COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 L étude sur les CNS et la rédaction du rapport correspondant ont été coordonnés par le Service de l Economie Sanitaire/ Division de la Planification et des Etudes/ Direction de la Planification et des Ressources Financières Avec l appui de l Organisation Mondiale de la Santé

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3 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Table des matières LISTE DES TABLEAUX...5 LISTE DES GRAPHIQUES...7 ACRONYMES...9 PREFACE...11 RESUME...13 Introduction...17 Méthodologie de travail...19 CHAPITRE 1 : ENVERGURE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ET FLUX FINANCIERS ENTRE INSTITUTIONS Niveau de la dépense de santé Sources de financement de la santé Sources de financement par type d institution Sources de financement par nature Répartition des ressources financières entre les prestataires du système national de santé Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires...28 CHAPITRE 2 : FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LES MÉNAGES Structure des dépenses des ménages par niveau Classification des dépenses des ménages par type de prestation...35 CHAPITRE 3 : ANALYSE SECTORIELLE Financement du Ministère de la Santé Budget du Ministère de la Santé Niveau du budget du Ministère de la Santé Evolution du budget du Ministère de la Santé Niveau d exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé Sources de financement des dépenses du Ministère de la Santé Structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau Classification des dépenses du Ministère de la Santé Classification économique Classification fonctionnelle Iniquités et problèmes d affectation des ressources financières Appui de l INDH aux activités du Ministère de la Santé La participation des autres Ministères au financement de la santé...47

4 4 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Sources de financement des autres départements ministériels Classification économique des dépenses des autres Ministères Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères Le financement de la santé par les Collectivités Locales Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions Classification économique des dépenses des Collectivités Locales Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales Le financement des polycliniques de la CNSS Financement de la santé par l assurance maladie Les organismes d assurance maladie L Assurance maladie dans le secteur public L Assurance maladie des personnels de certains établissements publics L Assurance maladie des salariés du secteur privé La population couverte Recettes et charges des organismes d assurances maladie Recettes des organismes d assurance maladie Dépenses des organismes d assurance maladie Les paiements directs aux prestataires de soins (tiers payant) Dépenses des organismes d assurance maladie par type de prestation Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé Sources de financement Les institutions et les structures aidées Classification économique des dépenses de la coopération internationale Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale...71 CHAPITRE 4: FINANCEMENT DE LA SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L ENFANT Situation actuelle Financement de la SMI par le Ministère de la Santé Prise en charge des dépenses liées à la SMI par les organismes d assurance maladie La prise en charge de la SMI par l AMO La prise en charge de la SMI par les compagnies d assurance Financement de la SMI par les Collectivités Locales Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI...81 CONCLUSION GENERALE...85 ANNEXES...89 REMERCIEMENTS EQUIPE DE TRAVAIL...120

5 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Liste des tableaux Tableau 1 Tableau 2 :.Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (2006)...21 :.Sources de financement de la santé par type d institution, en Dirhams courants, Tableau 3 :.Sources par nature du financement, Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Tableau 14 Tableau 15 Tableau 16 Tableau 17 Tableau 18 :.Flux financiers entre les institutions intermédiaires de financement et les prestataires, en Dirhams courants, :.Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires du système de santé, 2006, en millions de Dirhams courants...30 :.Evolution des dépenses des ménages liées aux soins hospitaliers pour la période 1997/ :.Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions, 2006, en Dirhams...51 :.Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par poste de dépense, entre 2001 et :.Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par type d activité, entre 2001 et :.Taux de couverture de la population et sa répartition par organisme d assurance maladie...58 :.Rapport des recettes et dépenses des organismes d assurance maladie...59 : Recettes des organismes d assurance maladie par types de cotisants...60 :.Dépenses des organismes d assurance maladie...61 :.Prestations (remboursements aux adhérents et assurés) des organismes d assurance maladie...64 :.Prestations (tiers payant et remboursements) des organismes d assurance maladie...65 Tableau 19 :.Structure de la coopération internationale par source de financement,

6 6 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 20 :.Institutions et structures aidées par la coopération Internationale, Tableau 21 :.Classification économique des dépenses de la coopération internationale, Tableau 22 :.Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, Tableau 23 :.Evolution des taux de mortalité relatifs à la mère et à l enfant...75 Tableau 24 :.Répartition des dépenses des activités de SMI, Tableau 25 Tableau 26 Tableau 27 Tableau 28 Tableau 29 Tableau 30 :.Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, : Participation des Collectivités Locales aux différentes activités du Ministère de la Santé liées à la SMI...81 : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, : Institutions et structures aidées par la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, : Classification économique des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI,

7 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Liste des graphiques Figure 1 : Sources de financement par type d institution, Figure 2 : Evolution des sources de financement par type d institution...22 Figure 3 : Sources par nature de financement, Figure 4 Figure 5 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires...25 : Évolution de la part des prestataires dans les dépenses de la couverture médicale...27 Figure 6 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, Figure 7 Figure 8 : Évolution de la structure des dépenses par type de prestation pour la période 1997/ : Evolution de la composition des dépenses des ménages durant la période 1997/ Figure 9 : Structure des dépenses des ménages par niveau en Figure 10 : Répartition des dépenses des ménages par type de prestation en Figure 11 : Evolution des dépenses des ménages par prestation durant la période 1997/ Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 Figure 20 Figure 21 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestations fournies chez les divers prestataires en : Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé, du budget général de l Etat et du PIB, 1997/ : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/ : Evolution des sources de financement des activités du Ministère de la Santé...42 : Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau...42 : Evolution de la classification économique des dépenses du Ministère de la Santé...43 : Evolution de la classification fonctionnelle du Ministère de la Santé...44 : Dépenses du Ministère de la Santé, hors CHU, ILN et administration centrale par région per capita, en Dirhams, : Concentration régionale des dépenses du Ministère de la santé...46 : Structure des dépenses du Ministère de la Santé par type d activité dans le cadre de l INDH...47 Figure 22 : Sources de financement des autres Ministères,

8 8 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 23 Figure 24 Figure 25 Figure 26 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, Figure 27 : Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, Figure 28 Figure 29 Figure 30 Figure 31 Figure 32 Figure 33 Figure 34 Figure 35 Figure 36 Figure 37 Figure 38 :.Evolution des encaissements des polycliniques de la CNSS et de la subvention de la Caisse à ces derniers, 1997/ , en Dirhams...55 : Répartition de la population couverte par organismes d assurance maladie...59 : Structure des recettes des organismes d assurance maladie...60 : Répartition des prestations par organisme d assurance maladie...61 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant...62 : Répartition des paiements dans le cadre du tiers payant par type de prestataire de soins...63 : Evolution de la part des paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant (1997/ )...63 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant...64 : Répartition des prestations par nature de soins...65 : Evolution des prestations des organismes d assurance maladie (remboursements et tiers payant)...66 : Evolution de la structure de la coopération internationale par source de financement...67 Figure 39 : Structure de la coopération internationale par source de financement, Figure 40 : Structures du financement de la coopération internationale par institutions aidées, Figure 41 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale, Figure 42 : Répartition des aides de la coopération internationale, par type de dépense allouées au Ministère de la Santé Figure 43 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, Figure 44 Figure 45 Figure 46 Figure 47 : Répartition des aides de la coopération internationale par niveau de dépenses allouées au Ministère de la Santé, : Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI,

9 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Acronymes AFD AIEA ALC ALD AMO BM BMH CMB C L CERED CHU CMIM CNOPS CNPAC CNRP CNSS CNTS CRM CRTS DAMP DELM DEM DP DPRF DRC DTS E E P ENNVM FAO FAP FMSAR FNUAP F/R/E GTZ HCP IFCS Agence Française de Développement Agence Internationale d Energie Atomique Affections lourdes et coûteuses Affections de longue durée Assurance Maladie Obligatoire Biens médicaux Bureau Municipal d Hygiène Couverture médicale de Base Collectivités Locales Centre des Etudes et des Recherches Démographiques Centre Hospitalier Universitaire Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles Caisse Nationale d Organismes de Prévoyance Sociale Comité National de Prévention des Accidents de la Circulation Centre National de RadioProtection Caisse Nationale de Sécurité Sociale Centre National de Transfusion Sanguine Croissant Rouge Marocain Centre Régional de Transfusion Sanguine Dépense annuelle moyenne par personne Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies Direction de l Equipement et de la Maintenance Direction de la Population Direction de la Planification et des Ressources Financières Direction de la Réglementation et du Contentieux Dépense Totale de Santé Entreprises et Etablissements Publics Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages Organisation des Nations Unies pour l Alimentation et l Agriculture Femmes en âge de procréation Fédération Marocaine des Sociétés d Assurance et de Réassurance Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population Formation / Recherche / Enseignement Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit Haut Commissariat au Plan Instituts de Formation aux Carrières de Santé

10 10 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 ILN INDH INH IPM IRA LNCM MENA OCP ODEP OMS ONCF ONE ONEP ONG PHR PIB PLMC PLMD PNI PNUD PSC PSGA RAM RAMED RSSB SCS SEGMA SES SMI SMIG SSERF U E USAID Instituts et Laboratoires Nationaux Initiative Nationale pour le Développement Humain Institut National d Hygiène Institut Pasteur du Maroc Infections Respiratoires Aiguës Laboratoire National de Contrôle du Médicament Moyen Orient et Afrique du Nord Office Chérifien des Phosphates Office d Exploitation des P orts Organisation Mondiale de la Santé Office National des Chemins de Fer Office National de l Electricité Office National de l Eau Potable Organisations Non Gouvernementales Partnerships for Health Reform Produit Intérieur Brut Programme de Lutte contre les Maladies de Carence Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques Programme National d Immunisation Programme des Nations Unies pour le Développement Prévention Sanitaire Collective Programme du Suivi de la Grossesse et l Accouchement Royal Air Maroc Régime d Assistance Médicale Réseau de Soins de Santé de Base Service de la Carte Sanitaire Service de l Etat Géré de Manière Autonome Service de l Economie Sanitaire Santé Maternelle et Infantile Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti Service de Suivi et de l Evaluation des Ressources Financières Union Européenne Agence Américaine pour le Développement International

