L analyse des causes Retour d expérience en néonatologie
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- Pascale Larouche
- il y a 6 ans
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1 La 1 ère Université Maghrébine d hygiène et de sécurité des soins Sousse, 2-5 septembre 2012 L analyse des causes Retour d expérience en néonatologie Nouara Baghdadi Présentation Martine Erb
2 Revue de mortalité-morbidité Histoire d une RMM adaptée au risque infectieux Etude d un cas d infection materno-fœtale (IMF) Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d Infectiologie
3 Revue de mortalité-morbidité Occasion donnée aux équipes d analyser le cas d un patient dans un contexte infectieux grave et d en analyser les causes Gestion positive de l erreur: Apprendre de l erreur Faire face à l erreur Ne pas rechercher de coupable Modèle de J. Reason vise à comprendre les relations entre les différents facteurs ayant conduit à la survenue d un accident
4 Contexte Clinique d obstétrique: Expertise clinique Déclaration d EI RMM existante IMF: allongement de l hospitalisation de la mère pour une bactériémie transfert en réanimation néo-natale du bébé pour septicémie contexte de plainte potentielle S U R V I S O SGRIVI: expertise infectieuse et méthodologique RMM infectieuse
5 L histoire JEUDI 5 mai 7h00 JEUDI 5 mai 14h10 VENDREDI mai 7h00 VENDREDI mai 10h00 VENDREDI mai 16h15 VENDREDI mai 21h40 VENDREDI 6 mai 23h35 SAMEDI 7 mai 01h00 SAMEDI 7 mai 02h00 SAMEDI 7 mai 03h00 SAMEDI 7 mai 03h40 SAMEDI 7 mai 04h10 SAMEDI 7 mai 04h50 SAMEDI 7 mai 05h15 SAMEDI 7 mai 05h20 SAMEDI 7 mai 05h45 DIMANCHE 8 mai VENDREDI 20 mai MARDI24 mai LUNDI 2 MAI MARDI 3 MAI Mercredi 4 mai 12h30 Mercredi 4 mai 16h15 Mercredi 4 mai 17h55 Mercredi 4 mai 19h00 Mercredi 4 mai 19h00 H0 RPM H60 RPM H0 travail H48 travail Consultation Evaluation à l entrée hospitalisation PMF Pré travail SDN Naissance Suivi du Post partum
6 Cs pour des MAF Appel de la dame Contrôle à 48h après 1 ère cs R P M Liquide méconial Déclenchement propess Tachycardie fœtale Hyperthermie maternelle Pose péridurale Dystocie cervicale Enfant : détresse respiratoire Enfant : en réa HTAP septicémie à E.coli Mère : bactériémie à E.coli JEUDI 5 mai 7h00 VENDREDI mai 7h00 VENDREDI 6 mai 23h35 SAMEDI 7 mai 04h10 DIMANCHE 8 mai LUNDI 2 MAI MARDI 3 MAI Mercredi 4 mai 12h30 Mercredi 4 mai 16h15 Mercredi 4 mai 17h55 Mercredi 4 mai 19h00 Mercredi 4 mai 19h00 L histoire C E S A R Sortie : 1)mère 2) bébé JEUDI 5 mai 14h10 VENDREDI mai 10h00 VENDREDI mai 16h15 VENDREDI mai 21h40 SAMEDI 7 mai 01h00 SAMEDI 7 mai 02h00 SAMEDI 7 mai 03h00 SAMEDI 7 mai 03h40 SAMEDI 7 mai 04h50 SAMEDI 7 mai 05h15 SAMEDI 7 mai 05h20 SAMEDI 7 mai 05h45 VENDREDI 20 mai MARDI 24 mai H0 RPM H60 RPM H0 travail H48 travail Consultation Evaluation à l entrée hospitalisation PMF Pré travail SDN Naissance Suivi du Post partum
