DOSSIER La bronchite aiguë Remerciements : Pr. JL. Pellegrin - Médecine Interne - CHU Bordeaux

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1 Novembre 2007 ; N 8 ACTUALITE DE RESPIR.COM Activités et chiffres clés DOSSIER La bronchite aiguë Remerciements : Pr. JL. Pellegrin - Médecine Interne - CHU Bordeaux FICHE INFORMATIVE GRAND PUBLIC La bronchite aiguë FORMATION MEDICALE Cas clinique Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine Canéjan info@respir.com

2 ACTUALITE DE RESPIR.COM News, activités et chiffres clés News Dossiers thématiques Ce mois-ci, le Dossier est consacré à la Bronchite Aiguë ; nous remercions le Pr. JL. PELLEGRIN (Médecine Interne - CHU de Bordeaux) pour la rélecture de ce dossier. Le prochain dossier, à paraître au mois de décembre, sera consacré à la Dilatation Des Bronches (DDB). Publication d articles Afin que l information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le «comité de lecture» critique des données exposées. Vos commentaires seront publiés sur le site et permettront de faire de ces publications des sources d échanges que nous espérons fructueux. Il y a tout de même quelques recommandations à respecter : Vous pouvez nous transmettre votre article à l adresse suivante : pividori@geri-communication.com. Activités Web RCP de cancérologie thoracique Les comptes-rendus de la Web RCP du mois d octobre sont disponible sur ; vous les trouverez à l adresse suivante : La Web RCP du 15 novembre a réuni 4 sites : Bordeaux, Chalon-sur-Saône, Marseille et Mulhouse. Elle a permis de discuter 2 cas cliniques ainsi qu un article scientifique : Garrido P et al. Long-term survival associated with complete resection after induction chemotherapy in stage IIIA (N2) and IIIB (T4N0-1) non small-cell lung cancer patients: the spanish lung cancer group trial J Clin Oncol 2007;25: ; les comptes rendus de ces discussions seront prochainement mis en ligne sur le site. La prochaine webconférence aura lieu le 20 décembre 2007 Vous pouvez d ores et déjà vous inscrire sur le site (rubrique «webconférence»). Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou pividori@geri-communication.com. Chiffres clés Audiences du site pour le mois d octobre (source «Webtrends») - nombre de visites : nombre de visiteurs : nombre de pages vues : La Revue de Respir exemplaires distribués au mois de novembre ; dont pneumologues français. REGIE PUBLICITAIRE Pour tout renseignement, vous pouvez contacter la société GERI-Communication : +33 (0) ou pividori@geri-communication.com. 70

3 DOSSIER : La bronchite aiguë L objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet à l attention des praticiens. Définition La bronchite aiguë est une maladie banale, bénigne. Son diagnostic est purement clinique. Mais, lorsqu elle est apportée comme symptôme au médecin, elle est : une occasion à saisir pour parler du tabac avec le fumeur, un risque à contrôler chez l asthmatique et le bronchitique chronique. L étiologie de la bronchite aiguë est, dans la majorité des cas, virale. Rappels Signes évocateurs de bronchite aiguë Toux parfois précédée d une infection des voies respiratoires supérieures et quelquefois accompagnée de brûlures rétrosternales. Fièvre inconstante, généralement peu élevée. Auscultation normale ou signes bronchiques diffus. Chez l asthmatique, Risque de : - attaque d asthme, - asthme aigu grave. Chez le bronchitique chronique (et a fortiori chez l insuffisant respiratoire chronique) Risque d exacerbation et de décompensation respiratoire. Anatomo-pathologie La bronchite aiguë se caractérise par un état inflammatoire aigu de la muqueuse des voies aériennes, de la trachée aux bronchioles qui se traduit : au niveau des bronches, par : - de larges destructions épithéliales pouvant aller jusqu à l ulcération de la membrane basale, - une hypersécrétion séro-muqueuse, - un œdème inflammatoire avec infiltration de polynucléaires, - une restitution ad integrum (dans pratiquement tous les cas, mais en quelques semaines). au niveau des bronchioles, par une obstruction liée à : - des difficultés d épuration de sécrétions visqueuses, - un œdème inflammatoire. Conséquences pratiques La bronchite aiguë provoque une augmentation de la sensibilité bronchique aux agressions extérieures, en particulier bactériennes, avec risque de surinfection. Formes cliniques Les bronchites aiguës surviennent plutôt au printemps ou en automne, en cas isolés ou en petites épidémies. Elles commencent le plus souvent par une atteinte des voies aériennes supérieures puis «descendent sur les bronches», et évoluent habituellement en deux phases : - la phase sèche, initiale, - la phase humide. Phase sèche, initiale Signes généraux On observe une fièvre (> 38 C), constante si virus grippal ou adénovirus. Elle est rare en cas de rhinovirus. Une fièvre 38 5 C au-delà de trois jours doit faire reconsidérer le diagnostic. Cette fièvre peut s accompagner de céphalées, myalgies ou d un malaise général. Signes fonctionnels respiratoires Toux sèche, quinteuse, quelquefois épuisante (insomniante). Une toux persistant plus de trois semaines doit faire évoquer le diagnostic de coqueluche. Dyspnée. Douleurs (rétrosternales à type «de brûlures», pariétales, exagérées par la toux). Signes physiques Il sont rares. On observe quelquefois des râles sibilants, surtout chez l enfant. Phase humide Disparition des signes généraux et de la dyspnée Toux grasse avec expectoration séro-muqueuse Elle ne survient que dans 50% des cas. Elle devient quelquefois muco-purulente. L aspect purulent est plus lié à la nécrose épithéliale qu à une surinfection bactérienne. Râles ronflants On peut observer quelques râles ronflants (ronchi). Si la propagation se fait jusqu aux alvéoles juxta-bronchiques, cela peut provoquer une broncho-pneumopathie. 71

