Résumé des prestations

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1 Résumé des prestations Un tableau simple pour vous aider à choisir le niveau de couverture qui correspond à vos besoins Plan Santé International healthcare

2 Choisissez le niveau de couverture qui vous convient: Choisissez le niveau de couverture qui vous convient: Prestige Plus Prestige Prestations annuelles maximums dans le cadre de la police Jusqu à / / $ par an Jusqu à / / $ par an Couverture hospitalisation Traitements avec hospitalisation ou traitements en soins de jour y compris les honoraires de chirurgiens, anesthésistes, médecins et spécialistes, tests de diagnostic et physiothérapie Prestation forfaitaire pour chaque nuit d hospitalisation avec traitement gratuit 150 /190 /240 $ la nuit 100 /125 /160 $ la nuit Hébergement d un parent. Frais d hébergement d un parent accompagnant un enfant membre de moins de 18 ans Maladies psychiatriques : hospitalisation Couverture consultation externe Procédures chirurgicales en consultation externe Limite globale combinée pour traitement en consultation externe i) Honoraires de consultation d un praticien médical ii) Maladies psychiatriques : consultations et traitements iii) Honoraires de praticiens complémentaires iv) Tests de diagnostic et physiothérapie v) Vaccinations administrées par un praticien médical ou une infirmière Phytothérapie chinoise Jusqu à 30 visites psychiatriques, 35 séances de physiothérapie et 35 séances avec un praticien complémentaire. Limite de 500 /635 /800 $ sur les vaccinations Jusqu à 15 séances à 100 /125 /160 $ la séance /6 375 /8 000 $ Honoraires de praticien complémentaire limités à 300 /380 /480 $ par an. Limite de 300 /380 /480 $ sur les vaccinations dans la limite de prestation de praticien complémentaire Médicaments administrés et pansements posés en consultation externe par un praticien médical Jusqu à 500 /635 /800 $ Scanners du cerveau et du corps Tomographie informatisée (scanner TI), imagerie à résonance magnétique (scanner IRM) et tomographie par émission de positons (scanner TEP). Dans le cadre d une hospitalisation, en soins de jour ou en consultation externe Couverture pour le cancer i) Radiothérapie et chimiothérapie. Dans le cadre d une hospitalisation, en soins de jour ou en consultation externe ii) Traitements médicamenteux pour éviter la récurrence du cancer iii) Traitements médicamenteux expérimentaux dans le cadre d un essai clinique conforme à l éthique iv) Consultations de suivi Pendant la durée de couverture de Pendant la durée de couverture de Hospitalisation à domicile Jusqu à 28 jours Jusqu à 28 jours Achat de perruques Jusqu à 150 /190 /240 $ Jusqu à 150 /190 /240 $ Prestation forfaitaire pour la radiothérapie et la chimiothérapie en soins de jour Couverture pour maladie chronique Consultations de suivi de routine et 120 jours maximums d hospitalisation 150 /190 /240 $ par jour jusqu à /6 375 /8 000 $ 50 /60 /80 $ par jour jusqu à /6 000 /8 000 $ Dialyse rénale. Traitements avec hospitalisation, en soins de jour ou consultation externe / / $ Jusqu à / / $ Maternité Grossesse et accouchement normaux (un moratoire est applicable, pour plus d informations voir votre conseiller) VIH/SIDA Traitement VIH/SIDA y compris traitement antirétroviral (ARV) Jusqu à / / $ Jusqu à / / $ Jusqu à / / $ Soins palliatifs Jusqu à 30 jours Jusqu à 30 jours (Diagnostic de cancer uniquement) Couverture d urgence Traitements d urgence aux États-Unis. Traitement avec hospitalisation d urgence et soins de jour d urgence soudain nécessaires lors de votre séjour aux États-Unis. Uniquement applicable aux plans pour le monde entier hors États-Unis Jusqu à 10 semaines, jusqu à une limite de / / $ Jusqu à 10 semaines, jusqu à une limite de / / $ Traitement en consultation externe lors de votre séjour aux États-Unis Jusqu à /2 550 /3 200 $ Transport par ambulance pour le transport d urgence à l hôpital ou entre hôpitaux Jusqu à 700 /890 /1 120 $ Jusqu à 500 /635 /800 $ Service d évacuation et de rapatriement sanitaire (traitement avec hospitalisation d urgence à l étranger) Couverture santé et bien-être Soins dentaires non-routiniers. Par exemple, remplacement de couronnes ou de facettes Soins dentaires de routine. Par exemple, «check ups», détartrage et polissage 80 % jusqu à /4 450 /5 600 $ 50 % jusqu à 500 /635 /800 $ Dégâts dentaires accidentels Jusqu à / / $ Jusqu à / / $ Couverture optique Jusqu à 200 /255 /320 $ Jusqu à 100 /125 /160 $ Couverture des tests de la vision d un test de la vision d un test de la vision Bilan de santé Jusqu à 400 /510 /640 $ par membre couvert par la police pour un bilan de santé Jusqu à 300 /380 /480 $ par an par membre couvert par la police pour un bilan de santé Indemnisation en cas d invalidité Jusqu à / / $ Jusqu à / / $ Prothèse externe Jusqu à /4 450 /5 600 $ Jusqu à /3 200 /4 000 $ Assistance et services téléphoniques Health at Hand Ligne d assistance sécurité (Pour les plans de particuliers et de petites entreprises) Assistance téléphonique médicale, dentaire et optique Service téléphonique d interprétariat Gestion personnalisée des dossiers médicaux Plan de voyage international