7 Cs pour des MAF Appel de la dame Contrôle à 48h après 1 ère cs R P M Liquide méconial Déclenchement propess Tachycardie fœtale Hyperthermie maternelle Pose péridurale Dystocie cervicale Enfant : détresse respiratoire Enfant : en réa septicémie à E.coli Mère : bactériémie à E.coli JEUDI 5 mai 7h00 VENDREDI mai 7h00 VENDREDI 6 mai 23h35 SAMEDI 7 mai 04h10 DIMANCHE 8 mai LUNDI 2 MAI MARDI 3 MAI Mercredi 4 mai 12h30 Mercredi 4 mai 16h15 Mercredi 4 mai 17h55 Mercredi 4 mai 19h00 Mercredi 4 mai 19h00 L histoire : perception des soignants EI Validation des décisions par l obstétricien 1 C E S A R Sortie : 1)mère 2) bébé JEUDI 5 mai 14h10 VENDREDI mai 10h00 VENDREDI mai 16h15 VENDREDI mai 21h40 SAMEDI 7 mai 01h00 SAMEDI 7 mai 02h00 SAMEDI 7 mai 03h00 SAMEDI 7 mai 03h40 SAMEDI 7 mai 04h50 SAMEDI 7 mai 05h15 SAMEDI 7 mai 05h20 SAMEDI 7 mai 05h45 DIMANCHE 20 mai DIMANCHE 24 mai TV1 TV2 TV3 TV4 TV5 TV6 TV7 TV8 TV9 TV10 TV11 TV12 TV13 TV14 H0 RPM H60 RPM H0 travail H4 travail Consultation Evaluation à l entrée hospitalisation PMF Pré travail SDN Naissance Suivi du Post partum Cs anesthésie : allergie péni Identification des facteurs de risque Antibioprophylaxie Selon protocole en cas d allergie Protocoles respectés Explications Sur la PEC données Demande de supervision obstétricale Explications Sur la PEC données Délai de réalisation césarienne <30 min Réanimation bébé : Intervention Adaptée Personnel disponible Demande de supervision : ATB
8 Cs pour des MAF Appel de la dame Contrôle à 48h après 1 ère cs R P M Liquide méconial Déclenchement propess Tachycardie fœtale Hyperthermie maternelle Pose péridurale Dystocie cervicale Enfant : détresse respiratoire Enfant : en réa septicémie à E.coli Mère : bactériémie à E.coli JEUDI 5 mai 7h00 VENDREDI mai 7h00 VENDREDI 6 mai 23h35 SAMEDI 7 mai 04h10 DIMANCHE 8 mai LUNDI 2 MAI MARDI 3 MAI Mercredi 4 mai 12h30 Mercredi 4 mai 16h15 Mercredi 4 mai 17h55 Mercredi 4 mai 19h00 Mercredi 4 mai 19h00 L histoire EI Validation des décisions par l obstétricien 1 C E S A R Sortie : 1)mère 2) bébé JEUDI 5 mai 14h10 VENDREDI mai 10h00 VENDREDI mai 16h15 VENDREDI mai 21h40 SAMEDI 7 mai 01h00 SAMEDI 7 mai 02h00 SAMEDI 7 mai 03h00 SAMEDI 7 mai 03h40 SAMEDI 7 mai 04h50 SAMEDI 7 mai 05h15 SAMEDI 7 mai 05h20 SAMEDI 7 mai 05h45 DIMANCHE 20 mai DIMANCHE 24 mai TV1 TV2 TV3 TV4 TV5 TV6 TV7 TV8 TV9 TV10 TV11 TV12 TV13 TV14 H0 RPM H60 RPM H0 travail H4 travail Consultation Evaluation à l entrée hospitalisation PMF Pré travail SDN Naissance Suivi du Post partum Cs anesthésie : allergie péni Identification des facteurs de risque Antibioprophylaxie Selon protocole en cas d allergie Protocoles respectés Explications Sur la PEC données Demande de supervision obstétricale Explications Sur la PEC données Délai de réalisation césarienne <30 min Réanimation bébé : Intervention Adaptée Personnel disponible Demande de supervision : ATB
9 Méthode de l analyse des causes La méthode ALARM fournit un guide pour retrouver ces erreurs LATENTES de l organisation et de la gouvernance. Elle propose d analyser chaque cas clinique d évènement indésirable en s intéressant à 6 facteurs: Environnemental Travail en équipe Individuel Institutionnel Organisationnel Gestion des patients Tâches à effectuer Effectifs, charge de travail, maintenance, équipements Micro-climat de travail, communication, supervision, formation Compétences individuelles, caractères et personnalités particulières Contexte économique, contexte de gouvernance Temps de travail, constitution des équipes, organisation des gardes, style management Comportements, gravité Disponibilité du personnel, collisions de tâches dans une même unité de temps..
