COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

Transcription

1 Introduction COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN Les fractures du bassin sont potentiellement graves ; il s agit le plus souvent d un polytraumatisé avec de nombreuses complications viscérales, orthopédiques et urinaires. Les complications urinaires portent essentiellement sur la vessie et l urètre doivent toujours être évoquées devant tout traumatisme du bassin. les lésions de l urètre mettent toujours en jeu la qualité de miction, la fonction sexuelle est toujours compromise III RAPPEL ANATOMIQUE 1/la portion postérieure: A : l urètre prostatique : le sphincter lisse de l urètre. B : l urètre membraneux : traverse le diaphragme urogénital anciennement l aponévrose moyenne du périnée, il entre en rapport à ce niveau avec le sphincter strié de l urètre. 2/La portion antérieure : urètre spongieux deux portions : périnéale et pénienne. La vessie : Le dôme vésical c est le siège de ruptures intra péritonéales les perforations des faces antéro inferieures et postéro inferieures sont extra péritonéales. MECANISMES LESIONNELS DES FRACTURES DU BASSIN La double fracture verticale: +++ traction sur les ailerons prostatiques et vésicaux, rupture des ligaments pubo-prostatiques, étirement ou rupture de l urètre membraneux. La fracture des 2 cadres obturateurs. La disjonction pubienne: cisaillement des ligaments pubo-prostatiques et de l urètre. Lésion directe par écaille osseuse.

2 CLASSIFICATION CALOPINTO ) TYPE I: étirement simple urétral TYPE II: rupture partielle ou totale TYPE III: dilacération urétrale complexe. CLINIQUE Urétrorragie RAU Hématome en ailes de papillon Parfois, choc hypovolémique par hémorragie massive liée au traumatisme du bassin. Pronostic vital engagé. BILAN RADIOLOGIQUE Radios standards: bilan osseux. Echographie abdo-pelvienne : vessie, lésions associées. Uro-TDM: bilan des lésions associées Pas d examen complémentaire à réaliser en urgence pour diagnostic de rupture de l urètre = clinique CAT UCR: sonde rétroméatique, pression douce, arrêt dès que fuite visualisée: risque septique Réanimation ++++ Urétrorragie + globe vésical = rupture de l urètre. cathéter sus pubien en urgence. Stabilisation des lésions osseuses ( fixateur ). ECBU UCRM à urines stériles, quelques jours après le traumatisme : bilan lésionnel distal. Cystographie par cathéter sus pubien : bilan proximal.

3 COMPLICATIONS IMPUISSANCE: 2,5-60 %. Mécanisme probablement neurologique. Part anatomique et vasculaire? 2,5- Part iatrogène? INCONTINENCE URINAIRE: 3-30 %. Liée soit au traumatisme initial ou chirurgical. Généralement, insuffisance sphinctérienne. TRAITEMENT REALIGNEMENT ENDOSCOPIQUE Urgence différée = 2-15ème j. Après stabilisation osseuse et chez un patient stable hémodynamiquement. Position gynécologique, donc nécessité d une stabilisation des lésions osseuses Cystoscope par l urètre jusqu à la rupture. Fil guide, si possible. Sonde urétrale tutrice 6 semaines à 3 mois. On peut se guider par du bleu injecté par le cathéter sus pubien, dans les cas simples; ou utiliser une double voie (rétrograde par l urètre et antégrade par cystostomie) RESULTATS post réalignement Sténose secondaire: 30-50%. Impuissance: %. Incontinence: 12,5 %. Durée d hospitalisation urologique courte. Peu invasif. RESECTION ANASTOMOSE A 3 MOIS Cicatrisation complète des tissus. Repositionnement anatomique du bloc vésico vésico-prostatique. cathéter sus pubien 3 mois ou plus. Sténoses: 5-12,5 %. Impuissance:

4 Incontinence: 2-3 %. Prise en charge des sténoses Fréquente, sévère! 5-50 % selon séries (1/2 pour le réalignement). URETROTOMIE ENDOSCOPIQUE: -Sténoses courtes d 1-2cm. -Maximum 3 itératives. Auto-sondages si récidive. 1/3 de guérison, 1/3 d échec, 1/3 d amélioration. -Si auto auto-sondages: 20 % de récidives. RESECTION ANASTOMOSE T-T. ou URETROPLASTIE en 1 ou 2 temps : - Sténoses longues et complexes. - Echecs d urétrotomie endoscopique. - Résection anastomose: 2-4 cm. - Reconstruction urétrale par lambeaux: > 4cm % de récidives. LES TRAUMATISMES DE VESSIE Circonstances de survenue Les accidents de la voie publique (AVP), les chutes et tous les traumatismes abdominaux violents. Les plaies par arme blanche Les plaies peropératoires (chirurgie pelvienne, coelioscopie, résection endoscopique vésicoprostatique). Deux mécanismes peuvent contribuer à une plaie vésicale : 1 ) Une hyperpression vésicale (impact violent sur l abdomen). La plaie vésicale se fera préférentiellement sur la partie péritonéale de la vessie, la plus fragile. 2 ) Un embrochage de la paroi vésicale par des esquilles ou des fragments osseux. Ces plaies vésicales sont plus volontiers sous-péritonéales.

5 Diagnostic Traitement Clinique Douleurs pelviennes, abdominales Hématurie macroscopique Examens complémentaires Echographie: Intégrité paroi Signes indirect : hématome Uro-TDM : Meilleur examen Mauvais remplissage et fuites vésicales Lésions associées UIV (si pas accès TDM) Fuite de produit de contraste Cystographie si doute (à ECBU stérile) Rupture sous-péritonéale isolée : Sonde vésicale par voie urétrale, 2 à 3 semaines avec contrôle à l ablation de la sonde (cystographie). Rupture intra péritonéale ou mixte : Laparotomie exploratrice Evacuer l urinome intra péritonéal Rincer abondamment la cavité péritonéale Drainer la vessie par une sonde vésicale après l avoir réparée par suture (7 à 15 jours) Bilan d éventuelles lésions intra abdominales associées.