11 11 Le PREFACE financement de tout système de santé comporte trois fonctions essentielles et interdépendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l achat ou la prestation des services. Au Maroc, le système de santé fait intervenir le secteur public et le secteur privé au niveau des sources de financement. Les sources publiques de financement des services de santé proviennent généralement d allocations budgétaires au titre des recettes générales tandis que le financement privé comprend les paiements des ménages, les employeurs (entreprises privées, CL, Etat et Offices), En 2006, le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 39,6% de la dépense globale de santé ; les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l origine que de 22,6% des dépenses globales de santé, alors que l assurance maladie représente à peine 17% de ces mêmes dépenses. La part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (57,4%). Compte tenu de l éclatement de la couverture médicale, assurée par une diversité d organismes, la mise en commun et la mutualisation s opère au sein de chaque entité. En effet, les primes ou cotisations collectées par les organismes gestionnaires de l AMO, les mutuelles et les entreprises d assurances sont gérées par ces entités selon les techniques de l assurance par répartition, à travers la mutualisation des risques. En fait, la totalité des cotisations ou primes reçues par un régime, une mutuelle ou une entreprise d assurances servent au paiement par chaque régime, mutuelle ou entreprise de l ensemble des prestations servies à ses assurés et de ses frais de gestion. Les comptes nationaux de la santé (CNS) décrivent l utilisation actuelle des ressources dans le système de santé et permettent, lorsqu ils sont régulièrement établis, de suivre les tendances de la dépense en santé (élément essentiel du suivi et de l évaluation économique des soins de santé). Ils offrent aussi la possibilité de comparer les dépenses du système de santé d un pays à celles d autres pays à niveaux de développement similaires. L élaboration des CNS constitue un processus continu et permanent au service de la planification, de la prise de décision et des études liées aux réformes éventuelles. Les comptes arrêtés pour les années 1997/98 et 2001 ont permis de disposer d une vision détaillée et fiable des moyens investis par le Maroc, par toutes les composantes du système de santé, ainsi que des contributions effectives des différents intervenants et la répartition de ces moyens sur les divers domaines d intervention. Ils ont permis aussi de procéder à une étude de l évolution de la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et Quant aux CNS 2006, ils permettent d opérer une évaluation des réformes en cours et principalement la réforme de financement. En effet, le dispositif informationnel mis en place depuis

12 12 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 l entrée en vigueur de l assurance maladie obligatoire (AMO) le 18 Août 2005 a prévu d améliorer et élargir l accès aux soins à travers l amélioration du financement de la santé, la réduction de la contribution directe des ménages et l augmentation de la part des dépenses des organismes de couverture médicale dans les hôpitaux de 5% à 30%. Les CNS 2006 permettent d identifier, outre les problèmes d allocation des ressources (entre les prestataires ou entre les prestations ), le degré de progression vers ces objectifs.

13 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Resumé La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant (114 US$ au taux de change courant en 2006 ou 209 US$ en termes de Parité de Pouvoir d Achat). Elle représente à peine 5,3% du PIB. Sur cette dépense, environ 88,8% est consacré à la consommation médicale. Soit l équivalent de 891 Dirhams par habitant. La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 10,1% entre 2001 et 2006 contre 6,8% entre 1997/98 et Rapportée à la population, cette dernière, n a évolué que de 8,6% entre 2001 et Depuis 1997/98, la configuration du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. En effet, la dépense globale de santé en 2006 au Maroc est financée par : - Les ressources fiscales : 22,6% - Le paiement direct des ménages : 57,4% - Couverture médicale : 17% - Employeurs : 1,8% - Coopération internationale : 0,7% - Autres : 0,5% Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 33,6% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 35,2% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la faiblesse des fonds alloués à la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, ). Les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2% de la dépense globale de santé. Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 28,5% du financement du système national de santé. 46,8% profitent aux hôpitaux contre 36,8% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, ne bénéficient que de 3,3% de ces allocations, beaucoup moins que l Administration Centrale et Locale (13,1%). Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 9,8% de l ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d assurance maladie. La part des cabinets privés est assez importante (27,1%) ainsi que celle des cliniques privées (34,9%). Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles), a connu une augmentation en passant de 52% en 2001 à 57% en 2006, et ce malgré la mise en œuvre de la couverture médicale obligatoire en août Alors que le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 44% à 39,6% sur la même période ; ceci étant dû essentiellement à la diminution du budget alloué au Ministère de la Santé en 2006.

14 14 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 ملخ ص بلغ إجمالي النفقات املخصصة للصحة باملغرب سنة 2006 ما يعادل 30,6 مليار درهم أي درهم كمعدل متوسط للفرد )114 دوالر أمريكي حسب سعر الصرف اجلاري لسنة 2001 أو ما قيمته 209 دوالر أمريكي حسب القوة الشرائية في السوق(. ومتثل هذه النفقات اإلجمالية للصحة % 5,3 من الناجت الداخلي اخلام منها % 88,8 مخصصة لالستهالك الطبي الذي يعادل 891 درهم لكل فرد. لقد سجلت النفقات اإلجمالية للصحة ارتفاعا سنويا مبقدار % 10,1 خالل الفترة املمتدة ما بني سنة 2001 وسنة 2006 مقابل % 6 خالل الفترة املمتدة من 1997/1998 للحسابات الوطنية للصحة األولى إلى ومقارنة مع النمو السكاني الذي عرفه املغرب فإن هذه النفقات لم ترتفع إال بنسبة % 8,6 خالل نفس املدة. وحسب املعطيات واألرقام املسجلة خالل احلسابات الوطنية للصحة األولى ببالدنا خالل سنة 1997/1998 فإن شكل املنظومة الصحية باملغرب لم يعرف تغييرا هاما. حيث أن حصة النفقات اإلجمالية للصحة املمولة من طرف األسر تبقى جد مهيمنة رغم تسجيلها انخفاضا ملموسا في حني سجل ارتفاع ملحوظ لالعتمادات املالية املرصودة من طرف الدولة في مجال متويل النفقات الصحية. وعليه يتوزع متويل النفقات اإلجمالية للصحة لسنة 2006 باملغرب على الشكل التالي: املوارد الضريبية: % 22,6 األداءات املباشرة لألسر: % 57,4 التغطية الطبية: % 17 املشغلون وأرباب العمل: % 1,8 التعاون الدولي: % 0,7 آخرون: % 0,5 وتبقى نسبة املوارد املعبأة من طرف املنظومة الصحية مخصصة في غالبيتها للدواء. حيث تخصص هذه املنظومة أكثر من % 33,6 لشراء األدوية واملستلزمات الطبية كمواد استهالكية نهائية بالنسبة للمريض. كما يبقى وزن احلصة املخصصة للعالجات املتنقلة )خارج العالجات باملراكز االستشفائية( ضعيفا وال ميثل سوى 35,2 % من إجمالي النفقات الصحية والذي يرجع باألساس إلى ضعف النفقات املخصصة للوقاية الصحية اجلماعية )مراقبة جودة املاء الصالح للشرب أنشطة اإلعالم والتربية والتواصل...(. حيث أن هذه األخيرة لم تتعدى % 2 من النفقات اإلجمالية للصحة. كذلك تعتبر وزارة الصحة أول مقدمي العالجات حيث أنها توفر % 80 من القدرة السريرية االستشفائية عبر التراب الوطني لكنها ال تستفيد إال من % 28,5 من التمويل الكلي للمنظمة الصحية الوطنية. وتستفيد الشبكة االستشفائية العمومية من % 46,8 من النفقات املعتمدة من طرف وزارة الصحة في حني ال تستفيد شبكة العالجات األساسية سوى من %. 36,8 أما املعاهد واملختبرات الوطنية التي تعتبر أنشطتها الداعم األساسي لشبكة العالجات األساسية والتكوين فال تستفيد سوى من % 3,3 وهي أقل بكثير من تلك املخصصة لنفقات اإلدارة املركزية واحمللية للصحة) %13,1 (. غير ا ن املستشفيات العمومية ال تستفيد إال من % 9,8 من مجموع األداءات املباشرة للهيآت املکلفة بتدبير مختلف ا نظمة التأمني على املرض. في حني أن احلصة املخصصة من هذه األداءات تهم باخلصوص العيادات اخلاصة بنسبة % 27,1 متبوعة باملراكز الصحية اخلاصة بنسبة % 34,9 من إجمالي متويل املنظومة الصحية. أما حصة األداءات املباشرة لألسر الصافية )دون احتساب النفقات التي تسددها التأمينات والتعاضديات لألسر( فقد عرفت ارتفاعا من نسبة % 52 سنة 2001 إلى نسبة % 57 سنة في حني أن التمويل اجلماعي )الضريبي ومساهمات املشغلني وأرباب العمل( انخفض من نسبة % 44 إلى % 39,6 خالل نفس الفترة وهو راجع باألساس إلى انخفاض امليزانية املخصصة لوزارة الصحة للعام 2006.

15 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Abstract The total health expenditure reached in 2006 about 30.6 billion Dirhams. This amounts to nearly Dirhams per capita (114 US$ at the 2006 exchange rate, or 209 US$ in PPP). This total health expenditure only represents 5.3% of the GDP. 88% of it, that is to say 891 Dirhams per capita, is devoted to medical consumption. The total health expenditure increased annually by 10.1% between 2001 and Moreover, between 1997/1998 and 2001, this amount grew by 6%. But taking into account the population growth, it only increased by 8.6% during this period. Since 1997/1998, the architecture of the Moroccan health system did not change a lot. The share of the total health expenditure borne by households is still paramount, in spite of a slight decrease, and of a more significant increase in the state s share in health financing. Actually, the total health expenditure in Morocco is funded by: - Tax-based financing: 22.6% - Households out-of-pocket expenditures: 57.4% - Voluntary Health Insurance: 17% - Employers: 1.8% - Foreign donors: 0.7% - Others: 0.5% An important share of the resources collected by the national health system is devoted to pharmaceutical expenditure. Actually, the national health system dedicates more of 33.6% of the total health expenditure to purchase drugs and medical goods (as patient s final consumption). The rather weak share of out-patient care (35.2% of the health system s expenditure) is to be linked with the indigence of the share of collective health prevention (quality of drinking water assessment, information, education, communication ). The expenditure of this sector hardly reaches 2% of the total health expenditure. Moreover, the Ministry of Health, which is the first care provider in the country, with 80% of the bed capacity, only receives 28.5% of the total health expenditure. 46.8% of his budget is used by hospitals, and 36.8% is allocated to the primary care network. The National Institutes and Laboratories, whose activities are mainly targeted to supporting the primary care network and training, received only 3.3% of this budget, which is much less than what the central and local administration got (13.1%). In spite of their importance in public health expenditure, public hospitals only receive 9.8% of the payments made by the various health insurance schemes. The share these schemes dedicate to private practices is fairly important (27.1%), as well as the one dedicated to private clinics (34.9%). In addition, the share of direct payments by the households increased between 2001 and 2006 from 52% to 57%; and it, in spite of the implementation of the compulsory health coverage in August, In the meantime, collective financing (fiscal and contributive) changed from 44% over to 39.6%, which is mainly due to the decrease in the Ministry of Health budget.

