Nom et prénom du maître de service :.. Fonction :.. Auprès de quelle compagnie?.. Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) :..

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Nom et prénom du maître de service :.. Fonction :.. Auprès de quelle compagnie?.. Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) :.."

Transcription

1 Circonscription de :... RAPPORT D ACCIDENT SCOLAIRE Premier degré A remplir par le Directeur de l école : en un exemplaire original et un double certifié conforme à l original et adressé à l autorité hiérachique supérieure. Référence : Circulaire n du 27/10/2009 B.O.E.N. n 43 du 19/11/2009 Ecole :.. Commune :... Renseignements concernant la victime de l accident : Cachet de l école NOM (en majuscules) :. Prénoms :.. Date de naissance :. Classe fréquentée :... Noms et prénoms des responsables légaux :. Adresse : Profession du responsable légal :.. Les parents sont-ils assurés sociaux? OUI NON N d assuré social auquel est rattaché l enfant : Régime : Général Fonctionnaire Mutualité agricole L élève est-il couvert par une assurance individuelle? OUI NON Raison sociale de la compagnie d assurance :.. Adresse de la compagnie d assurance :. Renseignements sur le(s) dommage(s) corporel(s) : Localisation et nature :.. Nom du médecin qui a procédé à l examen de l élève :... Adresse : (joindre le certificat médical en indiquant avec précision le(s) dommages(s) corporel(s) constaté(s))

2 Rapport de l agent responsable de la surveillance : Nom et prénom du maître de service :.. Fonction :.. L agent est-il assuré en responsabilité civile? OUI NON Auprès de quelle compagnie?.. Questionnaire relatif à l accident : Date :. Heure : Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) :.. Lieu (salle de classe, cour, escalier, rue) : Où se trouvait l agent au moment de l accident? Que faisait l agent au moment de l accident?. Exerçait-il une surveillance effective? OUI NON L agent a-t-il vu se produire l accident? OUI NON Pouvait-il l anticiper? OUI NON La victime pratiquait-elle un exercice? Autorisé Interdit L accident est-il imputable à un état défectueux du terrain? OUI NON L accident est-il imputable à un état défectueux du local? OUI NON L accident est-il imputable à un état défectueux des installations? OUI NON L accident a-t-il été causé : par un autre élève Nom :. Prénom : Date de naissance : Classe :.. Adresse : par un tiers Nom :. Prénom : Profession : Adresse : L auteur de l accident est-il couvert par une assurance responsabilité civile? OUI NON Raison sociale de la compagnie d assurance :.. Adresse de la compagnie d assurance : Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi? OUI NON Si oui, en indiquer le contenu :.

3 Compte rendu de l agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les circonstances de l accident :... Les mesures prises après l accident : La victime a-t-elle été soignée immédiatement? OUI NON Si oui, par qui?... Où a-t-elle été conduite?.. Par qui? La famille a-t-elle été prévenue? OUI NON Si oui, par qui?...

4 Dresser un croquis indiquant la disposition générale des lieux en mentionnant l échelle, en précisant le lieu de l accident et la place de l agent (avec une flèche indiquer la direction de son regard), la place de la victime, des témoins et éventuellement de l auteur éventuel de l accident (y coller, le cas échéant, une ou plusieurs photographies des lieux) : Fait à : Le : Signature du directeur d école, auteur du rapport ci-dessus :

5 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Premier témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :

6 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Deuxième témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :

7 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Troisième témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE Référence : circulaire n 2009-154 du 27 octobre 2009 (BO n 43 du 19/11/2009) Nom de l établissement :... Ville :... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME : NOM et prénom

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE Référence : circulaire n 2009-154 du 27 octobre 2009 (BO n 43 du 19/11/2009) Nom de l établissement :... Ville :... RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME : NOM et prénom

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE

DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE Accident vie scolaire Accident E.P.S Pièces jointes : Certificat médical Témoignages DECLARATION D ACCIDENT SCOLAIRE SECOND DEGRE A retourner à: NOM et Prénoms de la victime Classe de l élève : Nom et

Plus en détail

MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ACADEMIE AIX-MARSEILLE - DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE - ELEVES*

MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ACADEMIE AIX-MARSEILLE - DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE - ELEVES* Nom de la victime : MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ACADEMIE AIX-MARSEILLE - DEPARTEMENT DES BOUCHES DU RHONE Désignation de l'établissement Adresse de l'établissement : DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE

