! Manipinfo.com 6 mars 2015

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1 Manipinfo.com 6 mars 2015 Un sondage polémique sur la restriction des actes d IRM Un sondage réalisé sur le site du Journal international de la médecine (JIM) révèle que 59 % des sondés praticiens seraient favorables à une limitation des examens IRM afin de faciliter leur accès pour les cas urgents. La Société française de radiologie (SFR) qui déplore depuis de nombreuses années la pénurie d IRM en France, conteste ce résultat et la finalité du sondage. C est Le sondage qui fâche. À la question : «Seriez-vous favorable à une limitation des indications de l IRM pour rendre l examen plus accessible aux cas urgents?», un peu moins de deux tiers des répondants (59 % précisément), des professionnels de santé, répondent par l affirmative. 38 % disent «non» et 3 % refusent de se prononcer. Le sondage réalisé par le site internet du Journal international de médecine (JIM) a recueilli 887 votes sur la période du 22 décembre 2014 au 12 janvier Un renoncement à l IRM qui irrite la Société française de radiologie Le sondage et ses surprenants résultats restent en travers de la gorge de la Société française de radiologie (SFR). Dans une lettre réponse publiée également sur le site du JIM, la société savante de radiologie reconnaît que la pénurie d IRM ne cesse de croître en rapport aux besoins réels, 2014 apparaissant comme la «pire année depuis 11 ans». Mais elle s insurge contre le «renoncement» de plus de la majorité des répondants, qui ont choisi de limiter les indications IRM pour rendre celle-ci plus accessible aux cas urgents. «Les médecins sont-ils prêts à renoncer aux bonnes pratiques?» «Les médecins français seraient-ils ainsi prêts à renoncer aux bonnes pratiques et se résoudraient-ils à continuer de gérer la pénurie de machines, dénoncée depuis le début des années quatre-vingt-dix, en demandant notamment des examens de substitution la plupart du temps inadaptés, inutiles, coûteux et irradiants? Les médecins français sont-ils prêts à renoncer aux meilleurs soins pour leurs patients faute d équipements en nombre suffisant?», demande la SFR. L IRM, une imagerie qui progresse en de multiples domaines Si la SFR concède que la situation est «inacceptable» par exemple pour ceux qui ont «ont un accident ischémique transitoire avec de forts risques de récidive mais qui ne bénéficient pas tous, loin de là,

2 d une IRM dans les 6 heures», elle ne voit pas comment on peut se passer de telles indications, qui progressent en de multiples domaines, comprenant l imagerie cardiaque, l imagerie digestive, l imagerie pelvienne, l imagerie des pathologies neurodégénératives sans oublier la pédiatrie «dans un souci de radioprotection». Pénurie d IRM Selon une étude conduite par la société de conseil en économie médicale Cemka-Eval pour l association Imagerie santé avenir (ISA) et publiée en juillet 2014, le délai d attente moyen pour un examen d IRM en France est aujourd hui de 37,7 jours, soit 7,2 jours de plus qu en Si elle rattrape son retard en terme de parc IRM sur ses voisins européens avec 12 IRM par million d habitants, indique la SFR, la France reste loin de la moyenne européenne (20 IRM par million d habitants) et plus encore de l Allemagne qui compte 27 IRM par million d habitants. Éric Jolly

