clindamycine (600x3 ou 4/j) Pristinamycine 1g x 3/j Vancomycine 30 mg/kg en 2 inj/j ou IV PSE + Gentamicine Augmentin 1-2gx3/j +/- Clindamycine (600x3 ou 4/j) Cellulite pelvi-péritonéale Gangrène gazeuse Morsure Morsure de tique Imipénème 0.5 à 1g x3/j + Gentamicine Clostridium perfringens : Pénicilline G (15-20M/j en 4-6 inj/j) + Clindamycine (600x3 ou 4/j) ou Métronidazole (500mgx3/j) Lavage et parage Prévention tétanos et rage Amoxicilline + acide clavulanique 1gx3/j Durée 10 jours Pas de Lyme en Languedoc-Roussillon Pas de prophylaxie antibiotique Surveiller surinfection à pyogène, fièvre boutonneuse. Allergie : Glycopeptide (Vancomycine 30mg/kg/j) et Métronidazole (500mgx3/j) C3G + Gentamicine (4mg/kg/j) + Métronidazole Allergie : Clindamycine (1,8 à 2,4g/j) + Amikacine (15 mg/kg/j) Amoxicilline + acide clavulanique (1gx3/j) Clindamycine 600 mg x 3-4/j Imipénème 0.5 à 1g x3/j Doxycycline 200mg 1x/j Tique en place : Ne pas appliquer d éther ou d anesthésique local Retirer la tique (tiretique ou à la pince) 24

25 INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Type d infection Traitement de référence Alternative Appendicite aiguë 1 Péritonite localisée 2 Appendice gangrené 2 Entérobactéries Anaérobies Entérocoque Sigmoïdite diverticulaire Entérobactéries Entérocoque +/- anaérobies C3G IV (Céfotaxime 100mg/kg/j en 3 injections) + Métronidazole 500mg x3/j +/- aminoside (48h) si sévère arrêt ATB en post opératoire à 48h 1 poursuite 8 j 2 C3G IV + Métronidazole +/- aminoside si sévère (48h) En cas d allergie au βlactamines : Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2) + aminoside Selon résultats bactériologiques possibilité de passer à Amoxicilline + acide clavulanique Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2/j) + Métronidazole 500mgx3/j Infection du liquide d ascite Entérobactéries Cholécystite aiguë Entérobactéries Angiocholite Entérobactéries Péritonite communautaire Entérobactéries Anaérobies Entérocoque Durée14-21 j C3G IV (Céfotaxime 1gx3 ou Ceftriaxone 2g/j initial puis 1g/j) Durée 48h après normalisation du liquide soit en moyenne 5-8j C3G IV (Céfotaxime 1gx3 ou Ceftriaxone 2g/j initial puis 1g/j) + Métronidazole 500mg x3/j +/- aminoside 48h si sévère C3G + métronidazole +/- aminoside si sévère C3G + Métronidazole Durée 5-8jours Selon documentation relais possible par Amoxicilline + acide clavulanique Fluoroquinolone (Ofloxacine 200mgx2) +/- Amoxicilline + acide clavulanique Prophylaxie primaire (<10g/l protides) ou secondaire : Norfloxacine (1cp x2/j) ou Cotrimoxazole Fluoroquinolone + Métronidazole Fluoroquinolone + métronidazole +/- aminoside Fluoroquinolone + Clindamycine ou métronidazole Adaptation aux prélèvements En cas de choc septique (amines) : Imipénème 1gx3/j+ Amikacine (20 mg/kg/j) Péritonite post-opératoire Entérobactéries Imipénème + Amikacine Anaérobies Entérocoque P. aeruginosa Colite à Clostridium difficile Métronidazole 500 mg x 3 Durée 15j Ciprofloxacine (400mg IVx3/j) + Métronidazole (500mg x3/j) + Amikacine 20 mg/kg/j ou Ceftazidime + Métronidazole + Amikacine +/- Vancomycine Adaptation aux prélèvements Vancomycine faire boire la solution injectable : mg x 4 /j Durée 15-21j NB : La prise en charge des infections intra-abdominales est le plus souvent médicochirurgicale. Penser au relais oral (fluoroquinolone, Métronidazole) dès que l alimentation est possible. 25

26 Nouveau-né < 3 mois Nourrisson et enfant < 5 ans MENINGITES PURULENTES COMMUNAUTAIRES A examen direct positif et/ou éléments d orientation étiologique (T1) Streptocoque B (Cocci +) Entérobactéries (Bacille gram négatif) Listeria (Bacille gram négatif) Méningocoque (Cocci -) H. influenzae (Bacille gram négatif) Pneumocoque Méningocoque (Cocci -) Pneumocoque (Cocci+) Amoxicilline* Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions + Gentamicine 3-5mg/kg/j Amoxicilline* + gentamicine Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 75mg/kg en 2 perfusions C3G** Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 100mg/kg en 2 perfusions +/- Vancomycine Céfotaxime 200mg/kg en 4 perfusions Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions A examen direct négatif en l absence d orientation étiologique Céfotaxime 300mg/kg en 4 Ceftriaxone 100mg/kg en 2 + Gentamicine 3-5mg/kg/j Allergie sévère aux βlactamines : Chloramphénicol 1 g x 3 Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Ceftriaxone 100mg/kg en 2 perfusions Dose maximale journalière pour l enfant : Céfotaxime 12g/j et Ceftriaxone 4g/j Sans FDR Listeria Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions Adulte et enfant > 5 ans Listéria (Bacille gram négatif) Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 prises + Gentamicine 4mg/kg/j (Cotrimoxazole si allergie à la pénicilline, 3-4 amp. x 2) FDR Listeria Céfotaxime 300mg/kg en 4 perfusions + Amoxicilline 200mg/kg/j en 4 prises + Gentamicine 4mg/kg/j Un traitement par dexaméthasone (10mg/6h ou 0,15mg/kg/-h chez l enfant) doit être débuté avant l injection de la première d antibiotique. La durée est de 4 jours. Il doit être arrêté si la méningite bactérienne est écartée ou en cas de méningocoque confirmé. Il n est pas recommandé si le patient a déjà reçu des antibiotiques en parentéral ou chez le patient immunodéprimé connu (VIH, chimiothérapie, traitement immunosuppresseur...) 1. S. pneumoniae - éthylisme - ATCD de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne, de méningite - rhinorrhée, otite, sinusite, pneumopathie - Immunodépression : infection VIH, asplénie, myélome - début brutal - coma, convulsions, signes neurologiques focaux 2. N. meningitidis - saison hivernale - notion d épidémie (adolescents..) - début brutal - purpura, arthralgies, arthrites - absence de signes neurologiques focaux T1 - Eléments d orientation étiologiques 3. Listeria monocytogenes - notion d épidémie (fromages crus...) - âge > 50 ans - grossesse - Immunodépression : corticothérapie, myélome, cirrhose - évolution progressive des manifestations cliniques - signes de rhombencéphalite (atteinte paires crâniennes +/- cervelet) - LCR peu trouble avec formule panachée 4. Haemophilus influenzae - âge < 5 ans - association otite-conjonctivite - absence de vaccination - Porte d entrée pulmonaire ou ORL 26

27 T2 - Signes de gravité (admission en réanimation) - purpura fulminans (purpura nécrotique extensif) - Glasgow <8 - signes neurologiques focaux - signes de souffrance du tronc cérébral +/- Hypertension intracrânienne - instabilité hémodynamique (TA systolique < 90, défaillance respiratoire ) - crise comitiale Il faut aussi prendre en compte toutes les pathologies sous-jacentes susceptibles de décompenser : DID, Insuffisance. cardiaque ou respiratoire T3-Quand faire un scanner avant la ponction lombaire? 1) Signes focaux sus ou sous tensoriels (score NIHSS) et a fortiori en cas de signes cliniques d engagement (mydriase unilatérale, troubles du rythme respiratoire, hoquet, instabilité tensionnelle) 2) Crise comitiale récente (hémi latérale si enfant <5 ans, partielle ou généralisée si patient > 5 ans) 3) Glasgow 11 T4- Quand débuter les antibiotiques avant la ponction lombaire (mais après 1 hémoculture)? Rappel : l antibiothérapie doit être débutée dans les 3 heures suivant l admission d un patient (idéalement dans l heure qui suit) 1) Purpura fulminans 2) Prise en charge hospitalière non accessible en moins de 90 minutes 3) Contre indication à la ponction lombaire (relative ou absolue) : - Réalisation d un scanner avant la Ponction lombaire (cf. Q4) - Trouble connu de l hémostase, saignement actif ou traitement anticoagulant efficace - Instabilité hémodynamique T5- Quel antibiotique utiliser en cas d allergie au béta-lactamines (œdème de quincke ou réaction anaphylactique seulement)? Germe suspecté antibiothérapie Pneumocoque Vancomycine 40-60mg/kg en continu après dose de charge plus Rifampicine Méningocoque Ciprofloxacine, Lévofloxacine +/- Rifampicine Listeriose Cotrimoxazole E. coli et H. influenzae Lévofloxacine NB : pour la prophylaxie en cas de méningite à méningocoque se rapporter au chapitre spécifique. Site aide au diagnostic différentiel méningite virale/bactérienne sur la PL et la biologie par le calcul d un score de probabilité (Probabilité modélisée de méningite bactérienne 27

28 Antibiothérapie des méningites documentées Bactérie Antibiothérapie Durée Streptococus pneumoniae CMI Amoxicilline <0.1mg/l 0.1mg/l CMI Amox 0.5mg/l Amoxicilline 200mg/kg/j en 4-6 inj/j ou en continu ou maintien C3G Céfotaxime 200mg/kg/j en 4-6 inj/j 10 jours 10 jours 0.5mg/l < CMI Amox Neisseria meningitidis CMI Amoxicilline <0.1mg/l 0.1mg/l CMI Amox Listeria monocytogenes Céfotaxime 300mg/kg/j en 4-6 inj/j Amoxicilline 200mg/kg/j en 4-6 inj/j ou maintien C3G Céfotaxime 200mg/kg/j en 4-6 inj/j Amoxicilline 200mg/kg/j en 4-6 inj/j + gentamicine 3-5m/kg jours 4-7jours (4j si évolution rapidement favorable à 48h, sans gravité initiale) L Amoxicilline n éradique pas le portage naso pharyngé et nécessite un traitement éradicateur par Rifampicine ou Ciprofloxacine en complément. Les C3G éradiquent le portage et l isolement peut être levé après 48h de traitement efficace Bithérapie 7 jours Puis Amoxcilline seule 14j Total 21j Streptococus agalactiae Amoxicilline 200mg/kg/j en 4-6 inj/j 14-21j Escherichia coli Haemophilus influenzae Céfotaxime 200mg/kg/j en 4-6 inj/j Ou Ceftriaxone 75mg/kg en 2 inj/j + aminoside 48h chez nourrisson de moins de 3 mois Céfotaxime 200mg/kg/j en 4-6 inj/j Ou Ceftriaxone 75mg/kg en 2 inj/j 21j 7j 28

29 INFECTIONS ORL Types d infection Traitement préférentiel Alternative Rhinopharyngite Pas d antibiothérapie Angine érythématopultacée Test de dépistage rapide : positif Streptocoque A (test de diagnostic rapide) Amoxicilline 1g x 2 / 6 j (50 mg/kg/j en 2 prises chez l enfant) Négatif sans facteur de risque de RAA : RIEN Négatif mais facteur de risque de RAA (ci contre) Ecouvillon et culture. Traitement selon culture En cas d allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines : ORELOX 100: 1cp x 2 ORACILLINE 1 MU x 3 / 10j ZITHROMAX 250 : 1 cp x 2 /3j Autre macrolide : Josamycine 1dose poidsx2/j pendant 5j FDR de RAA : Antécédent de RAA Age entre 5 et 25 ans et séjour en zone d endémie (Afrique, DOM-TOM) Faible niveau socio-économique Angines streptococciques récidivantes Sinusite aiguë (documentée) Maxillaire de l adulte En cas d allergie pénicilline et céphalosporine faire un prélèvement avec culture avant de débuter l antibiothérapie par macrolide. Antibiothérapie si échec du traitement symptomatique ou infection dentaire associée ou caractère purulent affirmé: Co-amoxiclav 1 g x 2 / 7-10j Cefpodoxime : 1 à 2 cp x 2 pdt 5j Pristinamycine : 2 cp x 3 pdt 4j Autres sinusites de l adulte (éthmoidale, frontale, pansinusite) Co-amoxiclav 1 g x 2 / 7-10j Cefpodoxime : 1à2 cp x 2 pdt 5j Pristinamycine : 2 cp x 3 pdt 4j Lévofloxacine : 2cp J1 puis 1cp/j pdt 7j au total Sinusite maxillaire ou frontale de l enfant Sinusite ethmoidale et sphénoidale Ttt symptomatique en premier Sauf drépanocytose, asthme, cardiopathie ou forme grave d emblée Co-amoxiclav 80mg/kg/j en 3 fois Cefotaxime 100mg/kg/j en 3 fois Et Fosfomycine IV 200mg/kg/j Cefpodoxime 8mg/kg/j en 2 fois Si >6 ans et allergie Pristinamycine 50mg/kg/j en 3 fois 29