Plus en détail

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE 1 er degré

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE 1 er degré CIRCONSCRIPTION DE : DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE 1 er degré Commune : Ecole : Classe : Cachet de l'école RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ELEVE ACCIDENTE (à compléter par le directeur de l'école) NOM de

Plus en détail

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE

DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE DECLARATION D'ACCIDENT SCOLAIRE ELEVES DU SECOND DEGRE Division Départementale de l'elève et de la Scolarité Nom et Prénom(s) de la victime : Classe : Nom de l'établissement (1) : Adresse : Code Postal

Plus en détail

DÉCLARATION D'ACCIDENTS - ÉLÈVES

DÉCLARATION D'ACCIDENTS - ÉLÈVES MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, Académie : Département : Nom de l'établissement (1) :....Ville :.. Adresse :. (1) Ou de l organisme sous la responsabilité duquel est placé l élève au moment de l accident.

Plus en détail

SARL 3A Assurances Agence de Chatillon 81 rue A. Baudin 01400 Châtillon sur Chalaronne Tél : 04 74 55 03 42 Fax : 04 74 55 30 25

SARL 3A Assurances Agence de Chatillon 81 rue A. Baudin 01400 Châtillon sur Chalaronne Tél : 04 74 55 03 42 Fax : 04 74 55 30 25 Déclaration d'accident à l assurance du MEJ - le directeur prévient le Centre National du MEJ ; - le directeur informe les parents dès qu'il a un minimum d'informations. Si rien de grave, il les appelle

Plus en détail

DECLARATION D'ACCIDENT GRAVE (1)

DECLARATION D'ACCIDENT GRAVE (1) DEPARTEMENT : DECLARATION D'ACCIDENT GRAVE (1) EN CENTRE DE VACANCES N 10 007*01 A établir en deux exemplaires, par le Directeur du centre de vacances, et à envoyer dans les 48 heures au Directeur départemental

Plus en détail

I/ GESTION ACCIDENT DANS LE CADRE SCOLAIRE 1er degré

I/ GESTION ACCIDENT DANS LE CADRE SCOLAIRE 1er degré Formulaire à compter du 01/01/2012 Cachet de l'école N Ecole : 069 Déclaration d'accident (parties I et II) à établir dans les 48h et à adresser à l'inspecteur de l'education Nationale de circonscription

Plus en détail

Créteil, le 30 octobre 2014. L inspectrice d académie, directrice académique des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne

Créteil, le 30 octobre 2014. L inspectrice d académie, directrice académique des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne Créteil, le 30 octobre 2014 L inspectrice d académie, directrice académique des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne à Mesdames et Messieurs les chefs d établissements du second

Plus en détail

Bordereau de transmission accident du travail

Bordereau de transmission accident du travail Bordereau de transmission accident du travail A adresser au service des pensions et accidents du travail du CNRS Accompagné des pièces requises Nom. Prénom Matricule Composition du dossier Observations

Plus en détail

Association assuré : Nom et prénom... Rue et n Code postal Commune fusionnée Fusion de communes...

Association assuré : Nom et prénom... Rue et n Code postal Commune fusionnée Fusion de communes... 1 DECLARATION DE SINISTRE ASSURANCE INDIVIDUELLE Ce formulaire doit être rempli par le responsable de l'activité dans l'association. Dès que possible, envoyez au PARKassurantiën BUREAU D ASSURANCES Police

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE

DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE DECLARATION D ACCIDENT PROCEDURE A SUIVRE Vous trouverez ci-après : - le formulaire de déclaration d accident (2 pages) - un document à compléter (ne pas oublier d apposer 1 vignette mutuelle et d indiquer

Plus en détail

ACCIDENTS DE TRAVAIL. Sessions d'informations 11/2005 1

ACCIDENTS DE TRAVAIL. Sessions d'informations 11/2005 1 ACCIDENTS DE TRAVAIL Sessions d'informations /2005 Récapitulatif des scénarios Scénario : la déclaration d un accident de travail Scénario 2: le rapport mensuel Scénario 3: la reprise du travail Sessions

Plus en détail

RÈGLEMENT INTÉRIEUR DU RESTAURANT SCOLAIRE DE JUMIÈGES

RÈGLEMENT INTÉRIEUR DU RESTAURANT SCOLAIRE DE JUMIÈGES RÈGLEMENT INTÉRIEUR DU RESTAURANT SCOLAIRE DE JUMIÈGES I - RÈGLES GÉNÉRALES Article 1 - Le restaurant scolaire n a pas un caractère obligatoire, il a pour objet d assurer, dans les meilleures conditions

