Clinique du syndrome méningé. Les méningites infectieuses 05/10/2016. Syndrome méningé. Les méninges

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1 Les méningites infectieuses Urgence médicale imposant : réalisation d une ponction lombaire s il existe une suspicion de méningite réalisation d une TDM non injectée s il existe une suspicion d hémorragie méningée Méningite purulente : mise en route en urgence absolue d un traitement antibiotique probabiliste par voie IV Dr Dorothée LAMBERT 04/10/2016 Syndrome méningé Inflammation aiguë ou chronique des méninges + modifications du LCR cliniquement, triade de signes principaux: Céphalées Vomissements en jet Raideur de la nuque, signe de Kernig Caractère fébrile Permet de différencier méningite infectieuse et hémorragie méningée Seul ou associé à une atteinte cérébrale (méningoencéphalite) C est toujours une URGENCE médicale et biologique Les méninges Enveloppes constituées de plusieurs feuillets, entre lesquels circule le LCR (120 à 150 ml) Dure-mère = membrane fibreuse Arachnoïde = membrane conjonctive reliée à la dure-mère par de fins trabécules Pie-mère = lame conjonctive lâche qui moule le cerveau et la moelle épinière vascularisée Espaces Épidural (ou extra-dural) Sous-dural Sous-arachnoïdien, où circule le LCR Clinique du syndrome méningé Céphalées Fièvre Vomissements Raideur de nuque Photophobie, phonophobie Syndrome méningé fébrile = ponction lombaire 1

2 La ponction lombaire La ponction lombaire Effectuée dans des conditions d asepsie rigoureuses, le + souvent entre les espaces L4-L5 ou L5-S1 Eviter les ponctions traumatiques car le sang rend l examen direct ininterprétable Au moins 3 tubes stériles numérotés de 1 à 3 dans l ordre de remplissage, apportés rapidement au laboratoire La ponction lombaire Examen macroscopique: Normal = «eau de roche» : n exclut pas une méningite! Pathologique Purulent = trouble = «eau de riz» signe de méningite aiguë bactérienne Hémorragique Ponction hémorragique : tendance à coaguler, le tube 1 est + hémorragique que le 2 et le 3 Hémorragie méningée : ne coagule pas La ponction lombaire Examen microscopique = étape fondamentale Numération cellulaire : N = 0 à 2 éléments /mm3 Coloration Formule leucocytaire Gram flore bactérienne d orientation Ziehl BK Encre de chine pour recherche de levures capsulées en cas de SIDA Mise en culture : rapide Biochimie Chlorures : 120 à 130 mmol/l : peu d intérêt Glycorachie : 2.5 à 3.5 mmol/l = 2/3 de la glycémie (à réaliser en //) Protéinorachie : 0.3 à 0.5 g/l. Augmentation = signe d altération de la barrière hémato-méningée Liquide céphalorachidien Aspect Eau de roche Clair lymphocytaire Clair panaché Trouble / purulent Épidémiologie Eléments < 5/mL Lympho à95% > 10/mL > 50% lympho > 10/mL Formule panachée: 50% lympho +50% PNN > 10/mL > 50% PNN Protéinorachie < 0,4g/L > 0,4 g/l < 0,4g/L > 0,4g/L Glycorachie > 60% glycémie (0,4 à 0,5 g/l) Si < 40% glycémie: bactérie (listeria, BK) Si > 50% glycémie et < 100 éléments/ml: viral Diagnostics Normal Listeria, méningite purulente ou lymphocytaire au début, abcés cérébral > 60% glycémie < 40% glycémie Bactérien Incidence annuelle des méningites purulentes en France : 52.5/million d habitants en : 20 % chez l enfant 60 % chez l adulte augmentation des souches de sensibilité diminuée à la pénicilline (psdp) : 1/ par an ( sérotype B 50% et C 35%) H. influenzae : décroissance des cas depuis la mise en route de la vaccination 2

3 Choix de l antibiothérapie Le choix probabiliste est fondé sur : La présence de signes de gravité Le terrain Le profil de résistance des bactéries supposées Il fait appel à des molécules avec: une forte activité spécifique (bactéricide) sur les germes en cause Des bonnes concentrations dans le LCR Une administration intraveineuse à fortes doses Classification des méningites Aspect du LCR Méningites purulentes Méningites à liquide clair: lymphocytaire Age du patient : On ne retrouve pas les mêmes germes aux différents âges de la vie Adultes et enfants > 5 ans Nourrissons et enfants jusqu à 5 ans Nouveaux-nés Syndrome méningé et LCR normal Réaction méningée Examen très précoce avant l afflux des leucocytes, ou chez patients neutropéniques++ Étiologies en fonction de l âge Age Adulte et enfant de plus de 5ans Nourrisson de plus de 3 mois et enfant de moins de 5 ans Nouveau né Etiologie Streptocoque Listéria Haemophilus Streptocoque B Entérobactéries Listeria Étiologies en fonction de l âge 1 mois 3 mois 12 mois 24 ans Streptocoque B E.coli Listeria Haemophilus I Cocci Gram + Cocci Gram - Bacille Gram + Bacille Gram - Listeria Haemophilus Cocci Gram + Cocci Gram - Bacille Gram + Bacille Gram - Listeria Haemophilus Méningites purulentes de l adulte et l enfant > 5ans LCR purulent, prédominance de PNN, biochimie non discriminative: Hyperprotéinorachie constante Hypoglycorachie = neisseria meningitidis (= cocci Gram -) = streptococcus pneumoniae (= cocci Gram +) Listeria = L. monocytogenes (= bacille Gram +) Bacilles Gram négatif Méningites primitives Escherichia Coli, porte d entrée urinaire ou digestive Haemophilus influenzae, associé à un déficit immunitaire Méningites secondaires Les + fréquentes, post-traumatiques (neurochirurgie) 7% des méningites de l adulte Mortalité = 50% Méningite à méningocoque Méningites aseptiques La culture reste stérile Méningite décapitée par ATB précoce Germe difficile à mettre en évidence Processus infectieux expansif (abcès, tumeur) 3

