Outils Conduite à tenir pour le Bon usage des antibiotiques en EHPAD en Lorraine. T Doco Lecompte Réseau Antibiolor 23 juin 2011

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Bertrand Boutin
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1 Outils Conduite à tenir pour le Bon usage des antibiotiques en EHPAD en Lorraine T Doco Lecompte Réseau Antibiolor 23 juin 2011

2 Angine : un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France ANGINE : Évolution des prescriptions d antibiotiques pour 100 diagnostics d angine 85% 80% 75% 70% 65% 60% 55% France Espagne Italie Allemagne RU Belgique Hollande 50% 45% 40% Source : IMS HEALTH

3 E. coli et K. pneumoniae : proportion de souches invasives résistantes aux céphalosporines de 3 ième génération, Europe, 2009 % d isolats de E. coli résistants aux C3G, 2009 % d isolats de K. pneumoniae résistants aux C3G, ,7% 18,7% 16/28 pays : augmentation significative des pourcentages de résistance Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).

4 Nouveaux antibiotiques Recherche et développement - Pas de blockbusters - 6/506 molécules en phase II et III sont des antibiotiques 67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques - Derniers antibiotiques en cours d évaluation = anti CG+ (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement 4

5 «Chaque gramme d amoxicilline épargné importe». Vincent JARLIER

6 HALT Volontariat ; deux ou trois Ehpad par région ; un jour donné : juin-septembre Ces Ehpad devaient inclure leurs résidents présents le jour de l'enquête, les entrants du jour étant exclus. Au total, 65 Ehpad représentant places ont participé à l'enquête et ont inclus la quasi-totalité (99%) de leurs résidents, soit

7 HALT Le jour de l'enquête, 196 résidents recevaient un traitement anti-infectieux, soit 3,1% d'entre eux, avec des variations, selon l'ehpad, de 0 à 11,1% et une médiane de 2,4%. Parmi les 201 molécules prescrites, les plus fréquentes étaient les fluoroquinolones (19%), l'association amoxicilline-acide clavulanique et les céphalosporines de troisième génération (18%).

8 HALT Au total, 258 infections étaient recensées soit une prévalence globale des infections de 4%. Les trois infections les plus fréquentes étaient celles de la peau et des tissus mous (31%), les infections urinaires (30%) et les infections respiratoires (23%). Un médecin coordonnateur était identifié dans la quasitotalité (97%) des Ehpad et une équipe de prévention des infections dans 68% des établissements

9 HALT Moins d'un tiers des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont établi une liste restrictive d'antibiotiques pouvant être prescrits,

10 Comment éviter le mésusage des antibiotiques Ne pas chercher à mettre en évidence à tout prix une infection là où il n y en a pas! Point d appel signes cliniques : Urines : sales, troubles, mauvaises odeurs, sur sonde; Cathéters veineux Escarres Savoir aller chercher les informations +++

11 Cas clinique Femme, 85 ans, AVC, hémiplégie droite il y a 2 mois Transférée d hospitalisation il y a 72 heures avec sonde urinaire Apyrétique Les urines sont troubles et vous trouvez qu elles sentent mauvais

12 Conduite à tenir 1. Il faut changer la sonde 2. Il faut changer la sonde sous couvert d une antibiothérapie 3. Il faut faire une BU 4. Il faut faire un ECBU sans BU 5. Il faut enlever la sonde

13 Epidémiologie IUN : 1 er rang des infections acquises à l hôpital (36,3% en 1996 et 42,7% en 2001 des IN) (infections et colonisations) E coli, Enterococcus, Pseudomonas, staphylocoques et levures Fréquence des souches résistantes aux antibiotiques

14 La colonisation : DEFINITION Correspond à la présence d un ou plusieurs micro-organismes dans l arbre urinaire sans qu il ne génère de réponse inflammatoire ni de manifestations cliniques. Infection : signes cliniques Risque de contracter une infection urinaire augmente avec la durée de sondage : 3 à 10 % par jour de sondage

15 Conférence de consensus novembre 2002: Infections urinaires nosocomiales de l adulte SPILF & AFU Bactériurie asymptomatique Colonisation urinaire Traitement d une colonisation urinaire justifié: Sujet chez lequel la colonisation est un facteur de risque de morbi-mortalité (neutropénique, ID, femme enceinte) (A-II) Patients en situation préopératoire : chirurgie et exploration urologiques, mise en place de prothèses (A-II) Patients porteurs d une prothèse articulaire vasculaire ou cardiaque lors de manœuvres invasives (C-III) Epidémie à bactérie multirésistante dans une unité hospitalière en concertation avec le CLIN (B) Toutes les IUN bactériennes doivent être traitées patient sondé ou non (A)

16 Colonisation Prise en charge Sonde en place : ne pas traiter (écologie) A l'ablation de la sonde : pas de traitement immédiat contrôle ECBU à 48 h A proscrire : irrigation-lavage (E-I) L antibioprophylaxie sous auto-sondage n est pas recommandée(e-ii) Le jus de canneberge est susceptible de prévenir l IU chez le patient neurologique (C-III) L acide ascorbique est susceptible de prévenir l IU chez le patient neurologique (C-III)