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

a) Nom et prénom :...

a) Nom et prénom :... Office régional Déclaration d accident Article 36, 2 et 3 loi coordonnée du 4.7.94 Article 24 A.R. du 3.7.96 Identification du titulaire a) Nom et prénom :... b) N d inscription à l Office régional : -

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION

FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET ANNULATION ACE European Group Limited Le Colisée 8 avenue de l Arche 92419 Courbevoie CEDEX France +33 (0)1 55 91 48 84 tél +33 (0)1 56 37 41 76 fax www.acegroup.com/fr

Plus en détail

DÉCLARATION DE SINISTRE

DÉCLARATION DE SINISTRE DÉCLARATION DE SINISTRE Consignes destinées aux Déclarants (à lire attentivement avant de remplir la déclaration) I. COMMENT UTILISER LA DÉCLARATION? - Cette déclaration doit être utilisée pour tous les

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle

Nom et prénom Date de naissance Téléphone (privé/prof./natel) Joignable quand? Genre de véhicule (Auto/Moto etc.) Marque Plaque de contrôle AVIS d accident pour l assurance des véhicules automobiles et des cyclistes inconnus et non assurés Art. 76 de la loi sur la circulation routière (LCR) en relation avec l art. 52 de l ordonnance sur l

Plus en détail

[Logo entreprise d assurance]

[Logo entreprise d assurance] Vous êtes blessé à la suite d un accident Annexe 2 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Références de votre dossier (mentionnées dans la lettre jointe):. Date, lieu et heure de l accident :. 1. Votre situation familiale

Plus en détail

MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement)

MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement) DÉCLARATION de sinistre des licenciés de la FSASPTT Responsabilité Civile N S019128.021C MODE OPÉRATOIRE (à lire attentivement) Lors d un sinistre, 2 cas peuvent se présenter : 1 Cas 1 : Vous avez deux

Plus en détail

DOSSIERS D ACCIDENTS NOTICE

DOSSIERS D ACCIDENTS NOTICE DOSSIERS D ACCIDENTS NOTICE HORS SERVICE EN SERVICE L indemnisation se fait par : 1) L assurance Maladie Obligatoire 1) L assurance du Service Départemental d Incendie 2) L assurance Complémentaire personnelle

Plus en détail

Incendie-Vol Déclaration sinistre

Incendie-Vol Déclaration sinistre Incendie-Vol Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le code 0126

Plus en détail

DECLARATION D ACCIDENT RAPPORT A REMPLIR PAR LA STRUCTURE (merci pour votre célérité) :

DECLARATION D ACCIDENT RAPPORT A REMPLIR PAR LA STRUCTURE (merci pour votre célérité) : Cabinet Plénita - Courtier expert Spécialiste français de l assurance de l aide, de l accompagnement, des soins et des services à domicile 11 rue de l Escaut 75019 PARIS 01.47.70.61.95 fax 01.47.70.04.02

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et le formulaire doit être renvoyé immédiatement

Plus en détail

S.E.G.P.A. CONVENTION DE STAGE D APPLICATION

S.E.G.P.A. CONVENTION DE STAGE D APPLICATION S.E.G.P.A. CONVENTION DE STAGE D APPLICATION PRÉNOM, NOM DE L ÉLÈVE DATE DE NAISSANCE ADRESSE RESPONSABLE LÉGAL Il a été convenu ce qui suit, en application des dispositions du Décret N 2003-812 du 26-8-2003,

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Le sinistre doit être déclaré DANS LES 5 JOURS de sa survenance, Conformément à la Loi du 13/07/1930 Imprimé à utiliser pour tout accident mettant en cause un aéronef A retourner

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Assurance de base (LAMal) et assurances complémentaires (LCA) Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions

Plus en détail

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail...

a) Nom ou raison sociale... Adresse privée ou siège social... Date de naissance ou de création de la société... Téléphone... Téléfax... E-mail... PROPOSITION D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE D'INGENIEURS-CONSEILS, BUREAUX D'ETUDES, ARCHITECTES, ARCHITECTES D INTERIEUR, URBANISTES/AMENAGEURS, PAYSAGISTES 1. PRENEUR D'ASSURANCE a)