30 Infections stomatologiques : abcès, phlegmon, cellulite Otite moyenne aiguë Pas de signe de gravité: Amoxicilline Signes de gravité ou 2 ème intention : Co-amoxiclav 50 mg/kg/j en 3 prises Allergie: Macrolide+Métronidazole (infection localisée) Pristinamycine 1gx3 Clindamycine 600mg x3 En cas de signes de gravité ajout possible d un aminoside Otite + conjonctivite = haemophilus Brutal et fièvre très élevée : pneumocoque. adulte : Co-amoxiclav 80 mg/kg/j/5j Enfant otite séreuse ou externe ou congestive: Pas d antibiotique en 1 ère intention Enfant OMA purulente : Co-amoxiclav 80 mg/kg/j/5j si enfant de plus de 2 ans Co-amoxiclav 80 mg/kg/j/8-10j Cefpodoxime 8mg/kg/j en 2 fois Cotrimoxazole (30mg/kg de SMZ/j) Échec: paracentèse Allergie isolée pénicilline Cefpodoxime 8mg/kg/j en 2 fois Allergie Pénicilline et céphalosporine < 6 ans Pédiazole 1dose/kg x3/j > 6 ans Pristinamycine 50 mg/kg/j > 2 ans: Cotrimoxazole (30mg/kg de SMZ/j) Echec du traitement de 1 ère intention d une OMA (> 72 h) et otite chronique H. influenzae Pneumocoque (PSDP 75%) M. catarrhalis P. aeruginosa Paracentèse et bactériologie ROCEPHINE IM (> 2 ans) Ou IV 1 inj de 50 mg/kg / 3 j Anaérobies Epiglottite aiguë H. influenza C3G inj (Cefotaxime 100mg/kg/j en 3 fois ou Ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 fois) Ciprofloxacine (adulte) +/- FLAGYL 500 mg x 2 30

31 INFECTIONS GYNECOLOGIQUES Vaginites Candida Traitement local (éconazole, mycostatine) Infection VIH : fluconazole per os (50-100mg/j) Trichomonas Nimorazole 2 g dose unique Métronidazole 2g dose unique Ovule gynécologique de Métronidazole pendant 10 j Gardnerella vaginalis Nimorazole 2 g dose unique Métronidazole 1 g / j /7j ou Co-amoxiclav. 2 g / j / 7 j Infections génitales à gonocoque Purulent souvent asymptomatique chez la femme Gonococcies disséminées et endocardite, méningite Infections à chlamydia et ureaplasma Salpingites primitives Chlamydia trachomatis Gonocoque Pyogènes Devant une urétrite : Ceftriaxone 250 mg IM 1 injection Ceftriaxone 1 g (7-14 j) Azithromycine 1 g dose unique Ceftriaxone 1g/j IM + Doxycycline 100mgx2 + Métronidazole 500mg x2 Pendant jours Dépister systématiquement : VIH (accord du patient obligatoire), TPHA-VDRL, VHB, VHC ou Ciprofloxacine 500mg (30% de résistance en France en 2005) Fluoroquinolone Aminopénicilline Ofloxacine 200 mg x2 / 10 j ou Pristinamycine 1 g x2 /j / 10j ou Doxycycline 200 mg x1/j / 10 j Cefoxitine IV 2gx3/j ou Cefotetan IV 2g/12h + Doxycycline 100mgx2/j jusqu à l apyrexie. Rappel: augmentation de la résistance aux FQ, les mettant en 2 ème intention Ecoulement génital + (Gonocoque+Chlamydia) Ecoulement génital (Chlamydia) Ceftriaxone 250mg IM 1inj Azithromycine 1g en dose unique Azithromycine 1g en dose unique Ciprofloxacine 500mg 1 dose Doxycycline 200mg 1/j pendant 10j. Doxycycline 200mg 1/j pendant 10j Actinomycose pelvienne Actinomyces israelii (BGP anaérobie strict) Penser à dépister et traiter les partenaires en même temps Faire prélèvement culture + PCR (chlamydia), sérologie inutile Pénicilline G : 7 MU x 3 / j / 4 sem. + relais per os par Amoxicilline 1 g x 3 pendant 4 mois Indication chirurgicale limitée au drainage de formes abcédées et à la levée d un obstacle. Doxycycline ou macrolide ou Pristinamycine 31

32 INFECTIONS NOSOCOMIALES D ORIGINE BACTERIENNE 1. DEFINITION Infection nosocomiale et infection associée aux soins : A côté de la définition classique de l infection nosocomiale : Infection acquise à l hôpital (ou tout autre établissement de soins), et qui n était ni en incubation, ni présente à l admission du patient. Un délai de 48 à 72 heures est retenu entre l admission et le début de l infection. Toutefois, il est recommandé d apprécier dans chaque cas la plausibilité de l association entre la prise en charge et l infection. Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l intervention, ou, s il y a mise en place d une prothèse ou d un matériel prothétique, l année qui suit l intervention. Un concept plus large a été développé : l infection associée aux soins IAS Survenue d une infection au cours de la prise en charge (thérapeutique ou diagnostique ou préventive ou éducative) d un patient si elle n était ni présente ni en incubation au moment du début de la prise en charge. L IAS comprend l IN, au sens contractée dans un établissement de santé, et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. Sont ainsi concernés les infections nosocomiales définies ci-dessus mais aussi les patients ambulatoires, les hospitalisations de jour, les patients soignés à domicile. N entrent pas dans la définition des IAS les colonisations asymptomatiques (urinaires, de cathéter, d escarre, ou d ulcère non inflammatoire, bronchique), les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé, les infections materno-fœtales, sauf dans certains cas (infection à germes hospitaliers, ou consécutive à une colonisation maternelle non traitée, ou entérocolites ulcéronécrosantes du nouveau-né de forme épidémique). 2. CRITERES DE DEFINITION UTILISES POUR LES DIFFERENTS SITES : 2.1 Infection de site opératoire (ISO) Infection dans les 30 jours suivant l intervention et affectant la peau (ou les muqueuses), les tissus sous cutanés ou les tissus situés au dessus de l aponévrose de revêtement. Elle se définit par : - Cas 1 : la présence de pus franc ou liquide puriforme par une cicatrice ou un drain - Cas 2 : la présence d un micro-organisme et de polynucléaires neutrophiles à l examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique, du liquide de ponction par incision superficielle ou d un prélèvement tissulaire. - Cas 3 : la présence de signes inflammatoires locaux nécessitant une réintervention chirurgicale. - Cas 4 : des signes d infection constatés lors d une ré-intervention chirurgicale, d un examen histologiques, d imagerie ou de radiologie interventionnelle. Il faut distinguer : - L infection superficielle affectant la peau (ou muqueuse) et les tissus situés au dessus de l aponévrose de revêtement 32

33 - L infection profonde affectant les tissus situés au niveau ou sous l aponévrose de revêtement ainsi que les organes ouverts ou manipulés pendant l intervention. La présence de pus suffit au diagnostic d ISO même sans micro-organisme identifié. A l inverse, l isolement d un germe à partir d un prélèvement de plaie fermée sans signes suppuratifs locaux est une contamination (culture positive à un taux non significatif) ou une colonisation (culture positive à un taux significatif). En l absence de signes inflammatoires locaux ou de pus il ne faut pas réaliser d écouvillon d une plaie cutanée. 2.2 Infection urinaire nosocomiale La Bandelette urinaire n est d aucune utilité pour le diagnostic des Infections urinaires nosocomiales et ne doit donc pas être réalisée. Epidémiologie : 40% des ILS E. coli (20-30%), Candida ( 10%), Pseudomonas (10%), Entérocoque, KES (Klebsiella, Enterobacter, Serratia), Asymptomatique = COLONISATION (75% des cas) Ne pas traiter sauf : - Neutropénie, femme enceinte, immunodépression - Patient en préopératoire (prothèse...) - Patient porteur de prothèse articulaire ou cardiovasculaire et acte invasif sur les voies urinaires - Sur avis du CLIN pour éradiquer une épidémie à Bactérie Multi Résistante (BMR) L intérêt du maintien de la Sonde urinaire doit être systématiquement évalué. Symptomatique (25% des cas) Indépendamment de la notion de sondage : o Fièvre (>38 ) et/ou signes urinaires (impériosité mictionnelle, dysurie, pollakiurie, brulures mictionnelles, tension sus-pubienne) Et o Sans sondage vésical ni autre abord de l arbre urinaire : Leucocyturie 10 4 /ml et uroculture positive 10 3 et au plus 2 microorganismes différents o Avec sondage vésical ou autre abord de l arbre urinaire, en cours ou dans les 7 jours précédents : Uroculture positive 10 5 et au plus 2 microorganismes différents (NB :chez le neutropénique la leucocyturie va manquer). Tous les patients symptomatiques relèvent d un traitement qui en l absence de signe de gravité doit être basé sur les résultats de l antibiogramme. Dans tous les cas il doit être au moins orienté par les données de l examen direct (BGN, cocci gram+). 33

34 Si le patient est sondé, l intérêt du maintien de la SAD doit être évalué. Si la SAD est maintenue en place, il faut envisager son remplacement à 48-72h de traitement antibiotique efficace (adapté à l antibiogramme). Les durées minimales de traitement proposées sont : o cystite : 7j (fluoroquinolone si possible) o pyélonéphrite : 14j (C3G +/- aminoside ou Imipénème, relais FQ) o prostatite : 21j (fluoroquinolone ou C3G selon gravité clinique) Le suivi repose sur la clinique et l ECBU : o per traitement si forme sévère o 1 semaine post traitement o 4 semaines post traitement NB pour les infections à Candida, le traitement de première intention, lorsqu il est nécessaire (rare), est le fluconazole 200 mg/j per os (ou IV si alimentation impossible). Spécificités gériatriques Signes cliniques complémentaires possibles : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou aggravation d une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée. Il est impératif de réaliser un ECBU chaque fois que cela est possible. Dans l impossibilité d un recueil des urines, le diagnostic de l infection urinaire IU repose sur la présence d au moins trois signes suivants : - Fièvre (>38 ) ou frissons - Tension sus-pubienne ou douleur des flancs - Brûlures mictionnelles - Incontinence récente ou majoration - Dysurie ou pollakiurie - Aggravation de la dépendance ou de l état mental Urines purulentes et/ou présence de nitrites à la bandelette 2.3 Pneumopathie nosocomiale Association d au moins 2 des critères suivants chez le patient non intubé : Critère radiologique (Rx thorax ou scanner) : - opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s) ou évolutive ET Critère microbiologique : o Identification d un germe : - l identification sur une expectoration de Legionella pneumophila, - sur une ponction pleurale ou d un abcès. - LBA : 10 4 UFC/mL ou 5% de cellules contenant des bactéries à l examen direct après centrifugation - pneumonie ou abcès identifié à l examen histologique bactéries sur prélèvement par brosse télescopique protégée ou prélèvement trachéal distal par cathéter protégé. - Aspiration trachéale d un patient intubé (>10 5 UFC/ml) 34