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17 17 INTRODUCTION Bénéficiant d une bonne campagne agricole et d une évolution favorable des autres secteurs marchands, le bilan économique national a été marqué, durant l année 2006, par une accélération du rythme de croissance par rapport à l année qui précède. En effet, le taux de croissance de l économie marocaine a atteint 7,8% en 2006 contre 2,4% en Cet accroissement est le résultat des performances du secteur agricole, dont la valeur ajoutée a évolué de 25 %. Hors agriculture, le PIB a enregistré un taux de croissance de 5,4%; inférieur à celui enregistré une année auparavant (5,6%). Le PIB par habitant a connu une croissance de 8,2% en passant de Dirhams en 2005 à Dirhams en Sur la période , le PIB par habitant a enregistré une croissance moyenne de 6,4%. En ce qui concerne la formation brute du capital fixe, elle a enregistré, en 2006, une hausse de 8,3% contre 7,4% en 2005, situant le taux d investissement en 2006 à 28,7% au lieu de 28,5% en Les dépenses de consommation finale des ménages et des administrations publiques ont progressé de 8,3% en 2006 contre seulement 5,8% une année auparavant. Ceci est dû à l évolution de la consommation des ménages qui est passée de 9,5% en 2006 contre 5% en 2005, tandis que celle des administrations publiques a connu une diminution en passant de 8,3% en 2005 à 4,9 % en La performance de l activité économique en 2006 s est répercutée positivement sur le niveau des revenus. En effet, le revenu national brut disponible a affiché un taux de croissance de 9,8% en 2006 au lieu de 5,4% une année plus tôt. Ceci grâce à l évolution du PIB et à l augmentation des revenus extérieurs nets. Le taux d épargne, quant à lui, est de 29,7% du revenu national brut disponible en Dans ce contexte, le financement des soins de santé est une préoccupation majeure. Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile et réalisable, même dans les pays où le système d information n est pas très développé. Ils constituent un important outil de circonscription et d appréhension du système national de santé, de planification et d aide à la prise de décision. Les CNS englobent toutes les dépenses de santé d un pays. Ils ont la qualité de dresser un tableau exhaustif des moyens mis par chaque acteur dans les activités liées à la santé. Ils traduisent, à l instant déterminé, la répartition du poids supporté par chacun des segments. Les CNS permettent également de refléter la part réservée à chaque domaine d intervention et fournissent un éventail de données qui expriment le degré d efficacité et de pertinence en termes 1- En 2001, l économie marocaine a enregistré un taux de croissance estimé à 6,5% contre 1% l année précédente.

18 18 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 d amortissement des capitaux investis ainsi que le caractère d une politique de santé donnée. En effet, les CNS ne déterminent pas seulement combien chacune de ces sources de financement dépense pour la santé, ils permettent aussi de faire un suivi détaillé des flux de fonds entre les divers acteurs du secteur de la santé. Ainsi, les CNS 2006 ont montré que la dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant et 5,3% du PIB. Sur cette dépense, environ 88,8% est consacré à la consommation médicale. Soit l équivalent de 891 Dirhams par habitant. Depuis 1997/98, la configuration du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. En effet, la dépense globale de santé en 2006 au Maroc est financée par : Les ressources fiscales : 22,6% Le paiement direct des ménages : 57,4% Couverture médicale : 17% Employeurs : 1,8% Coopération internationale : 0,7% Autres : 0,5%

19 19 MÉTHODOLOGIE DE TRAVAIL A l instar des premiers CNS relatifs aux années 1997/98 et 2001, la méthodologie de travail adoptée pour l élaboration des troisièmes CNS se base sur les travaux d Abel-Smith B., sur le modèle élaboré par l Université d Harvard et les définitions des CNS français qui sont pertinentes et adaptées au contexte marocain. Le modèle élaboré par le Maroc, qui s approche de ceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et de l Afrique du Nord, permet de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configuration des CNS du Maroc. La particularité des CNS marocains est d établir, au-delà des résultats plus ou moins standards des CNS, le lien entre les problèmes qui justifient les réformes, d une part, et la configuration des CNS comme outil d évaluation de ces mêmes réformes mais aussi en tant qu instrument de diagnostic pour une meilleure appréhension du problème de financement. Ceci fut possible pour l analyse des dépenses liées à la santé maternelle et infantile (SMI). Cette partie fera l objet d une étude approfondie. Les questionnaires furent envoyés aux différentes institutions actives dans le domaine de la santé (départements ministériels, mutuelles, offices, CNSS, Fédération des Sociétés d Assurance, Organisations Internationales ). D autres sources d informations ont été utilisées, soit pour compléter les informations manquantes, soit pour s assurer de la validité de celles qui nous ont été remises par les différentes structures du Ministère de la Santé. Il s agit des documents officiels (morasses budgétaires, rapports d activités des CHU et des instituts et laboratoires nationaux, bilan d exécution du budget, fichiers sur le personnel de l administration centrale, divers rapports centraux ) ainsi que les diverses études et recherches sur le financement de la santé au Maroc et ailleurs. Par ailleurs, l élaboration des CNS 2006 nécessite la disposition d une base de données sur les dépenses des ménages. Le Haut Commissariat au Plan a réalisé une Enquête sur le Niveau de Vie des Ménages qui porte sur la période Novembre 2006-Octobre Seulement, les résultats de cette enquête ne sont pas encore publiés. De ce fait, l attente de ces résultats risque de tarder la publication du rapport des CNS A cet effet, il a été procédé à une estimation des dépenses des ménages en santé pour l élaboration des CNS 2006 abstraction faite des remboursements des prises en charge des organismes d assurance et des mutuelles par prestation et par prestataire. Comme pour les premiers CNS, il n a pas été possible de disposer des données des FAR ni de celles de la Protection Civile. De la même manière, le peu de réponses reçues de la part des ONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) et des œuvres sociales des différents départements ministériels n avait pas permis d effectuer des extrapolations. Seules les ONG ont été appréhendées partiellement et d une manière indirecte par le biais de leurs financeurs. La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiaires a permis de remplir l ensemble des matrices (chapitre 1) et d opérer des analyses sectorielles

20 20 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 relatives à diverses institutions impliquées dans le financement du système national de santé (chapitre 2 et 3). La disponibilité des données sur les dépenses liées à la SMI a permis également de consacrer un (troisième et dernier) chapitre à ce volet. Il est à noter que, pour les Collectivités Locales, l équipe chargée de l élaboration des CNS 2006 a exploité toutes les données reçues des communes ayant rempli les formulaires qui leur ont été adressé via le Ministère de l intérieur. Il a été ensuite procédé à l extrapolation à l ensemble des communes. Pour les premiers Comptes de 1997/98 et de 2001, l extrapolation a été effectuée sur la base d un échantillon des réponses reçues. En parallèle à ces analyses et à chaque fois que c est possible et nécessaire, il sera procédé à une étude de l évolution de la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et 2006.

21 21 CHAPITRE 1 : Envergure du financement de la santé et flux financiers entre institutions 1. NIVEAU DE LA DÉPENSE DE SANTÉ La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant (114 US$ au taux de change courant en 2006 ou 209 US$ en termes de Parité de Pouvoir d Achat) 2. Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 27,2 milliards de Dirhams durant la même période, soit 891 Dirhams par habitant en La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 10,1% entre 2006 et 2001 contre 6,8% entre 1997/98 et Rapportée à la population, cette dernière, n a évolué que de 8,6% entre 2006 et Par ailleurs, la dépense globale de santé représente à peine 5,3% du PIB contre 5% en 2001 et 4,5% en 1997/98, soit une augmentation annuelle de 1,3% sur la période Malgré cette évolution, le décalage, assez important, qui existait, durant cette période, par rapport à des pays au développement économique similaire persiste toujours. Tableau 1 : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (2006) Pays en US$ PIB per capita Evolution sur la période Dépenses de santé per capita Evolution sur $US la période Dépenses de santé par rapport au PIB Evolution sur en % la période Maroc ,45% ,08% 5,3 1,33% Jordanie ,16% ,84% 9,7 0,42% Iran ,10% 215-9,29% 6,8 1,22% Tunisie ,00% 154 2,82% 5,1-4,74% Liban ,50% 494-0,24% 8,8-6,32% Sources : Pourtant, en US$ courant, la dépense de santé par habitant a connu, au Maroc, une augmentation annuelle de 14% entre 2001 et 2006 contre 12% en Jordanie, et 3% en Tunisie. En Iran et au Liban, la dépense de santé par habitant a diminué respectivement de 9,3% et 0,2%. 2- Le dollar de Parité de Pouvoir d Achat (PPA) que l on appelle aussi le dollar international est une monnaie h - pothétique qui a le même pouvoir d achat que le dollar américain a aux Etats-Unis (à la même période considérée). deux raisons peuvent faire que le taux de change courant est différent du taux PPA:premièrement les fluctuations du cours du dollar et deuxièmement les différences de prix de certains biens ou services sur les marchés intérieurs des différents pays.