4 Examens complémentaires Habituellement, on ne procède à aucun examen complémentaire. En effet, la bactériologie est inutile, et la virologie n a d autre intérêt qu épidémiologique. On peut observer à l EFR une réduction fréquente du VEMS et/ou une hyper-réactivité bronchique se normalisant en cinq à six semaines. Démarche diagnostique 1. Identifier les facteurs de gravité potentielle (terrain, facteurs de risque). 2. Ne pas manquer un diagnostic de pneumonie. Evolution Sur des bronches saines, la bronchite aiguë est bénigne et évolue en une dizaine de jours. La toux disparaît habituellement en cinq à dix jours, mais parfois en deux à trois semaines voire plus dans certains cas. L expectoration disparaît en huit à quinze jours. On peut observer : - une hypersensibilité tussigène pouvant persister quelques semaines à quelques mois (hyper-réactivité bronchique), - une surinfection bactérienne (quelquefois). La persistance de la fièvre au-delà du septième jour est un argument positif. Evolution chez le sujet sain Chez le sujet sain, la bronchite aiguë est d origine virale dans près de 90% des cas (rhinovirus surtout). Elle est quelquefois due à Mycoplasma Pneumoniae ou Chlamydia Pneumoniae voire Bordetella Pertussis (NB : 10 à 15% des coqueluches surviennent chez l adulte). Le risque majeur est une surinfection (fumeur +++) par pneumocoque ou Haemophilus Influenzae. Evolution au cours d une BPCO La surinfection est très fréquente et l évolution souvent réfractaire : germes résistants, foyer infectieux ORL ou stomatologique d entretien, DDB a minima. Evolution au cours d une IRC Quelle que soit la cause, il existe une menace de décompensation respiratoire aiguë. La persistance des symptômes doit conduire à une exploration anatomique et fonctionnelle de l appareil respiratoire. Traitement Traitements symptomatiques AINS à dose antipyrétique. Fluidifiants. Anti-tussifs s il n existe pas de contre-indication. Antibiothérapie A un adulte sain, on ne prescrit pas d antibiothérapie. Pour les sujets à risque, elle est à discuter individuellement. En cas d hyper-réactivité bronchique persistante hors asthme, il faut envisager : bronchodilatateurs + corticostéroïdes, un bilan d asthme ± allergie. Cas particuliers BPCO et IRC En cas de BPCO et d IRC, il existe trois risques : - une surinfection bronchique, - un encombrement bronchique majoré par la prise d antitussifs, - une décompensation respiratoire. Les examens à réaliser dans ce cas sont : - une gazométrie artérielle, - une radiographie thoracique à la recherche d une bronchopneumopathie. - une endoscopie bronchique au moindre doute, La bactériologie est inutile en première intention car les germes les plus fréquemment en cause sont : haemophilus, pneumocoque, mycoplasme. Asthmatiques Une aggravation de l hyper-réactivité bronchique provoquera une aggravation des symptômes nécessitant un renforcement du traitement de fond, auquel on pourra aujouter une antibiothérapie. Bronchiolites aiguës de l enfant Une détresse respiratoire aiguë fébrile nécessitera une hospitalisation. REMERCIEMENTS Nous remercions le Pr. JL. PELLEGRIN (Médecine Interne - CHU de Bordeaux) pour la relecture de ce dossier. Réagissez à ce dossier! 72