35 ou o Antigénurie Legionella positive (Legionella pneumophila sérotype I : 70-80% o Sérologie Legionella positive o au moins un des critères suivants : o hémoculture positive en l absence de tout autre foyer et après avoir éliminer une infection sur cathéter o Fièvre >39 C d apparition récente o Expectorations purulentes 2.4 Bactériémie nosocomiale = Au moins une hémoculture positive (justifiée par des signes cliniques) à un germe pathogène (E. coli, Staph. Doré, Entérocoque ) prélevée au pic thermique sauf pour les microorganismes suivants pour lesquels au moins 2 hémocultures positives prélevées lors de ponctions différentes sont exigées : Staphylocoques à coagulase négative, Bacillus spp, Corynebacterium spp, Proprionibacterium spp, Micrococcus spp., Pseudomonas autres que P. aeruginosa. Les syndromes septiques sans hémoculture positive n entrent pas dans cette définition. 2.5 Infections liées aux cathéters Infection Liée au Cathéter «clinique» Culture positive de CVP (segment distal du cathéter) à un taux significatif ( 10 3 UFC/ml) Et Résolution totale ou partielle des symptômes lors de l ablation du cathéter (aspect inflammatoire, fièvre, douleur..) ou présence de pus à l orifice du cathéter dans les 48 H suivant son ablation. Infections bactériémiques sur cathéter o Hémoculture périphérique positive survenant dans les 48 H encadrant le retrait du CVP Et l un des signes suivants : o Culture du CVP ( 10 3 UFC/ml) avec le même micro-organisme o Ou la présence de pus au site d insertion du CVP, en l absence d une autre porte d entrée identifiée. Une bactériémie primitive à point de départ cathéter est : - probable quand il existe des signes cliniques de sepsis associés à une ou plusieurs hémocultures positives à un germe cutané (Staph. aureus, Candida) en l absence d une autre source évidente que le cathéter. - certaine en cas d infection de l orifice d insertion du cathéter due au même germe que celui isolé du cathéter et/ou en cas de signes cliniques de sepsis résistant au traitement antibiotique mais cédant dans les 48 h suivant le retrait du cathéter et/ou en cas de 35

36 culture positive du segment distal du cathéter à un taux significatif ( 10 3 ufc/ml ou 15 ufc) associée à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter. NB autres définitions : Contamination du cathéter : culture positive du segment distal du cathéter à un taux non significatif (< 10 3 ufc/ml ou 15 ufc selon la technique de Brun-Buisson) en l absence de signes locaux ou généraux d infection. Colonisation du cathéter : culture positive du segment distal du cathéter à un taux significatif ( 10 3 ufc/ml ou 15 ufc selon la technique de Brun-Buisson) en l absence de signes d infection attribués au cathéter. Localement, il peut exister un érythème, mais sans suppuration. 2.6 Autres infections nosocomiales Ostéo-articulaires, cardiovasculaires, du système nerveux central, oculaires, ORL, du tractus gastro-intestinal, génitales, de la peau et des tissus mous. Les critères diagnostiques de ces différentes infections nosocomiales sont identiques aux critères habituels d infection avec nécessité le plus souvent d une preuve bactériologique. Les notions de plus de 48 heures d hospitalisation et d une manœuvre instrumentale avant la survenue de l infection sont primordiales. Chaque cas doit être, en tout état de cause, discuté pour affirmer son caractère nosocomial ou non. Cette discussion a lieu au sein du service et de l équipe avec l aide éventuellement des membres de l Equipe Opérationnelle d Hygiène et finalement lors d une réunion du CLIN si besoin. 36

37 Types d infection PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES Polymicrobiennes (30-40%) Traitement probabiliste à adapter secondairement à la bactériologie Pneumopathies précoces (< 7 ème j) SAMS Pneumocoque H. influenza E. coli Pneumopathies tardives (> 7 ème j) SAMS et SAMR (30%) et épidermidis (10%) Bacilles Gram négatif (60%) [dont Pseudomonas 45%] Sans antibiothérapie préalable : Amoxicilline + acide clavulanique ou C3G Avec antibiothérapie préalable (risque BGN) : Ceftazidime + Amikacine Non sévère : Ceftazidime ou Imipénème + Amikacine Si suspicion de Staphylocoque aureus ajout glycopeptide (vancomycine) Pronostic vital immédiatement menacé : Ceftazidime ou Imipénème+ Amikacine + glycopeptide avec désescalade antibiotique dans un second temps selon documentation durée : aminoside 3-4j, au total 7 jours sauf P aeruginosa ou Acinetobacter avec atteinte multi lobaire : aminoside 5j et durée 14j. 37

38 RETRAIT DU CATHETER D emblée Cathéter périphérique Sepsis sévère Inflammation du site d entrée (pus) Infection du trajet sous-cutané Thrombophlébite ou cellulite Si présomption : échange sur guide puis retrait secondaire - si cathéter n 1 infecté - si persistance de signes infectieux tout cathéter infecté, doit être retiré sauf situations particulières où un verrou peut se discuter. INFECTIONS SUR CATHETER DUREE DE L ANTIBIOTHERAPIE (si entreprise) Cathéter retiré/résolution clinique à 48h : S. aureus : 2-3 semaines après le retrait du cathéter en l absence d endocardite. candida : 2 semaines après le retrait et la dernière hémoculture positive Autres bactéries 7 jours Cathéter laissé en place ou absence de résolution clinique 48 h après retrait : S. aureus : 4 semaines Autres bactéries : 2 semaines Neutropénie : jusqu à la sortie d aplasie GERMES ISOLES Staphylocoque: Oxacilline + Gentamicine (oxa-s) Vancomycine + Gentamicine ± ac. fucidique, rifampicine ou fosfomycine (oxa-r) Candidémie : au moins 2 semaines au delà de la résolution de tous les symptômes cliniques et de la restauration hématologique ANTIBIOTHERAPIE A ADAPTER AUX DONNEES DE L ANTIBIOGRAMME UNE ECHOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE DOIT ETRE PRATIQUE DE MANIERE SYSTEMATIQUE POUR ELIMINER UNE ENDOCARDITE. Streptocoque, entérocoque : Amoxicilline ± nétromicine Bacillus, corynébactérie : Vancomycine PLACE DU VERROU ANTIBIOTIQUE? PRINCIPE: 1 à 2 ml de solvant contenant une concentration 100 à 1000 fois supérieure aux concentrations plasmatiques. VANCOMYCINE: 1 à 5 mg/ml AMIKACINE: 1 à 2 mg/ml GENTAMICINE, FORTUM Entérobactéries : C3G ± aminoside ou fluoroquinolone Fluoroquinolone ± aminoside Renouveler le verrou après chaque utilisation du PAC si nutrition parentérale ou tous les 3j pour aminosides, 15 j pour la Vancomycine. Pseudomonas aeruginosa : Ceftazidime, Imipénème + Amikacine ou Ciprofloxacine Candida : Amphotéricine B ou fluconazole (avis du référent ++) Uniquement en cas d infection documentée à Staphylocoque coagulase négative et Stenotrophomonas, acinetobacter ou autres Pseudomonas sur terrain particulier (enfant, fin de vie, cathéter difficile à remplacer). Contre-indiqué en cas de VVC ou infection à SA, candida, Pseudomonas aeruginosa ou BGN * pour les sites implantables ou cathéter ne pouvant être remplacé facilement, le maintien peut être envisagé pendant 3-5 j. La persistance d hémocultures positives dans ce délai devra alors impérativement faire changer la voie veineuse. 38

39 ANTIBIOTIQUES Revue générale sur les β-lactamines 40 Pénicillines 40 Céphalosporines 40 Principales indications des β-lactamines 41 Fortum 42 Tienam 43 Aminosides 44 Fluoroquinolones 46 Glycopeptides: Vancocine - Targocid 48 39

40 REVUE GENERALE SUR LES β-lactamines PENICILLINES Pénicilline M : spectre d action étroit, antistaphylococcique et antistreptococcique Pénicilline G et V : cocci et bacilles gram+ sauf staphylocoques Ampicilline : spectre de la pénicilline G élargi aux entérocoques et à certains BGN, sauf staphylocoques (plus de 90% des staphylocoques sont producteurs de pénicillinases) Ampicilline + acide clavulanique (AUGMENTIN) : spectre de l'ampicilline élargi aux anaérobies. L adjonction d'acide clavulanique rend l'utilisation concomitante de FLAGYL inutile Carboxypénicilline (TICARPEN) : spectre d action plus étendu que celui des aminopénicillines, notamment sur les Pseudomonas aeruginosa et certains autres BGN, résistance fréquente des entérocoques, résistance des entérobactéries productrices de céphalosporinases, SAMR et germes intracellulaires. Carboxypénicilline + ac. clav (CLAVENTIN) : spectre large étendu aux anaérobies. Uréïdopénicilline (PIPERACILLINE, BAYPEN) : spectre des carboxypénicillines élargi à certaines espèces résistantes, entérocoques parfois résistants. Piperacilline + tazobactam (TAZOCILLINE): spectre très large, résistance des entérobactéries productrices de céphalosporinases, SAMR et germes intracellulaires, sensibilité plus constante des entérocoques dont Enterococcus faecalis. Carbapénème, imipénème (TIENAM) : spectre le plus étendu de toutes les β-lactamines, actif sur de nombreuse souches hospitalières de BGN devenues résistantes aux céphalosporines de 3 ème génération. Résistance des SAMR, germes intracellulaires, Burkholderia cepacia et Xanthomonas maltophilia, résistance plus fréquente des Pseudomonas à cibler de préférence par une céphalosporine à spectre étendu. CEPHALOSPORINES Résistance de tous les entérocoques et des anaérobies C1 (Ex : céfaclor - ALFATIL): spectre de l ampicilline mais meilleure activité sur certaines entérobactéries ainsi que sur Haemophilus influenzae même ampi-r C2 (Ex : céfuroxim axetil - ZINNAT) : meilleure activité sur certaines entérobactéries moins sensibles aux C1 C3 : plus puissantes sur les entérobactéries par leur haute résistance aux β-lactamases, un spectre d action plus large, une activité supérieure et une diffusion meilleure. 40

41 Les céphalosporines de 3 ème génération constituent une famille divisée en 3 groupes suivant leur spectre d activité : Groupe 1 : Ceftriaxone (ROCEPHINE), céfotaxime (CLAFORAN) Infections communautaires sévères. Groupe 2 : Ceftazidime (FORTUM), activité intrinsèque la meilleure sur Pseudomonas aeruginosa, spectre plus étroit sur les autres entérobactéries Infections nosocomiales si nécessité de couvrir Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline et aux uréïdopénicillines. Groupe 3 ou céphalosporines à spectre étendu : Cefepime (AXEPIM), cefpirome (CEFROM) Infections documentées à germes sensibles mais résistants aux céphalosporines de groupe 1, entérobactéries productrices de céphalosporinases déréprimées sur documentation par antibiogramme. PRINCIPALES INDICATIONS DES βeta LACTAMINES ANTIBIOTIQUES INDICATIONS PRINCIPALES AUGMENTIN INFECTIONS BRONCHO PULMONAIRE ET PLEURALES INFECTIONS ORL TOUTES INFECTIONS A GERMES SENSIBLES, sauf localisations neuro méningées CLAFORAN ET ROCEPHINE PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES SEVERES PNEUMONIES AIGUES NOSOCOMIALES PYELONEPHRITES MENINGITES SPLENECTOMISES FEBRILES SALPINGITES ANGIOCHOLITES PERITONITES PRIMAIRES NEUTROPENIES FEBRILES CLAVENTIN INFECTIONS NOSOCOMIALES DU TRACTUS DIGESTIFS TOUTES INFECTIONS A GERMES SENSIBLES, sauf localisations neuro méningées FORTUM INFECTIONS DOCUMENTEES A PSEUDOMONAS RESISTANT A LA TICARCILLINE TRAITEMENTS PROBABILISTES DES INFECTIONS SEVERES CHEZ LE NEUTROPENIQUE FEBRILE TIENAM INFECTIONS DOCUMENTEES A ENTERO BACTERIE BMR TRAITEMENTS PROBABILISTES DES INFECTIONS SEVERES CHEZ LE NEUTROPENIQUE FEBRILE TRAITEMENTS PROBABILISTES DES INFECTIONS SEVERES NOSOCOMIALES 41