Plus en détail

ECOLE MATERNELLE LAURENT CHAZAL MEYREUIL 04 42 51 11 52 ce.0131001t@ac-aix-marseille.fr INSCRIPTIONS 2015-2016

ECOLE MATERNELLE LAURENT CHAZAL MEYREUIL 04 42 51 11 52 ce.0131001t@ac-aix-marseille.fr INSCRIPTIONS 2015-2016 ECOLE MATERNELLE LAURENT CHAZAL MEYREUIL 04 42 51 11 52 ce.0131001t@ac-aix-marseille.fr INSCRIPTIONS 2015-2016 MARDI 12 MAI de 8h30 à 12h00 MARDI 19 MAI de 8h30 à 12h00 Ou sur rendez-vous à prendre par

Plus en détail

Académie de BESANCON - Département TERR. DE BELFORT. N d identification de l établissement scolaire :

Académie de BESANCON - Département TERR. DE BELFORT. N d identification de l établissement scolaire : Nom et prénoms de la victime : ----------------------------------------------------------------- Classe de l élève : ----------------------------------- Nom et prénoms de la victime (en capitales) ---------------------------------------------------

Plus en détail

Avis et communications

Avis et communications Avis et communications AVIS DIVERS MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SOLIDARITÉS Avis de publication des annexes prévues à l arrêté du 23 novembre 2006 pris en application de l article 8 de l arrêté du 4 mars

Plus en détail

Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800

Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800 Instructions concernant la déclaration d accident Contrat Responsabilité Civile Moniteur SIMS N 104.155.800 La présente déclaration doit être complétée intégralement et correctement afin de pouvoir traiter

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Responsabilité civile privée et bâtiment Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail

GROUPE SCOLAIRE DE LABASTIDE- BEAUVOIR INSCRIPTION SCOLAIRE ANNÉE 2015 / 2016

GROUPE SCOLAIRE DE LABASTIDE- BEAUVOIR INSCRIPTION SCOLAIRE ANNÉE 2015 / 2016 Mairie de LABASTIDE-BEAUVOIR Haute-Garonne GROUPE SCOLAIRE DE LABASTIDE- BEAUVOIR INSCRIPTION SCOLAIRE ANNÉE 2015 / 2016 Cette fiche vaut pour une inscription par enfant pour l'alae et la restauration.

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Déclaration d accident Le sinistre doit être déclaré DANS LES 5 JOURS de sa survenance, Conformément à la Loi du 13/07/1930 Imprimé à utiliser pour tout accident mettant en cause un aéronef A retourner

Plus en détail

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription

Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription Nouveauté - Nouvelles modalités d inscription A compter de la rentrée 2015, la commune a décidé de se doter d un nouveau système de réservation par Internet. Conformément au règlement, chaque famille qui

Plus en détail

Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail?

Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail? Comment remplir votre déclaration d accident de service ou du travail? => Qui peut remplir cette déclaration? Ce modèle de déclaration est exclusivement destiné aux personnels gérés par l Inserm en cas

Plus en détail

Créteil, le. L inspecteur d académie, directeur des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne

Créteil, le. L inspecteur d académie, directeur des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne Créteil, le L inspecteur d académie, directeur des services départementaux de l éducation nationale du Val-de-Marne à Division des affaires générales Service des affaires médicales et des accidents de

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION DOSSIER D INSCRIPTION ECOLE SAINTE ANNE 02.97.37.23.86 Mail : eco56.stean.lorient@eco.ecbretagne.org http://www.ecolesainteannelorient.fr/ Nom : Prénom : Classe : Merci de nous retourner le dossier dûment

Plus en détail

Ces horaires ne sont pas contractuels et peuvent être modifiés. Cotisation annuelle La cotisation annuelle est de 7.00. Les activités pourront donner

Ces horaires ne sont pas contractuels et peuvent être modifiés. Cotisation annuelle La cotisation annuelle est de 7.00. Les activités pourront donner ESPACE JEUNES ABLIS INSCRIPTION ANNUELLE AUX ACTIVITES DE L ESPACE JEUNES Pour accéder au local et à toutes les activités ou sorties organisées par les animateurs de l Espace Jeunes, une inscription annuelle