3 Comprehensive Standard Jusqu à / / $ par an Jusqu à / / $ par an 100 /125 /160 $ la nuit 100 /125 /160 $ la nuit Options complémentaires Une fois que vous avez choisi votre niveau de couverture, vous pouvez choisir parmi nos options complémentaires /3 825 /4 800 $ Honoraires de praticien complémentaire limités à 300 /380 /480 $ par an. Limite de 300 /380 /480 $ sur les vaccinations Les options complémentaires disponibles pour chaque niveau sont énumérées ci-dessous dans la limite de prestation de praticien complémentaire Prestige Plus Jusqu à 200 /255 /320 $ Pendant la durée de couverture de Jusqu à 14 jours Jusqu à 150 /190 /240 $ Jusqu à 150 /190 /240 $ 50 /60 /80 $ par jour jusqu à /6 000 /8 000 $ Jusqu à / / $ (Optionnel pour les plans d entreprise) Jusqu à 6 semaines, jusqu à une limite de / / $ 50 /60 /80 $ par jour jusqu à /6 000 /8 000 $ Jusqu à 6 semaines, jusqu à une limite de / / $ Jusqu à 500 /635 /800 $ Jusqu à 500 /635 /800 $ Prestige Soins dentaires Prestations dentaires accrues, y compris l ajout de soins de routine tels que les «check ups», le détartrage et le polissage Comprehensive Couverture grossesse normale Pour les plans d entreprise uniquement. Non disponible avec l option complémentaire de Soins dentaires. Élargissez la couverture de vos employés aux frais de grossesse et d accouchement normaux encourus au jour le jour Soins dentaires Prestations dentaires accrues, y compris l ajout de soins de routine tels que les «check ups», le détartrage et le polissage Plan de voyage international Couverture annuelle pour les vacances et les voyages d affaires tenant compte de votre couverture médicale actuelle, pour vous éviter de payer deux fois 80 % jusqu à /1 900 /2 400 $ Jusqu à /6 375 /8 000 $ 80 % jusqu à /1 275 /1 600 $ Jusqu à 95 jours en dehors de votre principal pays de résidence 50 % jusqu à 320 /405 /510 $ 50 % jusqu à 320 /405 /510 $ Jusqu à / / $ Jusqu à / / $ Jusqu à 100 /125 /160 $ d un test de la vision Jusqu à /2 550 /3 200 $ Jusqu à /1 900 /2 400 $ Standard Traitement en consultation externe Honoraires de consultation d un praticien médical Maladies psychiatriques : consultations et traitements Honoraires de praticiens complémentaires y compris la phytothérapie chinoise Tests de diagnostic et physiothérapie Vaccinations administrées par un praticien médical ou une infirmière Plan de voyage international Couverture annuelle pour les vacances et les voyages d affaires tenant compte de votre couverture médicale actuelle, pour vous éviter de payer deux fois 750 /950 /1 200 $ Honoraires de praticiens complémentaires limités à 200 /250 /320 $ Vaccinations limitées à 150 /190 /240 $ Jusqu à 95 jours en dehors de votre principal pays de résidence

4 Franchise Pour contrôler le coût de votre prime, vous pouvez ajouter une franchise à votre police. Nous offrons cinq niveaux de franchise, par personne, par an. Montants de la franchise : $ $ $ $ $ Exclusions : Ce qui n est pas inclus dans les plans santé Nos Plans Santé Internationaux sont destinés à couvrir le traitement des problèmes médicaux qui réagissent rapidement à un traitement et qui sont connus sous le nom d affections aiguës. Comme la plupart des polices d assurance santé, ces plans prévoient donc un certain nombre d exceptions et de limitations et en voici juste un résumé : Problèmes médicaux existants : Possibilité de leur prise en charge pour les plans d entreprise de 5 personnes ou plus Examens dentaires de routine pour les plans Standard, Comprehensive ou Prestige (disponibles sous forme d option complémentaire aux plans Comprehensive et Prestige) Grossesse et accouchement normaux pour les plans Standard et Comprehensive (sauf en cas de souscription à l option complémentaire grossesse normale) Traitements préventifs Traitement continu, récurrent ou à long terme de toutes maladies à long terme (généralement appelées «affections chroniques»), si vous avez souscrit à un plan Standard Frais de traitement engagés résultant de la pratique d un sport ou d un entraînement pour n importe quel sport pour lequel vous recevez un salaire ou une rémunération quelconque. Des informations complètes sur le niveau de prise en charge figurent dans le guide de l adhérent ou sont disponibles sur demande.

5 Plus... Vous pouvez améliorer votre couverture grâce à notre gamme d options complémentaires. Reportez-vous au verso cette page pour en savoir plus. Devenir adhérent de AXA PPP International ne pourrait pas être plus simple. Appelez votre intermédiaire financier ou reportez-vous à notre site Web axapppinternational.com

6 PB47233/10.13 (ENG PB47253a/10.13) Pour plus d informations sur notre Plan Santé International, visitez axapppinternational.com ou parlez à votre intermédiaire financier. healthcare

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