10 L analyse Primipare Méconnaissance sur la prise en charge Vulnérabilité et besoin d information de la patiente mal identifiés Méconnaissance de l anamnèse de l allergie par l obstétricien Absence de transmissions dans le dossier médical Méconnaissance d antibiotiques peu utilisés Protocole antibioprophylaxie incomplet Fin de nuit en week end/ Charge de travail importante Tâches Environnement Equipe Soignant Patient EI Responsabilité du diagnostic d allergie non définie Pas d anticipation du besoin d information Organisation Pression à la production Contexte institutionnel J. Reason
11 Élaboration du plan d actions Quoi Qui Délai de mise en œuvre : 1. Revoir la fiche d interrogatoire sur les allergies à la pénicilline 2. Sujet de travail de thèse sur les allergies aux antibiotiques par un interne du deuxième semestre Anesthésiste+ interne de médecine+ infectiologue Réunion de cadrage du projet septembre 2011 Echéance novembre Rappel sur la nécessité de l antibiogramme dans la prévention du strepto B si allergie à la pénicilline (noter sur les tubes de prélèvement «allergie à la pénicilline», demande d antibiogramme) 4. Information à faire : fiche d interrogatoire sur les allergies aux pénicillines lors de la 1 ère consultation obstétricale Chef de pôle 5. Modification de la feuille d information sur le terme et le suivi de terme dépassé : explication sur le protocole 6. Re-sensibilisation des sages-femmes sur l information des patientes autour de la césarienne Cadre supérieur sage femme Point à faire sur les actions lors de la prochaine RMM début décembre Noter systématiquement dans les dossiers si la préparation à la naissance est faite (pochette cartonnée bleue, rabat de gauche. 8. Revoir la posologie de Clindamycine Anesthésiste+ infectiologue 1 er semestre 2012 : validation en comité anti infectieux 9. Revoir le protocole d antibioprophylaxie en cas de césarienne : avant ou après le clampage du cordon Anesthésiste 1 er semestre 2012
12 Un plan d action Les actions correctrices: Revoir le protocole d antibioprophylaxie Antibiothérapie et allergie: Quoi Qui Délai de mise en œuvre : 1. Revoir la fiche d interrogatoire sur les allergies à la pénicilline 2. Sujet de travail de thèse sur les allergies aux antibiotiques par un interne du deuxième semestre Rappel sur la nécessité de l antibiogramme dans la prévention du strepto B si allergie à la pénicilline (noter sur les tubes de prélèvement «allergie à la pénicilline», demande d antibiogramme) 4. Information à faire : fiche d interrogatoire sur les allergies aux pénicillines lors de la 1 ère consultation obstétricale 5. Modification de la feuille d information sur le terme et le suivi de terme dépassé : explication sur le protocole 6. Re-sensibilisation des sages-femmes sur l information des patientes autour de la césarienne 7. Noter systématiquement dans les dossiers si la préparation à la naissance est faite (pochette cartonnée bleue, rabat de gauche. 8. Revoir la posologie de Clindamycine 9. Revoir le protocole d antibioprophylaxie en cas de césarienne : avant ou après le clampage du cordon Anesthésiste+ interne de médecine+ infectiologue Chef de pôle Cadre supérieur sage femme Anesthésiste+ infectiologue Réunion de cadrage du projet septembre 2011 Echéance novembre er semestre 2012 : validation en comité anti infectieux Anesthésiste 1 er semestre 2012 Elaborer une fiche d interrogatoire sur l allergie aux pénicillines Revoir les protocoles d antibiotiques en cas d allergie Systématiser la récupération de l antibiogramme en cas de portage du Streptocoque B Re sensibiliser les sages femmes sur l information autour de la césarienne Systématiser les transmissions sur la préparation à l accouchement dans le dossier médical Modifier la feuille d information sur le terme Point à faire sur les actions lors de la prochaine RMM début décembre 2011