17 Prévention de l infection chez le patient sondé KT enduits d antibiotiques n ont pas fait la preuve de leur efficacité (E-I) KT imprégnés d argent n ont pas fait la preuve de leur efficacité (D-III) Il n est pas nécessaire d instiller des antiseptiques dans le sac de recueil des urines (D-III) Pas d intérêt à l adjonction d un «antimicrobien» au lubrifiant pour l insertion de la sonde (D-III) Conférence de consensus novembre 2002: Infections urinaires nosocomiales de l adulte

18 Conduite à tenir 1. Il faut changer la sonde 2. Il faut changer la sonde sous couvert d une antibiothérapie 3. Il faut faire une BU 4. Il faut faire un ECBU sans BU 5. Il faut enlever la sonde

19 Après 15 jours d alitement : apparition d une escarre au niveau d un talon d allure nécrotique

20 Avant de faire le pansement 1. Vous prélevez à l écouvillon au pourtour de la zone nécrotique 2. Vous prélevez à l écouvillon dans la zone nécrotique 3. Vous enlevez la nécrose et l envoyez en bactériologie 4. Aucune de ces 3 réponses

Escarres Distinguer colonisation (constante) de l infection bactérienne Appliquer les principes d hygiène et de prévention de transmission croisée des germes Infection escarre : deux des symptômes

21 Escarres Distinguer colonisation (constante) de l infection bactérienne Appliquer les principes d hygiène et de prévention de transmission croisée des germes Infection escarre : deux des symptômes doivent être présents : rougeur, sensibilité ou gonflement des bords de la plaie ; germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration ou biopsie du bord de l ulcère ; ou par hémoculture. L intérêt des antibiotiques ou des antiseptiques locaux en l absence de diagnostic d infection d escarre n a pas été démontré. Conférence de consensus Prévention et traitement des escarres de l adulte et du sujet âgé. Novembre 2001

22 Avant de faire le pansement 1. Vous prélevez à l écouvillon au pourtour de la zone nécrotique 2. Vous prélevez à l écouvillon dans la zone nécrotique 3. Vous enlevez la nécrose et l envoyez en bactériologie 4. Aucune de ces 3 réponses

23 La patiente a eu la pose d un cathéter veineux périphérique pour l hydrater et lui passer les antibiotiques Le médecin vous demande de lui enlever la voie au bout de 4 jours car elle va mieux Vous le faites d autant plus volontiers que le point de perfusion est rouge et que la patiente se plaint de douleurs lors du passage des solutés

24 Conduite à tenir 1. Vous faites un prélèvement à l écouvillon au point de ponction avant d enlever le cathéter 2. Vous faites une hémoculture avant d enlever le cathéter 3. Vous envoyez le cathéter entier au laboratoire de bactériologie 4. Vous envoyez l extrémité distale du cathéter au laboratoire de bactériologie 5. Vous enlevez le cathéter sans faire de prélèvement

Retrait, changement du dispositif intra-vasculaire R117 Ne pas changer systématiquement un CVC à intervalle régulier.

Le changement sur guide d un CVC peut être envisagé en cas de suspicion faible ou modérée d infection et en l absence de signes locaux francs.

25 Retrait, changement du dispositif intra-vasculaire R117 Ne pas changer systématiquement un CVC à intervalle régulier. Changer un CVC en changeant de site en présence de pus au niveau du site d insertion ou si une bactériémie sur cathéter est suspectée. Le changement sur guide d un CVC peut être envisagé en cas de suspicion faible ou modérée d infection et en l absence de signes locaux francs. Volume XVIII - N 4 - Septembre 2010 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins Septembre 2010 Changer dès que possible un CVP posé dans des conditions d asepsie insatisfaisantes. Changer le site d insertion du CVP toutes les 96 heures, et impérativement en cas de signes d intolérance veineuse, de complication locale ou de suspicion d infection systémique liée au cathéter. En cas de suspicion d infection, procéder à l ablation de manière aseptique de l extrémité distale du cathéter et l adresser au laboratoire pour un examen microbiologique. Changer le dispositif de perfusion (tubulures et annexes) à chaque changement de cathéter.

Conduite à tenir 1. Vous faites un prélèvement à l écouvillon au point de ponction avant d enlever le cathéter 2. Vous faites une hémoculture avant d enlever le cathéter 3.

26 Conduite à tenir 1. Vous faites un prélèvement à l écouvillon au point de ponction avant d enlever le cathéter 2. Vous faites une hémoculture avant d enlever le cathéter 3. Vous envoyez le cathéter entier au laboratoire de bactériologie 4. Vous envoyez l extrémité distale du cathéter au laboratoire de bactériologie 5. Vous enlevez le cathéter sans faire de prélèvement

27 Conclusion Bon usage des antibiotiques = moindre usage et meilleur usage Eviter de chercher la bactérie surtout si aucun signe clinique Consulter les sites d information : DGS, SFHH, AFSSAPS, Antibiolor, Infectiologie.com

33 Le bon médicament m pour le bon patient progresser sur le plan du diagnostic +++ Aujourd hui et en France : tout clinicien est prescripteur => rôle majeur Relation soignant-soign soigné: «geste rassurant sans grandes conséquences qui met àl abri des erreurs par défaut» Médicaments particuliers dont la cible est un monde vivant doué d une grande flexibilité et de mécanismes m de défense d très s efficaces.

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