Plus en détail

DÉCLARATION D'ACCIDENTS - ÉLÈVES

DÉCLARATION D'ACCIDENTS - ÉLÈVES MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE Académie de Département : Nom de l'établissement 1 : Ville : Adresse : DÉCLARATION D'ACCIDENTS - ÉLÈVES Date de l'accident : Résumé succinct des circonstances : BRÈVE

Plus en détail

PRATIQUE DE L EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE DANS LE PREMIER DEGRE

PRATIQUE DE L EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE DANS LE PREMIER DEGRE PRATIQUE DE L EDUCATION PHYSIQUE ET SPORTIVE DANS LE PREMIER DEGRE Rectorat DCVSAJ Février 2014 Textes de référence : - article L312-3 et suivants du code de l éducation - circulaire n 99-136 du 21 septembre

Plus en détail

Individuelle Accidents Déclaration sinistre

Individuelle Accidents Déclaration sinistre Individuelle Accidents Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous

Plus en détail

Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger

Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger Progrès Assurances SA Une entreprise du Groupe Helsana Questionnaire en cas de maladies ou d accidents lors de séjours à l étranger Nous vous saurions gré de répondre à toutes les questions et de nous

Plus en détail

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2)

DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) DECLARATION D INCAPACITE DE TRAVAIL (S28/2) IMPORTANT! Veuillez renvoyer la présente déclaration complétée et signée dans les 5 jours à dater de la survenance de votre incapacité de travail. Veuillez joindre

Plus en détail

MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION

MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION FORMULAIRE DEMANDE ORDRE DE PROTECTION DATE: HEURE: MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION ORGANISME RÉCEPTEUR DE LA DEMANDE Nom de l organisme: Adresse: Téléphone: Fax: Courrier électronique: Localité:

Plus en détail

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig.

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD ASSURANCE GARANTIE ACHATS DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES. : claims.be@aig. INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte Brussels Airlines

Plus en détail

FICHE DE RENSEIGNEMENTS À JOINDRE A TOUTE DEMANDE D'OUVERTURE D'UN RÉGIME DE PROTECTION

FICHE DE RENSEIGNEMENTS À JOINDRE A TOUTE DEMANDE D'OUVERTURE D'UN RÉGIME DE PROTECTION Tribunal d Instance d Annecy Service de la protection des majeurs ème 4 Etage- Bureau 409 19 avenue du parmelan 74011 ANNECY CEDEX Tél: 04.50.33.38.03 Fax: 04.50.33.38.09 FICHE DE RENSEIGNEMENTS À JOINDRE

Plus en détail

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016

ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 ÉCOLE PRIVÉE DOSSIER D INSCRIPTION AU RESTAURANT SCOLAIRE ANNEE SCOLAIRE : 2015/2016 Pour bénéficier du service de restauration scolaire et de l accueil périscolaire : Dossier complet à remplir et à retourner

Plus en détail

MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION

MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION FORMULAIRE DEMANDE ORDRE DE PROTECTION MODÈLE DE DEMANDE D ORDRE DE PROTECTION DATE: HEURE: ORGANISME RÉCEPTEUR DE LA DEMANDE Nom de l organisme: Adresse: Téléphone: Fax: Courrier électronique: Localité:

Plus en détail

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre

R.C. Professionnelle Déclaration sinistre R.C. Professionnelle Déclaration sinistre AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée sous le

Plus en détail

Assurance Voyage MasterCard CBC

Assurance Voyage MasterCard CBC Assurance Voyage MasterCard CBC Envoyer à KBC Assurances LEUtiens-XCA Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven QUESTIONS GENERALES (à compléter par le titulaire de la carte MasterCard ou son

Plus en détail

Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e)

Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame Votre nom (de naissance) : Monsieur Votre nom d'époux ou d'épouse (s'il y a lieu) :... Si

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

Les plans de menus sont fournis par le prestataire de service à la semaine et sont affichés à l entrée de la cantine.