3 JIM.fr 05 mars 2015 IRM mammaire : quelles indications? Centre d imagerie médicale JURAS, Paris Service de radiodiagnosic, Hôpital René Huguenin, Institut CURIE L'IRM améliore la détection des tumeurs avec une sensibilité supérieure à 90 %, mais sa faible spécificité (70 à 85 %) nécessite des indications bien posées. Le dépistage systématique par IRM concerne les patientes à haut risque et sera annuel, couplé selon l âge à une mammographie qui sera réalisée si possible au décours de l'irm. Devant la détection de métastases, l'irm sera indiquée à la recherche d une localisation primitive. L'IRM sera d un apport intéressant en cas d image subtile à la mammographie, alors qu en cas d anomalie clinique, les indications sont très limitées. Dans le bilan d extension, l'irm n est pas systématique en raison des faux positifs, mais est indiquée dans certaines situations (type histologique, clinique, terrain). Dans le suivi de cancer du sein, l'irm est indiquée en cas de chimiothérapie néo-adjuvante, de suspicion de récidive et si terrain à risque. en cas de prothèses, l'irm peut être intéressante à la recherche de rupture ou s il existe une indication oncologique. L IRM mammaire a été introduite en 1985 et fait désormais partie intégrante de la prise en charge radiologique de la pathologie mammaire. C est une imagerie de l angio-genèse tumorale, améliorant donc la sensibilité de détection des tumeurs avec une sensibilité supérieure à 90 %. En revanche, sa faible spécificité (estimée entre 70 et 85 %) nécessite une bonne connaissance des indications de l IRM mammaire pour éviter de compliquer la prise en charge des patientes (1). Les indications en dépistage Les indications reconnues concernent les patientes à haut risque Les mutations prouvées BRCA1, BRCA2 ou TP53 (Syndrome de Li-Fraumeni) (figure 1). Les patientes apparentées du 1erdegré à une patiente mutée. Les patientes non testées ou avec un test non conclusif si le risque absolu est! %. Si antécédent de radiothérapie du manteau avant 30 ans pour maladie de Hodgkin. Les cancers radio-induits survenant dans un délai médian de 15 à 17 ans après le traitement : la surveillance IRM débutera 8 ans après la radiothérapie.

4 Règles de bonne pratique L'IRM doit être réalisée tous les ans à partir de l âge de 30 ans. On peut débuter le dépistage plus tôt en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2 ou avec un antécédent familial avant 35 ans (au plus tôt à partir de 25 ans), voire à partir de 20 ans en cas de mutation TP 53. En effet, plusieurs études prospectives ont montré l intérêt du dépistage annuel par IRM chez les femmes à risque élevé avec une diminution significative du taux de cancers de l intervalle. Ce gain de détection a pour corollaire un taux de 15 à 20 % de suivis rapprochés par IRM en phase prévalente (1revague de dépistage), diminuant de 50 % pour rester stable aux tours suivants. Il faut donc informer les patientes quant aux problèmes de faux positifs et de suivis rapprochés, en particulier la première année. l Une mammographie sera réalisée de façon synchrone à l'irm, si possible au décours de celleci pour limiter le nombre de clichés à réaliser, à la recherche de micro-calcifications et en cas d anomalie à l IRM ciblée sur le côté atteint. À quel âge commencer les mammographies? La radiosensibilité des patientes mutées étant plus élevée que dans la population générale et augmentant d autant qu elles sont plus jeunes, l enjeu est de déterminer l âge adéquat pour démarrer les mammographies. Chez les patientes mutées de moins de 30 ans,le risque de cancer radio-induit survient pour des doses beaucoup plus faibles que pour les patientes non mutées. Cette radiosensibilité élevée est liée aux mutations sur le gène BRCA1 ou BRCA2. Avant 30 ans,le risque de cancer radioinduit est supérieur au bénéfice attendu en termes de mortalité. La mammographie n est donc pas recommandée avant 30 ans et la surveillance doit reposer sur l IRM seule. Entre 30 et 34 ans, les études radio-biologiques ont montré que deux incidences rapprochées à la dose de 2 mgy (2 + 2 mgy) augmentent le risque de cassure d ADN, la 2eexposition majorant le risque de réparation «fautive». Le compromis est donc de ne réaliser qu une seule incidence par sein à la recherche essentiellement d un foyer de micro-calcifications (CCIS) (tableau). Place de l échographie Si l IRM ne montre pas de rehaussement, l échographie ne sera pas nécessaire. À l inverse, en cas de rehaussement à l IRM, l échographie pourra ensuite être ciblée. En cas de mastectomie prophylactique, l IRM sera à réaliser dans les 3 mois précédant la chirurgie (figures 1a et 1b). Non-indications de l'irm Antécédent de cancer invasif ou de carcinome in situ. Antécédent de lésion à risque histologique (hyperplasie canalaire atypique, carcinome lobulaire in situ). Les seins denses à la mammographie, en l absence d autre facteur de risque associé, ne constituent pas une indication actuelle de l IRM.

