UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DOCTEUR EN MEDECINE. Discipline : Médecine Générale

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1 1 UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le À CRETEIL (PARIS XII) Par Claire HATTE (épouse DAZZI) Née le 24 Février 1981 à Reims TITRE : EVALUATION DE LA MAISON MEDICALE DE GARDE DE SAINT-DENIS DIRECTEUR DE THESE : Mr le Dr Marc Prével Signature du Directeur de thèse LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Cachet de la bibliothèque universitaire

2 2 REMERCIEMENTS A Mesdames et Messieurs les membres du jury, je vous remercie de me consacrer une partie de votre temps et d avoir accepté de juger ce travail. Au Dr Marc Prével, qui a été à l initiative de ce travail, je le remercie pour ses conseils, sa disponibilité et je lui donne toute ma reconnaissance pour ses encouragements tout au long de mon cursus. Au Dr Heimburger, président de l association «Réseau de Santé de Saint-Denis et des Communes environnantes», et à Mme Caroline Kiaya, directrice de la maison de la santé et coordinatrice atelier santé ville de Saint-Denis pour leur disponibilité et leur aide. A mon mari, mon fils, mes parents, mon frère pour leur soutien tout au long de mes études et l amour qu ils m apportent.

3 3 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION 7 2. CONTEXTE CONTEXTE GENERAL Un contexte évolutif Evaluation du système mis en place Propositions faites CONTEXTE LOCAL Démographie médicale en Ile-de-France et en Seine-Saint-Denis La permanence des soins en Seine-Saint-Denis Naissance de la maison médicale de garde de Saint-Denis OBJECTIF MATERIEL ET METHODE LA MAISON MEDICALE DE GARDE DE SAINT-DENIS LES URGENCES DE L HÔPITAL DELAFONTAINE DE SAINT-DENIS METHODE RESULTATS CARACTERISTIQUES DES PATIENTS CONSULTANTS A LA MMG Sexe Âge Couverture sociale Ont-ils un médecin traitant? Commune de résidence RESULTATS DE LA MMG Nombre de consultations Mode d'adressage des patients Horaires d'arrivée Durée d'attente DEVENIR DES PATIENTS STATISTIQUES DU CENTRE EVALUATION DE LA SATISFACTION DES MEDECINS DE LA MMG Sexe et mode d'exercice des médecins Nombre de permanences effectuées Pathologies le plus souvent prises en charge perçues par les médecins Satisfaction des médecins DONNEES RELATIVES AUX URGENCES DE L HÔPITAL DELAFONTAINE Nombre de passages moyen aux urgences Taux de CCMU Evolution du nombre de patients adressés à la MMG Evolution dans le temps du nombre de patients adressés et de leur temps d'attente aux urgences Temps d'attente des patients vus aux urgences 35

4 4 6. DISCUSSION DISCUSSION DE LA METHODE DISCUSSION DES RESULTATS Caractéristiques des patients Efficacité du tri et de l'adressage Peut-on améliorer l'adressage? Retentissement sur les patients vus aux urgences Nécessité d'avoir de la pédiatrie à proximité de la MMG Satisfaction globale des médecins participants à la permanence des soins Vision socio-économique Comparaison de la MMG de Saint-Denis avec les autres MMG françaises CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES 54 Annexe 1 : Evolution des effectifs et de la densité médicale entre 1985 et Annexe 2 : Evolution du nombre de médecins par sexe 54 Annexe 3 : Evolution de l âge moyen des médecins en activité 55 Annexe 4 : Evolution de la pyramide des âges des médecins entre 2002 et Annexe 5 : Evolution des effectifs des médecins par mode d exercice à l horizon Annexe 6 : Classification Clinique des Malades aux Urgences 56 Annexe 7 : Variation des effectifs des médecins inscrits au tableau de l Ordre des médecins d Ile-de-France 57 Annexe 8 : Modes d activité des médecins inscrits à l Ordre d Ile-de-France 57 Annexe 9: Densité médicale en activité totale 58 Annexe 10 : Densité, âge moyen et pourcentage de femmes en activité totale 59 Annexe 11: Densité, âge moyen et pourcentage de femmes en activité régulière 59 Annexe 12: Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus et pourcentage de femmes chez les médecins généralistes 60 Annexe 13: Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus et pourcentage de femmes chez les médecins spécialistes 60 Annexe 14 : Questionnaire envoyé aux médecins participants à la permanence des soins 61 Annexe 15 : Patients adressés par le SAMU 93 en MMG 62 Annexe 16 : Nombre de consultations par permanence 63 Annexe 17 : Durée de la permanence 63 Annexe 18 : Conditions financières de l exercice 63 Annexe 19 : Sécurité de l exercice professionnel 64 Annexe 20 : Aménagement des locaux 64 Annexe 21 : Matériel à disposition 64 Annexe 22 : Qualité de l adressage 65 Annexe 23 : Âge des consultants 65 Annexe 24 : Satisfaction globale 65 Annexe 25 : Classification infirmière des malades aux urgences, description générale des tris et des actions envisagées 66 Annexe 26: Déterminants du tri CIMU 67

5 5 LISTE DES TABLEAUX ET GRAPHIQUES Tableau 1 : Activité des urgences de l hôpital Delafontaine en 2008 et CARACTERISTIQUES DES PATIENTS CONSULTANTS A LA MMG Graphique 1 : Sexe 24 Graphique 2 : Âge 24 Graphique 3 : Couverture sociale 25 Graphique 4 : Ont-ils un médecin traitant 25 Graphique 5 : Commune de résidence 26 Graphique 6 : Nombre de consultations par jour 27 Graphique 7 : Mode d adressage des patients 27 Graphique 8 : Horaire d arrivée à la MMG 28 Graphique 9 : Durée d attente à la MMG 28 Graphique 10 : Devenir des patients 29 Graphique 11 : Nombre de permanences effectuées 30 Graphique 12 : Pathologies le plus souvent prises en charge 30 Graphique 13 : Nombre de passages et de CCMU1 aux urgences adultes 32 Graphique 14 : Nombre de passages et de CCMU1 aux urgences pédiatriques 32 Graphique 15 : Evolution du nombre de patients adressés à la MMG 33 Graphique 16 : Temps d attente aux urgences avant d être adressé à la MMG 34 Graphique 17 : Nombre d adultes adressés à la MMG et leur temps d attente aux urgences avant l adressage 34 Graphique 18 : Nombre d enfants adressés à la MMG et leur temps d attente aux urgences avant l adressage 35 Graphique 19 : Temps d attente aux urgences adultes avant d être vu par un médecin des patients non hospitalisés et non adressés à la MMG 35 Graphique 20 : Temps d attente aux urgences pédiatriques avant d être vu par un médecin des patients non hospitalisés et non adressés à la MMG 36

6 6 LEXIQUE AME Aide Médicale d Etat CIMU Classification Infirmière des Malades aux Urgences CCMU Classification Clinique des Malades des Urgences CMU Couverture Maladie Universelle CODAMUPS Comité Départemental de l Aide Médicale Urgente et de la Permanence des Soins et des transports sanitaires CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques FAQSV Fonds d Aide à la Qualité des Soins de Ville IDE Infirmière Diplômée d Etat IOA Infirmière Organisatrice de l Accueil MAO Médecin d Accueil et d Orientation MCOO Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie MMG Maison Médicale de Garde SAMU Service d Aide Médicale Urgente SAU Service d Accueil des Urgences SMUR Service Mobile d Urgence et de Réanimation S.UR 93 Service médical d Urgence de Seine-Saint-Denis UPATOU Unité de Proximité, d Accueil, de Traitement et d Orientation des Urgences

7 7 1. INTRODUCTION La permanence des soins a été redéfinie en 2003 suite aux grèves des gardes des médecins généralistes libéraux de 2001 et Cette évolution s est faite dans un contexte défavorable de démographie médicale décroissante et de modifications des pratiques des usagers vis-à-vis de l offre médicale. En effet, aux heures d ouverture des cabinets médicaux, les patients ont plusieurs possibilités pour consulter un médecin : leur médecin traitant, un autre médecin généraliste non déclaré comme médecin traitant, une visite à domicile par un médecin d une structure type «SOS médecin», un service d urgence hospitalière ou en clinique privée, une prise en charge par le Service Mobile d Urgence et de Réanimation (SMUR) si l urgence le nécessite. Lorsque les cabinets médicaux sont fermés, le choix pour les patients se limite aux services d urgences publiques ou privées et aux visites à domicile. C est à ce niveau qu entre en jeu le dispositif de permanence des soins. Le concept de maison médicale de garde (MMG) à Saint-Denis a donc été créé afin de tenter de répondre au problème complexe de la permanence des soins en Seine-Saint-Denis pour obtenir un nouveau dispositif efficace et satisfaisant pour les patients et les médecins. La MMG de Saint-Denis a ouvert en Février 2008 dans un contexte médico-social difficile : difficultés pour les patients de trouver un médecin lorsque les cabinets médicaux sont fermés dans un contexte de démographie médicale de jour déjà déficitaire, insécurité du secteur entrainant une diminution des visites à domicile par les médecins, ratio de passages aux urgences pour habitants en Seine-Saint-Denis supérieur à la moyenne nationale avec malgré tout un taux d hospitalisation plus élevé que la moyenne de l Ile-de-France.

