INFECTIEUX : LEPTOSPIROSE

Transcription

1 INFECTIEUX : LEPTOSPIROSE Répartition mondiale mais prédominance tropicale. I = 0,53/ hab en métropole 14/ dans les Antilles Prédomine chez l'homme sex ratio 3/1 5 à 20% de décès Zoonose due à Leptospira interrogans Vecteur : les rongeurs (rats +++) excrétion de la bactérie dans les urines => contamination des sols => infection par passage a travers la peau lésée. Métiers à risque : éleveurs et éboueurs 11

2 RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION TROPICALE GUADELOUPE Cas toute l année et pics à la saison des pluies (aout-décembre) 12

3 QUELLE INCIDENCE EN OUTRE-MER? Identifications MAT 2011: Ictero 32%, Ballum 15%, canicola 8% Incidence Antilles # x100 Métropole (0.37/ en 2011) 13

4 NOMBRE DE CAS DE LEPTOSPIROSE OUTREMER ET MÉTROPOLE 14

5 RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION TEMPÉRÉE (<1/ ) MÉTROPOLE Caractère saisonner, pic estivo-automnal 15

6 16

7 17

8 Clinique Incubation 4 à 14 jours Forme bénigne anictérique : début brutal, syndrome pseudo-grippal avec myalgies importantes. Forme grave : ictère fébrile avec atteintes multiviscérales : Atteinte : rénale et hépatique > pulmonaire > myocardique +/- sd hémorragique (20% des cas graves) 18

9 Clinique Phase aiguë de 5 à 7 jours : sd pseudo grippal à début brutal avec fièvre, céphalées, myalgies, syndrome méningé. Amélioration pendant 2 à 3 jours Seconde phase : liée aux Ig M circulants. Atteintes multiviscérales à prédominance hépato-rénale. hépatomégalie, ictère, Rénales : protéinurie, hyperazotémie, IRA. Neurologiques : état confusionnel, encéphalite, méningite. Cutanées : éruptions non spécifiques Manifestations hémorragiques (digestives). Tous les organes peuvent être atteints. 19

10 MANIFESTATIONS CLINIQUES Incubation 3-30 jours Prédominance masculine, adultes Présentation clinique très polymorphe Contamination Infection asymptomatique Infection pseudo-grippale 90%? Infection sévère Fièvre Maux de tête Douleurs musculaires Douleurs articulaires Diarrhée Vomissements Suffusion conjonctivale Défaillance rénale et hépatique Défaillance pulmonaire Défaillance neurologique Défaillance cardiaque Uvéites 20

11 FACTEURS DE GRAVITÉ (MAUVAIS PRONOSTIC) : Insuffisance rénale Atteinte pulmonaire Atteinte cardiaque avec signe ECG (mortalité>50%) Age >60 ans Troubles de la conscience 21

12 QUELLES SONT LES ANOMALIES BIOLOGIQUES ÉVOCATRICES? Marqueurs élevés: Globules blancs (PNN) CRP>100 Bilirubine (BC) Transaminases Créatinine CPK Marqueurs diminués: Plaquettes Kaliémie Lymphocytes 22 Bharti, Lancet 2003

13 LES SIGNES CLINIQUES SONT ILS SPÉCIFIQUES? 23 Bharti, Lancet 2003

14 QUAND PRESCRIRE CHAQUE EXAMEN? 24

15 Diagnostic positif Culture (milieu riche en albumine) lente et difficile: Sang et LCR les 5 premiers jours, Urines à partir du 12ème jour. Attention observation de 2 mois avant de conclure à la négativité. Ex dir : présence de fins spirochètes au microscope à fond noir. PCR permet le diagnostic direct en 48 h (plasma, LCR, urines) dès le 1er jour. Se négative vers le 10e jour. Sérologie (ELISA) partir du 8ème jour. Test de confirmation : test de microagglutination (MAT). À partir du 10ème jour permet la détermination du sérogroupe. Positivité souvent tardive: répéter les prélèvements 25