13 En conclusion: l impact attendu Quoi Qui Délai de mise en œuvre : Anesthésiste+ 1. Revoir la fiche d interrogatoire sur les allergies à la pénicilline Réunion de cadrage du interne de 2. Sujet de travail de thèse sur les allergies aux antibiotiques par un projet septembre 2011 médecine+ interne du deuxième semestre Echéance novembre 2012 infectiologue 3. Rappel sur la nécessité de l antibiogramme dans la prévention du strepto B si allergie à la pénicilline (noter sur les tubes de prélèvement «allergie à la pénicilline», demande d antibiogramme) Chef de pôle 4. Information à faire : fiche d interrogatoire sur les allergies aux pénicillines lors de la 1 ère consultation obstétricale 5. Modification de la feuille d information sur le terme et le suivi de terme dépassé : explication sur le protocole 6. Re-sensibilisation des sages-femmes sur l information des patientes Cadre supérieur autour de la césarienne sage femme Point à faire sur les actions lors de la prochaine RMM début décembre Noter systématiquement dans les dossiers si la préparation à la naissance est faite (pochette cartonnée bleue, rabat de gauche. 8. Revoir la posologie de Clindamycine 9. Revoir le protocole d antibioprophylaxie en cas de césarienne : avant ou après le clampage du cordon Anesthésiste+ infectiologue 1 er semestre 2012 : validation en comité anti infectieux Anesthésiste 1 er semestre 2012 Sur l antibioprophylaxie: 866 césariennes soit 17% des accouchements Antibiothérapie et allergie: 8 à 10% des personnes déclarent une allergie à la pénicilline Systématiser la récupération de l antibiogramme en cas de portage du Streptocoque B: 5,2% des accouchements
14 En conclusion: l impact attendu Quoi Qui Délai de mise en œuvre : Anesthésiste+ 1. Revoir la fiche d interrogatoire sur les allergies à la pénicilline interne de Réunion de cadrage du 2. Sujet de travail de thèse sur les allergies aux antibiotiques par un médecine+ projet septembre 2011 interne du deuxième semestre infectiologue Echéance novembre Rappel sur la nécessité de l antibiogramme dans la prévention du strepto B si allergie à la pénicilline (noter sur les tubes de prélèvement «allergie à la pénicilline», demande d antibiogramme) Chef de pôle 4. Information à faire : fiche d interrogatoire sur les allergies aux pénicillines lors de la 1 ère consultation obstétricale 5. Modification de la feuille d information sur le terme et le suivi de terme dépassé : explication sur le protocole 6. Re-sensibilisation des sages-femmes sur l information des patientes Cadre supérieur autour de la césarienne sage femme Point à faire sur les actions lors de la prochaine RMM début décembre Noter systématiquement dans les dossiers si la préparation à la naissance est faite (pochette cartonnée bleue, rabat de gauche. 8. Revoir la posologie de Clindamycine 9. Revoir le protocole d antibioprophylaxie en cas de césarienne : avant ou après le clampage du cordon Re sensibiliser les sages femmes sur l information autour de la césarienne: Systématiser les transmissions sur la préparation à l accouchement dans le dossier médical: Tous les dossiers médicaux: 5200 accouchements Modifier la feuille d information sur le terme: 643 accouchements en post- terme Soit 12% des accouchements Anesthésiste+ infectiologue 1 er semestre 2012 : validation en comité anti infectieux Anesthésiste 1 er semestre 2012
15 Pourquoi le choix de la méthode RMM? Dossier sensible Démarche participative et non accusatrice Dossier multidisciplinaire Ils participent, donnent les éléments, sont proposant pour élaborer le plan d actions Permet de réunir l ensemble des acteurs Participation des membres du service EOH, infectiologue, psychologue
16 En conclusion: Intérêt des professionnels avec une appropriation de la démarche en partenariat avec d autres disciplines (hygiène, infectiologie.) Implication de tous les acteurs (multidsciplinarité) et validation collégiale Partage du diagnostic et des solutions en interne (forte participation des acteurs) et en externe (expertises transversales) Identification rapide et efficace du plan d action
17 Pour en savoir plus: Haute Autorité de Santé. Revue de Mortalité et de Morbidité (RMM). Guide méthodologique. Saint-Denis-La Plaine : HAS ; 2009.
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