8 8 2. CONTEXTE 2.1. CONTEXTE GENERAL UN CONTEXTE EVOLUTIF EVOLUTION DE LA REGLEMENTATION ET DES PRATIQUES La question de la maison médicale de garde ne se pose que depuis quelques années. Avant 2002, la permanence des soins ambulatoire était organisée par la profession elle-même, la participation au service de garde étant une obligation déontologique (article 77 du Code de Déontologie médicale). Le rapport du Sénateur Descours (17) a donné lieu à une réforme de la permanence des soins par les Décrets du 15 Septembre 2003 et du 7 Avril 2005 ainsi que par l Avenant n 4 à la Convention nationale des médecins (1, 16). La permanence des soins en médecine ambulatoire est désormais «une mission d intérêt général» régie sur la base du volontariat (14) et donc différente de l obligation déontologique de continuité des soins du médecin à sa patientèle définie dans l article 47 du Code de Déontologie médicale. La permanence de soins est définie comme une organisation mise en place par les professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non programmés des patients (16). Elle est assurée en dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux ou des centres de santé soit de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés et de 8 heures à 20 heures les dimanches et jours fériés (12). Ces horaires sont modulables selon le cahier des charges départemental en fonction des besoins du secteur. Les secteurs sont définis par arrêté préfectoral après avis du Comité Départemental De l Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des

9 9 transports sanitaires (CODAMUPS) selon les données géographiques, démographiques et l offre de soin existante ; ils sont réévalués tous les ans (12). L accès au médecin de garde se fait sur adressage par un médecin du Centre 15 du département permettant ainsi une régulation de l accès. Cette régulation préalable peut également être faite par un centre d appel des associations de permanence des soins interconnecté avec le Centre 15 après signature d une convention avec ce dernier (13). La rémunération des médecins volontaires est fixée par les articles 2, 3 et 4 de l Avenant n 4 de la Convention nationale des médecins généralistes et spécialistes (1). La rémunération du médecin régulateur est fixée à 3C 1 de l heure (66 euros soit 3X22 euros). Le médecin effectuant les consultations dans le cadre régulé de la permanence des soins peut appliquer les majorations définies (1). Il est donc rémunéré - au prix de l acte, - par le biais de majorations - il bénéficie en plus d une rémunération spécifique de l astreinte de 50 à 150 euros selon la période horaire concernée EVOLUTION DE LA DEMOGRAPHIE MEDICALE Selon une étude réalisée par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l Evaluation et des Statistiques (DREES) en 2004, une projection de la démographie médicale a été faite (5, 6). En admettant un numerus clausus 2 de 7000 en 2006 : - il y aurait une diminution du nombre de médecins en activité passant de en 2002 à en 2025 (annexe 1) - la densité médicale pour habitants diminuerait de 15,6% passant de 335 en 2002 à 283 en 2025 (annexe 1) 1 C correspond à la cotation d une consultation dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) 2 Le numerus clausus correspond au nombre d étudiants pouvant être admis en 2 ème année des études médicales. Il est fixé tous les ans par Arrêté ministériel.

10 10 - on se retrouverait donc avec un niveau équivalent à celui du milieu des années 1980 alors que la demande de soins est déjà plus importante et que le temps médical consacré à son exercice par chaque médecin est moindre. - la population médicale se caractérise par son vieillissement et sa féminisation : l âge moyen des médecins passerait de 47,5 ans en 2002 à 50,6 ans en 2015 puis à moins de 47 ans en 2025 ; et le taux de féminisation atteindrait 52% en 2025 (annexes 2, 3 et 4) L évolution de la pratique médicale est également importante à évaluer. Selon l Ordre des médecins (23), en 2020, l installation se fera plus tardivement et selon d autres modes d exercice (cabinet de groupe, salariat) (annexe 5). Ainsi, ces modifications de la démographie médicale, du fait de leur influence sur la nature de l offre de soins, sont à prendre en compte dans les nouvelles modalités de la permanence des soins NOUVEAUX MODES DE CONSOMMATION DES USAGERS Entre 1990 et 1998, le nombre de passages aux urgences des établissements publics est passé de à , soit une augmentation de 43%. Le taux d hospitalisation étant resté stable à 21%, il y a donc une augmentation en valeur absolue du nombre de consultations CCMU 1 et 2 (Classification Clinique des Malades aux Urgences) 3 (annexe 6). Parallèlement, il est noté une diminution de 8,4% du nombre de visites à domicile par les médecins libéraux ( en 1990, en 1998) (4). Différents facteurs influençant le recours aux services d urgences ont été identifiés (4): - caractéristiques socio-démographiques et culturelles des patients : passages plus fréquents des adultes jeunes, immigrés récents, personnes aux revenus et niveau d études faibles, situation de précarité, personnes isolées. - absence de prise en charge habituelle par un médecin traitant. 3 CCMU : codification évaluant l état du patient aux urgences, son niveau de gravité clinique ainsi que son pronostic médical. Cette cotation est à réaliser à l arrivée du patient aux urgences à la fin de l interrogatoire, du bilan des fonctions vitales et de l examen clinique.

11 11 - couverture maladie absente, incomplète ou insuffisante. - conditions d accessibilité aux Services d Accueil des Urgences (SAU) et aux médecins libéraux (horaire d ouverture des cabinets, modalités de règlement des honoraires). - la perception des symptômes nécessitant des soins urgents. Une étude DREES de 2003 a permis de caractériser les motifs de recours aux urgences ainsi que les différents modes d adressage des patients aux urgences (3). Les motifs de recours les plus fréquemment cités sont un accident (58,7%), la douleur (42,9%), une gêne (15,3%), la fièvre (8,6%), un malaise (9,2%), des saignements (7,9%), des vomissements ou de la diarrhée (4,8%), l angoisse (4,7%), une agression (2,5%), du sang dans les selles (1,3%), un autre motif (2,1%). 87% des personnes interrogées ont un médecin traitant mais seulement 27% d entre elles déclarent l avoir contacté avant de se rendre aux urgences. Il existe plusieurs modes d arrivée des patients aux urgences (8): - consultation spontanée ou sur conseil d un proche (62%) - sur avis du médecin traitant (16%) - sur avis d un autre médecin (11%) - sur avis de personnel non médical : infirmière, pompiers, pharmacien, police secours (8%) Ainsi, six profils d usagers ont été identifiés par cette étude (3): - 1.«usagers à qui leur avis n a pas été demandé (19%)» - 2.«usagers adressés aux urgences par leur médecin traitant (16%)» - 3.«victimes d accident qui décident seules ou avec leur entourage de se rendre aux urgences (38%)» - 4.«usagers souffrant de problèmes somatiques non traumatologiques, décidant seuls ou avec leur entourage d aller aux urgences (16%)» - 5.«adultes venus aux urgences sur l avis d un médecin qui ne les suit pas régulièrement, souvent pour un problème non traumatologique (7%)» - 6.«usagers, jeunes ou adultes de moins de 50 ans, présentant des problèmes peu fréquents souvent liés à des violences (3%)»

12 12 Seuls les patients de la catégorie 4 peuvent relever d une consultation à la MMG. Cependant, dans cette catégorie, certains nécessiteront des examens complémentaires. Ainsi un faible pourcentage de patients (moins de 16%) peut être adressé à la MMG. Une MMG ne pourra donc être utile que lorsqu elle s adressera à un SAU important avec un environnement médicalisé faible dans lequel une filière spécifique d adressage pourra être identifiée EVALUATION DU SYSTEME MIS EN PLACE Dans ce contexte et afin d éviter les visites à domicile et de favoriser l apprentissage par la population d un lieu unique de permanence des soins, le concept de maison médicale a été retenu. Une MMG est définie «comme un lieu fixe déterminé de prestations de médecine générale, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée. Elle répond à un besoin bien identifié et fonctionne sur la base d un cahier des charges contractualisé avec la mission régionale de santé» (11). Une première évaluation des MMG a été faite par le Dr J.Y. Grall en Juillet 2006 (20). Au 1 er Juillet 2006, 198 MMG étaient recensées en France (cinq fermetures entre 2003 et 2006). Il existe une grande hétérogénéité dans les caractéristiques des MMG (lieu d implantation, jours et horaires d ouverture, activité, participation des médecins généralistes, sectorisation, financement). Elles sont implantées dans un établissement de santé ou d hébergement (62%), isolées en milieu urbain (26%) ou isolées en milieu rural (12%). On note une inégalité de répartition sur le territoire français : forte implantation en région PACA, Rhône-Alpes, Centre, Poitou-Charentes, Bretagne, Pays de la Loire, Haute-Normandie.

13 13 Les MMG sont pour la plupart ouvertes en semaine de 20 heures à minuit et de 8 heures à 20 heures ou minuit le dimanche et les jours fériés. Certaines ouvrent à partir de 18 heures en semaine et à midi ou 14 heures le samedi. 70 à 80% de l activité est faite le week-end lorsque l accès à la MMG est exclusivement régulé par le Centre 15. En revanche, un accès direct des patients peut augmenter le nombre de consultations en semaine. Dans les grandes agglomérations, la participation des médecins aux listes de garde est très faible, de l ordre de 5 à 15% contrairement aux régions rurales où la participation est de 80 à 100%. Les villes moyennes ont une participation de 50 à 60%. Le rapport Grall (20) met en évidence une nette diminution en valeur absolue du nombre de passages aux urgences ainsi qu une baisse de la pente d augmentation du nombre de consultations aux urgences. En revanche le nombre d adressages de pédiatrie est plus faible, la raison invoquée étant que les parents préfèrent patienter pour consulter un pédiatre. Le nombre de passages de patients CCMU 1 pris en charge aux urgences ne peut diminuer que si une organisation précise et intégrée dans le fonctionnement des urgences a été créée pour les orienter vers un autre effecteur de soins (nécessité d une formation des infirmières organisatrices de l accueil (IOA) et mise en place d un dispositif relais entre l IOA et la MMG) PROPOSITIONS FAITES Les propositions du rapport Grall (20) ont été étudiées et mises en œuvre par la Circulaire du 23 Mars 2007 (11) qui établit des recommandations et un cahier des charges servant de guide pour l évaluation des besoins en MMG, leur fonctionnement et leur coût.