22 22 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE SOURCES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ 2.1. Sources de financement par type d institutions Sur les 5,3% du PIB que le Maroc consacre à la santé, 64,8% sont principalement financées par les ménages (voir graphique n 1 et tableau n 2) ; 57,4% par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 7,4% par les cotisations versées à l assurance maladie en tant qu employés. L Etat, par le biais de son budget, contribue également au financement du système de santé. Il finance près de 24,1% de la dépense globale de santé (21% destinés aux Ministères et 3% en tant que participation patronale au financement de l assurance maladie de ses agents). Les parts respectives des entreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 3,5% et celle des Collectivités Locales est à peine 1,7% de la dépense totale de santé. Quant à la coopération internationale, sa part atteint à peine 0,7%. Figure 1 : Sources de financement par type d institutions, 2006 E.E.P. 3,31% Entrep. Priv. 3,11% C.L.. 1,65% Coop Internat. 0,71% Autre 2,39% Etat 24,03% Ménages 64,80% Depuis 1997/98, la configuration du financement du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. Malgré les efforts du Gouvernement visant à alléger la charge financière des ménages en santé à travers l extension de la couverture médicale de base, le financement des dépenses de santé par les ménages a connu une augmentation sur la période en passant de 58,3% à 64,8%. Le financement public des dépenses de santé a connu une diminution puisque la part de l Etat est passée de 30% en 2001 à 24% en Cette diminution est engendrée par régression de la masse salariale de 7,2% due principalement au départ volontaire à la retraite. Figure 2 : Evolution des sources de financement par type d institution 70,00% 58,30% 64,80% 60,00% 59,40% 50,00% 40,00% 30,00% 26,20% 29,60% 24,10% 1997/ ,00% 10,00% 0,00% 5% 2% 3% 5% 4% 3% 1% Etat Ménages E.E.P. Entrep. C.L. Priv. 5% 2% 1% 1% 1% 3% 1% 2% Coop. Internat Autres

23 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Tableau 2 : Sources de financement de la santé par type d institutions, en Dirhams courants, 2006 Sources de financement Institutions intermédiaires Etat Ménages Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub. Entrep. Priv. Coopération internat. Autres TOTAL Ministère de la Santé Autres Ministères Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub Ménages Assurances & Mutuelles CNSS Coopération internationale Autres TOTAL

24 24 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Sources par nature du financement Une autre façon d analyser les sources de financement du système de santé consiste à considérer la nature de ce financement. Selon cette démarche (voir graphique n 3 et tableau n 3), la part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (57,35%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l origine que de 22,58% des dépenses globales de santé. L assurance maladie, qui a permis de faire bénéficier 25% de la population (contre 16,4% en 2001), représente à peine 17% de ces mêmes dépenses (contre 16,2% en 2001). Le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne ainsi que 39,6% de la dépense globale de santé en 2006 contre 44% en Contributions au financement de la couverture médicale Tableau 3 : Sources par nature du financement, 2006 En Dirhams courants En % Ressources fiscales (Budget) ,31% Etat ,89% Ménage ,38% Collectivités Locales ,38% Entreprises et établissements publics ,67% Entreprises privées ,84% Autres ,84% Total ,02% Collectivités Locales ,26% Employeurs ,81% Coopération Internationale ,71% Ménage ,35% Autres ,55% Total ,00% Figure 3 : Sources par nature de financement, 2006 Recettes fiscales (nationales et locales) 22,58% Autres 0,55% Couverture médicale 17,02% Coopéraion internationale 0,71% Employeurs 1,81% (hors couv. méd.) 57,35% Paiements directs des ménages Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 1,8% pour les employeurs (hors Etat et Collectivités Locales) et 0,7% pour la coopération internationale.

25 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Il est à noter que les réserves techniques et les réserves de sécurité ainsi que les excédents de la CNOPS et de la CNSS qui s élèvent, en 2006, à 2,5 milliards de Dirhams ne sont pas prises en comptes dans le calcul de la dépense totale de santé. Leur intégration élèverait la part de la couverture médicale à 23,3% contre un recul des paiements directs des ménages à 53%. 3. RÉPARTITION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ENTRE LES PRESTATAIRES DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ Sur les 30,6 milliards de Dirhams mobilisés par le système national de santé en 2006, la part la plus importante bénéficie toujours aux Pharmaciens et aux Fournisseurs de biens médicaux (33,6%). Figure 4 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires 40,00% 35,00% 31,4% 37,2% 36,4% 33,6% 30,00% 27,2% 28,5% 24,9% 23,3% 28,3% 25,00% 20,00% 1997/ ,00% 10,00% 6,9% 5,9% 6,9% 5,00% 3,8% 3,3% 2,7% 0,00% MS Clnq & Cab privées Clnq & Cab mut Pharmacies & FBM Autres Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 28,5% du financement du système national de santé: 46,8% profitent aux hôpitaux contre 36,8% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, ne bénéficient que de 3,3% de ces allocations, beaucoup moins que l Administration Centrale et Locale (13,1%). Le secteur privé dans son intégralité (à but lucratif ou non lucratif) a bénéficié de plus de 32,2% des ressources mobilisées : 15% pour les cabinets privés 13,3% pour les cliniques privées, 2,7% pour les cliniques et cabinets mutualistes (y compris les polycliniques de la CNSS), 0,1% pour les ONG et moins de 1,1% pour les agents de la médecine traditionnelle.

26 26 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 4 : Flux financiers entre les institutions intermédiaires de financement et les prestataires, en Dirhams courants, 2006 Institutions intermédiaires Prestataires Ministère de la Santé Autres Ministères Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub. Ménages Assurances & Mutuelles CNSS Coopération Internationale Autres TOTAL Ministère de la Santé Hôpitaux (yc CHU) ILN RSSB Administration Centrale et provinciale Autres Ministères Prestataires Administration Adm. des Assurances & Mutuelles Collectivités Locales Offices & Etab. Pub Cliniques privées Cliniques & cabinets mutualistes (y compris CNSS) Cabinets privés (y compris Lab et Radio) Pharmacies et fournisseurs de biens médicaux Agents de la médecine traditionnelle ONG Autres prestataires TOTAL

27 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE L analyse des flux financiers existants entre les intermédiaires de financement et les prestataires peut être complétée par un examen plus détaillé de la répartition des flux provenant de l assurance maladie, des ménages et de la coopération internationale : - Les ressources de l assurance maladie (5 milliards de Dirhams) profitent essentiellement au secteur de soins privé (20,5% pour les cliniques privées, 16% pour les cabinets privés et 7,7% pour les cliniques et cabinets mutualistes) et au secteur pharmaceutique (33,8%). Un peu plus de 11% est consacré à l administration des mutuelles et des compagnies d assurance. Bien que les dépenses absolues des établissements relevant du Ministère de la Santé aient enregistré la plus importante évolution (25% par an entre 2001 et 2006) en termes de tiers paiement versé par les organismes de couverture médicale, les hôpitaux publics représentant plus de 80% de la capacité litière nationale, bénéficient, quant à eux, de 9,8% des dépenses des assurances et mutuelles dans le cadre du tiers payant (soit 10,2% d augmentation annuelle par rapport à 2001) et de 6,6% du total des dépenses de l assurance maladie (soit 8,5% d augmentation annuelle par rapport à 2001). Figure 5 : Évolution de la part des prestataires dans les dépenses de la couverture médicale 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10,60% 31% 13,90% 15,40% 35,30% 33,80% 17,10% 6,30% 25,80% 16,00% 7,70% 30,40% 4,70% 16% 20% 4,60% 4,40% 6,60% 1997/ Autres prestataires Pharmacies & FBM Cab. Privés Clq & cab mut Cliniques privées Hôpitaux (y c CHU) - A l instar des CNS 1997/98 et 2001, en 2006, les paiements nets et directs des ménages (plus de 17,5 milliards de Dirhams) sont effectués principalement à l occasion d acquisition de médicaments et d autres biens médicaux (48,6% contre 59% en 2001) pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus (automédication, prix et habitudes de prescription), mais aggravées par le faible taux de couverture de la population marocaine par l assurance-maladie. D autres paiements importants sont effectués au profit des prestataires privés (cliniques privées, cabinets privés et agents de la médecine traditionnelle) : 41% en 2006 contre 32% en 2001.

28 28 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A ce niveau aussi, les dépenses absolues des ménages effectuées aux agents de la médecine traditionnelle ont enregistré la plus importante évolution annuelle moyenne (98%) devant les cliniques privées (35%) et les structures du Ministère de la Santé (22,6%). 4. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE DES DÉPENSES DES PRESTATAIRES La lecture des données du graphique ci-dessous (voir tableau n 5, pour plus de détails) fait ressortir les observations suivantes : - Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 33,6% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 35,2% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la faiblesse des fonds alloués à la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, etc.). A l instar des CNS 2001, les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2% de la dépense globale de santé. Figure 6 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 2006 For/Ensei/Rech 1,5% Admin. 7,4% Aut. Prestations 1,3% Soins amb. 35,20% Soins hosp.19,1% Médic et BM 33,6% PSC 1,9% - Le poids de l encadrement du système via son administration et celui de la formation, la recherche et l enseignement n a pas changé depuis 1997/98. En 2006, il ne dépasse pas respectivement 7,4% et 1,5% de la dépense totale de santé. 3- Il existe d autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires. 4- Ce taux prend en considération les examens et consultations externes comme des soins ambulatoires.

