La douleur en soins palliatifs chez l enfant. Dr Avez-Couturier Pédiatre Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille Formation EIRENE

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download "La douleur en soins palliatifs chez l enfant. Dr Avez-Couturier Pédiatre Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille Formation EIRENE"

Fabienne Roussel
il y a 7 ans
Total affichages :

1 La douleur en soins palliatifs chez l enfant. Dr Avez-Couturier Pédiatre Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille Formation EIRENE

2 PLAN Rappels Différences en SP Morphiniques Douleur neuropathique Cas cliniques

3 Rappels: définition. IASP (International Association for the Study of Pain),1979. «Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d une telle lésion.»

4 Définition (2): Prise en compte des personnes non ou mal communicantes en 1994 (IASP). «L incapacité à communiquer verbalement ne nie en aucun cas la possibilité qu un individu souffre et qu il ait besoin d un traitement antalgique approprié».

5 Rappels: classification Selon la cause: Douleur par excès de nociception Douleur neuropathique: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008). Douleur par dysfonctionnement sympathique Douleur psychogène Mixtes ++++

6 Au fil du temps Douleur aigue Douleur aigue récurrente Douleur aigue prolongée ou chronique

7 Qu'est ce que la douleur chronique? Définition Le terme «chronique» est mal adapté à l enfant douleur prolongée ou durable elle évolue de manière variable et s installe : douleur «maladie» elle s intériorise et fait partie de l enfant Situations douleur chronique : oncologie, rhumatismes, maladies hématologiques, céphalées, douleurs abdominales, douleurs neuropathiques douleur intense qui se prolonge

8 Douleur prolongée Chez l enfant il est décrit un tableau de douleur aiguë durable ou prolongée pouvant se mettre en place très rapidement (Gauvain-Piquard).

9 Douleur prolongée

10 Atonie psychomotrice ou dépression?

11 Evaluation de la douleur prolongée ou chronique: Elle est multi-dimensionnelle Elle nécessite souvent plusieurs professionnels Elle est longue

12 Douleur chronique: 3 composantes Sensoridiscriminative Cognitivocomportementale Affective et émotionnelle

13 Quelles différences en SP? Prise en charge «décomplexée» Le soulagement devient l objectif principal On «invente» des solutions en s adaptant à chaque situation Il faut parfois de l imagination! Prise en charge pluridisciplinaire Coordination +++

14 Principes de la prise en charge: Douleur prévisible: Expliquer Prévenir Reconnaître Evaluer Traiter Douleur imprévisible: Reconnaître Evaluer Comprendre Expliquer Traiter

15 Evaluation: Auto-évaluation = 6 ans Visages EVA verticale EVA horizontale EN Hétéro-évaluation: moins de 6ans, handicap HEDEN moins de 7 ans douleur prolongée rflacc douleur aigue possible si handicap San Salvadour polyhandicap Site Pédiadol:

16 Prévention douleurs induites: Médicaments antalgiques Sédation analgésie: midazolam, kétamine MEOPA Distraction, hypnose etc Éviter gestes douloureux inutiles Anticiper

17 Traiter: les 3 P Pharmacologique: médicaments Physique: installation, kiné, physiothérapie, massage etc Psychologique: PEC psy, distraction, hypnose etc

18 L'analgésie par voie générale: La voie orale est à utiliser quand c est possible en priorité Ne «jamais» utiliser la voie intramusculaire (douleur supplémentaire) Vois sous-cutanée peut avoir intérêt en SP Voies intra-rectale discutable Voie IV Voie intra-thécale

19 Morphiniques : Les AMM des morphiniques en France : - pas de limite d âge pour la morphine injectable, - à partir de 6 mois pour la morphine à libération immédiate et micro granules à libération prolongée, - à partir de 6 ans pour la morphine en comprimés à libération prolongée. - à partir de 2 ans pour le fentanyl transdermique - 7 ans pour l hydromorphone per os. Les principes d instauration de la morphine : A intervalles réguliers: «by the clock». Par la voie d administration la plus simple : «by the mouth». De manière adaptée à chaque enfant : «by the individual».