14 14 Ces propositions sont structurées selon six orientations (20) : - établir un pilotage cohérent et opérationnel de la permanence des soins au niveau régional par l intermédiaire des missions régionales de santé - simplifier, alléger les procédures d éligibilité et pérenniser le dispositif des MMG par un financement contractualisé - établir un cadre minimal type de fonctionnement - favoriser une filière de prise en charge de santé publique cohérente en donnant intérêt à agir à tous les acteurs - inscrire les MMG dans le cadre d un dispositif de permanence des soins simplifié et lisible - informer pour responsabiliser et sécuriser la population. Le concept de MMG ne représente qu une réponse partielle à la permanence des soins. Toutefois les MMG doivent être une solution à développer pour différentes raisons : - la fermeture d une MMG pourrait mettre fin dans certains endroits, notamment en milieu rural, au volontariat des médecins libéraux. - elle permet de remédicaliser le milieu rural en permettant le maintien de la permanence des soins sous une forme acceptable pour les patients et les jeunes médecins qui viendraient s installer. - elle permet de remotiver les médecins dans la permanence des soins en en diminuant la charge. - en zone très urbanisée comme en Ile-de-France, elle peut être un lieu de consultation connu de la population générale qui pourrait être utile en cas d épidémie.

15 CONTEXTE LOCAL DEMOGRAPHIE MEDICALE EN ILE-DE-FRANCE ET EN SEINE-SAINT-DENIS (2, 21) Au 1 er Janvier 2009, médecins sont inscrits au tableau de l Ordre des médecins de la région Ile-de-France, soit 0,7% de moins qu au 1 er Janvier Ils représentent 22,4% de l effectif national qui est de La quasi-totalité des départements d Ile-de-France a enregistré une baisse de l effectif médical (annexe 7). 75,4% des médecins sont inscrits en activité régulière, 3,2% des effectifs sont des médecins remplaçants et 2,9% sont temporairement sans activité (annexe 8). En Ile-de-France, les médecins inscrits en activité totale 4 sont au nombre de dont en activité régulière. L Ile-de-France a compté 1110 nouvelles inscriptions en un an au 1 er Janvier 2009 et 737 départs en retraite (dont 65% d hommes). On note une baisse des inscriptions de 38,7% en 30 ans et une hausse de 203% des départs en retraite depuis % des nouveaux inscrits sont des médecins généralistes et 76% ont fait le choix d exercer leur activité en salarié (16% en remplacement et 6% en libéral). Au 1 er Janvier 2009, sont inscrits au tableau de l Ordre des médecins : médecins généralistes, soit 42% des effectifs médecins spécialistes, 50,3% des spécialistes exercent en tant que médecin salarié. La région Ile-de-France a la plus importante densité médicale. Elle est de 25% supérieure à la moyenne française. (annexe 9) 4 L activité totale comprend les médecins en activité régulière, les médecins remplaçants et les médecins temporairement sans activité. Elle ne tient pas compte des médecins retraités.

16 16 La population médicale en Ile-de-France présente plusieurs caractéristiques notables : - le taux de féminisation est plus important en Ile-de-France (46,4% en Ile-de- France contre 40% en moyenne en France). (annexes 10 et 11)) - il existe une part plus faible de médecins libéraux exclusifs en Ile-de-France (47% de l effectif des médecins généralistes et 24% des spécialistes). Mais la démographie d Ile-de-France est très variable selon les départements. La Seine-Saint-Denis a une des densités médicales les plus faibles de la région, c est un des départements où le pourcentage de femmes est le plus faible, le nombre de spécialistes est moins important et le taux de salariat est plus élevé. (annexes 12 et 13) Il existe une grande variation interrégionale en France de la fréquentation des urgences. Les régions où les passages aux urgences sont les plus nombreux sont la Corse, la Picardie, l Ile-de-France et plus particulièrement la Seine-Saint-Denis. En effet, la démographie médicale de Seine-Saint-Denis (notamment le nombre plus faible de spécialistes et l importance du salariat des médecins généralistes) peut favoriser le recours aux urgences LA PERMANENCE DES SOINS EN SEINE-SAINT-DENIS (19) Le Centre 15 existe depuis une vingtaine d année en Seine-Saint-Denis avec une régulation mixte libérale et salariée hospitalière, appuyée par des effecteurs comprenant le S.UR 93 5, les médecins libéraux et le SMUR. A la suite de la publication du Décret sur la permanence des soins en 2003 (16), celle-ci s est organisée dans le département avec une double sectorisation (cinq secteurs pour les visites à domicile et le SMUR et treize secteurs pour les gardes postées 5 Le S.UR 93 (service médical d urgence de Seine-Saint-Denis) est une association de médecins libéraux effectuant les visites à domicile dans le cadre de consultations non programmées

17 17 au cours desquelles le médecin libéral effectue sa permanence dans son cabinet ou dans une structure à laquelle il a accès). Actuellement cinq secteurs ont une garde postée le samedi après-midi et le dimanche (Bobigny Ŕ Drancy ; Livry-Gargan Ŕ Coubron Ŕ Clichy-sous-Bois Ŕ Monfermeil ; Gournay-sur-Marne Ŕ Noisy-le-Grand ; Montreuil-sous-Bois Ŕ Bagnolet ; Aubervilliers Ŕ La Courneuve). A ces gardes postées s ajoutent les MMG. Elles sont au nombre de quatre dans le département (Saint-Denis, Aulnay-sous-Bois, Noisy-le-sec, Montreuil-sous-Bois) NAISSANCE DE LA MAISON MEDICALE DE GARDE DE SAINT-DENIS Devant le contexte médico-social de Saint-Denis, afin d éviter les visites à domicile aux médecins et pour favoriser l apprentissage par la population d un lieu unique de permanence des soins, le concept de MMG a été retenu à Saint-Denis. La MMG de Saint-Denis a la particularité d être implantée à proximité d un hôpital en milieu urbain. Cette localisation est inhabituelle pour une MMG ; elles sont, selon le rapport Grall (20), soit situées dans un établissement de soins ou bien isolées. A Saint-Denis, elle est donc identifiable comme une entité autonome en étant très proche de l hôpital. Aux urgences de l hôpital Delafontaine de Saint-Denis, il existe un pic d affluence le samedi et le dimanche avec de nombreuses consultations CCMU 1. Il a donc été décidé initialement une ouverture le dimanche de 8 heures à 20 heures et non en semaine. Les objectifs de la maison médicale de garde de Saint-Denis sont : - accueillir en dehors des heures d ouverture des cabinets médicaux les patients nécessitant une consultation médicale non programmée après régulation par le SAMU 93 ou adressés par les urgences de l hôpital Delafontaine selon l obligation déontologique et légale de permanence des soins.

18 18 - répondre dans un délai raisonnable aux besoins des patients pouvant se déplacer relevant d une consultation non programmée mais non d une consultation à gravité élevée nécessitant un plateau technique. - permettre aux médecins volontaires d exercer dans un lieu sécurisé et à un rythme peu contraignant : sécurité assurée par du personnel d accueil et de sécurité, absence de déplacement au domicile des patients dans un secteur difficile, gain de temps car absence de visites à domicile, éviter les gardes trop fréquentes dans un contexte de surcharge de travail. - participer au désengorgement des urgences de l hôpital Delafontaine et du S.UR 93, permettant ainsi une prise en charge dans un délai plus raisonnable des patients nécessitant une visite à domicile.

19 19 3. OBJECTIF L objectif de ce travail est d évaluer le fonctionnement de la maison médicale de garde de Saint-Denis et son implication sur l activité du service d accueil des urgences de l hôpital Delafontaine. Nous allons tout d abord analyser les résultats recueillis pour les trois systèmes étudiés (les patients consultant à la MMG, le fonctionnement même de la MMG et son implication sur l activité du SAU de l hôpital Delafontaine) et le devenir des patients. Puis nous verrons si les particularités propres à la MMG de Saint-Denis peuvent faire dégager des critères de bon fonctionnement d une maison médicale en fonction des données du contexte associé. Nous discuterons enfin des possibilités d amélioration dans le fonctionnement du système MMG Ŕ SAU de Saint-Denis.

