ASSURANCE COLLECTIVE- DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE SOINS DENTAIRES

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1 ASSURANCE COLLECTIVE- DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE SOINS DENTAIRES Prière de compléter la rubrique I, de faire compléter la rubrique II par l employeur, la rubrique III par le dentiste et de renvoyer le formulaire dûment complété à INASSA Internationale Assurance S.A. Dans ce document, le genre masculin est utilisé comme générique, dans le seul but d alléger le texte. I A compléter par l employé NB : afin d éviter tout retard de traitement de votre demande, veuillez compléter toutes les rubriques du présent formulaire. NOM ET PRÉNOM(S) DE L EMPLOYÉ : NUMÉRO DE CARTE D IDENTITÉ : DATE DE NAISSANCE DE L EMPLOYÉ: / / DOMICILE : RUE ET N : VILLE : PAYS CODE POSTAL (FACULTATIF) NOM DE L AYANT-DROIT (LE CAS ÉCHÉANT) : DEGRÉ DE PARENTÉ : DATE DE NAISSANCE : ÊTES-VOUS COUVERT PAR UN PLAN D ASSURANCE COLLECTIVE AUTRE QUE LE PLAN INASSA? SI LA PRÉSENTE RÉCLAMATION CONCERNE UN DE VOS AYANT-DROITS, CELUI-CI EST-IL COUVERT PAR UN PLAN D ASSURANCE COLLECTIVE AUTRE QUE LE PLAN INASSA? SI LA PRÉSENTE RÉCLAMATION CONCERNE UN ENFANT ÂGÉ DE 19 À 23 ANS, EST-IL CÉLIBATAIRE? SI LA PRÉSENTE RÉCLAMATION CONCERNE UN ENFANT ÂGÉ DE 19 À 23 ANS, DÉPEND-T-IL DE VOUS FINANCIÈREMENT? SI L EMPLOYÉ OU L AYANT-DROIT FAISANT L OBJET DE LA PRÉSENTE RÉCLAMATION EST COUVERT PAR UNE AUTRE ASSURANCE COLLECTIVE, VEUILLEZ INDIQUER 1 : LE NOM DE LA COMPAGNIE D ASSURANCE L ADRESSE DE LA COMPAGNIE D ASSURANCE 1 S il ne l est pas, notez «sans objet». INASSA 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 1 sur 5

2 SI LA RÉCLAMATION CONCERNE LE CONJOINT OU UN AYANT-DROIT, EST-IL EMPLOYÉ DANS UNE ENTREPRISE? SI OUI, VEUILLEZ INDIQUER LE NOM DE L EMPLOYEUR L ADRESSE DE L EMPLOYEUR: NATURE DE LA MALADIE, OU DU SINISTRE : DATE DU PREMIER TRAITEMENT : / / LA PRÉSENTE RÉCLAMATION CONCERNE-T-ELLE UN ACCIDENT? SI OUI, INDIQUEZ LA DATE ET L HEURE DE L ACCIDENT : / / À AM / PM 2 LIEU DE L ACCIDENT : DÉCRIVEZ LES CIRCONSTANCES DE L ACCIDENT : POSTES DE DÉPENSE POUR LESQUELS LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT EST INTRODUITE 3 LIBELLE MONTANT Je soussigné(e) certifie que tous les renseignements fournis ci-avant sont sincères et exacts. 2 Biffez la mention inutile. 3 Joindre impérativement au présent formulaire les originaux de toutes les factures et les pièces justificatives relatives à la réclamation. INASSA 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 2 sur 5

3 Autorisation de communiquer le dossier médical Par la présente, j autorise l hôpital, les médecins et toute autre personne ayant prodigué des soins à M. / Mme à fournir à INASSA Internationale Assurance S.A., ou à son représentant, tout renseignement sur l état de santé, l historique médical de la maladie, des consultations, prescriptions et/ou traitements dont le patient a fait l objet, ainsi que les copies de rapports hospitaliers et médicaux. J autorise également INASSA Internationale Assurance S.A. à communiquer à d autres compagnies d assurances, caisses de prêt, employeurs et syndicats, instances gouvernementales, et à recevoir de ces établissements tout renseignement concernant le patient susnommé. Les photocopies de la présente autorisation feront foi aussi bien que l originale. Cette autorisation restera valable pendant un an à partir de la date de la signature. DATE SIGNATURE DE L EMPLOYÉ SIGNATURE DU CONJOINT (S IL EST L AUTEUR DE LA RÉCLAMATION) II A compléter par l employeur DATE DE DÉBUT DE LA COUVERTURE DE L EMPLOYÉ : / / COMPAGNIE D ASSURANCE : NUMÉRO DE POLICE : NOM ET PRÉNOM(S) DU PATIENT : CERTIFIÉ PAR : DATE : III A compléter par le dentiste DATE DE DÉBUT DU TRAITEMENT : DIAGNOSTIC : L ÉTAT DE SANTÉ ACTUEL DU PATIENT EST-IL DÛ À UN ACCIDENT OU À UNE MALADIE SURVENUE EN COURS D EMPLOI? SI OUI, INDIQUEZ LA DATE DE L ACCIDENT : / / DÉTAILLEZ LES SOINS PRODIGUÉS OU JOIGNEZ LES NOTES D HONORAIRES. 4 4 Dans le cas où un formulaire aurait déjà été rempli, n indiquer que les dates et la nature des soins prodigués depuis le dernier rapport. INASSA 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 3 sur 5

4 N DE DENTS TRAITÉES DATE DES SOINS DESCRIPTION DES SOINS PRODIGUÉS COÛT REMARQUE : TOTAL : PAYÉ : SOLDE : DESCRIPTION DE LA PROTHÈSE (LE CAS ÉCHÉANT) (PRÉCISER LE N DE DENT) COURONNE DENT À TENON PROTHÈSE FIXE (BRIDGE) PILIER (INDIQUER N DE DENT) PROTHÈSE AMOVIBLE MAXILLAIRE SUPÉRIEURE MANDIBULE (INDIQUER NOMBRE DE DENTS) RÉPARATION DÉVITALISATION OU ENDODONTIE ADJONCTION/REMPLACEMENT DE DENT(S)/CROCHET INASSA 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 4 sur 5

5 NOM DU DENTISTE : NIF SPÉCIALITÉ N DE LICENCE ADRESSE : RUE ET N : VILLE : PAYS CODE POSTAL (FACULTATIF) N DE TÉLÉPHONE DU DENTISTE : Bénéfice de l indemnité Je soussigné(e) demande que l indemnité qui m est destinée, conformément à la police, soit versée à M. / Mme SIGNATURE DU BÉNÉFICIAIRE INASSA 25, rue Fernand, Canapé-Vert, Port-au-Prince, Haïti Page 5 sur 5