29 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 7 : Évolution de la structure des dépenses par type de prestation pour la période 1997/ % 35% 30% 31,1% 32,9% 35,2% 37,2% 36,4% 33,6% 25% 20% 15% 20,0% 19,0% 19,1% 1997/ % 5% 0% 2,5% 2,0% 1,9% 1,3% 1,9% 1,5% 6,6% 7,4% 6,6% soins Amb Médic et BM Soins hosp. PSC F/E/R Admin 1,2% 1,2% 1,3% Aut. Prestations Dans un système où le poids des médicaments dans la dépense globale de santé est très élevé, le prix des médicaments a une influence particulière sur l accessibilité aux soins pour la population. A fin 2007, les médicaments génériques ont représenté 25% du marché pharmaceutique marocain privé en volume (58,6 millions de boîtes) et en valeur (2,5 milliards de Dirhams). Dans le marché public, ils représentent 70 à 90% en volume. De 2003 à 2007, les médicaments génériques ont réalisé une hausse de 65% en volume et 51% en valeur 5. Par ailleurs, l essentiel des médicaments exportés par le Maroc sont des génériques. Ils sont hyper concentrés dans certaines sous-classes de médicaments où ils continuent de se développer. S agissant d un déterminant pour l accès aux soins des populations démunies, le générique est devenu un outil de maîtrise des dépenses de santé des systèmes d assurance maladie. En effet, le prix des médicaments a aussi une importance sur les équilibres financiers des systèmes d assurance maladie constituant les volets de la CMB. A ce niveau, le remboursement des médicaments est effectué par référence au médicament générique, lorsqu il existe, portant la même dénomination commune internationale établie par la liste des médicaments admis au remboursement. En effet, dans le cadre des mesures d accompagnement portant sur l optimisation, la régulation et la maîtrise des dépenses de santé, une liste des médicaments admis au remboursement a été adoptée. Cette liste est passée à médicaments dans un deuxième temps puis à médicaments admis au remboursement Le secteur du médicament générique au Maroc. 6- Arrêté du Ministère de la Santé n du 5 septembre chaabane Arrêté du Ministre de la Santé n du 17 rabii II 1427(15 mai 2006). Arrêté du Ministre de la Santé n du 9 rejeb 1427 (4 août 2006). Arrêté du Ministre de la Santé n du 11 rabii I 1429 (19 mars 2008). Arrêté de la Ministre de la Santé n du 24 safar 1430 (20 février 2009).

30 30 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 5 : Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires du système de santé, 2006, en millions de Dirhams courants Prestataires Collectivités Locales Ministère de la Santé Autres Ministères Adm. des Assurances & Mutuelles Hôpitaux (yc CHU) ILN RSSB Administration Centrale et provinciale Total Prestataires Administration Total Consommation médicale (y compris investissements) Soins hospitaliers Soins ambulatoires Pharmacie 0 0 Biens médicaux 0 0 Médecine traditionnelle 0 0 Prévention sanitaire collective Formation / Recherche / Enseignement Administration Autres TOTAL

31 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Tableau 5 suite : Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires du système de santé, 2006, en millions de Dirhams courants Prestataires Offices & Etab. Pub. Cliniques privées Cliniques & cabinets mutualistes (yc CNSS) Cabinets privés (y compris Lab et Radio) Pharmacies et fournisseurs de biens médicaux Agents de la médecine traditionnelle ONG Autres prestataires Ensemble Consommation médicale (y compris investissements) Soins hospitaliers Soins ambulatoires Pharmacie Biens médicaux Médecine traditionnelle Prévention sanitaire collective Formation / Recherche / Enseignement Administration Autres TOTAL

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33 33 CHAPITRE 2 : Financement de la santé par les ménages Dans la plupart des pays africains, et des pays en voie de développement en général, la participation des ménages dans le financement de la santé est importante par rapport à d autres sources de financement. Ce constat nous mène à penser aux situations catastrophiques que vivent les ménages économiquement démunis quand ils font face aux dépenses liées à la préservation de la santé de leurs membres de familles. Pour éviter ce problème et mettre en place une équité sociale, un système de couverture médicale qui prend en considération les spécificités des couches sociales s impose au niveau de ces pays. Le système de financement des dépenses de santé est trop faible pour protéger les ménages des dépenses catastrophiques. Le recours à l emprunt ou à la vente de biens pour financer les soins de santé est une pratique courante. Des systèmes de prépaiement formels seraient utiles à de nombreux ménages et un réseau de protection sociale global pourrait contribuer à atténuer les effets à long terme de la mauvaise santé sur le bien-être des foyers et à réduire la pauvreté. Si dans les pays développés, la consommation a pris une tendance plus moderne par l augmentation des dépenses pour la santé, au Maroc, on constate que cette tendance n est pas encore confirmée. Mais, selon les premiers résultats de l enquête nationale sur les niveaux de vie des ménages 2007 réalisée par le HCP, des prémices de changement commencent à apparaître dans les habitudes de consommation des marocains. De plus en plus, les dépenses alimentaires continuent à occuper la première place mais avec une baisse de son poids au profit de nouveaux postes de dépenses notamment le transport et communication, enseignement, culture et loisirs et soins médicaux pour lesquels les ménages sont prêts à consacrer des sommes importantes de leur budget. Il faut dire que cette nouvelle situation occupera de plus en plus une place prépondérante avec l avènement de l élargissement de la couverture médicale de base à un éventail de la population marocaine avec notamment l entrée en application de l assurance maladie obligatoire (AMO) en août 2005, suivi de la mise en œuvre du RAMED dans la région pilote de Tadla-Azilal en novembre Malgré quelques petits problèmes d ordre technique et de couverture, le nouveau système de remboursement des frais médicaux, géré par la CNSS pour le compte des salariés du secteur privé et la CNOPS pour le compte des fonctionnaires constitue une petite révolution qui a permis aux bénéficiaires de se soigner sans trop perturber l équilibre de leurs budgets. Il est clair que le marocain dépense plus en plus pour sa santé, et ce grâce à l augmentation de l accessibilité aux établissements de santé et aux officines pharmaceutiques d une part, et au développement rapide des technologies de l information et surtout à la communication autour de la santé d autres part. L amélioration du niveau de vie des marocains, comme annoncé de par les premiers résultats de l enquête du HCP en 2007, et aussi de leurs niveaux d instruction sont aussi des facteurs qui contribuent indirectement à l augmentation de l investissement de

34 34 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 la population marocaine dans la préservation de la santé. Le pays se développe et la population adopte des comportements plus cohérents avec l évolution du monde. Naturellement, quand on veut préserver la santé, on doit aussi consommer mieux. L analyse des CNS 2001 et ceux de 2006 montre une augmentation de la contribution des ménages aux dépenses totales de santé, soit respectivement de l ordre de 58,4% et 64,3% enregistrant ainsi une variation de 6% durant la période , soit une variation annuelle moyenne de 1,2%. Comparés aux résultats des CNS 97/98 et 2001 les dépenses des ménages, ont connu un léger recul puisque ces dernières ont enregistré un taux de 59,4% en 1997/98 (voir graphique ci-dessous), soit une variation annuelle de -0,4% pour la période 1997/ L augmentation de la part des ménages enregistrée durant la période (6%) est due principalement à l augmentation de la part des paiements directs des ménages qui est passée de 52% en 2001 à 57,03% en 2006 contre seulement 0,9% de la part des paiements relatifs aux cotisations versées aux organismes de couverture médicale qui est passée de 6,4% en 2001 à 7,34% en Figure 8 : Evolution de la composition des dépenses des ménages durant la période 1997/ ,00% 60,00% 5,60% 6,40% 7,34% 50,00% 40,00% 30,00% 53,80% 52,00% 57,03% Cotisations Paiements directs 20,00% 10,00% 0,00% 1997/ Il est à noter à ce niveau que les taux de cotisations appliqués par les organismes de couverture médicale n ont pratiquement pas changé durant cette période 7. Par ailleurs, si des estimations ont été effectuées sur l effectif de la population couverte par la mutuelle des Forces Armées Royales, il n en est pas de même pour les cotisations versées par les adhérents ni les prestations (remboursement et tiers paiement) dont ils ont bénéficié. Aussi, constatons-nous de par l analyse des dépenses directes des ménages que ces dernières ont pratiquement doublé durant la période 97/ Elles sont passées respectivement de 8 milliards de Dirhams à 17,5 milliards de Dirhams, soit une augmentation de 112%. Les mêmes dépenses ont augmenté de 70% en passant de 10 milliards de Dirhams à 17,5 milliards de Dirhams entre 2001 et Avec l entrée en vigueur de l Assurance Maladie Obligatoire en 2005, le taux de cotisation des agents de l Etat ou assimilés est passé de 4% à 5%.

35 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE STRUCTURE DES DÉPENSES DES MÉNAGES PAR NIVEAU La structure des dépenses des ménages par prestataire (niveau) pour la période est similaire à celle de 1997/ Ainsi on note qu à peu près de la moitié de ces dépenses sont effectuées chez les pharmacies et les fournisseurs de soins en termes d achat des médicaments et des biens médicaux. Les dépenses relatives aux cabinets et cliniques privés viennent en deuxième position avec 39,1%. Les deux-tiers de ces dépenses sont effectuées au profit des cabinets privés. Les structures de soins publiques n attirent que 9,7% du financement des ménages (dont 9% pour les hôpitaux publics, 0,4 pour les ILN et 0,3% pour le RSSB). Ceci se répercute sur les recettes des hôpitaux publics étant donné que la majorité de la population solvable recoure aux structures privées de soins. Cette situation est aggravée par la part des dépenses effectuées par les ménages indigents en dehors de l hôpital public. Figure 9 : Structure des dépenses des ménages par niveau en 2006 Hôpital Public ESSB 0,30% Autres1,00% Médecine 1,90% traditionnelle 9,00% Clinique mutualiste 0,50% 17,10% Clinique Privée 21,50% Cabinet privé Pharmacie et fournitures de biens médicaux 48,60% 2. CLASSIFICATION DES DÉPENSES DES MÉNAGES PAR TYPE DE PRESTATION Comparativement à 2001, le système garde la même tendance pour Plus de 48,6% de dépenses est consacré à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins (il existe d autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires). Ce constat peut s expliquer par le recours de la population, surtout les pauvres (non solvables) à l automédication, qui se manifeste entre autres par la consultation auprès des professionnels des officines. Le recours des ménages aux professionnels médicaux et paramédicaux a connu une diminution en 2006 par rapport à 2001 de l ordre de 7,4% par an. Ce type de prestation représente 15% des dépenses directes des ménages en 2006, contre 22% en Cette diminution est due principalement à l augmentation du prix de la consultation qui a atteint chez certains médecins