20 20 4. MATERIEL ET METHODE 4.1. LA MAISON MEDICALE DE GARDE DE SAINT-DENIS Le promoteur du projet de la MMG de Saint-Denis est le réseau de santé de Saint-Denis et des communes environnantes. Il regroupe majoritairement des professionnels de santé libéraux et des salariés volontaires pour assurer la permanence des soins. Leurs objectifs sont : - «coordonner, promouvoir, valoriser et mettre en œuvre des actions de prévention, d éducation, de soins et de suivi sanitaire et médico-psychosocial» - «offrir aux professionnels les moyens et ressources nécessaires à la mise en œuvre de leurs actions». La maison médicale de garde est intégrée dans le dispositif départemental de la permanence des soins conformément aux Décrets du 15 Septembre 2003 et du 7 Avril 2005 (16). Le secteur regroupe les communes de Saint-Denis ( habitants), Epinay-sur-Seine ( habitants), Pierrefitte-sur-Seine ( habitants), Stains ( habitants), Villetaneuse ( habitants), La Courneuve ( habitants) et Saint-Ouen ( habitants), soit une population totale de habitants (recensement INSEE du 1 er Janvier 2005 sauf Villetaneuse recensement 1999). La MMG de Saint-Denis est située dans un local proche de l hôpital Delafontaine mais non dans son enceinte (dans la même rue). Elle était initialement ouverte le dimanche et les jours fériés de 8 heures à 20 heures, divisés en deux tranches horaires de six heures. L ouverture a été élargie au samedi après-midi de 14 heures à 20 heures depuis Juillet La population a été informée de l ouverture et des modalités d accès à la MMG par une campagne de communication (affiches, plaquettes informatives dans les

21 21 cabinets médicaux, articles dans les journaux locaux ). Le numéro de téléphone n a pas été communiqué afin de conserver une bonne régulation médicalisée des patients. Les patients sont adressés à la MMG par le SAMU 93 ou par le SAU de l hôpital Delafontaine. La MMG ne prend en charge que les pathologies médicales bénignes ne nécessitant pas l utilisation d un plateau technique. Les urgences obstétricales et la traumatologie courante ne relèvent pas de la maison médicale. L accueil est fait par le personnel de sécurité. Les honoraires sont à régler sur place au médecin assurant la permanence des soins. Vingt-cinq médecins participent à la permanence des soins de la MMG dont trois remplaçants (selon le rapport Grall (20), un nombre minimum de médecins installés participants à la permanence des soins est nécessaire à la cohérence d ensemble du projet de MMG) LES URGENCES DE L HÔPITAL DELAFONTAINE DE SAINT-DENIS Les urgences médico-chirurgicales de Saint-Denis sont situées dans l enceinte de l hôpital Delafontaine. Elles sont séparées en urgences pédiatriques (médicales et traumatologiques ; la traumatologie pédiatrique est prise en charge par le secteur adulte), urgences adultes (médicales et traumatologiques) et urgences gynécologiques. Tableau 1 : Activité des urgences de l hôpital Delafontaine en 2008 et 2009 PEDIATRIE ADULTE GYNECOLOGIE TOTAL

22 22 Après inscription administrative : - Aux urgences pédiatriques, c est le personnel paramédical qui propose au médecin l orientation des patients à la MMG. - Aux urgences adultes, l IOA demande avis auprès d un médecin du service avant d adresser le patient à la MMG. Il y a en moyenne sur 2008 et 2009, 83 passages par jour dans le secteur pédiatrie (traumatologie incluse) et 105 dans le secteur adulte METHODE Ce travail est une évaluation du fonctionnement de la MMG et de son retentissement sur les urgences de Saint-Denis. La période étudiée s étend de Février 2008 (date d ouverture de la MMG) à Octobre 2009 soit au moment du premier bilan. Trois systèmes sont étudiés : - les patients consultants à la MMG - le fonctionnement de la MMG et la satisfaction des médecins participants à la permanence des soins - le devenir des patients Les différents indicateurs retenus sont les suivants : - profil des patients consultants à la MMG : âge, sexe, commune de résidence, protection sociale - mode d adressage des patients : urgences adultes, urgences pédiatriques, SAMU 93, et évolution dans le temps de l adressage par les urgences - durée d attente aux urgences avant l adressage - nombre de consultations à la MMG par jour d ouverture et son évolution dans le temps, distribution horaire des consultations

23 23 - évaluation de la satisfaction des médecins participants à la permanence des soins - devenir des patients après leur passage à la MMG : retour à domicile, ré-adressage aux urgences. Dans ce dernier cas, il faudra se demander pourquoi l adressage initial était inadéquat et que faire pour remédier à ce problème Les données ont été recueillies rétrospectivement par analyse des données URQUAL 6 de l hôpital Delafontaine, des données du SAMU 93 et des données de la MMG. Le questionnaire de satisfaction a été envoyé aux médecins par mail ou par courrier (annexe 14). 6 URQUAL est un logiciel qui permet d enregistrer les paramètres médicaux de chacun des patients et d éditer les documents nécessaires à son suivi médical et administratif. Il supporte l ensemble des activités spécifiques de la prise en charge des patients aux urgences.

24 24 5. RESULTATS 5.1. CARACTERISTIQUES DES PATIENTS CONSULTANTS A LA MMG SEXE (n=2846) Graphique 1: sexe 48,7% 51,3% Masculin (1460) Féminin (1386) Le sex-ratio est proche de ÂGE (n=2854) Graphique 2: âge 29,7% 27,0% 27,5% 30% 25% 15,8% 20% 15% 10% 5% 0% 0-2 ans (770) 3-6 ans (849) 7-15 ans (450) >16 ans (785) 72,5% (2069) des patients ont moins de 16 ans. Les enfants de 0 à 6 ans représentent 57% des patients.

25 COUVERTURE SOCIALE (n=2833) Graphique 3: couverture sociale 45,6% 50% 40% 29,6% 24,3% 30% 20% 10% 0,5% 0% Aucune (15) CMU / AME (838) Sécurité sociale seule (688) Sécurité sociale + mutuelle (1292) La quasi-totalité des patients adressés à la MMG ont une couverture sociale ONT-ILS UN MEDECIN TRAITANT? (n=2890) Graphique 4: ont-ils un médecin traitant 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% OUI 81% NON 19% La maison médicale a été initialement ouverte le dimanche, lorsque les cabinets médicaux sont fermés. Il n est donc pas étonnant que les patients qui se présentent aux urgences aient un médecin traitant.

26 COMMUNE DE RESIDENCE Graphique 5: commune de résidence HORS 93 (225) 8% 93 AUTRE (416) 15% VILLETANEUSE (51) PIERREFITTE (124) SAINT OUEN (126) STAINS (179) EPINAY SUR SEINE (204) LA COURNEUVE (237) 2% 4% 5% 6% 7% 8% SAINT DENIS (1264) 45% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Près d un quart des patients consultants à la MMG ne réside pas dans le secteur défini RESULTATS DE LA MMG NOMBRE DE CONSULTATIONS La période étudiée concerne les consultations effectuées de l ouverture de la MMG (le 3 Février 2008) au 17 Octobre 2009 soit une période de 19 mois et 14 jours consultations ont été effectuées en 227 gardes de 6 heures. La moyenne est de 2,11 consultations par heure. Il y a donc en moyenne 1774 consultations par an. Le nombre de consultations par jour varie de 1 (le 14 Août 2008, le 1 er Septembre 2008, le 18 Juillet 2009, le 25 Septembre 2009) à 64 (le dimanche 21 Décembre 2008).

27 27 Graphique 6: nombre de consultations par jour < 5 6 à à à à à à à à à à à à MODE D ADRESSAGE DES PATIENTS (n=2791) Graphique 7: mode d'adressage des patients 60% 54,8% 50% 40% 30% 20% 10% 13,9% 18,6% 12,6% 0,10% 0% Urgences adultes (387) Urgences pédiatriques (1529) Centre 15 (519) Accès direct (351) Autre (5) Ce sont les urgences pédiatriques qui adressent le plus grand nombre de patients à la maison médicale.

28 HORAIRES D ARRIVEE (n=2842) Graphique 8: horaire d'arrivée à la MMG 25% 20% 22,4% 22,5% 18,8% 17,1% 15% 10,9% 10% 8,3% 5% 0% 8h-10h (235) 10h-12h (638) 12h-14h (639) 14h-16h (535) 16h-18h (485) 18h-20h (310) Près de moitié des patients consultent sur un tiers du temps. Il y a en effet un pic de fréquentation entre 10 heures et 14 heures. Le nombre de consultations diminue après 18 heures DUREE D ATTENTE (n=2246) Graphique 9: durée d'attente à la MMG 40% 39% 30% 20% 22% 21% 18% 10% 0% <15 min (873) min (484) min (481) >60 min (408) Très peu de patients attendent plus d une heure à la maison médicale. 82% des patients attendent moins d une heure ce qui est une bonne performance.

29 DEVENIR DES PATIENTS Graphique 10: devenir des patients 0,2% Retour à domicile (2883) Urgences (7) 99,8% Sur 2890 consultations, seuls sept patients ont été adressés aux urgences (soit 0,20%), tous le premier mois. Ils provenaient tous initialement de l hôpital STATISTIQUES DU CENTRE 15 Le nombre d affaires traitées par le SAMU 93 du 1 er Février 2008 au 31 Juin 2009 est de sur l ensemble du département. L activité du S.UR 93 sur la même période est de visites. Pour les patients adressés en MMG, l'information est saisie sous la forme d'un conseil à aller consulter en MMG (annexe 15). 607 patients du secteur de la MMG de Saint-Denis ont été dirigés par le SAMU 93 soit 34% des appels adressés en maison médicale. 519 patients ont réellement consultés à la MMG de Saint-Denis (soit 85,5% des patients ayant reçu le conseil de consulter en MMG). Les maisons médicales en Seine-Saint-Denis sont au nombre de quatre (25) (Saint-Denis, Aulnay-sous-Bois, Montreuil-sous-Bois, Noisy-le-Sec). Celle de Saint-Denis reçoit donc un pourcentage important de patients.

30 Nombre de médecins EVALUATION DE LA SATISFACTION DES MEDECINS DE LA MMG Dix médecins sur vingt-cinq ont répondu au questionnaire de satisfaction soit 36% (annexe 14) SEXE ET MODE D EXERCICE DES MEDECINS Sur les vingt-cinq médecins participant à la permanence des soins, dix-huit sont des hommes. Les médecins ayant répondu au questionnaire travaillent tous en libéral NOMBRE DE PERMANENCES EFFECTUEES (n=10) Graphique 11: nombre de permanences effectuées Le nombre moyen de permanences effectuées est de 6, PATHOLOGIES LE PLUS SOUVENT PRISES EN CHARGE PERCUES PAR LES MEDECINS Graphique 12: pathologies le plus souvent prises en charge On remarque que ce sont des pathologies de ville et des pathologies de l enfant.