Les plans de menus sont fournis par le prestataire de service à la semaine et sont affichés à l entrée de la cantine. RESTAURANT SCOLAIRE D HABERE LULLIN REGLEMENT INTERIEUR Article préliminaire La cantine scolaire n a pas de caractère obligatoire et a pour objet d assurer, dans les meilleures conditions possibles d hygiène

Plus en détail

TITRE DE SEJOUR EN QUALITE DE PARENT D ENFANT FRANCAIS

TITRE DE SEJOUR EN QUALITE DE PARENT D ENFANT FRANCAIS PREFET DU BAS-RHIN PREFECTURE Direction de l Immigration Bureau des titres de séjour TITRE DE SEJOUR EN QUALITE DE PARENT D ENFANT FRANCAIS Vous devez vous présenter personnellement, muni des ORIGINAUX

Plus en détail

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES

AMERICAN EXPRESS PURCHASE PROTECTION DECLARATION DE SINISTRE INFORMATIONS GENERALES INFORMATIONS GENERALES Assureur : AIG Europe Limited, succursale Belge 11, Boulevard de la Plaine B-1050 Bruxelles - Belgique : +32 2 739 91 04 : claims.be@aig.com Titulaire de la carte American Express

Plus en détail

C O N V E N T I O N. ET La Croix Rouge, 98 rue DIDOT, Paris 14, représentée par le Président de la Croix-Rouge française, Jean-François MATTEI.

C O N V E N T I O N. ET La Croix Rouge, 98 rue DIDOT, Paris 14, représentée par le Président de la Croix-Rouge française, Jean-François MATTEI. C O N V E N T I O N RELATIVE A L AFFECTATION D UN INTERNE DE MEDECINE GENERALE DANS LES MISSIONS HUMANITAIRES DE LA CROIX-ROUGE FRANÇAISE ENTRE : LE CENTRE HOSPITALIER ET UNIVERSITAIRE De, représenté par

Plus en détail

Organisation des Nations Unies pour l éducation, la science et la culture

Organisation des Nations Unies pour l éducation, la science et la culture Organisation des Nations Unies pour l éducation, la science et la culture 7, place de Fontenoy, 75352 Paris 07 SP téléphone : (33.1) 45.68.10.00 télex: 204461 Paris 270602 Paris téléfax UNESCO: (33.1)

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES I. SOUSCRIPTEUR Civilité : Mr Mme Melle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession actuelle (ou dernière profession exercée et secteur d activité)

Plus en détail

DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION DE SORTIE REGULIERE OU OCCASIONNELLE SANS NUITEE DANS LE PREMIER DEGRE

DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION DE SORTIE REGULIERE OU OCCASIONNELLE SANS NUITEE DANS LE PREMIER DEGRE DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION DE SORTIE REGULIERE OU OCCASIONNELLE SANS NUITEE DANS LE PREMIER DEGRE Ecole : Adresse :.. Code Postal : Commune :.. Enseignant(e) responsable du projet :.... ELEMENTS

Plus en détail

Diverses formalités doivent être accomplies avant la célébration de votre union. A cette fin, vous voudrez bien compléter le dossier ci-joint.

Diverses formalités doivent être accomplies avant la célébration de votre union. A cette fin, vous voudrez bien compléter le dossier ci-joint. AMBASSADE DE FRANCE AU CAMBODGE A/S : Votre projet de mariage à cette ambassade Diverses formalités doivent être accomplies avant la célébration de votre union. A cette fin, vous voudrez bien compléter

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

RETRAITE ANTICIPEE des personnes handicapées

RETRAITE ANTICIPEE des personnes handicapées Fiche n 10 RETRAITE ANTICIPEE des personnes handicapées Les personnes handicapées issues du secteur privé et du secteur public depuis la loi du 11 février 2005, peuvent bénéficier de la retraite anticipée

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

(En France) Approuvée par le Conseil d Administration du 13 Février2001

(En France) Approuvée par le Conseil d Administration du 13 Février2001 Annexe 1 : charte des stages Annexe 2 : attestation de responsabilité civile fournie par l étudiant Année universitaire 2008-2009 ENTRE LES DEUX PARTIES : CONVENTION DE PROJET TUTORE (En France) Approuvée

Plus en détail

SERVICE DE GARDE D ENFANTS MALADES A DOMICILE FICHE D INSCRIPTION

SERVICE DE GARDE D ENFANTS MALADES A DOMICILE FICHE D INSCRIPTION SERVICE DE GARDE D ENFANTS MALADES A DOMICILE Coordonnées de l enfant FICHE D INSCRIPTION Nom :. Prénom(s) :. Date de naissance : Coordonnées des parents ou tuteurs de l enfant Nom : Prénom : Lien de parenté

Plus en détail

L Espérance Ecole primaire

L Espérance Ecole primaire L Espérance Ecole primaire Dossier d inscription 2015-2016 FAMILLE : Demande d inscription Ecole de l Espérance Année 2015-2016 1 Admission L admission à l école de l Espérance ne pourra être effective