4 Éléments épidémiologiques Diplocoque gram Saprophyte des voies aériennes supérieures Diffusion par voie hématogène à partir d un portage rhino-pharyngé Germe fragile dans le milieu extérieur, risque de cultures négatives en cas de retard A tout âge Cas sporadique ou épidémique Pas de terrain particulier hormis pour les récidives Déclaration obligatoire et enquête épidémiologique Souche adressée au centre de référence (Institut Pasteur à Paris). La méningite à méningocoque Début brutal, syndrome méningé franc Signes de localisation rares Purpura très évocateur (autre cause: pneumocoque) Arthralgies Hyperleucocytose sanguine LCR variable selon la précocité de la PL Examen direct quelquefois négatif Évolution Le plus souvent favorable sous traitement Séquelles : 10 % hypoacousie, paralysie, déficit intellectuel Mortalité % souvent précoce (avant ou rapidement après l admission ou par purpura fulminans) 4

5 Prise en charge En cas de purpura fébrile : injection IV ou IM d amoxicilline (1 g) ou de Ceftriaxone (1 à 2 g) avant transfert en urgence à l hôpital. Amoxicilline (150 à 200 mg/kg) ou C3G pendant 7 jours Pas de PL de contrôle Avant la sortie, suppression du portage : rifampicine: 600 mg x 2/j (48 h) Prophylaxie Vaccin ( sérotypes A et C) : Voyage (Afrique, Amérique du Sud) Entourage d un patient atteint d une méningite à méningocoque A ou C Chimioprophylaxie des sujets contacts : rifampicine pendant 2 jours adulte : 600 mg x 2 enfant : 10 mg/kg x 2 < 1 mois : 5 mg/kg x2 si CI : spiramycine pendant 5 jours adulte : 3 millions x 2 enfant : unités x 2 Ou rovamycine pendant 5 jours 12 millions /j Méningite à pneumocoque Le pneumocoque Éléments d orientation Cocci gram + Souvent à partir d un foyer ORL parfois par voie hématogène 500 cas par an en France soit 60 % des méningites de l adulte Streptococcus pneumoniae : alcoolisme chronique antécédent de trauma crânien, chirurgie de la base du crâne rhinorrhée claire début brutal présence de signes neurologiques (coma, convulsions) otite, sinusite ou pneumopathie associée altération des moyens de défense : asplénie, infection VIH, myélome 5

6 La méningite à pneumocoque Évolution Tableau franc, à début brutal Purpura possible Formes comateuses fréquentes et redoutables Signes de focalisation possibles Hyperleucocytose sanguine franche Forte polynucléose dans le LCR Direct souvent positif Hyperprotéinorachie et hypoglycorachie marquées Souvent favorable sous traitement Mortalité de 20 à 30 % personnes âgées et déficientes Séquelles dans 20 à 30 % des cas Surdité et hydrocéphalie Traitement Traitement ( enfant ou suspicion de PSDP ou gravité) Première intention : C3G nouvelle évaluation clinique à heures seconde intention : évolution favorable passage à l amoxicilline possible si CMI< 0.12 évolution défavorable: ajouter la vancomycine durée du traitement : 10 à 14 jours. Première intention : C3G + vancomycine nouvelle évaluation à 48 heures sur les données de la clinique et de la PL. seconde intention : évolution favorable passage à l amoxicilline si la CMI est < 0.12 mg/l sinon poursuite du traitement initial échec : pas d attitude codifiée durée du traitement : 10 à 14 jours (prolongée en cas de réponse lente et/ou de souche de sensibilité diminuée) Prophylaxie Pas de transmission interhumaine traitement des infections ORL Méningite à listéria efficacité de la vaccination anti-pneumococcique? Pénicilline au long cours chez les splénectomisés. 6