31 SATISFACTION DES MEDECINS (annexes 16 à 24) Neuf médecins sur dix sont globalement satisfaits du nombre de consultants par permanence, de la durée de la permanence (6 heures) et des conditions financières de leur exercice. Ils sont également globalement satisfaits de la sécurité de l exercice, de l aménagement des locaux et du matériel à disposition. Toutefois, certains regrettent un problème de chauffage durant la période hivernale et le manque de médicaments injectables à disposition. Les médecins sont globalement satisfaits de l adressage des patients par le Centre 15. En revanche, ils estiment qu un effort serait à faire de la part des urgences adultes. Les médecins sont tous globalement satisfaits du fonctionnement de la MMG (six sont plutôt satisfaits et quatre sont très satisfaits) DONNEES RELATIVES AUX URGENCES DE L HÔPITAL DELAFONTAINE NOMBRE DE PASSAGES MOYEN AUX URGENCES Sur la période étudiée de Mars 2008 à Octobre 2009, le nombre moyen de passages aux urgences le dimanche est de 105 aux urgences adultes et 83 aux urgences pédiatriques (traumatologie incluse).

32 mars-08 avr.-08 mai-08 juin-08 juil.-08 août-08 sept.-08 oct.-08 nov.-08 déc.-08 janv.-09 févr.-09 mars-09 avr.-09 mai-09 juin-09 juil.-09 août-09 sept.-09 oct.-09 mars-08 avr.-08 mai-08 juin-08 juil.-08 août-08 sept.-08 oct.-08 nov.-08 déc.-08 janv.-09 févr.-09 mars-09 avr.-09 mai-09 juin-09 juil.-09 août-09 sept.-09 oct TAUX DE CCMU 1 Graphique 13: nombre de passages et de CCMU1 aux urgences adultes Nombre total de passages adultes Nombre de CCMU 1 Il y a en moyenne 21,4 patients classés CCMU1 le dimanche aux urgences adultes, soit 20,3% du nombre total de passages. Graphique 14: nombre de passages et de CCMU1 aux urgences pédiatriques Nombre total de passages enfants Nombre de CCMU1 Aux urgences pédiatriques, 28,8 patients en moyenne sont classés CCMU 1 le dimanche, soit 34,3% du nombre de passages total.

33 mars-08 avr.-08 mai-08 juin-08 juil.-08 août-08 sept.-08 oct.-08 nov.-08 déc.-08 janv.-09 févr.-09 mars-09 avr.-09 mai-09 juin-09 juil.-09 août-09 sept.-09 oct EVOLUTION DU NOMBRE DE PATIENTS ADRESSES A LA MMG Graphique 15: évolution du nombre de patients adressés à la MMG Mise en place de l IOA Adultes Enfants 20 0 Il y a un pic d adressage entre Octobre et Janvier de la part des urgences pédiatriques. Ce qui est peu étonnant compte-tenu des épidémies hivernales et du nombre important de consultations ne nécessitant donc pas d examens complémentaires. L adressage par les urgences adultes a tendance à augmenter depuis la mise en place de l IOA.

34 mai-08 juin-08 juil.-08 août-08 sept.-08 oct.-08 nov.-08 déc.-08 janv.-09 févr.-09 mars-09 avr.-09 mai-09 juin-09 juil.-09 août-09 sept.-09 oct.-09 Minutes EVOLUTION DANS LE TEMPS DU NOMBRE DE PATIENTS ADRESSES ET DE LEUR TEMPS D ATTENTE AUX URGENCES Graphique 16: temps d'attente aux urgences avant d'être adressé à la MMG Mise en place de l IOA Adulte Enfant 0 Graphique 17: nombre d'adultes adressés à la MMG et leur temps d'attente aux urgences avant l'adressage 250 Mise en place de l IOA Nombre de patients adultes adressés à la MMG Temps d'attente aux urgences 0

35 minutes 35 Graphique 18: nombre d'enfants adressés à la MMG et leur temps d'attente aux urgences avant l'adressage Nombre d'enfants adressés à la MMG Temps d'attente aux urgences 0 Chez les adultes, depuis la mise en place de l IOA, le nombre de patients adressés augmente et leur temps d attente aux urgences avant l adressage diminue. Chez les enfants, il existe un pic hivernal d adressage. En revanche, le temps d attente avant l adressage est stable et peu important (25 minutes en moyenne) TEMPS D ATTENTE DES PATIENTS VUS AUX URGENCES Graphique 19: temps d'attente aux urgences adultes avant d'être vu par un médecin des patients non hospitalisés et non adressés à la MMG Ouverture de la MMG

36 minutes 36 Graphique 20: temps d'attente aux urgences pédiatriques avant d'être vu par un médecin des patients non hospitalisés et non adressés à la MMG Ouverture de la MMG Chez les enfants, lors du pic hivernal, on constate, que depuis l ouverture de la MMG, les patients nécessitant l accès au plateau technique des urgences patientent moins longtemps avant de voir un médecin. Il y a en revanche peu de différence chez les adultes qui patientent en moyenne 77 minutes avant de voir un médecin.

37 37 6. DISCUSSION 6.1 DISCUSSION DE LA METHODE Peu de données sont manquantes du fait de l informatisation du SAU de l hôpital Delafontaine, du Centre 15 et de la bonne tenue des fiches de la MMG. Nous avons donc une bonne exhaustivité des données. 36% des médecins de la MMG ont répondu au questionnaire de satisfaction ce qui est un taux satisfaisant pour ce type d enquête. Il s agit d une utilisation rétrospective des données recueillies en temps réel (en dehors du questionnaire de satisfaction). Le recul et le nombre de patients inclus rendent toutefois possible des tentatives d interprétation des tendances observées. Le caractère rétrospectif de l utilisation des données ne permet pas d étudier le parcours complet de chaque patient et donc de voir si le temps de passage des patients classés tri 5 et adressés à la MMG était inférieur, égal ou supérieur aux patients tri 5 vus aux urgences. Ceci aurait été, sur le plan du service rendu aux patients, l indicateur le plus pertinent dans un système où les ré-adressages (témoins d une rupture qualité de la chaine) sont inexistants en dehors de la période de rodage. Compte-tenu du nombre total de patients, il était peu raisonnable de l effectuer de manière rétrospective et cette information pourrait être recherchée dans le cadre des mesures correctives à apporter. Cette constatation amène à envisager que les acteurs utilisent la MMG en y adressant seulement les patients dont ils sont surs qu ils sont bien éligibles à ce type de prise en charge. La satisfaction à distance des patients adressés à la MMG n a pas été évaluée car elle aurait été complexe à réaliser compte-tenu des caractéristiques locales du bassin de population et de la difficulté à les recontacter.

38 DISCUSSION DES RESULTATS CARACTERISTIQUES DES PATIENTS Le sex-ratio est proche de 1. Les patients consultants à la MMG sont majoritairement des enfants de moins de 16 ans à la différence de nombreuses MMG qui reçoivent peu d enfants (20). Nous verrons plus loin que cette caractéristique est associée au bon fonctionnement de la MMG de Saint-Denis. La MMG de Saint-Denis était initialement ouverte le dimanche, lorsque les cabinets médicaux sont fermés. Il n est donc pas étonnant que la majorité des patients aient un médecin traitant et ne puissent pas demander conseil à celui-ci avant de consulter aux urgences. La maison médicale remplit donc ici sa fonction première de permanence des soins de ville. Un quart des patients réside hors du secteur de la MMG. Nous avons donc réfléchi à ce qui pouvait y attirer les patients. L hôpital Delafontaine a la particularité d accueillir des urgences pédiatriques. Peu de structures en Seine-Saint-Denis les accueillent: - Urgences pédiatriques : hôpital Delafontaine de Saint-Denis, hôpital André Grégoire de Montreuil-sous-Bois, hôpital Jean Verdier de Bondy, hôpital Robert Ballanger d Aulnay-sous-Bois - Les autres services d urgences polyvalents accueillent les enfants selon le médecin présent ou la pathologie présentée. Cette constatation explique sans doute le recrutement hors secteur de la MMG compte tenu du fort contingent d enfants vus. Près de la moitié des patients consultent à la MMG entre 10 heures et 14 heures (soit un tiers du temps). La diminution du nombre de consultations après 18 heures peut s expliquer par un adressage moins important en prévision de la fermeture de la MMG à 20 heures. Très peu de patients attendent plus d une heure à la MMG.