5 Fiche informative Grand Public : La bronchite aiguë La bronchite aiguë est une maladie due à une inflammation et une irritation des bronches, le plus souvent causée par un virus. C est une maladie banale, bénigne, qui survient plutôt au printemps ou en automne, en cas isolés ou en petites épidémies. Elle commence le plus souvent par le nez puis «descend sur les bronches», et évolue habituellement en deux phases (la phase sèche initiale puis la phase humide). Quels sont les symptômes qui font penser à une bronchite aiguë? Comment fait-on le diagnostic d une bronchite aiguë? Les signes qui font penser à une bronchite aiguë sont : - une fièvre inconstante, généralement peu élevée, - une toux quelquefois accompagnée d une sensation de brûlure derrière le sternum. Elle est parfois précédée d infection des voies respiratoires supérieures (nez, gorge). L auscultation peut être normale mais il arrive qu on note des râles bronchiques diffus. Il est nécessaire : - d identifier les facteurs de gravité potentielle (terrain, facteurs de risque), - de ne pas manquer un diagnostic de pneumonie. 1. Examen physique On procède à un examen clinique du thorax. 2. Examen complémentaire Il n y en a habituellement aucun. Quelle est généralement l évolution d une bronchite aiguë? Quel est le traitement d une bronchite aiguë? Les bronches redeviennent saines en une dizaine de jours. La toux disparaît en cinq à dix jours habituellement, deux à trois semaines voire plus dans certains cas. Les crachats disparaissent en huit à quinze jours. La persistance de la fièvre au-delà de sept jours peut être le signe d une broncho-pneumonie. On peut conserver une hyper-réactivité des bronches pendant quelques semaines à quelques mois. En l absence de cas particulier (BPCO, Insuffisance Respiratoire Chronique, asthme, bronchiolite aiguë chez l enfant), on met en place des traitements symptomatiques. En général, le traitement mis en place (s il n existe pas de contre-indication) est à base de : - Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien (AINS, aspirine et équivalents) pour diminuer la fièvre, - fluidifiants, - anti-tussifs, si rien ne les interdit. Il peut y avoir une surinfection bactérienne. Réagissez à cette fiche! 73

6 Formation médicale : Cas Clinique Vous pouvez aussi traiter ce cas clinique en ligne : Une femme de 40 ans, travailleuse sociale, a été vue par un médecin parce que, depuis 24 heures, elle se sentait fatiguée, avec des douleurs diffuses, une toux sèche, des sueurs la nuit précédente et, au jour de la consultation, une fièvre à 39 C. Elle avait pris de l aspirine, de la vitamine C qui avaient amélioré passagèrement la situation. Cette malade n a pas d antécédent particulier, si ce n est une angine récente ; elle n a jamais fumé, mais elle a à son domicile plusieurs chats, et elle élève des poules, des pigeons et des canards. L examen clinique thoracique ne montrait pas d anomalie évidente. Il n existait pas de signe clinique par ailleurs. Question n 1 : Quel(s) diagnostic(s) auriez vous évoqué(s)? Sur quels arguments? 74

7 Réponse n 1 : - Bronchite aiguë : toux sèche avec fièvre, asthénie, douleurs diffuses ; absence de signe d examen physique ; peut évoquer une bronchite virale. - Pneumonie : peu probable ; pas de signe fonctionnel à part la toux ; pas de signe en foyer. - Tuberculose : tableau infectieux + contexte professionnel mettant la malade au contact de populations à risque. - Pneumopathie d hypersensibilité : peut donner un tableau pseudo-grippal. - Pneumopathie atypique : compatible avec le tableau clinique ; contacts animaux. Question n 2 : Quel diagnostic auriez vous retenu et quelle aurait été votre prise en charge? 75

8 Réponse n 2 : Le diagnostic de bronchite aiguë virale pouvait être retenu. Il fallait alors : - encourager la malade à poursuivre le traitement symptomatique, - prescrire une radiographie thoracique compte tenu des étiologies d infection parenchymateuse évoquées. L absence de facteur de risque, tabac en particulier, ne poussait pas à la prescription d antibiotiques. Les diagnostics de pneumopathie atypique ou d hypersensibilité ne pouvaient pas être exclus. En pratique, cette malade a reçu une prescription pour : - pénicilline A : 3 g/j pour 1 semaine, - radiographie thoracique. Question n 3 : Qu en pensez-vous? 76