42 FORTUM (Ceftazidime) Remarques préliminaires : = ANTIBIOTIQUE DE RESERVE Antibiotique ayant l activité intrinsèque la plus puissante sur Pseudomonas aeruginosa Spectre : Résistants : Entérocoques, Staphylocoque doré Oxa-R, Bacteroïdes fragilis Sensibles : Bacilles Gram négatif en particulier Pseudomonas aeruginosa Indications : Infections documentées à Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline (TICARPEN) et aux uréïdopénicillines (BAYPEN). Traitement probabiliste des infections à Pseudomonas aeruginosa, lors d une présomption clinique chez le patient grave, mucoviscidosique ou neutropénique. Utilisation pratique : Posologie habituelle : 100 mg/kg/ 24h Perfusion continue +++ : faire 2g en dose de charge puis 6g /24h en continu. (Limite l émergence de souches résistantes avec une meilleure pharmacocinétique) 42

43 TIENAM (Imipénème+ Cilastine) Remarques préliminaires : ANTIBIOTIQUE DE RESERVE Spectre d activité le plus étendu de toutes les β-lactamines. Spectre : Sensibles : bacilles à gram négatifs résistants aux céphalosporines de 3 ème génération, cocci à gram positif, anaérobies. Résistants : staphylocoques méthi-r, Burkholderia cepacia,stenotrophomonas maltophiliae, germes intracellulaires (légionelle, rickettsie..), Clostridium difficile, Enterococcus faecium, Attention certaines souches de Pseudomonas aeruginosa peuvent avoir une R isolée à l imipénème (mutation de porine) ou être multirésistantes. Indications : Infections documentées à Pseudomonas aeruginosa résistant au FORTUM, S IMIPENEME Traitement de première intention des entérobactéries productrices de BLSE. en association obligatoire avec un aminoside ou une fluoroquinolone pendant 3 à 5 jours une désescalade est indispensable dès que les prélèvements reviennent négatifs pour une BLSE, ou positifs avec une autre alternative que le tienam Précaution d emploi : Diminution des taux plasmatiques de l acide valproïque (DEPAKINE) Utilisation pratique : Posologie habituelle : 30 mg/kg/j en 4 fois/j (+ souvent 500mg x 4/J) Posologie maximale : 1 g x 4/J Posologie à adapter en cas d insuffisance rénale NB : - d autres carbapénèmes sont sur le marché le méropénème qui a le même spectre que l imipénème et l ertapénème qui a un spectre plus étroit (ne couvre pas pseudomonas aeruginosa, l ensemble des entérocoques, Acinetobacter et burkholderia) - Depuis 2009, il est constaté l émergence de bactéries extrêmement résistantes (entérobactéries productrices de carbapénémases, EPC) notamment aux carbapénèmes. Tout patient en provenance d un pays à forte prévalence d EPC, doit bénéficier d un dépistage systématique d EPC. - Afin de diminuer l émergence des bactéries multirésistantes, l utilisation des carbapénèmes doit être raisonnée, et leur durée d utilisation réévaluée à J2-J3 puis à J10 (réduction de la pression de sélection). 43

44 AMINOSIDES gentalline (Gentamicine) nétromicine (Nétilmicine) amiklin (Amikacine) Remarques préliminaires : AMIKLIN = ANTIBIOTIQUE DE RESERVE Réservés aux infections sévères à BGN Quand un germe est isolé, confronter les données de l antibiogramme à l aminoside prescrit en probabiliste. Spectre : Sensibles : BGN et SAMS Résistants : anaérobies, germes intracellulaires, Pseudomonas autres que aeruginosa Bas niveau de résistance naturelle vis-à-vis des streptocoques et entérocoques Inconstamment sensibles : Pseudomonas aeruginosa Gentamicine + Nétilmicine : aminosides les plus actifs sur les cocci Gram + Amikacine : activité plus constante sur BGN dont Pseudomonas Indications : En association avec une β-lactamine le plus souvent: Indications cliniques : - neutropénie - pneumopathie à BGN - choc septique, en particulier à BGN - cellulite étendue - endocardite - infection osseuse aiguë sans matériel étranger - infection pelvienne ou péritonéale - infection nosocomiale Indications selon l aminoside : - Nétilmicine : infections communautaires et infections à cocci gram + documentées -Gentamicine : endocardite infectieuse à streptocoque de bas niveau de résistance, infections à SAMR, - certaines infections nosocomiales non présumées à Pseudomonas - seul aminoside validé dans le cadre de la prophylaxie de l endocardite infectieuse - Amikacine : infections présumées à Pseudomonas aeruginosa, infections nosocomiales Association d antibiotiques : - β-lactamines/aminosides - synergique sur Staph, Strepto, pneumocoque, entérocoque et Bacilles à Gram + - sauf si résistance de haut niveau - Glycopeptides/aminosides - synergique sur Staph, Strepto, entérocoque - sauf si résistance de haut niveau 44

45 - Fluoroquinolones/aminosides - synergique sur P. aeruginosa - indifférente (additive) sur toutes les entérobactéries et les Staph Effets indésirables : Toxicité rénale (5% réversible) : la gentamicine est l aminoside le plus néphrotoxique Toxicité cochléovestibulaire (3 14% irréversible) : toxicité moindre pour la nétilmicine Possibilité de blocage neuro-musculaire : CI chez les myasthéniques Utilisation pratique : Administration en 1 inj quotidienne sauf endocardite à entérocoque Gentamicine : 1 inj par 24h IV ou IM à 5 mg/kg/j Nétilmicine : 1 inj par 24h IV ou IM à 4-8 mg/kg/j Amikacine : 1 inj par 24h IV ou IM à mg/kg le dosage du taux maximal (Cmax ou pic) : 15 minutes après la fin de la perfusion est prédictif de l efficacité du traitement. Il doit être réalisé systématiquement avec la première injection pour adapter la posologie. le dosage du taux résiduel (Cmin ou vallée) permet de déterminer l épuration de l aminoside. Il est réalisé 24h après la première injection systématiquement. En cas d insuffisance rénale, ou risque élevé (scanner injecté, traitements néphrotoxiques associés) ce taux résiduel détermine le moment de la réinjection (ne pas réadministrer tant que le taux plasmatique n est pas indétectable). Il doit alors être répété durant toute la durée du traitement par aminoside. la durée de traitement ne doit pas excéder 5 jours (sauf cas particuliers) Objectifs à atteindre : Taux résiduel : juste avant l injection suivante Taux pic : 1 heure après l injection IM ou 15 minutes après la fin de la perfusion d 1 heure Antibiotiques Mode d administration Objectif thérapeutique Concentrations toxiques Nétilmicine Toutes les 12h Pic 8-10 mg/l résiduel < 1-2 mg/l Gentamicine Toutes les 24h Pic mg/l Amikacine Toutes les 24 h Pic mg/l résiduel < 2-5 mg/l Les données des taux sont indicatives et doivent être contrôlées sur la feuille de rendu des résultats par le laboratoire. Elles sont à adapter à la situation clinique (site infecté, gravité..) 45

46 FLUOROQUINOLONES disponibles au CH de Bagnols noroxine (norfloxacine) oflocet (ofloxacine) ciflox (ciprofloxacine) tavanic (lévofloxacine) Remarques préliminaires : Avantages : excellente diffusion, utilisation préférentielle de la voie orale Inconvénients : niveau de pression de sélection élevé sur la flore pathogène et commensale Attention : la norfloxacine (NOROXINE) est une fluoroquinolone non systémique dont les indications se résument au traitement de l infection urinaire basse chez la femme, et de la prostatite aiguë en relais d un traitement par fluoroquinolones systémiques. Spectre : Résistants : entérocoques, staphylocoques Oxa-R, anaérobies, streptocoques. Sensibles : staphylocoques Oxa-S, Haemophilus, Neisseria, Legionelle, E. coli ; Proteus, Salmonelle, Shigelle. Inconstamment sensibles : autres entérobactéries, souches nosocomiales, mycobactéries (peuvent négativer une recherche de BK), pneumocoques. La résistance aux fluoroquinolones est croisée entre les molécules, mais son niveau d expression varie pour chaque molécule en fonction de la bactérie : - Staph : activités similaires - Entérobactéries : si pefl S ofl S et cipr S si pefl IR tester ofl et cipr indépendamment - Pseudomonas aeruginosae : si pefl R et ofl R, cipr inconstamment S Avantages peu probants de la lévofloxacine (TAVANIC) sur les autres fluoroquinolones systémiques (en dehors de la couverture du pneumocoque avec cependant l émergence de résistance, 3-5%). NB : La moxifloxacine, une autre fluoroquinolone anti pneumococcique non disponible au CH, a une activité particulière sur la tuberculose et est utilisée en cas de tuberculose multirésistante. Indications : Norfloxacine : infection urinaire basse chez la femme, prostatite en relais d un traitement par fluoroquinolone systémique conduit au moins 3 semaines. Ofloxacine : infections systémiques à entérobactéries, molécule de choix au sein d une association anti-staphylococcique pour les staphylocoques doré sensibles, légionellose et en alternative aux cyclines pour les infections à germes intra-cellulaires. Ciprofloxacine : à réserver aux infections présumées ou documentées à Pseudomonas (avec confrontation aux données de l antibiogramme), alternative dans les infections pulmonaires compliquées, terrain immunodéprimé, mucoviscidose, certaines otites et sinusites chroniques. Lévofloxacine : à réserver aux pneumopathies communautaires sévères et la légionellose, en alternative dans les infections sinusiennes non maxillaires, exacerbation BPCO et urinaires. 46

47 Effets indésirables : Arthralgies, myalgies, photosensibilisation, troubles digestifs. Tendinopathies Confusion et convulsion Utilisation pratique : Posologies chez l adulte sans comorbidité La voie orale est aussi efficace que la forme injectable et 10 fois moins cher Voie orale Injection IV NOROXINE 400 mg x 2 OFLOCET 200 mg x 2 ou 3 (ostéite) 200 mg x 2 ou 3 (ostéite) CIFLOX 500 mg x 2 ou mg x 2 ou 3 TAVANIC 750 mg x 2 ou mg x 1ou 2 à J1 puis 500mg/j 400 mg x 2 ou mg en 1 injection En cas d insuffisance rénale ou hépatique une adaptation posologique est nécessaire (cf VIDAL, Dorosz, Thériaque ). Pensez à évaluer la clairance de la créatinine des sujets âgés. Remarque : Une infection systématique à pyocyanique sensible sera traitée par CIFLOX : - soit par voie injectable à la posologie de 400mg x 3, - soit par voie orale mais à la posologie de 750mg x 2 - en l absence d insuffisance rénale 47

48 GLYCOPEPTIDES VANCOCINE (vancomycine) TARGOCID (téicoplanine) Remarques préliminaires : = ANTIBIOTIQUES DE RESERVE Seuls antibiotiques toujours efficaces à ce jour contre les staphylocoques méti-r. Entraînent un risque écologique lié à l émergence d entérocoques résistants Téicoplanine : alternative à la vancomycine, mais coût 7 fois plus élevé que celle-ci. Spectre : La plupart des bactéries à gram (+) : en particulier staphylocoque méti-r, pneumocoque péni-r, entérocoque. LA sensibilité des staphylocoques en particulier à coagulase négative n est pas toujours superposable entre la teicoplanine et la vancomycine. Résistance naturelle de tous les bacilles gram négatif. Indications : Vancomycine : Infections sévères à staphylocoques méti-r traitées initialement par voie parentérale, en association de préférence en prévoyant dès que possible un relais par une biantibiothérapie anti-staphylococcique par voie orale adaptée sur l antibiogramme. Pneumopathie nosocomiale tardive. Péritonite nosocomiale sévère. Syndrome septique sur neutropénie profonde. Antibiothérapie probabiliste d une infection sur cathéter profond ou Pace-maker. PAR VOIE ORALE de la colite pseudomembraneuse de forme grave ou échec du métronidazole. Allergie vraie aux β-lactamines et infection grave. Méningite documentée à pneumocoque péni-r, en association avec C3G. Téicoplanine : En cas d insuffisance rénale ou d allergie vraie à la vancomycine Relais de la vancomycine en cas d indication impérative d un glycopeptide en traitement prolongé et/ou ambulatoire par voie IM voir SC Effets indésirables : Manifestations allergiques : fièvre et éruption Néphrotoxicité (moindre pour la téicoplanine) et ototoxicité 48