39 39 Le temps d attente moyen après tri avant de voir un médecin aux urgences adultes des patients non hospitalisés et non adressés à la MMG est de 77 minutes, il est de 60 minutes aux urgences pédiatriques. Les patients consultants à la MMG patientent donc moins longtemps avant de voir un médecin EFFICACITE DU TRI ET DE L ADRESSAGE Dans les textes réglementaires, le tri initial, à l arrivée du patient à l hôpital en dehors d une consultation programmée, n est critèrié ni en ce qui concerne ses modalités pratiques, ni en ce qui concerne le décideur. Ainsi, si l IOA peut, dans le cadre d une organisation de service, répartir les patients dans une filière ou une autre, il ne lui est pas spécifiquement autorisé de diriger un patient vers un autre effecteur de soins que le SAU. Il n existe pas non plus de recommandation nationale qui stipule quelle catégorie de patients peut être adressée en maison médicale. Le poste d IOA nécessite une formation spécifique pour faire une évaluation de l état clinique du patient et pour organiser correctement son parcours au sein du service (10). Elle a aussi pour mission d identifier les patients pouvant relever d un adressage vers un service de consultations programmées ou vers la médecine de ville. Il est actuellement communément admis qu elle ne peut laisser repartir un patient sans l accord d un médecin. La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) 2 ème version a été créée en Elle permet de trier les patients adultes selon cinq niveaux de priorité (annexes 25 et 26). Il s agit d un outil fiable et valide pour prédire la complexité et la sévérité d un patient au sein d une structure d urgences (26). La complémentarité entre l IOA et un médecin disponible pour l accueil, apporte alors la garantie d un tri efficace.

40 40 Lors des premiers temps de la mise en place de la MMG, les urgences adressaient peu de patients et ces derniers patientaient longtemps aux urgences avant de se rendre à la MMG. Avec la mise en place de l IOA aux urgences adultes en Mai 2009, cette tendance s est inversée avec un temps d attente plus court et un taux d adressage plus important (cf. graphique page 34) Le tri est efficace puisque seulement 0,2% des patients sont ré-adressés aux urgences (sept patients). Tous furent adressés par les urgences (trois par les urgences adultes et quatre par les urgences pédiatriques). Ils avaient consulté le 10/02/2008 (trois patients), le 02/03/2008 (deux patients) et le 16/03/2008 (deux patients) soit dans le premier mois de l ouverture de la MMG. Les motifs de consultations sont les suivants : - Trois suspicions de pyélonéphrites (tri 3 CIMU), - Un vertige positionnel associé à des céphalées (tri 4 ou 5 CIMU), - Un état dépressif avec agressivité nécessitant un avis psychiatrique (tri 4 CIMU), - Une douleur abdominale du flanc droit (tri 3 ou 4 CIMU), - Une gastro-entérite aiguë chez nourrisson de 1 an (tri 4 ou 5 CIMU). Aucun des patients ne correspondait à un tri 5 exclusif, donc si une grille avait été en place, on aurait peut être pu simplifier la tache des acteurs pendant la période d adaptation. Les problèmes de fonctionnement initiaux ont du être résolus puisque depuis Mars 2008 aucun patient n a été ré-adressé aux urgences. Depuis la mise en place de l IOA aux urgences adultes, le nombre de patients classés tri 5 par l IOA et CCMU 1 par les médecins est en augmentation. Certains d entre eux pourraient certainement être adressés à la MMG.

41 PEUT-ON AMELIORER L ADRESSAGE? En regardant les chiffres bruts, on a l impression que les urgences adultes adressent peu de patients par rapport à la pédiatrie (trois patients en moyenne versus douze pour la pédiatrie). Or, selon l étude DREES «motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières» des patients adultes de Janvier 2003 (3) et ainsi qu expliqué dans le chapitre «contexte général» (page 11), seuls les patients de la catégorie 4 «usagers souffrant de problèmes somatiques non traumatologiques, décidant seuls ou avec leur entourage d aller aux urgences (16%)» peuvent relever d une consultation à la maison médicale de garde. Cependant, dans cette catégorie, certains nécessiteront des examens complémentaires. Ainsi, à dire d expert, un pourcentage maximum de 50% des patients de cette catégorie peut relever de la MMG soit environ 8% des patients. Il y a en moyenne sur 2008 et 2009, 105 passages par jour aux urgences le week-end. Selon le pourcentage théorique d adressage ci-dessus énoncé, elles pourraient en réorienter entre 8 et 9 à la MMG sur 24 heures. Si on croise ce chiffre avec ceux du SAU adulte qui montre que 25% des patients s inscrivent après 20h00, on voit, qu aux horaires d ouverture, 6 à 7 patients pourraient être adressés à la MMG. Les urgences adultes adressent en moyenne 3 patients par jour d ouverture à la MMG. Ainsi, la MMG reçoit environ 50% du nombre de patients que les urgences devraient adresser. Même si les urgences adultes adressaient la totalité des patients relevant de la catégorie 4 (ce qui n est pas possible compte tenu des éléments avancés plus haut), soit 16%, on obtiendrait un chiffre de 17 patients, ce qui serait insuffisant pour atteindre les conditions du cahier des charges initialement prévu pour le bon fonctionnement de la MMG.

42 42 Aux urgences pédiatriques, sur passages, environ 30% relèvent de la traumatologie. Sur les 70% restants (soit ), il est professionnellement admis que le nombre de passages ne justifiant pas d un acte technique est très élevé et avoisine les 50%. Il y a en moyenne sur 2008 et ,5 passages par jour le week-end aux urgences pédiatriques soit environ 58 ne relevant pas de la traumatologie. Les urgences pédiatriques adressent en moyenne 12 patients par jour d ouverture à la MMG. En se basant sur un chiffre de 50% de patients «adressables», on constate que les urgences pédiatriques devraient adresser 29 patients à la MMG. Ainsi la MMG reçoit un peu moins de la moitié du nombre de patients que les urgences pédiatriques pourraient adresser. Au total, la maison médicale reçoit 23 patients par jour : 15 patients venant des urgences, 5 patients adressés par le Centre 15 et 3 patients consultant en accès direct. Selon le projet de la maison médicale de garde, l objectif de soins est de 30 patients par jour. Il existe donc une faible marge de 8 patients qui pourrait être optimisée. Globalement, en qualité, le tri est efficace puisqu il y a eu peu de réadressages et qu ils ont tous eu lieu le premier mois de l ouverture de la MMG. C est la pédiatrie qui en volume fait vivre la MMG. En revanche, en quantité, l adressage pourrait donc être amélioré puisque les urgences n adressent que 50% des patients qu elles pourraient adresser. La mise en place de l IOA permet d augmenter le nombre de patients adressés et de réduire leur temps de passage aux urgences. Mais selon les textes règlementaires, l IOA ne peut pas seule adresser les patients à un autre effecteur de soins que le SAU.

43 RETENTISSEMENT SUR LES PATIENTS VUS AUX URGENCES Chez les adultes, le temps d attente moyen avant d être vu par un médecin pour les patients non hospitalisés et non adressés à la MMG le dimanche est de : - 71 minutes en 2007 (soit avant l ouverture de la MMG) - 77 minutes en 2008 et 2009 (depuis l ouverture de la MMG). L ouverture de la MMG n a pas de retentissement sur le temps d attente des patients aux urgences. En revanche en pédiatrie, lors du pic hivernal, les patients patientent moins longtemps avant de voir un médecin (88 minutes en moyenne d Octobre 2007 à Février 2008 et 61 minutes en moyenne d Octobre 2008 à Février 2009). Le temps d attente moyen annuel a également diminué : 65 minutes en 2005 et 58 minutes en Ceci s explique par le nombre important d enfants adressés à la MMG NECESSITE D AVOIR DE LA PEDIATRIE A PROXIMITE DE LA MMG Aux vues des constatations précédentes sur le nombre de consultations de pédiatrie à la MMG et le nombre de patients résidents hors secteur se rendant aux urgences de l hôpital Delafontaine en raison de la présence d un service d urgences pédiatriques, on peut en conclure que la présence d un tel service d urgences est nécessaire pour qu une MMG fonctionne. En effet, si une MMG est installée à proximité d un hôpital ne recevant que les urgences adultes, avec un taux de 8% du nombre de patients total qui pourraient être adressés, il faudrait avoir un très grand SAU, recevant au moins passages annuels pour que la MMG reçoive 23 patients les dimanches. Or, en France, les services d urgences polyvalents reçoivent en moyenne passages par an (9), en moyenne pour les SAU et en moyenne pour les Unités de Proximité, d Accueil, de Traitement et d Orientation des Urgences (UPATOU).

44 44 En Ile-de-France, près de 40% des SAU enregistrent passages par an. Un tel SAU avec passages par an en France n existe pas. La pédiatrie représentant potentiellement une grosse part de l activité de la MMG, il est donc pertinent d installer cette dernière à proximité d un établissement accueillant les urgences pédiatriques et adultes, et pas seulement adultes, pour atteindre une fréquentation suffisante de la MMG. Ceci semble plaider en faveur de l adage qui veut qu aux urgences pédiatriques, le problème soit l amont alors qu aux urgences adultes le problème est la disponibilité des lits, donc l aval SATISFACTION GLOBALE DES MEDECINS PARTICIPANTS A LA PERMANENCE DES SOINS Les médecins participants à la permanence des soins sont globalement satisfaits du fonctionnement de la MMG. Ils souhaiteraient toutefois que l adressage par les urgences adultes soit amélioré. Mais nous avons vu précédemment que les apparences sont trompeuses et que «la réserve» de patients adressables à la MMG par le SAU adultes est quantitativement peu important. Selon les médecins, les pathologies le plus souvent vues en consultation sont des pathologies de l enfant et notamment des pathologies de ville. Il pourrait être intéressant de demander aux médecins de coter leurs consultations afin d avoir une vision plus précise des pathologies prises en charge.

