Technique de l IVG instrumentale sous A.G.

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Matthieu Lévesque
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1 Technique de l IVG instrumentale sous A.G.

2 Locaux Salle d opération réglementaire Table d opération gynécologique réglable en hauteur Eclairage réglable et orientable Tenue de bloc, masque chirurgical, charlotte Chariot d urgence Salle de réveil pour les A.G.

3 Préparation cervicale Elle diminue les complications Misoprostol 2 x 200mg 3h avant l IVG par voie orale ou vaginale Mifepristone 200mg 36à48h avant l IVG Laminaires et Dilapans

4 Préparation de la patiente Prémédication éventuelle (AINS, Antibiotiques, Anxiolytiques) Vessie vide A.G. Position gynécologique Pose du speculum Désinfection vagin et col (Bétadine gynécologique)

5 Dilatation Saisie du col à la pince de Pozzi ou Museux Traction pour réduire la flexion de l utérus Passage de dilatateurs de diamètre croissant Hégar (rigides) Dilatateur progressif de Dubreuil (8 et 12 mm) Dalsace (souples, usage unique, hystéromètriques) Environ 1 mm par S.A.

6 Aspiration Vide central ou aspirateur électrique à dépression de 600 à 800 mbar (ou seringue) Bocal usage unique +/- poche de recueil Manchon avec virole Canules d aspiration : Berkeley (rigides) Karman (souples)

7 Aspiration Asepsie +++ (no touch) Repérage du fond utérin Mouvements doux et lents Rotation et va-et-vient limité Produit d aspiration visible Ne pas franchir l endocol en aspiration

8 Aspiration des sa Pas vraiment plus difficile, mais plus long Difficultés rencontrées : Trophoblaste faisant «clapet» Fragments embryonnaires bouchant la canule Trophoblaste ou fragments restant à l OE Nécessité occasionnelle d introduire une pince en intrautérin

9 Critères de fin d aspiration Apparition de «bulles» dans la canule Sensation «rugueuse» Contraction-rétraction utérine Vérification du produit d aspiration Contrôle échographique immédiat en cas de doute Vérification de l absence d hémorragie

10 Contraception per-opératoire D.I.U. Implant Suites opératoires Douleurs Saignements Précautions, recommandations

11 Complications des IVG instrumentales

12 Mortalité Avant la loi de 1975 en France, environ 300 décès par an (332 en 1963). Actuellement : 0 à 2 décès par an pour IVG Statistiques USA : 4,1 pour en ,4 pour en 1987 actuellement 0,8 pour (1 er trimestre)

13 Mortalité de l avortement légal aux USA ( ) Depuis 1987, 0,8 pour 100,000

14 Mortalité : causes des décès Anesthésie générale principalement : 3 fois plus de risque que sous AL 0,15 / AL vs 0,58 / AG Complications chirurgicales : Essentiellement dans les termes avancés Importance de l expérience du praticien

15 Complications mineures : 0.846% Complications nécessitant une hospitalisation : 0.071%.

16 Les différentes complications Complications pré-opératoires : liées à la préparation cervicale Complications per-opératoires liées : Causes anatomiques (col et malformation) Préparation cervicale inadéquate ou inefficace Inexpérience de l opérateur Complications post-opératoires : Insuffisances de la consultation pré-ivg Inexpérience de l opérateur

17 Les lésions cervicales Déchirures du col : secondaires à une traction excessive sur la pince survenant lors d une dilatation difficile Béances du col : secondaires à dilatation excessive ou «brutale»

18 Les déchirures cervicales

19 La perforation utérine Taux inférieur à 1 pour 1000 pour IVG du 1 er trimestre Le plus souvent minime, et passant inaperçue Plus fréquente sous AG Le plus souvent en cours de dilatation Facteurs de risque: rétroversion utérine. terme inférieur à 7 SA. sténose cervicale. inexpérience de l opérateur.

20 Perforations utérines

21 Hémorragies utérines Hémorragie sévère dans environ 1,5 pour 1000 Dépend du terme de la grossesse : 1,2 pour 1000 avant 13SA 8,5 pour 1000 après 20 SA Plus fréquente sous AG Fonction de la durée de l intervention Transfusion exceptionnelle: 0,1 pour 1000

22 Echecs d aspiration et rétention Taux d échec de 0 à 0,5% Aspiration «blanche» de diagnostic facile, le plus souvent liée à une impossibilité de franchir l orifice interne du col Rétention ovulaire ou embryonnaire partielle Facteurs de risque: Terme de la grossesse : < à 7 SA et > à 12 SA Utérus rétroversé Sténose cervicale Inexpérience de l opérateur