36 36 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 spécialistes 250 Dirhams, ce qui se répercute sur le recours des ménages à l automédication pour éviter les dépenses inhérentes à la consultation médicale. Figure 10 : Répartition des dépenses des ménages par type de prestation en 2006 Consultations médicales et paramédicales Autres 0% Biens médicaux 2% Médecine 2% traditionnelle 15% Hospitalisation 10% 17% Analyses médicales et examens radiologiques 7% Soins Dentaires 47% Médicaments Les dépenses liées aux soins dentaires représentent 7,2% des dépenses directes des ménages en Quant aux dépenses relatives aux analyses médicales et examens radiologiques, elles sont de l ordre de 17%. Ces deux dernières dépenses ont enregistré des augmentations respectives de 27% et 37% pour la période , alors qu elles ont connu des baisses respectives de 7,7% et 7% pour la période 1997/98 et Ceci s expliquerait en quelque sorte par une obligation à faire face à un état morbide présent et aussi par la disponibilité et la proximité des moyens d appui au diagnostic des maladies. Figure 11 : Evolution des dépenses des ménages par prestation durant la période 1997/ % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2,30% 60,00% 6,40% 10,50% 6,80% 14,10% 0,10% 59,30% 3,80% 6,50% 7,10% 21,80% 1997/ ,90% 45,60% 7,20% 17,10% 9,80% 15,30% Autres Analyses et radiologiques Médicaments et BM Hospitalisation Soins dentaires Cons. Médicales et paramédicales

37 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Les dépenses des ménages liées aux soins hospitaliers représentent seulement 10% des dépenses directes des ménages. Elles sont effectuées essentiellement à la clinique privée (73%) et l hôpital public (25%). La part qui revient aux cliniques mutualistes est très dérisoire (2%). Cette situation est identique à celle de 1997/98 dans la mesure où les deux tiers des dépenses vont aux cliniques privées et un tiers à l hôpital public. Pour l année 2001, les dépenses des ménages sont réparties à part égale entre les cliniques privées et l hôpital public. Ces dépenses ont néanmoins enregistré une augmentation annuelle de 19,7% entre 2001 et 2006, soit trois fois celle de la période de 1997/98 et 2001 qui était de 6,3%. Tableau 6 : Evolution des dépenses des ménages liées aux soins hospitaliers pour la période 1997/ Hôpital Public Clinique Mutualiste Clinique Privée Cabinet Privé Autres Ensemble % 2% 73% 0% 0% 10% % 4% 49% 1% 0% 7% 1997/98 15% 3% 81% 0% 1% 7% Si les dépenses des ménages au niveau du RSSB sont entièrement constituées de consultations médicales et paramédicales, ces dernières représentent environ 55% des dépenses effectuées au niveau des cabinets privés. Figure 12 : Dépenses directes des ménages selon les prestataires, % 80% 60% 40% 20% 100% 10,2% 30,1% 54,1% 28,9% 35,1% 27,6% 8,1% 5,9% 1,9% 2,8% 1,4% 44,9% 26,7% 35% 100% 97,5% 47,2% 18,4% 46% 41,6% 7,2% 54,9% 17,1% 2,8% 9,8% 13,5% 16,2% 15,3% 0% RSSB Hôpital Public Clq Mutualiste Clinique Privée Cabinet Privé Pahrmacie & FBM Méd. Traditionnelle Autres Ensemble Médecine traditionnelle Médicaments Analyses médicales et examens Radiologiques Consultations médicales et paramédicales Biens Médicaux Soins dentaires Hospitalisation

38 38 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Par ailleurs, les dépenses relatives aux médicaments constituent 97,2% des biens acquis auprès des pharmacies. Le reste (2,8%) est réservé aux achats de biens médicaux. Les analyses médicales et examens radiologique représentent près de 45% des dépenses des cliniques privées. Ils sont suivis de près par les soins hospitaliers (41,6%). Il en est de même pour les hôpitaux publics avec respectivement 54,1% et 27,6%.

39 39 CHAPITRE 3 : Analyse sectorielle Le présent chapitre examinera successivement le financement des principaux secteurs et institutions intervenant dans le domaine de la santé en tant que prestataires et/ou financeurs. Il s agit en l occurrence du Ministère de la Santé (1), des autres ministères (2), des Collectivités Locales (3), des polycliniques de la CNSS (4), de l assurance maladie (5) et de la coopération internationale (6). 1. FINANCEMENT DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ L analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raison de son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc, ce département est le plus important fournisseur de soins : 80% de la capacité litière hospitalière nationale, 46% des médecins, l écrasante majorité des paramédicaux, 9% des chirurgiens dentistes et 2% des pharmaciens en Cette section s intéresse à l analyse du budget du Ministère de la Santé, aux sources de financement de ses dépenses, à la classification économique et fonctionnelle de ces mêmes dépenses ainsi qu à la répartition des ressources entre les régions Budget du Ministère de la Santé Niveau du budget du Ministère de la Santé La préparation du budget du Ministère de la Santé au titre de l année 2006 s est effectuée dans le cadre de la politique gouvernementale de santé, du plan d action et de «la vision santé 2020» qui s inscrivent dans les orientations des déclarations de Monsieur le Premier Ministre devant le Parlement en dates du 21 novembre 2002 et du 23 mai Partant de ces orientations, le budget de fonctionnement a été élaboré dans l optique de soutenir les efforts en vue d atteindre les priorités fixées par le Ministère ayant un impact direct sur l amélioration de l accès de la population à des soins de santé de qualité. Ainsi, fut retenu pour le Ministère de la Santé une enveloppe globale de 6,1 Milliards de Dirhams en 2006 ; soit 192 Dirhams par habitant, 5% du budget général de l Etat et 1% du PIB : 4,9 Milliards de Dirhams au titre du budget de fonctionnement (75% pour le chapitre du personnel et 25% pour le chapitre du matériel et dépenses diverses) et 1,2 Milliards de Dirhams au titre du budget d investissement Evolution du budget du Ministère de la Santé Si on doit considérer un Département bénéficiant de dotations budgétaires dont l évolution est plus rapide que celle du budget de l Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, on pourra sans

40 40 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 hésiter qualifier la Santé en tant que tel. En effet, entre 1997 et 2006, l évolution de l indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieure à celle des indices du budget de l Etat et du PIB, comme l illustre le graphique suivant. Figure 13 : Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé, du budget général de l Etat et du PIB, 1997/ En plus de l évolution des indices, il faut noter également que le budget du Ministère de la Santé per capita en Dirhams constant (c est-à-dire en volume) est passé de 87 Dirhams en 1997/98 à 109 Dirhams en 2001 et à 114 Dirhams en 2006, soit une augmentation annuelle moyenne 0,9% sur la période contre une augmentation annuelle moyenne de 7% sur la période 1997/ Toutefois, l essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue, en 2006, 63% des crédits alloués au Ministère de la Santé. Néanmoins, comparé à l enveloppe budgétaire de l exercice 2005, le budget de fonctionnement de 2006 a enregistré une diminution globale de 2,7% due essentiellement aux répercussions occasionnées par des départs volontaires à la retraite 8. Les crédits ouverts au titre de ce chapitre «personnel» ont connu une diminution de 7,3% par rapport au budget En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l évolution de l investissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de celuici. En plus des courbes d indices qui montrent cette évolution décalée entre l investissement et les dépenses récurrentes, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne constituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules ) pour un même exercice. Si ce taux est très valable pour l investissement d une seule année, il demeure très insuffisant pour couvrir les besoins d entretien et de maintenance des investissements cumulés demandes ont été étudiées dans le cadre de l opération de départs volontaires dont ont reçu l accord de l Administration ; réparties comme suit : 235 médecins spécialistes ; 135 Médecins généralistes ; 4 pharmaciens ; Infirmiers ; 9 assistants médicaux ; et 616 personnels administratifs et techniques.

41 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE durant plusieurs années. Ceci explique, entre autres (problèmes de gestion, ), la sévérité et la chronicité des pannes et la dégradation rapide du patrimoine du Ministère de la Santé. Figure 14 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/ Il est à noter que les crédits du chapitre «Matériel et dépenses diverses» ont enregistré une augmentation de 13,9% par rapport au budget Cette augmentation traduit la volonté gouvernementale à appuyer le Ministère de la Santé dans le processus de mise en œuvre effective des dispositions de la loi relative au Code de la Couverture Médicale de Base, sachant que le volet de l Assurance Maladie Obligatoire (AMO) est en vigueur depuis le 18 août 2005, et que les aspects relatifs au Régime d Assistance Médicale (RAMED) se trouvent en phase de finalisation. Il est à préciser que cette augmentation a été exclusivement affectée au poste «Médicaments» en vue de renflouer les dotations budgétaires accordées aux hôpitaux publics et d assurer ainsi une meilleure prise en charge des citoyens les plus démunis. Ceci a été suivi par un ensemble de mesures d accompagnement tendant à assurer la traçabilité et de rehausser le niveau de performance et de qualité au niveau de l ensemble des établissements publics de santé Niveau d exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en termes d exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé demeurent modestes. Malgré l évolution du taux d émission pour les crédits d investissement (47% en 2006 contre moins de 38% en 2001), le même taux des crédits du «Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale» n a pas dépassé 36% en 2006, enregistrant même un recul par rapport à l année 2001 où il était estimé à 49% Sources de financement des dépenses du Ministère de la Santé La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget de l Etat. En effet, plus 66% des dépenses du département proviennent du budget général de l Etat.