45 VISION SOCIO ECONOMIQUE Le coût global annuel de fonctionnement de la MMG qui s élève à euros est financé par : - Le Fond d Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) à hauteur de euros - La CPAM pour le versement des indemnités de permanence des soins à hauteur de euros Les dépenses d investissement se composent d achats de matériel informatique, téléphonique, médical, mobilier (financés par le FAQSV à hauteur de euros) et de mise à disposition des locaux par la ville de Saint-Denis (financement de euros par la ville de Saint-Denis) (15, 18). En amortissant sur cinq ans, le coût annuel des dépenses d investissement est de euros. Le coût global annuel de la MMG est donc de euros. Un malade adressé à la MMG par les urgences représente une perte d argent pour l hôpital de 49,50 euros (tarif d une consultation sans examen complémentaire le samedi à partir de 12 heures et les dimanches et jours fériés (22)). Les urgences ont adressé 2883 patients sur la période allant de l ouverture de la MMG en Février 2008 à Octobre 2009 soit une moyenne de 1774 patients par an. Ceci représente donc une perte financière de euros. L hôpital perçoit toutefois le forfait d Accueil et Traitement des Urgences (ATU) qui vise à couvrir les dépenses résultant de l admission et du traitement ambulatoire des patients accueillis dans les services d'accueil des urgences des établissements de santé. Son tarif en 2008 s'élève à 25,28 (arrêté du 27 février 2008 fixant, pour 2008, les ressources d'assurance maladie pour les établissements de santé Médecine Chirurgie, Obstétrique, Odontologie (MCOO) (24)), soit euros pour les 1774 patients adressés à la MMG. Il n empêche que le coût, pour la société, est majoré du montant des dépenses inhérentes au fonctionnement de la MMG. En effet, l ATU est perçu par

46 46 l hôpital et la consultation et ses majorations par le médecin de la MMG, ce qui n est, finalement, qu un transfert de ressources consommées vers un autre effecteur. Le surcoût dû aux charges propres de la MMG n a donc de sens que s il est accompagné d un allègement de la charge des services d urgences concernés, leur permettant ainsi de consacrer plus de moyens aux patients relevant de leurs missions. Il nous semble, au vu de cette étude, que cette condition ne peut être approchée que dans le cadre d une proximité avec une filière pédiatrique identifiée, celle-ci réalisant l effet volume nécessaire à une amélioration de l efficience de la MMG COMPARAISON DE LA MMG DE SAINT-DENIS AVEC LES AUTRES MMG FRANCAISES Le secteur de la MMG s étend sur sept communes soit près de habitants ce qui représente un chiffre important en comparaison des autres MMG pour lesquelles le chiffre moyen en zone urbaine est de 50 à habitants. Un secteur important est intéressant pour le recrutement des médecins participant à la permanence des soins de la MMG. Cela permet à ceux-ci d être plus nombreux et donc de limiter le nombre d astreintes, ce qui peut être un attrait dans le contexte actuel de surcharge de travail et d une démographie décroissante et vieillissante. La MMG de Saint-Denis se situe à proximité de l hôpital Delafontaine. Selon le rapport Grall (20), cette situation est peu habituelle, les autres MMG étant pour deux tiers situées à l intérieur d un établissement de santé et pour le reste isolées en milieu rural ou urbain. Du fait de cette situation, la distinction entre permanence des soins de ville et urgences hospitalières peut être faite plus aisément, ce qui concourt à l éducation des patients tout en assurant une facilité d adressage et une sécurité ressentie de fonctionnement.

47 47 En revanche le coût de fonctionnement est plus élevé dans cette situation. En effet, selon le rapport Grall (20), les MMG installées dans les locaux d un hôpital disposant d un service d urgences, ont des coûts de fonctionnement réduits de 50 à 75%. Ceux-ci sont en fait assumés par l établissement hospitalier et se noient donc dans le volume global des dépenses de fonctionnement, ce qui les rend difficiles à évaluer précisément de manière analytique. Cette situation majore la charge assumée par l hôpital qui perd les revenus des consultations et majorations mais aussi les montants nécessités par le fonctionnement de la MMG. La société, par contre, réalise une économie. Comme la plupart des MMG, celle de Saint-Denis est fermée en semaine (20). Ce choix a été fait pour des raisons économiques (coût de fonctionnement plus élevé avec une rentabilité faible), 70 à 80% de l activité des MMG ayant lieu le week-end (20). La MMG était initialement ouverte uniquement le dimanche. Il était convenu qu une extension de l ouverture au samedi de 14 heures à 20 heures serait possible lorsque l équilibre de fonctionnement serait atteint. Elle a donc été ouverte le samedi après-midi et le dimanche depuis Juillet Il a été rapporté dans le rapport Grall (20) que le nombre de patients sans couverture sociale ou ayant la CMU était important (aux alentours de 40% pour les MMG situées dans des zones défavorisées), ce qui témoignait de l utilité dans ces zones d une MMG. A Saint-Denis, le taux de patients consultants ayant la CMU est de 30%. Ceci est surprenant dans cette zone notoirement défavorisée. Le règlement des honoraires directement au médecin a pu, de la part des personnels hospitaliers ou des patients, limiter l accès à la MMG. Cette donnée n est pas étudiée dans ce travail. Dans l évaluation des MMG en place, selon le rapport Grall de 2007, le taux de pédiatrie variait de 30 à 50%. Certains expliquent le peu de fréquentation de la MMG par les enfants par le fait que les parents préfèrent attendre aux urgences et voir un pédiatre plutôt que de consulter un médecin généraliste.

48 48 A Saint-Denis, 72% des consultants ont moins de 16 ans. Comme nous l avons vu précédemment, ceci est dû à la proximité d un service d urgences pédiatriques. Une consultation de médecine générale plutôt que de pédiatrie ne semble pas être un obstacle à Saint-Denis. Bien au contraire, c est elle qui assure un volume d activité conséquent au système. La charge des urgentistes diminue essentiellement en pédiatrie au prix d un surcoût pour la société non négligeable. Il conviendrait donc d évaluer si la qualité globale de la filière et de la prise en charge est en faveur d une amélioration de l efficience et non pas seulement d un déplacement de la charge de travail qui s associerait à un surcoût pour la société élevé.

49 49 7. CONCLUSION Nous avons étudié une MMG mise en place après d autres et après qu une première évaluation nationale de ce dispositif ait été faite. Les particularités de la MMG de Saint-Denis sont les suivantes: - L installation dans une zone défavorisée - Un service de pédiatrie à proximité - Un SAU de gros volume - Une localisation en face de l hôpital. Les jours d ouverture, le volume de patients vus est conséquent. Les médecins de la MMG sont globalement satisfaits du fonctionnement du système SAU Ŕ MMG. Les SAU tant adultes que pédiatriques adressent des patients dont le nombre et la nature sont adéquats. De cette expérience, on peut en tirer les enseignements suivants : - Une ouverture limitée au week-end est un équilibre raisonnable entre les contraintes imposées aux médecins de ville et le volume de patients adressables à la MMG. - La proximité d une activité pédiatrique importante nous semble être un facteur prédictif d une efficience médico-économique de cette filière. - L hôpital, qui y perd de l argent, n y a intérêt que s il peut éviter de mettre des moyens supplémentaires à disposition de son SAU ou si la baisse modérée de l activité en rapport avec l adressage à la MMG diminue de manière conséquente la charge de travail du SAU lui permettant ainsi de se recentrer sur les autres patients. L implantation ou le maintien d une MMG doit donc dépendre d une étude médico-économique bien menée et non pas seulement de la motivation, même enthousiaste, des acteurs du système.

50 50 Le choix atypique (en terme de localisation, en face de l hôpital et en terme d horaires d ouverture, uniquement le samedi après-midi et le dimanche et non les soirs de semaine) est cohérent sur le plan socio-économique, tant sur le plan qualitatif grâce à un temps d attente faible que sur le plan quantitatif grâce à la pédiatrie qui fournit une quantité importante de patients permettant aux médecins un revenu satisfaisant. Lorsque sont réunis une forte activité du SAU, une part importante de pédiatrie, une proximité de la maison médicale par rapport à l hôpital et des jours d ouverture correspondants aux jours et horaires de fermeture des cabinets médicaux, on obtient une maison médicale qui fonctionne et dont l investissement semble pertinent par rapport à l activité.

51 51 8. BIBLIOGRAPHIE 1. Arrêté du 26 mai 2005 portant approbation des Avenants n 1, n 3 et n 4 à la Convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes 2. BARBIER C, QUEYLA M DRASS Ile-de-France, Inspection Générale de la Santé, «Etat des lieux et perspectives de la démographie médicale en Ile-de- France», Juillet BAUBEAU D, CARRASCO V «Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières» DREES, Janvier 2003, n BAUBEAU D, DEVILLE A, JOUBERT M, FIVAZ C, GIRARD I, LE LAIDIER S «Les passages aux urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés», DREES, Juillet 2000, n BERLAND Y. Rapport de la mission «Démographie médicale hospitalière» de Septembre BESSIERE S, BREUIL-GENIER P, DARRINE S «La démographie médicale à l horizon 2025 : une actualisation des projections au niveau national», DREES, Novembre BLANCHARD P, DUPONT C, OLLIVIER R, FERRIER C, PRETOT V Rapport de l Inspection Générale des Affaires Sociales n et de l Inspection Générale de l Administration n «Evaluation du nouveau dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire» 8. CARRASCO V, BAUBEAU D «Les usagers des urgences : premiers résultats d une enquête nationale» DREES, Janvier 2003, n CARRASCO V «L activité des services d urgences en 2004, une stabilisation du nombre de passages» DREES, Septembre 2006, n CAUTERMAN M, HAAS P-E Rapport final de la Mission nationale d Expertise et d Audit Hospitaliers de Juillet 2007 «Réduire les temps de passage aux urgences»