49 Utilisation pratique : Vancomycine : 30 mg/kg/j de préférence (sf méningite : 40 mg/kg/24h) en IV continu au pousseseringue après une dose de charge de 15mg/kg sur 1 heure Adaptation à la fonction rénale et au taux plasmatique Dosages sériques : - si discontinue taux résiduel = 8 15 mg/l - si continue taux plateau = 20 mg/l (méningite : 25-30) Téicoplanine : Infections sévères : 6-8 mg/kg/ 12 h en dose de charge pendant 1 à 4 jours (4 j = endocardite) puis 6 mg/kg/ 24 h en une injection (IV) après obtention d un taux résiduel efficace. Autres infections : 3 mg/kg/12h en dose de charge puis 3 mg/kg/24 h (IM) Dosage sérique : taux résiduel = mg/l Adapter à la fonction rénale. 49

50 MICRO-ORGANISMES Staphylococcus aureus (ou staphylocoque doré) 51 Pseudomonas aeruginosa 54 Entérocoques 56 Escherichia coli 57 Anaérobies strictes 59 50

51 STAPHYLOCOQUE DORE Les staphylocoques sont des germes très répandus dans la nature, qui font partie de la flore normale de nombreux individus "porteurs asymptomatiques". On distingue les staphylocoques dorés à coagulase (+) (Staphylococcus aureus), germes dont la pathogénicité est bien reconnue, des staphylocoques blancs dits à coagulase (-) dont le caractère pathogène a été identifié dans certaines circonstances. Ces dernières espèces sont des bactéries opportunistes potentiellement pathogènes, comme dans l'endocardite sur électrodes de stimulateur cardiaque, la méningite sur valve de dérivation ventriculaire, l'infection sur prothèse cardiaque ou vasculaire, l'endocardite sur cœur droit du sujet toxicomane ou la péritonite sur dialyse péritonéale. SYNDROME PYOGENE Staphylococcies cutanées, sous-cutanées et muqueuses (furoncle, panaris..) Septicémie à staphylocoque à point de départ cathéter ou autre foyer infectieux primaire compliqué de thrombophlébite, dont l'évolution est émaillée de métastases septiques osseuses, articulaires, pulmonaires, neuro méningées, cardiaque ou rénales. Staphylococcies osseuses (ostéomyélite aiguë, infection sur matériel étranger) Staphylococcies pleuro pulmonaires (nourrisson, post-grippale, ventilation artificielle) avec des tableaux de pneumopathies nécrosantes. Staphylococcies urogénitales Endocardites (prothèse valvulaire, cœur droit chez le toxicomane) Staphylococcies neuro méningées SYNDROME ENTEROTOXINOGENE Toxi-infection alimentaire (Toxi-infection alimentaire non fébrile) Syndrome de choc septique staphylococcique (toxic choc syndrom) Syndrome d exfoliation généralisée (syndrome des enfants «ébouillantés») PROFILS DE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES (AB) S. doré est un germe dont la sensibilité aux AB est très influencée par la pression de sélection exercée par les prescriptions d'ab, conduisant à l'émergence de souches résistantes. La première résistance apparaît pour la péni M ou l'oxacilline (SA-MR ou -OR), accompagnée de manière quasi-constante par une résistance aux fluoroquinolones. Les 2 molécules AB encore épargnées à l'heure actuelle sont la Pristinamycine et surtout la Vancomycine, qu'il faut donc savoir économiser et réserver à des situations bien définies. Le SAMR était classiquement restreint à l'hôpital et aux infections nosocomiales. La diffusion de ces souches s est faite aux centres de moyen et long séjour. Actuellement la proportion des SARM dans les établissements de santé français est d environ 38 %. L acquisition de SARM chez le patient hospitalisé peut se faire soit par portage à l'admission chez des patients ayant une lourde co-morbidité, multi-hospitalisés ou ayant reçu de multiples antibiothérapie, soit par pression de sélection générée par la prescription AB et le manuportage. Quelques cas de SAMR ont été isolé dans la communauté entrainant en particulier des infections cutanées sévères. 51

52 De nouveaux AB anti-staphylococciques sont à l'étude (carbapénèmes, céphalosporines) ou récemment commercialisés (streptogramine injectable : quinupristine/dalfopristine, SYNERCID ; linezolide ZYVOXID ; daptomycine DAPTOMYCINE, Tigécyclyne TIGACYL), utilisables dans des circonstances exceptionnelles. La lévofloxacine (TAVANIC) n'apporte pas de progrès sur SAMR par rapport aux fluoroquinolones classique comme l ofloxacine. Parmi les aminosides, la gentamicine est celui qui reste le plus souvent actif en cas d infection à SAMR et doit être privilégiée. AB habituellement actifs (R < 10%) SAMS Oxacilline (Péni M) Aminosides * pristinamycine, clindamycine Fluoroquinolones + Macrolides, C2G β-lactamine+inhib Blactamase (Augmentin) C1G, C3G ** Imipenem Cotrimoxazole Rifampicine + Glycopeptides Ac. Fusidique + Fosfomycine + SAMR Vancomycine Téïcoplanine Pristinamycine Cotrimoxazole Rifampicine + Ac. Fusidique + Linézolide Dalfopristinequinupristine AB peu actifs (R = 10-50%) Fosfomycine + Gentamicine AB inactifs (R > 50%) Péni G Amoxycilline Carboxy-uréïdopéni céfixime β-lactamines Aminosides Fluoroquinolones + Macrolides, clindamycine En grisé sont rapportés les antibiotiques recommandés en première intention *synergie avec péni M et glycopeptides **sauf céfixime et ceftazidime + molécule ne devant jamais être utilisée en monothérapie en raison de la sélection rapide de mutants résistants 52

53 Profil de résistance des souches de Staphycoloques dorés pathogènes isolés au laboratoire (%) AB Péni G Oxacilline Fluoroquinolones Gentamicine Pristinamycine Rifampicine Ac. Fusidique Cotrimoxazole 3 2 Glycopeptides Fosfomycine

54 PSEUDOMONAS AERUGINOSA (Pyocyanique) Le genre Pseudomonas, bacille Gram négatif, comprend, pour ne citer que les germes pathogènes pour l homme : - Pseudomonas stricto sensu (dont Ps. aeruginosa, espèce largement prééminente) - Burkholderia (dont B. cepacia) - Stenotrophomonas (dont S. maltophilia) HABITAT Ces germes résident dans l environnement, particulièrement dans les lieux humides. Ils colonisent la peau, la gorge et les selles. POUVOIR PATHOGENE Ils se distinguent par une grande capacité d adaptation à des conditions de vie défavorables, et par leur capacité à développer très rapidement des résistances acquises aux antibiotiques. Leur pouvoir pathogène est opportuniste. Ils sont à l origine d infections de transmission inter humaine. TABLEAU CLINIQUE - P. aeruginosa : infections respiratoires sur mucoviscidose, infections nosocomiales. P. aeruginosa représente 5 % des germes isolés à l hôpital en général, (6,6% en 1999, 6% en 2000, 5% en 2008 au laboratoire de notre hôpital) ; 10% des infections nosocomiales documentées, 3% des septicémies (0,7% au laboratoire), 12% des infections urinaires (3,7% au laboratoire) et 17% des pneumopathies (17% au laboratoire), 30% des pneumopathies de réanimation. - Burkholderia cepacia : infections respiratoires sur mucoviscidose, infections nosocomiales (pneumopathies nécrosantes) -Stenotrophomonas maltophilia : très rarement pathogène, commensal transitoire de la flore des patients hospitalisés immunodéprimés : chirurgie lourde, réanimation, ventilation artificielle, néoplasies. Son émergence est un des indicateurs de pression de sélection des antibiotiques. Profil de résistance des souches de Ps. aeruginosa isolées au laboratoire Ofloxacine (OFLOCET) 100 % 100 % Ciprofloxacine (CIFLOX) 20 % 20 % Acylureïdopénicilline (BAYPEN) 19 % 9 % Ticarcilline (TICARPEN) 34 % 26 % 77% Piper-tazocilline (TAZOCILLINE) - 5 % 24% Cefepime (AXEPIM) 36 % 23 % Ceftazidime (FORTUM) 16 % 4 % 20% Imipénème (TIENAM) 17 % 9 % 10% Amikacine (AMIKLIN) 15 % 15 % 4% Gentamicine (GENTALLINE) 33 % 30 % 11% Fosfomycine (FOSFOCINE) 63 % 59 % 54

55 Les données 2008 associent les Pseudomonas aeruginosa Intermédiaires et résistants dans la catégorie résistant. Ce profil de résistance aux acyluréïdopénicillines autorise un traitement probabiliste anti-pyocyanique par CEFTAZIDIME en 1 ère intention, si le patient n a pas de critères cliniques ou historiques présomptifs d infection à Ps. aeruginosa multirésistant (hospitalisations et antibiothérapies multiples, séjour en réanimation, examens invasifs, cathéter profond ). Le profil de résistance à la ciprofloxacine autorise également son utilisation, avec antibiogramme à l appui. Ce profil de résistance encore favorable nous incite à économiser cette molécule, très intéressante d un point de vue pratique et économique puisqu elle est la seule molécule anti-pyocyanique à pouvoir être prescrite par voie orale. Pour éviter l émergence de souches résistantes, le traitement des infections à Ps. aeruginosa nécessite toujours une bithérapie par 2 antibiotiques bactéricides et habituellement synergiques : une association avec amikacine (ou ciprofloxacine selon les données de l antibiogramme) est obligatoire à l initiation du traitement, à maintenir pendant 3 à 7 jours selon les indications. Résistance de Stenotrophomonas maltophilia La majorité des souches isolées ne sont pas responsables d infection. Ces germes sont caractérisés par une très grande résistance aux antibiotiques. Les profils de résistance des souches de portage et des souches pathogènes évidentes (hémocultures, suppurations profondes) sont identiques : Ciprofloxacine, ceftazidime, imipénème, piper-tazocilline, amikacine : % Ticarcilline-ac. clav : 45 % Cotrimoxazole : 62 % L association Ticarcilline-ac. clav + Cotrimoxazole est la bithérapie la plus active. 55

56 ENTEROCOQUES Séparés des streptocoques en 84, ils constituent un genre particulier : Enterococcus Enterococcus faecalis (80% des souches cliniques, aisément distinguée des autres) Enterococcus faecium (15% des souches cliniques) Enterococcus galinarum, durans, casseliflavus, avium, hirae, raffinosus HABITAT Bactéries de l'homme, des animaux et des plantes, commensaux constants des flores vaginale et digestive, ces bactéries résistent dans le milieu extérieur (la découverte d'entérocoques dans les eaux ou les aliments signe une contamination fécale d'origine humaine ou animale). Ce sont des contaminants fréquents des urines et de la peau. L isolement d'entérocoques dans une coproculture est pris en compte uniquement en pédiatrie. POUVOIR PATHOGENE Longtemps considérés comme des germes à faible pouvoir pathogène, ils constituent une cause croissante d'in (3 ème cause de bactériémie nosocomiale, 4 ème cause d'infection du site opératoire et d'infections urinaires ; part des hémocultures positives # 10% en CHU). TABLEAUX CLINIQUES Bactériémies et septicémies sans localisations pyogènes Endocardite Infections urinaires (principalement E. faecalis) Infections biliaires et intra-abdominales ANTIBIOTHERAPIE Résistance naturelle et acquisition de résistance à des antibiotiques importants en clinique : pénicillines, aminosides et glycopeptides. Les céphalosporines sont toutes inefficaces. Les pénicillines sont moins actives vis-à-vis des entérocoques que des autres streptocoques et peu bactéricides. Au cours des endocardites, une activité bactéricide est obtenue en associant de fortes doses de pénicilline (en particulier pour E. faecium) à un aminoside (activité synergique). Les souches d'e. faecium sont les plus résistantes vis-à-vis de ces 3 classes d'antibiotiques : la gentamicine est le seule aminoside utilisable contre cette espèce. On décrit des souches d E. faecalis hautement résistantes à la gentamicine. En cas de résistance à la pénicilline, l'unique alternative est la vancomycine. ENTEROCOQUES RESISTANTS A LA VANCOMYCINE (ERV) Importance croissante d'in dues à des entérocoques multirésistants. La plupart des infections à entérocoques sont d'origine endogène, avec une transmission par voie alimentaire le plus probablement (viandes crues provenant d'espèces animales différentes). Les 2 facteurs d'émergence et d'acquisition d'erv sont : l utilisation d'antibiotiques et de probiotiques (avoparcine interdite depuis 1997) en supplémentation de l'alimentation animale, l administration en milieu hospitalier de vancomycine orale ou parentérale (mécanisme d'induction). Cette résistance est essentiellement présente chez E. faecium, avec une prévalence dans la population générale de 7,5% (< 1% pour l'ensemble des espèces isolées). 56