16 CULTURE DES LEPTOSPIRES 26

17 LEPTOSPIRES AU MICROSCOPE ÉLECTRONIQUE Bactéries spiralées mobiles (spirochètes) Taille : 0.1 micron x 6-20 microns (non visible au Gram => fond noir) 27 Bharti, Lancet 2003

18 TEST SÉROLOGIQUE DE RÉFÉRENCE MAT: MICROSCOPIC AGGLUTINATION TEST Seuil de 1/400 avec un sérogroupe pathogène (région de forte endémie) Détermination du sérogroupe: Ag donnant le titre le plus élevé 28

19 CLASSIFICATION SÉROLOGIQUE Classification sérologique: définie par les anticorps dirigés contre la paroi 250 sérovars pathogènes => 23 sérogroupes 29

20 IMAGERIE Essentiellement utile pour le diagnostic différentiel en attente des résultats bactériologiques Echo abdominale : hydrocholecyste sans lithiase, pas anomalie du parenchyme hépatique Echo coeur : recherche de péricardite, évaluation de la fonction cardiaque 30

21 COMPLICATIONS Insuffisance rénale aiguë Insuffisance hépatocellulaire Hémorragies multiples Choc septique 31

22 Atteinte severe pulm associée ou non à l atteinte hepato renale ++ 32

23 TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Antibiotiques disponibles Doxycycline Dans les formes anictériques: doxycycline orale 7 j => raccourcit la durée des symptômes (fièvre, céphalées, myalgies) et prévient la leptospirurie. Beta-lactamines Etude en aux Philippines: Penicilline IV (6MU/j) contre placebo (lepto sévère) disparition plus rapide de la fièvre, amélioration plus rapide de la fonction rénale, une disparition de la leptospirurie et un raccourcissement de la durée d hospitalisation. Cependant aucune réduction de la mortalité n a été rapportée. Etude penicilline G (6MU/j) vs ceftriaxone (1g/j) 7 j Efficacité idem pour le traitement des formes sévères Avantages C3G: 1/j, activié anti-bgn ++ réactions de Jarisch-Herxheimer rapportées chez patients traités par pénicilline. Recommandations OMS: ATB prescrit le plus précocement possible < J5 En pratique Formes sévères: Céphalosporines de 3 génération (doute avec sepsis à BGN), relais oral par amoxicilline 7j Formes non sévères: amoxicilline 7j (ou doxy) 33

24 QUELLES MESURES PRÉVENTIVES? Mesures générales: lutte contre les vecteurs (dératisation) Recommandations individuelles en cas d activités à risque Éviter le contact des plaies cutanées avec l eau/sols humides Laver et désinfecter les plaies protection vestimentaire (gants, bottes) Vaccination Humaine contre L icterohaemorraghiae: J0, J15, M6 puis tous les 2 ans Chiens vaccin contre L icterohaemorraghiae et L canicola 34

25 VACCINATION CONTRE LA LEPTOSPIROSE Risques professionnels La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque. La vaccination sera proposée, après s être assuré de la mise en oeuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu elle peut se présenter dans les cadres suivants : curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ; activités liées à la pisciculture en eaux douces ; travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d épuration ; certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ; certaines activités spécifiques aux communautés et régions d Outre-Mer 35

26 PRÉVENTION Dératisation, lutte contre l'insalubrité Vaccin inactivé monovalent pour les personnes exposées (éleveurs éboueurs, Kayakistes? ) 2 injections à 15 jours d intervalle 1 rappel 4 à 6 mois plus tard 1 rappel tous les 2 ans 36

27 CAS GROUPÉS DE LEPTOSPIROSE APRÈS DES ACTIVITÉS SPORTIVES DE PLEIN AIR

28 ÉPIDÉMIE DE LEPTOSPIROSE CHEZ DES COUREURS AYANT PARTICIPÉ AU TCHIMBÉ RAID MARTINIQUE, 2009 CHU Fort de France: Patrick Hochedez, Sylvie Abel, André Cabié, Rafaelle Théodose CIRE AG: Jacques Rosine, Philippe Quénel CNR Leptospirose (IP Paris): Pascale Bourhy, Mathieu Picardeau