52 Circulaire DHOS, DSS, CNAMTS n 01 1B du 23 Mars 2007 relative aux maisons médicales de garde et au dispositif de permanence des soins en médecine ambulatoire 12. CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Article R CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Article R CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Article R Convention MMG Ŕ FAQSV de mise à disposition des fonds. 16. Décret n du 15 septembre 2003 et n du 7 Avril 2005 relatifs aux modalités d organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence modifiant le Code de la santé publique 17. DESCOURS C Rapport du groupe de travail opérationnel du 22 Janvier 2003 relatif à la permanence des soins, remis à Mr Jean-François Mattei, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées. 18. Dossier «Création d une maison médicale de garde à Saint-Denis» déposé au FAQSV en Juin FOURNIER P «Permanence des soins, le département s organise» Bulletin du Conseil de l Ordre des Médecins de la Seine-Saint-Denis, n 19 Janvier GRALL J-Y Rapport de juillet 2006 «Les maisons médicales de garde», remis à Mr Xavier Bertrand, Ministre de la Santé et des Solidarités. 21. LEGMANN, KHAN-BENSAUDE, ROMESTAING, LE BRETON-LEROUVILLOIS Atlas de la démographie médicale édité par le Conseil National de l Ordre des Médecins 22. Monetos, independent information and research on the european private financial sector, (page consultée le 28 Janvier 2010) MORNAT J, VIGUIER M, CERRUTI F-R, LAGARDE G, LANGE J Rapport de la Commission nationale permanente adapté lors des Assises du Conseil national de l Ordre des médecins du 19 Juin 2004 «L exercice médical à l horizon 2020».

53 Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé, forfait accueil et traitement des urgences (page consultée le 28 Janvier 2010) SOULIE E «Carence médicale, le 93 cherche des remèdes» Le Parisien, 29 Mai TABOULET P, MOREIRA V, HAAS L, PORCHER R, BRAGANCA A, DECONINCK N, et al Classification infirmière des malades aux urgences (CIMU version 2) : fiabilité et validité, (JEUR 2007)

54 DENSITE MEDICALE EFFECTIF DE MEDECINS ANNEXES Annexe 1 : Evolution de l effectif et de la densité médicale entre 1985 et 2025 (6) Annexe 2 : Evolution du nombre de médecins par sexe (Rapport de l Observatoire National de la Démographie médicale des Professions de Santé 2004) Hommes Femmes

55 Âge 55 Annexe 3 : Evolution de l âge moyen des médecins en activité (6) Annexe 4 : Evolution de la pyramide des âges des médecins entre 2002 et 2025 (6) > 60 ans ans ans ans ans ans < 35 ans femmes hommes > 60 ans ans ans ans ans ans femmes hommes < 35 ans

56 56 > 60 ans ans ans ans ans femmes hommes ans < 35 ans Annexe 5 : Evolution des effectifs des médecins par mode d exercice à l horizon 2025(6) Ensemble Libéraux Salariés hospitaliers Salariés non hospitaliers Annexe 6 : Classification Clinique des Malades aux Urgences CCMU 1 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugé stable avec abstention d acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser au service des urgences CCMU 2 : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser aux urgences CCMU 3 : état lésionnel ou pronostic fonctionnel susceptible de s aggraver aux urgences et n engageant pas le pronostic vital CCMU 4 : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique immédiate de manœuvre de réanimation CCMU 5 : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation

57 57 Annexe 7 : Variation des effectifs des médecins inscrits au tableau de l Ordre des médecins d Ile-de-France (21) Département Variation 2008/2009 Essonne -0,3% Hauts-de-Seine -0,2% Seine-et-Marne -0,6% Seine-Saint-Denis -2,7% Val-d Oise -5,1% Val-de-Marne +0,8% Paris +0,1% Yvelines -1,8% Total -0,7% Annexe 8 : Modes d activité des médecins inscrits à l Ordre d Ile-de-France (21) : Remplaçant 3,20% Temporairement sans activité 2,90% Retraité 18,50% Activité régulière 75,40%

58 58 Annexe 9: Densité médicale en activité totale (21) :

59 59 Annexe 10 : Densité, âge moyen et pourcentage de femmes en activité totale (21) Département Densité pour habitants Age moyen Pourcentage de femmes Essonne 273, % Hauts-de-Seine 405, ,8% Seine-et-Marne 237, ,9% Seine-Saint-Denis ,6% Val-d Oise 266, ,5% Val-de-Marne 374, ,9% Paris 813, % Yvelines 309, ,6% Ile-de-France 403, ,4% Métropole % Annexe 11: Densité, âge moyen et pourcentage de femmes en activité régulière (21) Département Densité pour habitants Age moyen Pourcentage de femmes Essonne 259, ,1% Hauts-de-Seine 373, ,8% Seine-et-Marne 223, ,3% Seine-Saint-Denis 255, ,3% Val-d Oise 251, % Val-de-Marne 345, ,1% Paris 741, ,6% Yvelines 281, ,1% Ile-de-France 372, ,6% Métropole %

60 60 Annexe 12 : Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus et pourcentage de femmes chez les médecins généralistes : Département Densité pour habitants Âge moyen Pourcentage de >55 ans Essonne 66, % 33% Hauts-de-Seine 63, % 35% Seine-et-Marne 65, % 31% Seine-Saint-Denis 61, % 27% Val-d Oise 64, % 31% Val-de-Marne % 32% Paris 88, % 34% Yvelines 73, % 33% Ile-de-France 70, % 33% Métropole 90, % 29% Pourcentage de femmes Annexe 13 : Densité, âge moyen, part des 55 ans et plus et pourcentage de femmes chez les médecins spécialistes : Département Densité pour habitants Âge moyen Pourcentage de >55 ans Essonne 131, % 44% Hauts-de-Seine 214, % 49% Seine-et-Marne 109, % 37% Seine-Saint-Denis 133, % 43% Val-d Oise 130, % 41% Val-de-Marne 207, % 48% Paris 504, % 48% Yvelines 154, % 47% Ile-de-France % 46% Métropole 166, % 40% Pourcentage de femmes

61 61 Annexe 14 : Questionnaire envoyé aux médecins participants à la permanence des soins - Êtes-vous? un homme une femme - Quel est votre mode d'exercice habituel? libéral exclusif salarié exclusif mixte - Combien de permanence avez-vous effectuez au cours des 18 mois écoulés? - A votre avis, quelles sont les deux pathologies que vous avez prises en charge le plus souvent au cours de vos permanences? Concernant vos permanences à la maison médicale, pour chacun de thèmes suivants, vous êtes : 1. Nombre de consultants par permanence Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 2. Âge des consultants Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 3. Durée de la permanence (6 heures) Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 4. Sécurité de l'exercice professionnel Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 5. Aménagement des locaux Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 6. Matériel à disposition Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 7. Qualité de l'adressage par les urgences Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 8. Qualité de l'adressage par le centre 15 Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait 9. Conditions financières de votre exercice Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait - Globalement, vous trouvez le fonctionnement de la maison médicale: Pas satisfait Peu satisfait Plutôt satisfait Très satisfait - Afin d'améliorer le fonctionnement de la maison médicale, quelles sont les modifications qui vous paraîtraient utiles à mettre en œuvre? - Existe-t-il un point non développé dans ce questionnaire que vous souhaiteriez aborder, et si oui, lequel et pourquoi?

62 62 Annexe 15 : Patients adressés par le SAMU 93 en MMG : COMMUNE DE RESIDENCE NOMBRE POURCENTAGE Aubervilliers 19 1,06 Aulnay sous bois ,75 Bagnolet 4 0,22 Bobigny 5 0,28 Bondy 10 0,56 Clichy sous bois 3 0,17 Coubron 4 0,22 Drancy 17 0,95 Dugny 3 0,17 Epinay sur seine 98 5,49 Gagny 4 0,22 Gournay sur Marne 17 0,95 Ile St Denis 7 0,39 La Courneuve 13 0,73 Le Blanc Mesnil 31 1,74 Le Bourget 3 0,17 Le Raincy 9 0,50 Les Lilas 4 0,22 Les Pavillons sous bois 11 0,62 Livry Gargan 30 1,68 Montfermeil 5 0,28 Montreuil 40 2,24 Neuilly plaisance 3 0,17 Neuilly sur marne 10 0,56 Noisy le grand 129 7,23 Noisy le sec 7 0,39 Pantin 7 0,39 Pierrefitte sur seine 12 0,67 Romainville 1 0,06 Rosny sous bois 4 0,22 Saint denis ,45 Saint ouen 106 5,94 Sevran 172 9,64 Stains 21 1,18 Tremblay en France 154 8,63 Vaujours 14 0,78 Villemomble 4 0,22 Villepinte 165 9,25 Villetaneuse 10 0,

63 63 Annexe 16 : Nombre de consultations par permanence PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT Annexe 17 : Durée de la permanence PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT Annexe 18 : Conditions financières de l exercice PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT 6 4 TRES SATISFAIT

64 64 Annexe 19 : Sécurité de l exercice professionnel PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT 3 7 TRES SATISFAIT Annexe 20 : Aménagement des locaux PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT Annexe 21 : Matériel à disposition PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT

65 65 Annexe 22 : Qualité de l adressage QUALITE DE L'ADRESSAGE PAR LE SAU QUALITE DE L'ADRESSAGE PAR LE CENTRE 15 PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT Annexe 23 : Âge des consultants PAS SATISFAIT PEU SATIFAIT PLUTÔT SATISFAIT TRES SATISFAIT Annexe 24 : Satisfaction globale PAS SATISFAIT PEU SATISFAIT PLUTÔT SATISFAIT 6 4 TRES SATISFAIT