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Beobank : Beobank NV/SA Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Compagnie d assurances : Cette police est assurée et souscrite par Chubb

Plus en détail

AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS

AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse 1 3011 Berne Tél. 031

Plus en détail

BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR AGRICOLE

BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR AGRICOLE BREVET DE TECHNICIEN SUPERIEUR AGRICOLE Année Scolaire 2015-2016 Développement de l'agriculture des Régions Chaudes Gestion et Protection de la Nature Première année Deuxième année NOM (en majuscule) Prénom

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 Procédure d inscription et règlement de l'établissement Remplir, dater et signer la fiche d inscription et la fiche médicale (informations ci-jointes) 1.

Plus en détail

STAGE DE REMISE A NIVEAU 1 er DEGRE Session d' été 2008

STAGE DE REMISE A NIVEAU 1 er DEGRE Session d' été 2008 STAGE DE REMISE A NIVEAU 1 er DEGRE Session d' été 2008 DOSSIER DU PROFESSEUR TUTEUR (maître responsable du stage) Session d' ETE 2008 1. Calendrier 2. Dispositions matérielles 3. Questions fréquemment

Plus en détail

DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES NON SALARIÉS AGRICOLES

DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES NON SALARIÉS AGRICOLES N 11981*01 DEMANDE DE PENSION ASSURANCE INVALIDITÉ DES NON SALARIÉS AGRICOLES 1 RENSEIGNEMENTS D ÉTAT CIVIL Nom :... Prénoms :... Nom d épouse :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Nationalité

Plus en détail

Pause Méridienne et Restaurant Scolaire Municipal

Pause Méridienne et Restaurant Scolaire Municipal Pause Méridienne et Restaurant Scolaire Municipal Rue des Ecoles 37210 PARCAY-MESLAY Tel : 02 47 29 18 98 Règlement Intérieur La pause méridienne et le restaurant scolaire sont des activités gérées par

Plus en détail

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER

Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER Vous êtes blessé à la suite d un accident CHECK-LIST DES DOCUMENTS A GARDER DANS VOTRE DOSSIER En vue de votre indemnisation, TOUS les documents relatifs à votre dommage sont importants. Vous devez les

Plus en détail

Voici les futures dates des vacances et des lieux:

Voici les futures dates des vacances et des lieux: L heure est venue de remplir les dossiers d inscriptions pour les accueils de loisirs. Vous trouverez ci-joint les documents, pour l inscription des enfants et des jeunes, qui sont valables toute l année

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) FONDS DES MALADIES PROFESSIONNELLES Avenue de l Astronomie 1 1210 BRUXELLES Tél. 02/226.62.11 Fax 02/217.95.89 601F FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) Législation relative

Plus en détail

Thèses de doctorat Allocations Andra

Thèses de doctorat Allocations Andra 1 Nom du candidat : Nom du Directeur de Thèse : Adresse du laboratoire de rattachement : 2 Pièces constitutives du dossier de candidature 1 Fiche de renseignements sur le candidat. 2 Fiche de renseignements

Plus en détail

MARIAGE DEVANT LES AUTORITES LOCALES GABONAISES

MARIAGE DEVANT LES AUTORITES LOCALES GABONAISES Consulat Général de France à Libreville MARIAGE DEVANT LES AUTORITES LOCALES AISES 1. Principe Le mariage d un(e) Français(e) avec un(e) étranger(ère) ne peut être célébré que dans une mairie gabonaise.

Plus en détail

Données sur le détenteur étranger et son véhicule à moteur. Données sur le lésé et son véhicule à moteur - 1 -

Données sur le détenteur étranger et son véhicule à moteur. Données sur le lésé et son véhicule à moteur - 1 - Avis d accident pour détenteurs de véhicules immatriculés à l étranger Art. 74 de la loi sur la circulation routière (LCR) en relation avec l art. 41 de l ordonnance sur l assurance des véhicules (OAV)

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A CHACUN DES FUTURS EPOUX

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A CHACUN DES FUTURS EPOUX CONSULAT GENERAL DE FRANCE A TUNIS NOTE D INFORMATION SUR LE MARIAGE ET SUR LES FORMALITES PREALABLES AU MARIAGE EN TUNISIE DEPUIS LE 1 ER OCTOBRE 2009 IL N EST PLUS NECESSAIRE DE PRENDRE RENDEZ-VOUS AUPRES