5 Les indications en détection L IRM est indiquée en cas de découverte de métastases (surtout ganglionnaires) avec une imagerie conventionnelle négative, à la recherche d une localisation primitive (figures 2a et 2b). Les indications en caractérisation lésionnelle En cas d image subtile à la mammographie En cas d images à type de distorsion architecturale ou d asymétrie focale de densité, de localisation difficile car vues sur une seule incidence, sans corrélation échographique, l IRM est une aide précieuse en permettant d affirmer la réalité de la lésion et de préciser sa topographie. Ce bilan guidera une échographie de second look à la recherche d une cible pour des prélèvements biopsiques (figure 3).

6 En cas d anomalie clinique, les indications d'irm sont très limitées Seins inflammatoires (2) L IRM n est pas indiquée en 1re intention car le diagnostic différentiel entre mastite et cancer inflammatoire y est très difficile. Elle ne sera réalisée qu en 2eintention s il persiste un doute après le traitement médical. Écoulement mamelonnaire (3) L IRM peut être utile en cas d échec ou de refus de la galactographie. Mais il s agit d une prescription au cas par cas, en cours d évaluation (figure 4). lmasse palpable cliniquement suspecte(4) En cas de discordance avec un bilan conventionnel négatif (y compris prélèvement), l IRM sera d un apport intéressant avec sa sensibilité élevée. On rappelle cependant la possibilité de faux négatifs en IRM (en cas de carcinome in situ ou de carcinome lobulaire infiltrant), pouvant amener à un avis chirurgical avec biopsie chirurgicale en dernier recours devant un examen clinique péjoratif. Indications en bilan d extension Il n y a pas actuellement d indication retenue dans les conditions standard pour une IRM systématique, en raison des nombreux faux positifs qui risquent de retarder la prise en charge thérapeutique. En effet, les faux positifs sont un problème fréquent, retrouvés dans 17 % dans le sein atteint. C est un problème d autant plus important que la 2elésion trouvée siège à distance de la lésion princeps (> 5 cm) ou dans le sein controlatéral, car se pose alors le problème de la prise en charge. Il faut garder à l esprit que tout rehaussement surnuméraire n est pas forcément un cancer et qu il faut une preuve histologique. Il faut donc se donner les moyens pour biopsier les lésions surnuméraires détectées en IRM. Une IRM est indiquée dans les cas suivants cancer lobulaire invasif, cancer sur un terrain avec haut risque de cancer du sein! 20 à 30 %, discordance d au moins 1 cm en taille entre la mammographie et l échographie, radiothérapie partielle programmée, chimiothérapie néoadjuvante programmée, patiente jeune, de moins de 40 ans, maladie de Paget du mamelon (figure 5) (5). Indication de suivi du cancer du sein (figure 6 a, b, c) En cas de chimiothérapie néo-adjuvante : avant le début du traitement ; après la chimiothérapie (dans le mois qui précède la chirurgie) : indication non systématique, dépendant de l imagerie standard et du résultat de l IRM initiale.

7 Diagnostic différentiel entre récidive et cicatrice : si la biopsie est difficile ; en revanche, l IRM n est pas indiquée si une biopsie est possible. En cas de mastectomie, avec suspicion de récidive au niveau de la paroi thoracique. En cas de terrain à risque, il y aura un suivi annuel IRM identique à celui du dépistage. Indications de suivi de prothèse Recherche de rupture En cas de suspicion clinique après une imagerie conventionnelle, l IRM évalue le type de rupture intraou extra capsulaire (figure 7). Indications oncologiques En cas de terrain à risque ou de doute diagnostique sur une lésion si la biopsie est techniquement difficile. Conclusion L IRM est un apport très intéressant à condition que ses indications soient bien posées. Son interprétation ne doit pas être isolée, mais faire la synthèse des données cliniques et du bilan standard en donnant un classement final ACR. Les lésions IRM additionnelles (25 % des cas) découvertes ne doivent pas retarder la prise en charge des patientes et doivent bénéficier si nécessaire de gestes interventionnels sous IRM, si l échographie ciblée de second lookest négative. Références 1.Taourel P, Thomassin I, Tardivon A. Indications actualisées de l IRM du sein : synthèse du référentiel édité par EUSOMA. Imagerie de la femme2011 ; 21 : De Bazelaire C, Groheux D, Chapellier M, Sabatier F. et al. Breast inflammation: indications for MRI and PET-CT. Diag Interv Imaging2012 ; 93 (2) : Thomassin-Nagarra I et al. Tips and Techniques in Breast MRI. Diag Interv Imaging2012 ; 93(11) : Siles P, Colavolpe A, Bouscarle D, Jouan V. Masse palpable. Quelle stratégie? Imagerie de la femme2013 ; 23 : Geffroy D, Doutriaux-Dumoulins I et al. Maladie de Paget du mamelon et principaux diagnostics différentiels. J Radiol2011 ; 92 : M.-H.CARACO