42 42 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 80% en 1997/98 à 77% en 2001 et à 66% en 2006, en raison notamment de l augmentation de la participation des ménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part est passée de 7% en 1997/98 à 10% en 2001 et à 19% en Nous reviendrons sur ce point dans la section, ci-dessous, consacrée aux iniquités. Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent négligeables et pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (4%), assurances et mutuelles (4%), collectivités locales (1%) et coopération internationale (2%). Figure 15 : Evolution des sources de financement des activités du Ministère de la Santé 80,00% 70,00% 80,00% 77,00% 66,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 10,00% 7,00% 19,00% BGE Ménages Assur 3,00% 3,00% 4,00% 3,00% 2,00% 2,00% 4,00% 5,00% 4,00% 1,00% 2,00% 1,00% 2% 1% 3% &Mutuel Coop intern Aut Ministères CL Autres 1997/ Structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau De l ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2006, 47% profitent aux hôpitaux (18% aux CHU et 29% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 3% de ces allocations, soit 4 fois moins que l Administration Centrale et Locale (13%). Ce dernier est assez important. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des programmes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l encadrement aussi bien au niveau central que local (administration des programmes sanitaires, Services d Infrastructures et d Actions Ambulatoires Provinciaux, ) demeure important. Figure 16 : Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau 40% 38,00% 37,00%37,00% 35% 30% 32,00% 32,00% 29,00% 25% 20% 15% 10% 17,00% 18,00% 15% 13,00% 12,00% 10,00% 1997/ % 4,00% 3,00% 2,00% 0% CHU Hôp (hors CHU) ILN RSSB Administration

43 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Classification des dépenses du Ministère de la Santé Classification économique La classification des dépenses du Ministère de la Santé en 2006 par type ou catégorie de dépenses fait ressortir les résultats suivants : Le poids des rémunérations salariales demeure très élevé : 66,8%. Le Ministère de la Santé a consacré près de 9,4% de ses ressources à l acquisition d immobilisations diverses (terrains, constructions, véhicules, équipements ). Le reste, c est-à-dire 23,7%, est partagé entre les biens et les services que le département s est procuré durant l année Cependant, l essentiel va à l achat de biens, soit 17,9% ; contre 5,8% aux services. Ce sont plutôt les médicaments et les autres biens médicaux (11,2%) qui en sont à l origine. Les biens hors «médicaments et biens médicaux» ne représentent que 6,7% des dépenses du Ministère de la Santé. Il s agit essentiellement de biens d alimentation, des produits énergétiques et des gaz médicaux. Figure 17 : Evolution de la classification économique des dépenses du Ministère de la Santé 100% 10,80% 8,70% 9,40% 80% 60% 40% 20% 0% 65,90% 4,80% 3,90% 5,70% 9% 71,20% 4,80% 4,40% 4,90% 6,00% 66,80% 5,80% 4,60% 6,60% 6,70% 1997/ Immobilisations Rémunérations salariales Services Autres biens médicaux Médicaments Biens hors pharmacie Classification fonctionnelle A travers l analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater que : L Administration bénéficie d une part très élevée (16,8%) en raison de l intégration des administrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts et Laboratoires Nationaux. Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 42% contre 33% pour les soins hospitaliers. Ces pourcentages baisseraient de 26,5% pour les premiers et s élèveraient à 48,5% pour les seconds si on considérait toutes les prestations externes de l hôpital comme des soins hospitaliers. Le poids des soins ambulatoires est très important surtout pour les hôpitaux où il est passé de 11,5% à 26,3%.

44 44 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Au niveau des activités des ILN, la part des soins ambulatoires a connu une diminution (32% en 2001 contre 11% en 2006) au profit de la PSC, la Formation / Recherche / Enseignement et l administration. La part des soins ambulatoires, quelle qu en soit la définition, peut être considérée comme insuffisante en raison, d une part, de la grande faiblesse quantitative des activités complémentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids ne dépasse pas 3%, et d autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termes de prestations liées à l hygiène du milieu, à la santé maternelle et infantile et au traitement des maladies transmissibles. Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 5% des ressources mobilisées par le Ministère de la Santé. Il s agit surtout des salaires des enseignants et formateurs dans les IFCS et dans les CHU. D une manière générale, cette classification n a pas énormément changé entre 1997/98 et Toutefois, il est nécessaire de noter que la part des soins hospitaliers a chuté de 37% à 33% durant la période Figure 18 : Evolution de la classification fonctionnelle du Ministère de la Santé 100,00% 90,00% 80,00% 18,5% 4,80% 3,40% 15,80% 6,10% 3,10% 16,80% 5,30% 2,90% 70,00% Administration 60,00% 50,00% 40,00% 37,80% 38,10% 42,20% Form/rech/Enseig PSC S.ambulatoires S. hospitaliers 30,00% 20,00% 35,50% 36,90% 32,80% 10,00% 0,00% 1997/ Iniquités et problèmes d affectation des ressources financières Les analyses relatives à l iniquité se manifestent à plusieurs niveaux et touchent principalement le recours (et l utilisation) aux services de soins du Ministère de la Santé, le financement de ces services par les ménages ainsi que la répartition des ressources du département. Faute d avoir eu recours aux données de l enquête sur le niveau de vie des ménages , il n a pas été possible d analyser le recours aux soins et financement des prestations des établissements de soins du Ministère de la Santé par les ménages.

45 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Comme l illustre le graphique ci-dessous, l analyse des dépenses globales du Ministère de la Santé (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux et Administration Centrale 9 ) per capita et par région en 2006 montre des disparités assez importantes. Même s il n y a pas de concentration significative de dépenses (le coefficient de Gini 10 est égal à 16%), le problème de la répartition des ressources financières reste posé. Il s est même légèrement aggravé puisqu il était de 13% en 2001 (voir figure 20). Figure 19 : Dépenses du Ministère de la Santé, hors CHU, ILN et administration centrale par région per capita, en Dirhams, 2006 Regions Tanger-Tétouan Laayoune-Boujdour Fès-Boulmane Oued Eddahab Méknès-Tafilalet Guelmim-Smara El Gharb-Chrarda Orientale Moyenne Nationale Chaouia Oaurdigha Grand Casablanca Rabat-Salé-Zemmour-Zair Taza-Alhoceima Doukkala-Abda Tadla-Azilal Marrakech-Tensift-El Haouz Souss-Massa-draa Depenses per capita Pourtant, comparativement à l année 2001, les écarts sont nettement moins importants en En effet, et en attendant la mise en place de la «Carte Sanitaire» qui a pour objectif de corriger progressivement ces disparités à travers une meilleure répartition des prestataires privés et publics, conjointement à l amélioration des prestations hospitalières publiques, le Ministère de la Santé a entamé, dès 2002, le projet de réforme de la dépense publique. Ils représentent une opportunité pour l amélioration des performances du département et sa préparation à la déconcentration. Par ailleurs, la contractualisation (ou budget programme), en visant à responsabiliser les services déconcentrés, permet de procéder à l allocation optimale des ressources sur des bases plus tangibles (moyens/ objectifs). 9- Ces structures sont localisées dans quatre régions et sont destinées à la prise en charge médicale de toute la population marocaine. Leur prise en compte dans la répartition géographique des dépenses du Ministère de la Santé tendrait vers la hausse des dépenses de ces régions et biaiserait toute tentative d analyse. 10- Le coefficient de Gini mesure le degré de concentration des dépenses. Plus la concentration des dépenses est forte, plus le coefficient de Gini s approche de 1 ou 100%.

46 46 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 20 : Concentration régionale des dépenses du Ministère de la santé % Depenses 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 0, ,40 0,60 0,80 1,0 % Population Aire de concentration Appui de l INDH aux activités du Ministère de la Santé L initiative nationale pour le développement humain est arrivée pour combler les retards dont le Maroc souffre dans les différents domaines, parmi eux le secteur sanitaire qui a connu la réalisation de plusieurs projets dans le cadre de l amélioration des services sanitaires. La collaboration intersectorielle, qui est parmi les principes de base de l INDH, a pour objectif l amélioration de l efficacité de certaines interventions menées dans le secteur sanitaire. Dans ce sens, en 2006, 37,5 millions de Dirhams ont été dépensés dans le cadre d appui de l INDH aux activités du Ministère de la Santé, soit 35,7% des flux reçus par le Ministère de la Santé dans le cadre du partenariat. Cette dépense représente 0,34% de la dépense globale de santé. L intervention de l INDH dans le soutien d accès aux soins de santé de base a été focalisée sur la santé de la femme et de l enfant à travers la construction des Dar Al Oumouma, des centres de santé et des dispensaires, l acquisition des ambulances, des unités mobiles et des caravanes médicales. Par ailleurs, l INDH a contribué à la formation des accoucheuses traditionnelles et dans les campagnes de sensibilisation et d information au profit de la population.

47 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 21 : Structure des dépenses du Ministère de la Santé par type d activité dans le cadre de l INDH Rés. Ambulatoire / Adm. 3,90% Rés. ambulatoire / Soins 20% Délégation 0,70% Rés. hospitalier/soins 41,10% 34,30% Rés. Hospitalier / Adm. Le graphique ci-dessus montre la répartition du montant de 37,5 millions de Dirhams selon le type d activité. On en constate que 75% du montant alloué au Ministère de la Santé par l INDH bénéficie au réseau hospitalier contre 24% au réseau ambulatoire. 2. PARTICIPATION DES AUTRES MINISTÈRES AU FINANCEMENT DE LA SANTÉ En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l Etat via le Département de l enseignement supérieur et de la formation des cadres et de la recherche scientifique 11, les départements ministériels (hors Ministère de la Santé) ont dépensé globalement environ 382 millions de Dirhams contre plus de 200 millions de Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle moyenne de 13,9% durant la période L analyse qui suit portera uniquement sur les 382 millions de Dirhams Sources de financement des autres départements ministériels A l instar des deux premiers CNS relatifs aux années 1997/98 et 2001, c est l Etat qui est le principal financeur des activités sanitaires des départements ministériels par 85% des ressources. Il est suivi par les participations des entreprises privées (8%), les contraventions payées par les ménages (5,8%), la coopération internationale (0,4%) et autres (1%). Tableau 7 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2006 Sources Montants en Dirhams Parts en % Budget Ministères ,92% Entreprises privées ,03% Ménages ,84% Coopération internationale ,40% Autres ,81% Total ,00% 11- La masse salariale des médecins enseignants a atteint, en 2006, environ 137 millions de dirhams contre 298 millions de dirhams en Cette grande diminution est due essentiellement au mouvement du départ volontaire qui a eu lieu en 2005.