9 Réponse n 3 : Concernant l antibiothérapie, la pénicilline A prescrite n avait pas d indication ici. En effet, si on diagnostique : - une bronchite aiguë, il n y a pas d indication à prescrire une antibiothérapie, - une pneumopathie atypique, il faudrait prescrire un macrolide. La radiographie thoracique pouvait être prescrite dans l hypothèse d un pneumopathie. Lorsqu elle a été revue, le surlendemain, elle a expliqué que la température avait baissé un peu après le début du traitement mais qu elle était à nouveau remontée la veille au soir. La radiographie thoracique montrait des opacités hétérogènes touchant les deux lobes inférieurs. On a retrouvé la toux sèche accompagnée maintenant d une dyspnée modérée ; il n existait pas de douleur thoracique. Le murmure vésiculaire était présent, accompagné cependant de râles crépitants bilatéraux diffus, sans sibilants. Question n 4 : Quel diagnostic auriez vous évoqué? Pourquoi? 77

10 Réponse n 4 : On pouvait évoquer : - une pneumopathie virale, - une pneumopathie à germes atypiques, - la radiographie thoracique n est pas en faveur d une pneumopathie d hypersensibilité, - une insuffisance cardiaque gauche devant les râles crépitants bilatéraux ; mais le sexe, l âge, l absence d antécédents et de facteurs de risque ne sont pas en faveur de ce diagnostic. Question n 5 : Quelle aurait été votre prise en charge? 78

11 Réponse n 5 : On est devant une pneumopathie bilatérale dyspnéisante en aggravation ; il faut conseiller l hospitalisation. A l hôpital, on conditionne la malade : voie veineuse. On est en échec d une première antibiothérapie par ß-lactamines ; il faut alors passer aux macrolides qui, de toutes les façons, se justifient compte tenu des hypothèses faites. On prévient une éventuelle thrombo-phlébite par des HBPM. On envisage une oxygénothérapie en fonction des résultats des gaz du sang. Par ailleurs on prescrit : - une nouvelle radiographie thoracique compte tenu de l aggravation de la symptomatologie, - un ECG du fait de la suspicion d insuffisance cardiaque gauche ; si on peut en disposer, une échocardiographie peut être utile, un dosage du peptide natriurétique B serait sans doute la mesure la plus simple et la plus sûre ; en cas de doute, un test aux diurétiques peut être envisagé en surveillant attentivement la fonction rénale, - une mesure des gaz du sang artériel au repos du fait de la dyspnée ; la malade n ayant ni facteur de risque ni antécédent respiratoire on peut se limiter à une mesure de la saturation de l hémoglobine, - une numération formule sanguine avec dosage des électrolytes devant ce tableau infectieux qui s aggrave, - une sérologie mycoplasme, chlamydiase et légionella, germes atypiques les plus probables, pour confirmer ultérieurement le diagnostic, - une antigènurie légionnelle. La malade a reçu : - Roxithromycine 150 mg : 2 cp/j pour 10 jours. La nouvelle radiographie thoracique a montré une opacité hétérogène du lobe inférieur droit et de l ensemble de l hémichamp thoracique gauche. L électrocardiogramme n a montré aucune anomalie. Les gaz du sang ont montré : PaO2 : 65mmHg ; PaCO2 : 35mmHg ; ph : 7,49. La biologie n a montré aucune anomalie de la lignée rouge, 8100 globules blancs avec 80 % de polynucléaires neutrophiles et 10 % de lymphocytes, une VS à 98 mm à la première heure mais pas d anomalie biochimique notable. En 72 heures la symptomatologie a régressé franchement. Question n 6 : Quel diagnostic retenez-vous finalement? 79

12 Réponse n 6 : Pneumopathie atypique, du fait de l histoire clinique et radiologique, et de la sensibilité aux macrolides, sans doute liée à une Chlamydiase, du fait des facteurs de risque (canards) et d une angine dans les antécédents proches. 10 jours plus tard, les sérologies confirmeront le diagnostic d infection à Chlamydia Psittaci. L antigènurie pour légionelle sera négative. Question n 7 : Envisagez-vous autre chose pour cette malade? 80

13 Réponse n 7 : Les conseils à donner face à ce type d infection reposent sur 2 observations : - beaucoup d oiseaux sont contaminés et il n existe pas de traitement pour les oiseaux infectés, - les infections de ce type sont rares et traduisent sans doute une susceptibilité particulière de ceux qui en sont atteints. Au total, la mesure de prudence est sans doute d éviter les contacts ultérieurs. 81