57 ESCHERICHIA COLI HABITAT Commensal du tube digestif, pathogène pour l appareil urinaire, certaines catégories sont à l origine de syndromes diarrhéiques. La présence d E. coli dans l eau est témoin d une contamination fécale récente. POUVOIR PATHOGENE Infections intestinales 4 sérotypes : E. coli entéropathogène (ECEP) responsable de diarrhées infantiles sporadiques ou épidémiques dans les crèches et les maternités. à rechercher chez l enfant de moins de 3 ans (isolement sans signification après cet âge) E. coli entérotoxinogène (ECET) responsable de diarrhée dans les pays en voie de développement (la tourista du voyageur). E. coli entéroinvasive (ECEI) responsable de syndromes dysentériques chez l adulte et chez l enfant. E. coli entérohémorragique (ECEH) de sérotype 0157 : H7 responsable de toxi-infection alimentaire. Infections urinaires Méningite néo-natale Suppurations diverses (péritonite, cholécystite, salpingite ) Répartition par sites infectés des souches d E. coli isolées au laboratoire Sites infectés Urines 53 % 46 % Hémocultures 57 % 30 % Liquide péritonéal 2 ascites, 1 liq. périt. 2 ascites, 1 liq. Périt. ECEP 13 SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES (AB) AB habituellement actifs : carboxy-uréïdopénicillines + Iβ-lase / C2G inj / C3G / fluoroquinolones / fosfomycine / imipenem AB inconstamment actifs : amoxicilline / amoxicilline-ac. clav./ carboxy-uréïdopénicillines / C1G / C2G orales / cotrimoxazole AB inactifs : macrolides / glycopeptides/pénicilline G/ Rifampicine Profil de résistance des souches d E. coli pathogènes isolées au laboratoire AB Ampicilline Amoxicilline-ac. Clav Ofloxacine Ciprofloxacine 14 Ceftriaxone Imipenem Amikacine Nétil/gentamicine Cotrimoxazole

58 Remarque : L augmentation de l incidence des Entérobactéries intermédiaires ou résistantes aux céphalosporines de 3 ème Génération (ERC) se confirme en 2008 avec une recrudescence des BLSE (production de bêta-lactamase à spectre étendu) comme mécanisme de résistance aux C3G. La proportion croissante notamment d E. coli BLSE nécessite une vigilance vis-à-vis des patients infectés par la bactérie. L augmentation nette des ERC plaçant les SARM en deuxième position parmi les BMR identifiées dans l établissement, tendance retrouvée dans le réseau de surveillance des Bactéries multi résistantes du réseau Sud-Est. 58

59 BACTERIES ANAEROBIES STRICTES Germes dont la pathogénicité est le plus souvent méconnue, les anaérobies constituent une cause d échec thérapeutique, en particulier dans les infections digestives où leur rôle est le mieux défini. On classe les bactéries anaérobies strictes à gram parmi les 4 groupes suivant: 1. Bactéroïdes du groupe fragilis 2. Prevotella 3. Porphyromonas 4. Fusobacterium On classe les bactéries anaérobies strictes à gram + parmi les 2 groupes suivant: 1. les nombreuses espèces de Clostridium 2. les autres: Actinomyces, Propionibacterium, Lactobacillus Le diagnostic microbiologique est difficile et repose essentiellement sur la qualité des prélèvements, à réaliser dans des conditions optimales en concertation étroite avec le bactériologiste. Les associations pénicillines inhibiteurs de β-lactamase permettent à la fois de conserver l'excellente activité des pénicillines sur les anaérobies à gram +, et de remédier à la production de β-lactamase fréquente chez Prevotella, plus rare chez Fusobactérium. Les antibiotiques qui demeurent actifs sur plus de 95% des anaérobies sont les associations amoxicilline ou tircacilline + acide clavulanique (AUGMENTIN ou CLAVENTIN), imipénème. Le métronidazole (FLAGYL) en monothérapie est actif sur plus de 90% des anaérobies. Flore endogène naturelle de la peau et des muqueuses Flore Cutanée Bucco-pharyngée Digestive Vaginale Espèces anaérobies prédominantes ou minoritaires mais potentiellement pathogènes Propionibacterium, Peptostreptococcus Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus Bacteroides fragilis, Clostridium (perfringens, difficile), Peptostreptococcus Lactobacillus (Prevotella), Bacteroides fragilis Anaérobies stricts et données d antibiogramme (1) Anaérobies AB de choix Alternatives AB peu ou non actifs Peptostreptococcus Péni G Prevotella Métronidazole FLAGYL Amoxicilline, pristinamycine, C1G, C2G, FLAGYL, imipenem Amox-ac. clav, Clindamycine, Pristinamycine, Carboxyuréïdopénic. + Iβlase, imipenem (anaérobies les plus sensibles) Amoxicilline, C1G, C2G, C3G, Fluoroquinolones, Aminosides 59

60 Anaérobies stricts et données d antibiogramme (2) Anaérobies AB de choix Alternatives Fusobacterium Péni G Amoxicilline, Amox-ac. clav, pristinamycine, clindamycine, FLAGYL, imipenem Bacteroides fragilis FLAGYL Amox-ac. clav, carboxyuréïdopénic. + Iβlase, imipenem Clostridium perfringens Péni G Clostridium difficile FLAGYL Vancomycine Propionibacterium acnes Péni G Amoxicilline, Pristinamycine, clindamycine, ac. fusidique, métronidazole, Vancomycine Amoxicilline, fluoroquinolones, macrolides, cyclines AB peu ou non actifs C1G, C2G, C3G, Fluoroquinolones Amoxicilline, Clindamycine,C1G, C2G, C3G, fluoroquinolones (anaérobies les plus résistants) C2G orales, C3G orales, Fluoroquinolones FLAGYL (résistance naturelle) Place des anaérobies en pathologie infectieuse Infections digestives Types d infection Colite, péritonite, abcès profond Infections pleuropulmonaires Empyème, abcès pulmonaire, pneumopathie nécrosante, pneumopathie d inhalation Infections ORL Pathologies chroniques : otite, sinusite (Cellulite cervico-médiastinale) Infections osseuses Maux perforants du pied diabétique Infection articulaire, fracture ouverte Germes anaérobies impliqués Clostridium difficile, Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Prevotella Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus Fusobacterium, Prevotella Tous les anaérobies, mais surtout Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis Clostridium perfringens en particulier Rôle pathogène de Propionibacterium acnes difficile à prouver (contaminant si prélèvements positifs 2, pathogène si prélèvements positifs 5 3 prélèvements positifs = très prédictif d infection (valable pour tout germe isolé.) 60

61 INFO + Conduite à tenir en cas de suspicion d endocardite infectieuse 62 Prévention de l endocardite infectieuse 63 Infections, antibiotiques et femme enceinte 64 Antibiothérapie en pédiatrie hospitalière 66 Patient neutropénique fébrile 67 Antibioprophylaxie des méningites bactériennes 68 Mesures prophylactiques anti-infectieuses après splénectomie 71 Antibiotiques et insuffisance rénale 72 Antibioprophylaxie chirurgicale 73 Maladies à déclaration obligatoire 75 Quelques sites 76 61

62 CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION D ENDOCARDITE INFECTIEUSE AIGUË L endocardite aiguë est une maladie d évolution fulminante requérant une prise en charge immédiate, dont la complexité impose une étroite collaboration entre médecins cliniciens, bactériologues et, fréquemment, chirurgiens. Prélèvements microbiologiques - pratiquer 3 hémocultures aéro-anaérobie, chacune réalisée sur ponction veineuse distincte. L intervalle entre les prélèvements serait idéalement d au moins 30 minutes pour prouver la permanence de la bactériémie. En situation de choc, prélever les hémocultures aux 2 bras à quelques minutes d intervalle. - la conservation ad vitam des souches microbiennes isolées semble essentielle. Endocardite aiguë Endocardite lente Streptocoques non groupables Staphylocoque aureus Staphylocoques à coagulase (-) Pneumocoque HACEK* Streptocoques A, B, C et G neisseria Pseudomonas aeruginosa Levures Entérocoques Streptococcus bovis Staphylococcus lugdunensis Haemophilus Hémocultures négatives en l absence 5% d antibiotique : < 1% * Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetem commitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp. - les endocardites à hémocultures négatives non décapitées par une antibiothérapie doivent faire rechercher une brucellose, légionellose, bartonellose, chlamydia, mycoplasme, une maladie de Whipple et plus rarement une nocardiose ou une infection à mycobactérie. Stratégie thérapeutique anti-infectieuse - dominée par l antibiothérapie, elle ne doit pas omettre les autres mesures pouvant être nécessaires à l éradication de la porte d entrée ou d un foyer secondaire (retrait d un cathéter infecté, drainage d un abcès). - l antibiothérapie d urgence des endocardites aiguës, dans le cas habituel où le germe n est encore pas reconnu, reste mal définie. Toutes les recommandations s accordent sur la nécessité de cibler le staphylocoque, ce qui implique de prendre en compte les souches résistantes à la méticilline. Il semble licite de proposer initialement un spectre très large englobant les germes délabrant les plus fréquemment rencontrés. - la documentation de l infection implique une réévaluation immédiate de ces schémas. - une surveillance rigoureuse à la fois clinique, biologique (avec hémocultures quotidiennes jusqu à stérilisation) et échocardiographique est indispensable. 62

63 PREVENTION DE L ENDOCARDITE INFECTIEUSE Diminution des indications (consensus européen 2009) : Uniquement pour cardiopathies à haut risque ET certaines chirurgies dentaires Cardiopathies à risque Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire Antécédent d endocardite infectieuse Cardiopathie congénitale : -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d une dérivation chirurgicale. -cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée < 6 mois -avec une fuite résiduelle au site d implantation d un matériel prothétique, mise en place chirurgicalement ou par voie percutanée. Procédures à risque Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la dent, ou perforation de la muqueuse orale. Pas de prophylaxie pour : Bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gastroscopie, coloscopie, cystoscopie, échographie transoesophagienne, procédure peau et tissus mous : Situations Pas d allergie aux béta-lactamines Produit Amoxicilline Prise unique 30 à 60 minutes avant le geste Adultes : 2g per os ou IV Enfants : 50 mg/kg per os ou IV Allergie aux béta-lactamines Clindamycine Adultes : 600 mg per os ou IV Enfants : 20 mg/kg per os ou IV 63