20 La morphine orale: Sirop de morphine : dosage 1 mg/ml ou 5 mg/ml ou ORAMORPH 10 mg/5ml dose de base : 1 mg/kg/j en 6 prises AMM non limitée Comprimés de morphine libération normale : Actiskenan (5 et 10 mg) Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skenan (dose minimale pour 20 kg) en 2 prises Modalités de prescription : début à 1 mg/kg/24h augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu à obtention de l analgésie titration initiale par morphine IV ou per os relais d une forme intraveineuse (2 à 3 fois la dose) Laxatif systématique

21 Morphine intraveineuse Dose de charge induction d une analgésie rapide si douleur intense dose : 100 mcg/kg en présence d un médecin surveillance clinique et de la SpO 2 Titration doses de 25 mcg/kg répétition toutes les 5 à 10 minutes Jusqu à l analgésie Puis relais SAP ou PCA

22 Analgésie contrôlée par le patient Matériel identique à celui de l adulte Dispositif d administration informatisée prolongateur muni d'un double système de sécurité Réglages bolus de morphine, infusion continue éventuelle dose maxima par 4 heures facultative Principes d'emploi PCA : enfant de plus de 5-7 ans NCA ou «P»CA : possible à tout âge surveillance protocolée : sédation, fréquence respiratoire

23 Autres formes Transdermique Transmuqueux Selon le patient

24 Rotation opioïdes: Passage d un opioïde à un autre opioïde pour obtenir une meilleure balance efficacité / effets indésirables Lorsque soulagement de la douleur n est pas correctement obtenu et les effets secondaires sont trop importants avec le premier traitement.

25 Autres molécules: La kétamine : un antagoniste des récepteurs NMDA. but d épargne morphinique douleur réfractaire, mixte cas publiés : cancer et fin de vie. Finkel et al : voie intraveineuse, posologie initiale = 0,1 à 0,2 mg/kg/h et jusque 1 mg/kg/h Taylor et al. : PCA, dose médiane de 0.06 mg/kg/h et bolus de 0.05 mg/kg en moyenne. La lidocaine par voie systémique : blocage des canaux sodiques. publication pédiatrique, anticorps anti-gd2 dans le cadre d un neuroblastome lidocaine IV (2 mg/kg sur 30 minutes puis 1mg/kg/h) + morphine IV

26 La douleur neuropathique: Définition: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008). Centrale ou périphérique Caractéristiques cliniques: Douleur spontanée continue et/ou paroxystique Douleur provoquée par toucher, frottement, température Sensations anormales: picotements, fourmillements Caractéristiques thérapeutiques: Traitements anti-épileptiques, anti-dépresseurs Prise en charge psychologique Autres

27 Neurostimulation transcutanée: Technique basée sur la théorie de la porte Non invasif, sans effets secondaires Douleur neuropathique et musculosquelettique

Pas plus de 3 emplâtres en même temps. Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d utilisation.

28 Anesthésiques locaux en application locale (emplâtre): VERSATIS 5 %, emplâtre médicamenteux. Dose: 1 à 3 emplâtres de VERSATIS 5% à appliquer sur les zones douloureuses. Peut être découpé à la taille requise pour s adapter à la zone douloureuse. Pas plus de 3 emplâtres en même temps. Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d utilisation. Le soulagement complet peut prendre jusqu'à 2 à 4 semaines. Littérature pédiatrique pauvre mais semble en faveur d une efficacité et d une bonne tolérance. La question de la posologie et du nombre de patches pouvant être utilisés en fonction de l âge et du poids n est pas résolue.

29 Cas clinique maladie neurodégénérative Ado Douleur neuropathique Complication orthopédique Projet?

30 Décision de chirurgie pour améliorer le confort Fin de vie à domicile

31 Cas clinique : dermato 15 mois Épidermolyse bulleuse Forme gravissime Pansements +++ Déménagement

32 Faire prendre conscience de l importance des douleurs à la famille Traitement de fond: morphine, introduction LAROXYL Traitement pansements: morphine, essai kétamine per os Pas de VVP ni de transdermique

33 Handicap et fin de vie 7 ans polyhandicap Pathologie digestive aigue, complications Parents ne souhaitant pas d acharnement

34 Tri des médicaments uniquement de confort «N»CA morphine + midazolam Difficultés pour équipe

35 Parfois inhabituel 6 mois Malaise grave 1 mois de vie Encéphalopathie anoxo-ischémique Décision de LAT en réa néonat Retour à domicile à la demande des parents sous morphine et benzo

36 Et survie Intervention pour sevrage Circuit «handicap»

Documents pareils

EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR L ELABORATION D UN PROTOCOLE DOULEUR Marie AUBRY Infirmière référente douleur Hôpital TENON AP-HP Paris XX e SOMMAIRE

EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR L ELABORATION D UN PROTOCOLE DOULEUR Marie AUBRY Infirmière référente douleur Hôpital TENON AP-HP Paris XX e SOMMAIRE Etape n 1 : Faire l état des lieux Identifier la situation