Plus en détail

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I)

Demande d indemnisation adressée à la. Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) Nous sommes là pour vous aider Demande d indemnisation adressée à la N 12825*03 Commission d Indemnisation des Victimes d Infractions 1 (C.I.V.I) (Articles 706-3 à 706-15, R 50-1 à R 50-28 du code de procédure

Plus en détail

Déclaration de sinistre

Déclaration de sinistre Déclaration de sinistre Assurance pour voyages et vacances Le présent formulaire doit être rempli par la personne assurée ou son représentant légal. Les réponses aux questions doivent être complètes et

Plus en détail

DEMANDE D IMMATRICULATION D UN SALARIE

DEMANDE D IMMATRICULATION D UN SALARIE MINISTERE DU DEVELOPPEMENT SOCIAL, DE LA SOLIDARITE ET DES PERSONNES AGEES INSTITUT NATIONAL DE PREVOYANCE SOCIALE.P ORGANISME GESTIONNAIRE DELEGUE DE LA CAISSE NATIONALE D ASSURANCE MALADIE REPUBLIQUE

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Protection des Achats - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

SCIENCES ET TECHNOLOGIES

SCIENCES ET TECHNOLOGIES UNIVERSITÉ DE BRETAGNE SUD SERVICE DES AFFAIRES INTERNATIONALES DEMANDES D ADMISSION PRÉALABLE BP 92116-56 321 LORIENT Cédex France Tel : +33 2 97 87 66 70 Site : www.univ-ubs.fr PHOTO D IDENTITÉ DOSSIER

Plus en détail

*" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!

* +!! * +!!!!!%,#! -.//0 * '!! * '! !" #$% &' () *" +!"! *" +!"!!!!%,#!" -.//0 * '!"! * '!!!1 *" +!! 2 * '! *!-!" * # *!!!! * 3 * '!!4 *' '!5 6'6!778,7978 :;../

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique

INFORMATIONS GENERALES. Beobank Boulevard Général Jacques, 263g B -1050 Bruxelles - Belgique Q8 World MasterCard DECLARATION DE SINISTRE «Agression en voiture / Vol des clés et/ou documents du véhicule» (page 1 de 5) Numéro de police : 64818460 INFORMATIONS GENERALES Emetteur de la carte Q8 World

Plus en détail

BENEFICIAIRES. 2) Les fonctionnaires du cadre métropolitain détachés auprès du Gouvernement de la Polynésie française au terme de leur séjour.

BENEFICIAIRES. 2) Les fonctionnaires du cadre métropolitain détachés auprès du Gouvernement de la Polynésie française au terme de leur séjour. P O L Y N E S I E F R A N Ç A I S E MINISTERE DE L EDUCATION, DE L ENSEIGNEMENT SUPERIEUR, DE LA PROMOTION DES LANGUES, DELA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION DIRECTION GENERALE DE L EDUCATION ET DES ENSEIGNEMENTS

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève

DOSSIER D INSCRIPTION EN CLASSE DE... Rentrée scolaire 2015. L élève E NSEMBLE SCOLAIRE PRIVÉ MENDOI S C OLLÈGE SAINT - P RIVAT LYCÉE NOTRE - DAME D E V E N I R E N S E M B L E COLLÈGE SAINT- PRIVAT 5 Rue des Écoles - 48000 MENDE Tél : 04 66 65 02 72 E-mail : college.stprivat@wanadoo.fr

Plus en détail

Registre Santé et Sécurité au Travail Ecole

Registre Santé et Sécurité au Travail Ecole Registre Santé et Sécurité au Travail Tel : Mail : Directeur Circonscription Cachet de l école Assistant de prévention de circonscription Le guide pour la mise en place du registre santé et sécurité au

Plus en détail

Rapport circonstancié accident du travail grave

Rapport circonstancié accident du travail grave Octobre 2012 Informations périodiques du Service Prévention InfoRisques SERVICE PRÉVENTION Rapport circonstancié accident du travail grave (A.R. 24.02.2005) L employeur veille à ce que son Service Interne

Plus en détail

Déclaration d accident sportif [HOC]

Déclaration d accident sportif [HOC] Déclaration d accident sportif [HOC] Plusieurs étapes sont nécessaires pour que la déclaration d accident sportif soit valide : 1. Avoir rentré un certificat médical valide lors de l affiliation au HOC

Plus en détail