64 INFECTIONS, ANTIBIOTIQUES ET FEMME ENCEINTE ANTIBIOTIQUES AUTORISES EN COURS DE GROSSESSE ET PENDANT L ALLAITEMENT Antibiotiques Avant 4 mois 4-8 mois 9 ème mois Allaitement Commentaires β-lactamines et Iβ-lase Macrolides et pristinamycine sauf clarithromycine* (* inocuité non établie) Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Tétracyclines Non Non Non Non Phénicolés Non Non Non Non Fluoroquinolones Non Non Non Non Sulfamides Non Oui Non Non Métronidazole Non* Oui Oui Si prise brève Aminosides Pas en 1 ère intention Oui Glycopeptides Oui Oui Oui Oui Qu il s agisse de pénicilline ou de céphalosporine, elles sont considérées comme étant sans danger pendant la grossesse et sont utilisées contre les infections urinaires, la listériose, la syphilis, les infections ovariennes avérées, les salpingites et en antibioprophylaxie d une césarienne. Ne sont pas filtrés par les urines Erythromycine, spiramycine et pristinamycine sont utilisés contre respectivement les mastites puerpérales, la toxoplasmose et les infections cutanées en cas d allergie aux β-lactamines. Ictère grave et stéatose hépatique chez la femme enceinte. Retard de croissance osseuse chez le fœtus (épiphyse des os longs) et coloration du futur émail dentaire (jaune, brun) se fixe sur le bourgeon dentaire au 4 ème mois au moment de la calcification. Aplasie médullaire du nouveau-né. Syndrome gris du nouveau-né (Grey Sd) par immaturité du foie (déshydratation, collapsus, décès) Tératogénicité non rapportée chez l homme. chez l animal, entraîne des lésions dégénératives provoquant des arthropathies irréversibles. Tératogénicité à la période embryonnaire chez l animal non rapportée chez l homme. En fin de 3 ème trimestre, favorisent la diffusion de bilirubine dans les tissus dans la période néonatale : ictère, anémie hémolytique, thrombopénie - accentuation de l hypocoagulabilité néonatale. Interfère avec la synthèse de l ADN : tératogénicité non rapportée chez l homme, pas de contre-indication formelle sauf au 1 er trimestre. *Sauf en traitement local par ovule la grossesse n est pas une contre-indication absolue. Toxicité cochléovestibulaire et rénale, antibiotiques à éviter en cas d insuffisance rénale. Toujours en traitement court la grossesse n est pas une contreindication absolue, mais à éviter. Fosfomycine Oui Oui Oui Oui Rifampicine Non Oui Oui Oui Innocuité non démontrée chez l homme Isoniazide Oui Oui Oui Oui 64

65 ANTIBIOTIQUES URINAIRES AUTORISES EN COURS DE GROSSESSE ET PENDANT L ALLAITEMENT Molécules DCI Avant ème Allaite 4 mois mois mois ment Commentaires FURADANTINE FURADOINE Oui Oui Non Non Contre-indications : déficit en G6PD, allergie, nouveau-né Nitrofuranes de moins de 1 mois Eviter le 1 er et dernier mois de grossesse Fosfomycinetrométanol MONURIL URIDOZ (Oui) (Oui) (Oui) Oui Cotrimoxazole BACTRIM Non Oui Non Non Aucune contre-indication formelle, mais prise unique inadaptée. Tératogénicité à la période embryonnaire chez l animal innocuité non démontrée chez l homme. INFECTIONS URINAIRES CHEZ LA FEMME ENCEINTE Buts d un traitement antibiotique pendant la grossesse : stériliser durablement les urines en évitant l usage d antibiotiques toxiques pour le fœtus. à débuter après les prélèvements bactériologiques : ECBU +/- 2 hémocultures en cas de pyélonéphrite suspectée) à réadapter secondairement selon les données de l antibiogramme du germe isolé Principes généraux du traitement : Repos en décubitus latéral gauche Hydratation optimale Mictions fréquentes Traitement d une constipation Traitement des infections uréthro-vaginales gravidiques TRAITEMENT D UNE BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE ET D UNE CYSTITE AIGUË (SELON ECBU) : 7 A 10 JOURS FURADANTINE 50 : 2 gel x 3 Sauf le 1 er et dernier mois de grossesse FURADOÏNE 50 : 2 cp x 3 Sauf déficit en G6PD Si déficit en G6PD ou autre contre-indications aux antibiotiques précédents : Amoxicilline +/- ac. clav. : 1 g x 2 C1G : KEFORAL, CEFACET ou CEPOREXINE 1000 : 1 cp x 2 C2G : ZINNAT 500 : 2 cp x 2 C3G orale : céfixime (OROKEN 200) : 1 cp x 2 Si rechute : traitement de 14 jours Si rechute avec facteurs de risque tels que diabète, anomalies urologique ou lithiase rénale : traitement d entretien de 10 jours par mois, qui ne semble pas plus performant que la surveillance mensuelle par ECBU. TRAITEMENT D UNE PYELONEPHRITE AIGUË : 15 JOURS MINIMUM TRAITEMENT PROBABILISTE PUIS ADAPTATION SECONDAIRE A ANTIBIOGRAMME Ceftriaxone ROCEPHINE : 1 g / j +/- aminoside pendant les 48 premières heures avec relais per os par OROKEN 200 : 1 cp x 2 Céfotaxime CLAFORAN 1 g x 3 / j (sauf entérocoque : amoxicilline : 1 g x 3) 65

66 ANTIBIOTHÉRAPIE EN PÉDIATRIE HOSPITALIÈRE Types d infection Méningites bactériennes Pyélonéphrites aiguës E. coli (80%) Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Traitements de référence Cf. chapitre sur les Méningites purulentes 18 mois : C3G Jusqu à mois ou si sévérité : C3G + nétromicine (2-5 j en 1 inj) Relais oral : Céfixime, amoxi-ac.clav., bactrim selon antibiogramme, durée d au moins 10 j Streptocoque du groupe D Pneumopathies communautaires aiguës < 5 ans : PSDP > 5 ans : Mycoplasma pneumoniae Surinfections des maladies virales du parenchyme pulmonaire : S. pneumoniae H. influenzae Diarrhées infectieuses Salmonella Yersinia Campylobacter Shigella Infections ORL sévères Ethmoïdite (H. influenzae, S. doré) Epiglottite (H. influenzae) Typhoïde Déficit immunitaire (VIH, déficit en Ig) Pneumocoque, H. influenzae, Méningocoque, Streptocoque A, Pseudomonas Asplénie Pneumocoque, H. influenzae, Méningocoque Salmonelle (drépanocytaire) Amoxicilline + gentamicine < 5 ans : Amoxicilline 100 mg/kg/j 5 ans : Macrolide Amoxicilline ac. Clav. A discuter au cas par cas : Ceftriaxone mg/kg si terrain fragilisé, drépanocytose, < 6 mois C3G si forme grave Erythromycine 50 mg/kg/j/5j si diarrhée prolongée Toujours traiter : Ceftriaxone mg/kg ou Céfotaxime mg/kg ou Bactrim C3G + fosfomycine ( mg/kg/j) C3G Ceftriaxone 50 mg/kg/j/7j ou amoxicilline si S ou fluoroquinolone si échec Risque majoré d infections sévères C3G devant toute fièvre après prélèvement Risque majoré d infections < 5 ans +++ C3G 66

67 PATIENT NEUTROPENIQUE FEBRILE Pourcentage de patients développant un épisode infectieux sévère : Neutropénie < 500/mm 3 19% Durée de la neutropénie = 6 j 70% Neutropénie profonde < 100/mm 3 28% Durée de la neutropénie = 14 j 100% Des prélèvements bactériologiques systématiques seront réalisés ECBU, hémocultures (périphérie et sur la chambre implantable) et une radiographie du thorax. Les autres examens sont fonction du tableau clinique. Type d infection Choix préférentiel Alternative Neutropénie fébrile courte sans point d appel Bacilles à Gram négatif Streptocoques Ceftriaxone 1 à 2g ou cefotaxime 3 à 6g + amikacine 15mg/kg/j Ambulatoire : Amoxicilline acide clavulanique 1gx3 per os + Ciprofloxacine 750 mg x2 (PO) Alternative hospitalisé : Imipénème 500mgx3 IV Ou Ceftazidime 1gx3 IV Allergie prouvée aux β- lactamines Ciprofloxacine IV 200 mg x 3 + amikacine 15mg/kg/j Si fièvre persistante à 72 h Staphylocoque doré oxa-r Neutropénie fébrile avec suspicion de Pyocyanique ou neutropénie longue Neutropénie fébrile suspicion de cathéter central ou chambre implantée Staphylocoque doré oxa-r Bacilles à Gram négatif Neutropénie fébrile avec choc septique + vancomycine mg/kg Ceftazidime 1 à 2g x 3 ou Imipénème 1g x3 + amikacine 15 mg/kg en 1 inj Ceftriaxone 1 à 2g ou cefotaxime 3 à 6g + gentamicine 3-4mg/kg + vancomycine mg/kg Imipénème 2 g en 3 ou 4 inj + amikacine 15 mg/kg en 2 inj + vancomycine 45 mg/kg + vancomycine mg/kg Allergie prouvée aux β- lactamines Ciprofloxacine IV 200 mg x amikacine 15 mg/kg en 2 inj + fosfomycine 200 mg/kg Allergie prouvée aux β- lactamines Ciprofloxacine IV 200 mg x 2 à 3 + nétilmicine 6 mg/kg en 2 inj + vancomycine mg/kg Allergie prouvée aux β- lactamines Ciprofloxacine IV 200 mg x 3 + amikacine 15 mg/kg en 2 inj + fosfomycine 200 mg/kg + vancomycine 45 mg/kg L antibiothérapie doit dans tous les cas être adaptée secondairement aux résultats bactériologiques avec désescalade thérapeutique dès que possible. La durée dépend de l agent infectieux et du site infecté, elle couvre toujours la durée de l aplasie. 67

68 ANTIBIOPROPHYLAXIE DES MENINGITES BACTERIENNES CIRCULAIRE DU 23 OCTOBRE 2006 INFECTIONS INVASIVES A MENINGOCOQUE 1. PERSONNES CONCERNEES PAR LES MESURES DE PROPHYLAXIE Le cas : prophylaxie dès que possibilité de la prendre per os (pas d'antibioprophylaxie si traitement curatif par une céphalosporine III) Les sujets contacts du patient : En raison de son extrême fragilité dans l environnement, l'élément indispensable pour la transmission du méningocoque est l'existence d'un contact direct avec les sécrétions oropharyngées d'un sujet infecté malade (contact de moins de 1 mètre). En cas de doute contacter la DDASS ou se référer à la circulaire DGS/5C/2006/548 du 23 octobre 2006, disponible notamment sur le site infectiologie.com de la SPILF (rubrique documents/consensus et recommandations) Entourage proche Milieu familial Milieu extra-familial Collectivité d'enfants Situations pour lesquelles une chimio prophylaxie est recommandée Personnes vivant avec le cas Flirt Amis intimes Situations nécessitant une évaluation des conditions du contact Réunion familiale impliquant des jeunes enfants Sport de combat Sport collectif impliquant des contacts physiques durables ou répétés Situations pour lesquelles une chimio prophylaxie n'est recommandée Sports ou activités collectives sans contacts physiques Soirée, repas entre amis Crèche Halte-garderie Tous les enfants et personnel de la section Personnels et enfants des sections n'ayant aucune relation avec le cas Centre aéré Amis intimes Voisins de réfectoire Centre ou camp de vacances Sujets ayant dormi dans la même chambre Amis intimes Toutes les autres personnes du centre ou du camp 68

69 Milieu scolaire Ecole préélémentaire Ecole élémentaire Collège Lycée Université Situations pour lesquelles une chimio prophylaxie est recommandée Tous les enfants et personnel de la classe du cas Les classes ayant eu des activités partagées Voisins de classe Sujets ayant dormi dans Internes la même chambre Amis intimes Situations impliquant des adultes Prise en charge médicale d'un patient Soirée dansante Boite de nuit Lieux publics (café, restaurant, magasin) Voyage en avion, bus, train Personnes vivant en institution Locaux professionnels Personnes ayant réalisé le bouche-à-bouche ou une intubation endotrachéale sans masque de protection Personnes occupant les 2 sièges directement voisins avec le cas pendant plus de 8 heures Personnes partageant la même chambre Situations nécessitant une évaluation des conditions du contact Personne ayant eut un contact proche et prolongé (moins d'1 mètre, plusieurs heures) Situations pour lesquelles une chimio prophylaxie n'est recommandée Autres élèves et professeurs Enfants ayant partagé la cours de récréation Elève de la classe de la fratrie Camarade de bus scolaire Voisins de réfectoire Les étudiants et professeurs Toutes les autres personnes de l'institution Toutes les autres personnes de l'équipe hospitalière Le personnel de laboratoire de biologie Les pompiers et ambulanciers Les voisins de chambre du cas Personnes ayant fréquenté le lieu Les clients et le personnel présents en même temps que le cas Personnes ayant occupé les sièges situés à distance du cas même si la durée excède 8 heures Toutes autres personnes de l'institution Les personnes travaillant dans les mêmes locaux 69