23 Infections post-abortum Fréquence difficile à apprécier tableaux très variés allant des leucorrhées purulentes (?) à la pelvi-péritonite. incidence allant de 0,1 à 5 %. Facteurs favorisants: exposition aux IST > dépistage pré-ivg rétention post-abortum > contrôle post-ivg

24 Complications à distance Fertilité ultérieure Fausses couches spontanées Accouchements prématurés Synéchies Immunisations foeto-maternelles Complications psychologiques

25 Fertilité après IVG Il n y a pas d augmentation du risque d infertilité dans les pays où l IVG est légale Le risque relatif d infertilité tubaire après une IVG par aspiration chirurgicale est de 1,15 (IC 95%=0,70-1,89) Ce risque n est pas plus important chez les patientes ayant eu 2 IVG ou plus : RR=1,29 (IC= 0,39-4,20) Avortement d une première grossesse = facteur prédictif de fertilité

26 Risque de fausse couche spontanée

27 Prématurité Mécanisme identique aux FCS : Béance cervico-isthmique secondaire à dilatation traumatique du col. L effet des IVG sur le risque de prématurité est controversé. Etude comparée avec ou sans atcd d IVG : taux identiques de prématurité, de FCS, de mortalité périnatale. Facteur de risque : IVG répétées?

28 Autres complications à distance Synéchies secondaires à utilisation de curettes métalliques. Immunisations foetomaternelles risque discutable sur les termes < 8SA Méconnaissance grossesse ectopique, grossesse môlaire association GIU + GEU exceptionnelle échographie endo-vaginale Complications psychoaffectives

29 Complications psychoaffectives Dépression du post-abortum, regrets, sentiments de culpabilité. Incidence difficile à évaluer. Études IPPF: rares chez les femmes en bonne santé physique et mentale. Détresse plus grande avant qu après l avortement, la réaction la plus fréquente : soulagement! Rôle iatrogène d un trouble psychiatrique antérieur. Modalités de la décision, déterminantes. Ambivalence (décision tardive).

30 IVG instrumentale sous anesthésie locale Pourquoi? Pour qui? Comment? Quels effets secondaires? Quelles complications?

31 Pourquoi? C est plus sûr Mortalité 3 fois moins élevée que l AG Moins de complications liées à l anesthésie Moins de complications traumatiques Moins de pertes sanguines Cela élargit le choix des patientes C est moins lourd C est moins cher

32 En France : Dans le secteur privé : AG très majoritaire Dans le secteur public : Pour qui? Centres autonomes : AL majoritaire Services G.O. : AG majoritaire Pays Bas, Belgique, USA : AL majoritaires (structures légères) AL + sédation IV

33 Pour qui? Toutes les patientes sont éligibles pour l AL Critères d éligibilité : Choix de la patiente Communication possible Déroulement de l examen Contraintes médicales ou logistiques

34 Pour qui? Donati (1996) : 73% des femmes ayant eu une AL la recommandent vs 91% pour les AG (Italie) Clark (2002) : 95% des femmes ayant eu une AL la recommandent vs 85% pour les AG (Inde) Borgatta (1997) : Un antécédent d accouchement voie basse diminue la douleur Pud (2005) : L anxiété majore la douleur Bacle (2005) : L existence de dysménorhées majore la douleur, alors que le terme de la grossesse n influe pas

35 Contre-indications Elles sont rares : Allergie à la xylocaïne Epilepsie non traitée Traitement par les digitaliques

36 Comment? Importance de la cs et de l entretien pré-ivg : Information honnête Choix de la patiente Déroulement de l examen Préparation du col Misoprostol et/ou Mifegyne Accompagnement au bloc Même médecin, sage-femme, conseillère, infirmière

37 Produits utilisés Prémédication (sédatif, atropine) Antalgiques généraux (AINS) Xylocaïne 1% (études avec serum physiologique) Certains utilisent la Xylocaïne adrénalinée à 1%

38 Technique de l AL Bloc para-cervical Injections intra-cervicale Association des 2 Efficacité équivalente mais moindre douleur lors de l anesthésie pour le bloc para-cervical

39 Quels effets secondaires? Ils sont liés à l adrénaline et/ou un passage vasculaire de la xylocaïne : Tachycardie Vertiges Bourdonnements d oreilles Goût métallique dans la bouche Malaise vagal Ils sont transitoires et sans gravité

40 Quelles complications? Elles sont rarissimes : Convulsions Choc anaphylactique à la Xylocaïne

41 Quelques trucs Être très attentif aux premiers gestes Pose lente de la pince Introduction lente de l aiguille Injection lente du produit Ne pas être dans le déni de la douleur

42 Merci de votre attention

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