8 Allodocteurs.fr 5 mars 2015 Technologies de la santé : former des experts Les technologies de la santé évoluent sans cesse. Qu'il s'agisse des applications santé, de la robotique, de l'imagerie médicale ou la télémédecine. Ces innovations nécessitent des connaissances de plus en plus poussées. Ce qui crée notamment de nouveaux métiers regroupant deux secteurs : la santé et l'informatique. Devant l'afflux des demandes d'entreprises, une école d'ingénieurs parisienne a lancé depuis la rentrée 2014 une formation complète spécialisée dans la e-santé. Technologies de la santé : former des experts Les étudiants de cette école niveau bac +5 suivent des formations pratiques dans le cadre de leur master spécialisé dans la e-santé. "Les établissements de santé et les industriels vont avoir besoin de personnes qui puissent faire le lien entre les deux mondes. C'est-à-dire le lien entre l'informatique, tout ce qui est technologies de l'information et de la communication, et tout ce que cela peut apporter au monde la santé", explique Thierry Caboste, étudiant en master "e-santé". Les connaissances acquises au cours de ces formations permettront aux ingénieurs de s'adapter aux besoins des professionnels de santé. La découverte du monde de la santé permet à ces étudiants de développer de nouveaux projets adaptés aux nouveaux besoins de la médecine. Durant toute une année, les étudiants vont ainsi être formés à la télémédecine mais aussi aux objets connectés, à la robotique, aux applications santé et à la sécurisation des données. "Nous avons constitué le programme de cette formation par la consultation d'une douzaine d'entreprises. Les sociétés actuelles de l'informatique développent ce qu'ils appellent des practices santé où ces métiers existent déjà et pour lesquels il est aujourd'hui nécessaire d'avoir une compétence santé et médicale pour pouvoir comprendre l'enjeu des nouveaux produits développés par ces sociétés", confie Eric Wirth, directeur scientifique du master "E-santé". Et dans la e-santé, les débouchés sont nombreux. En France, seulement trois établissements proposent aujourd'hui une formation complète spécialisée dans la e-santé : deux universités et une école d'ingénieurs.

9 LePoint.fr 05 mars 2015 Les soignants se lavent-ils les mains des règles d'hygiène? Une étude menée à Marseille tire la sonnette d'alarme. Moins d'un membre du personnel hospitalier sur cinq se lave les mains avant de toucher un patient... Selon l'étude, il apparaît que moins d'un soignant sur cinq se lave les mains avant de toucher un patient. BURGER / Phanie / AFP Alors que cet hiver sera marqué par une forte surmortalité, en partie due à la grippe, une étude effectuée à Marseille sur le personnel soignant risque d'entacher la réputation des hospitaliers. Des soignants ont été équipés de chaussures munies de puces électroniques, qui enregistraient chaque passage sous le dispensateur de solution hydroalcoolique. Et, bien que ces soignants sachent qu'ils étaient épiés dès qu'ils se lavaient et se désinfectaient les mains, les résultats révélés sont plus qu'alarmants. Source de maladies nosocomiales Ainsi, il apparaît que moins d'un soignant sur cinq se lave les mains avant de toucher un patient, alors que cette procédure est le b.a-ba de toute personne travaillant dans le domaine médical. Une grande partie des microbes se transmet en effet par les mains, un geste d'autant plus indispensable en cette période hivernale. Même si l'étude, diligentée par le professeur Philippe Brouqui, le chef du service des maladies infectieuses, a été faite à Marseille et ne peut donc être étendue à l'ensemble du pays, cette désinvolture constatée pourrait être l'une des causes des nombreuses maladies nosocomiales recensées chaque année dans les centres hospitaliers de l'hexagone, et dont le nombre ne diminue guère depuis une décennie. Ainsi, en France, plus de malades - soit un patient sur vingt - sont affectés par ce type de maladies qui pourraient être évitées si les règles de base d'hygiène étaient respectées.