70 2. CHIMIOPROPHYLAXIE Délai de prise en charge: moins de 10 jours après le dernier contact rapproché (dans les plus brefs délais) Rifampicine (RIFADINE) pendant 2 jours à la dose suivante: mg x 2 chez l adulte - enfant de 1 mois à 15 ans : 10 mg/kg x 2 par jour - enfant de moins de 1 mois : 5 mg/kg x 2 par jour Contre-indications : maladie hépatique sévère, éthylisme, porphyries, hypersensibilité à la rifampicine (attention au port de lentilles de contact souples qui se colorent définitivement en orange, grossesse) Diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux +++, anti-rétroviraux En cas de contre-indication à la rifampicine : Ceftriaxone adulte 250mg IM enfant et nourrisson 125 mg et chez le nouveau né avis spécialisé Ciprofloxacine 500mg dose unique orale (adulte) 3. VACCINATION La chimioprophylaxie est suffisante si les personnes contacts sont dispersées après le dernier contact avec le malade. Dès lors que le sérogroupe d'un méningocoque du groupe A, C, Y ou W135 isolé d'un malade est connu (pas de vaccin contre le sérotype B), une vaccination est recommandée le plus rapidement possible et dans un délai maximum de 10 jours après le début de l'hospitalisation du malade, parallèlement à la chimioprophylaxie. Elle n'est proposée qu'aux sujets contacts suivants: Entourage proche du malade Sujets contacts qui se trouvent régulièrement dans la collectivité fréquentée par le malade Il n'y a pas de contre-indication connue à la vaccination, y compris la grossesse. 4. CAS PARTICULIERS DES MENINGITES A MENINGOCOQUES W 135 Lors de l épidémie chez les pèlerins à la Mecque en avril 2000 et devant la gravité de ce type de méningite (létalité de 18% versus 10% pour les méningites déclarées en , 30% chez les personnes âgées de 20 ans et plus!). En 2001, il est recommandé de vacciner tous les pèlerins partant à la Mecque avec le vaccin spécifique ACYW135. MENINGITE A HAEMOPHILUS A débuter dans les 7 jours. Pour les sujets non vaccinés, y compris les adultes en collectivité avec des enfants de moins de 2 ans et tous les sujets d une famille où se trouve le cas index et avec des enfants de moins de 4 ans : Rifampicine 10 mg/kg x 2 par jour pendant 4 jours (demi dose enfant <1 mois) + vaccin anti-hi à tous les enfants de moins de 5 ans 70

71 MESURES PROPHYLACTIQUES ANTI-INFECTIEUSES APRES SPLENECTOMIE Les mesures préventives reposent avant tout sur : - la vaccination anti-pneumococcique (une dose initiale, rappel tous les 3 à 6 ans)* - la vaccination anti-haemophilus (une dose initiale, pas de rappel) - et la vaccination anti-méningococcique A-C (une dose initiale, rappel tous les 3 ans) * Vaccins à prévoir si possible 3 semaines avant une splénectomie programmée. L utilité d une antibioprophylaxie : A été clairement démontrée chez le patient drépanocytaire avec la pénicilline G, résultat étendu par extrapolation aux cas de splénectomie post-traumatique ou de splénectomie pour une pathologie non cancéreuse ou cancéreuse avec immunodépression sous-jacente. Elle est recommandée par tous les auteurs avec une petite controverse concernant la molécule et surtout la durée de prescription : - la pénicilline G (V) reste la molécule de référence en 2 prises, soit 1 MU deux fois par jour chez l adulte. - Avec d autres, les anglais font la promotion de l amoxicilline à mg par jour en une prise, de demi-vie plus longue (pas d étude comparative cependant). L idée générale est de prescrire cette antibioprophylaxie pendant les 2 premières années suivant la splénectomie, sachant que le risque infectieux est maximal pendant cette période (infections plus sévères), mais que ce risque infectieux accru persiste ensuite tout au long de la vie. Chez l enfant, la prophylaxie est prescrite au moins 5 ans voire jusqu à la 20 ème année. A tous les âges en cas d immunodépression surajoutée, la tendance est à la prescription continue à vie. Mais l efficacité de ces deux méthodes (vaccinations et antibioprophylaxie) n est pas totale et on reste attentif à une meilleure éducation sanitaire du patient et de son médecin traitant qui doivent être avertis de la nécessité d une antibiothérapie sans délai en cas de syndrome fébrile. Cette antibiothérapie visera en première intention les germes capsulés, tels le pneumocoque, Haemophilus et E. coli et consistera en probabiliste en un traitement par C3G injectable (ceftriaxone ou céfotaxime IV). 71

72 ANTIBIOTIQUES ET INSUFFISANCE RENALE Formule de Cockroft (calcul de la clairance de la créatinine en ml / mn) : Homme (140 âge) x poids 0,814 x créatininémie ( µ mol / l) Femme (140 âge) x poids 0,96 x créatininémie ( µ mol / l) Clairance du sujet âgé > 75 ans avec créatininémie normale 60 ml/mn Pour les sujets âgés ou dont le poids n est pas disponible la clairance de la créatinine peut être évaluée par la méthode MDRD (site Pas d adaptation Antibiotiques et insuffisance rénale Nécessité d une adaptation Cl 30-60ml/min Cl ml/min Cl < 10 ml/min Macrolides (sauf erythro et clarithromycine) Doxycycline Acide fusidique Nitro-imidazolé Synergistine Aminoside (dosage) Glycopeptide (dosage) Ethambutol Colisitine Quinine IV B-lactamine à élim rénale (Pénicillines, ceftazidime,céfépime, imipénème) Cotrimoxazole Erythro et clarithromycine fluoroquinolone clindamycine Rifampicine fluconazole B-lactamine à élim biliaire (ceftriaxone, céfotaxime) Isoniazide 72

73 ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE Principes : Tout acte chirurgical expose au risque d une contamination bactérienne péropératoire et au développement des bactéries dans le foyer opératoire. - L antibioprophylaxie vient compléter les mesures de base de l hygiène hospitalière pour la prévention de l infection postopératoire. L antibioprophylaxie diminue d environ 50% le risque d infection du site opératoire. - L objectif de l antibioprophylaxie est de minimiser les conséquences de la colonisation bactérienne en s opposant à la prolifération des bactéries responsables des complications septiques postopératoires. - Le principe est d utiliser un antibiotique actif sur la cible bactériologique de l intervention concernée et de maintenir des concentrations tissulaires efficaces tout au long de l acte chirurgical. - L indication de l antibioprophylaxie est posée lors de la consultation anesthésique. - Le médecin responsable de la prescription est un médecin anesthésiste. - L administration de l antibioprophylaxie est réalisée au bloc opératoire 30 minutes avant le début de l intervention. - Un intervalle de 10 minutes avec l administration des produits d induction anesthésie est conseillé pour pouvoir déterminer l imputabilité des médicaments en cas de réaction allergique. - Chez l obèse (IMC>35), la dose de bêtalactamine doit être doublée. - Après la première injection, la couverture d interventions de longue durée est assurée par une ré injection péropératoire, ou l emploi d un antibiotique à longue demi-vie (supérieure à 4 heures). - Afin de limiter la pression de sélection de bactéries multirésistantes, la durée de prescription doit être la plus courte possible. - Une dose unique peropératoire est le plus souvent suffisante. - Une prévention limitée à la période opératoire peut être aussi envisagée, mais en aucun cas la durée ne peut excéder 48 heures. Au-delà de ce délai, il s agit d une antibiothérapie curative. - La présence d un drainage n est pas un argument pour prolonger la durée de l antibioprophylaxie. L ablation de drains, sondes ou cathéters ne nécessite pas de réinjection d antibiotique Définitions : Chirurgie propre (classe 1 d Altemeier) : -Intervention sur une zone normalement stérile, la peau est primitivement intacte. -Pas d ouverture des tractus digestif, respiratoire, urogénital ou oropharyngé. -Pas de rupture des techniques d asepsie. Chirurgie propre-contaminée (classe II d Altemeier) : - Intervention accompagnée d ouverture des tractus digestif, respiratoire ou urogénital. - Conditions techniques bien contrôlées et sans contamination inhabituelle (urines stériles, bile non infectée) - Pas de rupture importante dans les techniques d asepsie. 73

74 Chirurgie contaminée (classe III d Altemeier) : - Intervention avec rupture importante de l asepsie. - Contamination massive par le contenu du tube digestif. - Ouverture du tractus urogénital ou biliaire en présence d une infection urinaire ou biliaire. - Plaies traumatiques récentes (moins de 4 heures). Chirurgie sale ou infectée (classe IV d Altemeier) : - Intervention sur une zone contenant du pus, des corps étrangers, des fécès, perforation de viscères. - Plaies traumatiques anciennes (plus de 4 heures). L antibioprophylaxie concerne surtout les classes I et II d Altemeier. Les classes III et IV relèvent essentiellement de l antibiothérapie curative (probabiliste ou documentée). L antibiothérapie curative prévaut sur l antibioprophylaxie Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et doivent être argumentées dans le dossier patient. Le bénéfice potentiel pour le malade doit être évalué par rapport aux inconvénients pour la communauté : apparition de résistances bactériennes, coût. Le risque infectieux potentiel doit être clairement identifié. L utilisation reste courte, limitée en général à la période opératoire. Les patients ayant reçu une radiothérapie, soumis à une chimiothérapie ou une corticothérapie, les patients présentant un diabète déséquilibré, ceux très âgés, obèses ou très maigres sont à haut risque d infection postopératoire. Cependant ils présenteront des infections dues aux «bactéries cibles» de l antibioprophylaxie. Aucune transgression des protocoles habituels n est justifiée chez ces patients. CAS PARTICULIERS : colonisation par une flore bactérienne nosocomiale (entérobacteries multirésistantes, Staphylocoque méti-r.) Il s agit de sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d acquisition de se type de flore : unité de réanimation, centre de long séjour ou de rééducation. Pour ces patients, un dépistage du portage de ces bactéries multirésistantes peut être préconisé. L antibioprophylaxie peut-être modifié par l emploi isolément ou en association des antibiotiques actifs sur ces bactéries. POUR DES RAISONS PRATIQUES LES PROTOCOLES D ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE N ONT PAS ETE TRAITES DANS CE LIVRET QUI EST DESTINE A L ANTIBIOTHERAPIE CURATIVE. UN SECOND LIVRET A ETE REALISE AFIN DE DECRIRE L USAGE DES ANTIBIOTIQUES EN PROPHYLAXIE CHIRURGICALE ET MEDECINE INTERVENTIONNELLE ADULTE ET PEDIATRIQUE. 74

75 MALADIES A DECLARATION OBLIGATOIRE pour les formulaires CERFA de déclaration Liste des 30 maladies à déclaration obligatoire: Botulisme Listériose Brucellose Orthopoxviroses dont la variole Charbon Paludisme autochtone Chikungunya Choléra Dengue Diphtérie Fièvres hémorragiques africaines Fièvre jaune Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes Hépatite aiguë A Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B Infection par le VIH quel qu'en soit le stade Infection invasive à méningocoque Légionellose Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer Peste Poliomyélite Rage Rougeole Saturnisme de l'enfant mineur Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines Tétanos Toxi-infection alimentaire collective Tuberculose Tularémie Typhus exanthématique 75

76 QUELQUES SITES recommandations aux voyageurs, épidémiologie, maladie à déclaration obligatoire pour les conférences de consensus en maladie infectieuse, topos sur les infections et les antibiotiques estimation de la fonction rénale. calcule le risque de méningite bactérienne/virale sur éléments du LCR. 76