7 Étiologie Bacille gram + de l environnement peut coloniser le tube digestif humain à partir d aliments fortement contaminés ( crudités, laitages non pasteurisés, charcuterie) envahissement du SNC par voie hématogène atteinte prédominante du tronc cérébral avec ouverture dans les méninges d un ou deux abcès. environ 100 cas par an en France. Contexte Adulte de tous les âges facteurs prédisposants : âge avancé grossesse éthylisme déficience immunitaire (corticothérapie, chimiothérapie) La méningite à listeria Méningite pure, méningo-encéphalite ou rhombencéphalite avec syndrome méningé début progressif mais franc +/-signes d atteinte du tronc cérébral (paires crâniennes) hyperleucocytose sanguine à polynucléaires LCR très variable, typiquement panaché (mais toutes les formules sont possibles). Hyperprotéinorachie et hypoglycorachie nettes. Évolution Dépend de la sévérité des troubles de conscience, de l âge et du terrain sous-jacent évolution souvent favorable sous traitement pronostic réservé quand il existe des troubles de la conscience paralysies des paires crâniennes peuvent laisser des séquelles Traitement Prophylaxie Durée du traitement : 2 à 3 semaines soit amoxicilline et gentamycine ou cotrimoxazole Pas de transmission interhumaine Prudence : crudités, poisson fumé, charcuterie et fromages à pâte molle faits avec du lait cru si le terrain est à risque. céphalosporine inactive pas de PL de contrôle sauf évolution atypique. 7

8 Méningite à haemophilus Autres agents Bacille gram - transmission par voie hématogène à partir du rhinopharynx ou par contiguïté à partir d une otite NRS et enfant de < 5 ans traitement par C3G évolution favorable avec surdité séquellaire possible prophylaxie primaire par vaccin prophylaxie secondaire par rifampicine 20 à 40 mg par kg et par jour 4 jours Méningite à bacille Gram - Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques de l adulte et l enfant > 6ans E coli chez le sujet âgé: porte d entrée digestive ou urinaire Post-traumatique ou iatrogène: entérobactéries et Pseudomonas, souches multirésistantes Listeria possible Tuberculose (mycobacterium tuberculosis) Rare, notion de terrain Clinique : début progressif, syndrome méningé peu net LCR lymphocytaire, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie franche Recherche BK directe négative, culture = 3 semaines Pronostic réservé Méningites lymphocytaires normoglycorachiques de l adulte et l enfant > 6ans Méningites aiguës Syndrome méningé intense mais conscience bien conservée Identification du virus à intérêt épidémiologique Évolution favorable en quelques jours Virales: entérovirus attention: VZV, VIH, Herpès, oreillons Bactériennes: leptospirose En pratique Méningites subaiguës et chroniques Bactériennes, virales, mycosiques Maladies neurologiques (SEP ) Affections malignes 8

9 Signes de gravité Traitement de première intention avec un direct négatif Purpura fulminans Profondeur du coma (score de Glasgow) Défaillance cardio-circulatoire Adultes Antibiotiques Posologie mg/kg/j Voie Cefotaxime perf. ou ou Ceftriaxone à 2 perf. Si signes de gravité: + vanco 40 à 60 mg/kg/j ivse Traitement de première intention des formes à direct positif idem + vanco Orientation étiologique Si suspicion de PSDP ou signes gravité Adaptation thérapeutique C3G (10 à 14 jours) C3G + vancomycine (40-60) Adultes C3G [céfotaxime:200; Ceftriaxone: 75]; 4 à 7 jours Listeria Amoxicilline ( 200) + Gentamicine (3 à 5) Méningo-encéphalite herpétique Toute encéphalite lymphocytaire Fièvre élevée, troubles du comportement, hallucinations, crises convulsives Lymphocytose et hyperprotéinorachie et glycorachie normale Conduite à tenir pratique Toute encéphalite lymphocytaire doit recevoir en 1ère intention : Amoxicilline 200 mg/kg/j Aciclovir 15mg/kg/8h pendant 15 à 21 jours Anomalies typiques EEG tardives PCR positive HSV dans le LCR Pronostic dépend de la précocité du diagnostic et du traitement 9

10 Quelles urgences? Méningo-encéphalites Association: Troubles de la conscience Syndrome méningé 4 urgences thérapeutiques herpès listeria tuberculose (paludisme) Le liquide céphalo-rachidien Imagerie Formule panachée avec 10 à 2000 lymphocytes Hyperprotéinorachie inconstante ou modérée, parfois normale Absence de purulence Réalisation de PCR Scanner : Ne doit pas retarder la réalisation de la PL Base du diagnostic différentiel Souvent normal au début IRM Élément capital actuellement Grande précocité des anomalies EEG Anomalie le plus souvent non spécifique Recherche des ondes lentes périodiques évocatrices d herpès Biologie Recherche d un syndrome inflammatoire Recherche de signes de diffusion systémique Atteinte hépatique Atteinte musculaire Réalisation de sérologies Étiologies Virus Herpès, entérovirus, rougeole, rubéole, oreillons, grippe, rage, arbovirus, VIH Bactéries BK, listéria, brucellose, borrelia, syphilis, leptospirose, mycoplasme, légionelle, rickettsie, Parasites et mycoses Plasmodium falciparum, cryptocoque, toxoplasme, trypanosomiase, toxocarose, 10

11 Traitement Méningo-encéphalites avec traitements spécifiques : Encéphalite herpétique Listériose Tuberculose neuro-méningée Paludisme Maladie de Lyme Syphilis Brucellose 11