Nom et prénom du maître de service :.. Fonction :.. Auprès de quelle compagnie?.. Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) :..

Transcription

1 Circonscription de :... RAPPORT D ACCIDENT SCOLAIRE Premier degré A remplir par le Directeur de l école : en un exemplaire original et un double certifié conforme à l original et adressé à l autorité hiérachique supérieure. Référence : Circulaire n du 27/10/2009 B.O.E.N. n 43 du 19/11/2009 Ecole :.. Commune :... Renseignements concernant la victime de l accident : Cachet de l école NOM (en majuscules) :. Prénoms :.. Date de naissance :. Classe fréquentée :... Noms et prénoms des responsables légaux :. Adresse : Profession du responsable légal :.. Les parents sont-ils assurés sociaux? OUI NON N d assuré social auquel est rattaché l enfant : Régime : Général Fonctionnaire Mutualité agricole L élève est-il couvert par une assurance individuelle? OUI NON Raison sociale de la compagnie d assurance :.. Adresse de la compagnie d assurance :. Renseignements sur le(s) dommage(s) corporel(s) : Localisation et nature :.. Nom du médecin qui a procédé à l examen de l élève :... Adresse : (joindre le certificat médical en indiquant avec précision le(s) dommages(s) corporel(s) constaté(s))

2 Rapport de l agent responsable de la surveillance : Nom et prénom du maître de service :.. Fonction :.. L agent est-il assuré en responsabilité civile? OUI NON Auprès de quelle compagnie?.. Questionnaire relatif à l accident : Date :. Heure : Moment (entrée, sortie, classe, récréation, trajet) :.. Lieu (salle de classe, cour, escalier, rue) : Où se trouvait l agent au moment de l accident? Que faisait l agent au moment de l accident?. Exerçait-il une surveillance effective? OUI NON L agent a-t-il vu se produire l accident? OUI NON Pouvait-il l anticiper? OUI NON La victime pratiquait-elle un exercice? Autorisé Interdit L accident est-il imputable à un état défectueux du terrain? OUI NON L accident est-il imputable à un état défectueux du local? OUI NON L accident est-il imputable à un état défectueux des installations? OUI NON L accident a-t-il été causé : par un autre élève Nom :. Prénom : Date de naissance : Classe :.. Adresse : par un tiers Nom :. Prénom : Profession : Adresse : L auteur de l accident est-il couvert par une assurance responsabilité civile? OUI NON Raison sociale de la compagnie d assurance :.. Adresse de la compagnie d assurance : Un procès-verbal de gendarmerie ou de police a-t-il été établi? OUI NON Si oui, en indiquer le contenu :.

3 Compte rendu de l agent responsable de la surveillance indiquant avec précision les causes et les circonstances de l accident :... Les mesures prises après l accident : La victime a-t-elle été soignée immédiatement? OUI NON Si oui, par qui?... Où a-t-elle été conduite?.. Par qui? La famille a-t-elle été prévenue? OUI NON Si oui, par qui?...

4 Dresser un croquis indiquant la disposition générale des lieux en mentionnant l échelle, en précisant le lieu de l accident et la place de l agent (avec une flèche indiquer la direction de son regard), la place de la victime, des témoins et éventuellement de l auteur éventuel de l accident (y coller, le cas échéant, une ou plusieurs photographies des lieux) : Fait à : Le : Signature du directeur d école, auteur du rapport ci-dessus :

5 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Premier témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :

6 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Deuxième témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :

7 TEMOIGNAGES (Modalités de rédaction des témoignages originaux, sans préjudice des dispositions susmentionnées relatives à l obligation d occulter les mentions mettant en cause l identité des témoins lors d une communication éventuelle à la famille de l élève victime) Peut-être témoin quiconque a vu l accident se produire à l exception de l agent chargé de la surveillance. Les témoignages doivent être rédigés, écrits et signés par les témoins eux-mêmes. Les dépositions doivent comporter au moins les précisions suivantes : Troisième témoin Nom : Prénom :. Date de naissance (s il est élève) : Adresse :.... Jour, heure, lieu de l accident :. Que faisaient au moment de l accident : le professeur :... la victime :. les témoins?.. Où était l agent responsable de la surveillance?.. Qu a-t-il fait après l accident?. Fait le. à. Signature :