48 48 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Par ailleurs, à l exception du CNPAC, dont les sources de financement sont diversifiées, les autres Ministères (hors Ministère de la Santé) financent la quasi totalité de leurs activités sanitaires par le budget de l Etat et très secondairement par la coopération internationale. Pour le CNPAC, ces activités de prévention sanitaire collective sont financées essentiellement par les participations des entreprises privées de transport et d assurance (51,2%) suivi par le budget de l Etat (6,6%), les contraventions payées par les ménages (37,3%) et autres 12 (4,9%). Figure 22 : Sources de financement des autres Ministères, 2006 Entreprises privées 8% Ménages 6% Coopération internationale 0,40% Autres 0,81% Budget Ministères 85% 2.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères L analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre que la masse salariale accapare, elle seule, environ 43% de l ensemble de ces dépenses. La part des biens de consommation, hors biens médicaux, a connu une nette diminution et a atteint 10,4% en 2006 contre 24,8% en De même, pour les immobilisations dont la part des dépenses a connu une diminution de 15% en 2001 à 8% en Ces diminutions ont été enregistrées au profit des services dont la part a augmenté de 1% en 2001 à 9,6% en La dépense en médicaments et autres biens médicaux 13 a connu une augmentation significative et atteint 111,6 millions de Dirhams (29,2% des dépenses) en 2006 contre 13,7 millions de Dirhams en 2001 soit une augmentation annuelle moyenne de 52%. Tableau 8 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2006 Types de dépenses Montants en Dirhams Parts en % Médicaments et biens médicaux ,2% Autres biens de consommation ,4% Services ,6% Immobilisation ,0% Masse salariale ,8% Total % 12- Autres : intérêts et produits financiers, produits non courant et recettes diverses. 13- Ces médicaments sont utilisés surtout par le Ministère de la Justice et, dans une moindre mesure, par les départements de l Education Nationale et de l Enseignement Supérieur.

49 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Si on tient compte des paiements des salaires des médecins enseignants par le Département de l enseignement supérieur et de la formation des cadres et de la recherche scientifique, la structure des dépenses des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) sera changée en faveur de la masse salariale qui, elle seule, accaparerait plus de la moitié de la dépense (58%). Les autres postes de dépenses passeraient à 21,5% pour les médicaments et biens médicaux, 7,6% pour les autres biens de consommations, 7% pour les services et 5,9% pour les immobilisations. Figure 23 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2006 Masse salariale 42,80% Médicaments et biens médicaux 29,20% 8,00% Immobilisation 9,60% Services Autres biens de consommation 10,40% 2.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) sont orientées dans leur majorité (78,6%) vers la prévention sanitaire collective et la médicine pénitentiaire. Toutefois, les dépenses pour les soins prodigués dans les milieux scolaire et universitaire restent faibles et ne dépassent guère 1,85% de l ensemble des dépenses mobilisées par ces départements. Tableau 9 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2006 Niveaux Montants en Dirhams Parts en % Prévention sanitaire collective ,68% Médecine pénitentiaire ,98% Administration ,49% Santé dans le milieu scolaire ,49% Santé dans le milieu universitaire ,36% Total ,00% A l instar des premiers CNS relatifs aux années 1997/98 et 2001, la prévention sanitaire collective vient en tête avec une part de 39,7%. Cette part a enregistré une nette diminution de presque de 15% entre 2001 et En effet, cette diminution a bénéficié essentiellement à la médicine pénitentiaire dont la part a connu une augmentation significative en passant de 18,6% en 2001 à 39% en La dépense pour l administration, quant à elle, vient en troisième position avec une part de 19,5% des ressources mobilisées et dépensées par ces départements.

50 50 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 24 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2006 Santé dans le milieu scolaire 0,49% Administration 19,49% 1,36% Santé dans le milieu universitaire Prévention sanitaire collective 39,68% 38,98% Médecine pénitentiaire 3. FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LES COLLECTIVITÉS LOCALES Les missions sanitaires des Collectivités Locales, au travers des activités des Bureaux d Hygiène et de la police administrative d hygiène et de salubrité publique, ont trait essentiellement à la prévention sanitaire collective en termes d hygiène et de salubrité publique. En effet, étant donné leur proximité de la population et leurs attributions générales et spécifiques au domaine de la santé 14, les Collectivités Locales constituent un acteur stratégique incontournable dans les décisions concernant le système national de santé. Les Collectivités Locales participent directement par leur appui aux différentes fonctions, à savoir la prise en charge de la promotion de la santé, la réalisation et l entretien des hôpitaux et des établissements universitaires, des équipements d intérêt régional, la possibilité de recours à des conventions pour entreprendre des actions de coopération nécessaire au développement régional, l acquisition d équipements, l hygiène, etc. Les ressources propres des Collectivités Locales sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est constituée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les Collectivités Locales ont alloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 385 millions de Dirhams en 2006, soit une augmentation annuelle de 10,7% durant la période La part des dépenses des Collectivités Locales dans la dépense globale de santé a évolué considérablement durant la même période, soit 77%. Cependant, leurs contribution dans le financement de la santé reste toujours faible, soit 1,64%. Par ailleurs, en étant employeur, les Collectivités Locales ont payé plus de 117 millions de Dirhams à la Mutualité Publique, soit 2,2% des ressources globales de l assurance maladie. Cette part était de 1,8 % en 2001, soit une augmentation de 75% due, en partie, à la mise en œuvre de l Assurance Maladie Obligatoire (AMO) le 18 août La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la régionalisation étaient une occasion pour responsabiliser les Collect - vités Locales sur ces aspects de santé et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un moyen de redistribution des ressources humaines et financières.

51 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions L intérêt accordé par les Collectivités Locales au secteur de la santé se manifeste à travers les flux financiers transféré aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique, ) pour le Ministère de la Santé et sous forme d aides financières directes aux ONG versées principalement dans le cadre de la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant d insuffisance rénale. En 2006, le montant de 385,5 millions de Dirhams dépensé par les Collectivités Locales ne bénéficie pas seulement aux BMH. Au-delà de ces derniers, les Collectivités Locales ont transférées 130 millions de Dirhams aux autres institutions contre un peu plus de 100 millions de Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle de 4%. Cette augmentation bénéficie particulièrement aux structures de soins de santé de base et les administrations locales du MS dont la part a évolué respectivement de 6,3% et 14% par an entre 2001 et Tableau 10 : Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions, 2006, en Dirhams Institutions Flux vers Flux de Hôpitaux Publics (MS) Réseau de Soins de Santé de Base (MS) Administration centrale et provinciale du MS Ministère de la Santé (MS) ONG Coopération internationale Autres prestataires Autres Ministères Total En parallèle, les Collectivités Locales bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui s élèvent à près de 24,8 millions de Dirhams en Il s agit principalement du personnel payé par le Ministère de la Santé ou par le Ministère de l intérieur mais travaillant pour le compte des Collectivités Locales. En effet, durant la période , le flux du Ministère de la Santé aux Collectivités Locales a connu une augmentation annuelle de 5,2%. D autre part, durant la période , les aides reçues de la coopération internationale ont connu une importante baisse de l ordre de 28,5% par an en passant de Dirhams en 2001 à Dirhams en Classification économique des dépenses des Collectivités Locales En 2006, les Collectivités Locales ont consacré 75% de leurs ressources au paiement de la masse salariale. Par rapport à l année 2001, cette rubrique de dépenses a évolué de 29% ; soit une augmentation annuelle de 5,3%. Une telle variation est très considérable si on la compare à celle de la période 1997/ , qui était de -1,5%.

52 52 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 25 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2006 Autres biens de consommation 3,3% 0,5% Biens médicaux 1,0% Médicaments 9,7% Services Immobilisations 10,4% Salaires 75,0% Les dépenses des Collectivités Locales en salaires ont évolué au détriment des autres postes (médicaments, biens médicaux, services, immobilisations). Le tableau suivant montre l évolution annuelle moyenne, entre 2001 et 2006, pour chaque poste de dépenses. Tableau 11 : Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par poste de dépense, entre 2001 et Evolution annuelle moyenne (en %) Médicaments , ,52 0,06 Biens médicaux , ,77 1,43 Autres biens de consommation , ,98 13,03 Services , ,32 7,75 Salaires , ,85 17,94 Immobilisations , ,81-1,04 Total , ,25 12, Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales La classification fonctionnelle des dépenses sanitaires des Collectivités Locales reflète la vocation première des BMH à savoir, l hygiène, la prévention et la salubrité publique. Ceci se traduit par la part importante de la prévention sanitaire collective qui atteint 45,3% des dépenses sanitaires des Collectivités Locales en En outre, cette part n était que de 39% en 2001, soit une augmentation annuelle moyenne de 16% entre 2001 et En 2006, la part des Collectivités Locales dans les dépenses en prévention sanitaire collective représente 32% de la dépense nationale dans cette activité de dépense. Cette contribution n était que de 24% en 2001, ce qui traduit l implication, de plus en plus importante, des Collectivités Locales dans ce type d activités.

53 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 26 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2006 Soins ambulatoires 12,90% 1,80% Soins hospitaliers Form/Ens/Rech 0,20% 45,30% Prév Sanit Collective 39,80% Administration Cependant, les dépenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, représentent 12,9% de la dépense totale en santé des Collectivités Locales en 2006, soit une régression annuelle moyenne de 9,7% par rapport à Les dépenses en administration absorbent 39,8% de la dépense totale des Collectivités Locales en santé. Cette part dépasse de loin celle réservé à l administration au niveau globale (voir chapitre 1, section 4). Tableau 12 : Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par type d activité, entre 2001 et Evolution annuelle moyenne (en %) Soins ambulatoires , ,78 1,17 Soins hospitaliers , ,43-10,25 Prévention Sanitaire Collective , ,62 15,43 Administration , ,76 15,62 Formation / Enseignement / Recherche , ,67 96,02 Total , ,25 12,05 4. LE FINANCEMENT DES POLYCLINIQUES DE LA CNSS La CNSS, avec ses 13 polycliniques, compte en 2006, 995 lits fonctionnels. La capacité litière de ces polycliniques, n a pas connu une variation significative durant les huit (8) dernières années. Ces établissements ont réalisé, en 2006, plus de admissions, près de journées d hospitalisation et plus de accouchements. Or, même si le Taux d Occupation Moyen (TOM) dans ces unités médicales a connu une progression notable durant la période , leurs capacités restent largement sous-utilisées soit 43% en 2006 (contre 33,5% en 2001).

54 54 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Il est à signaler que ces unités médicales améliorent, d une année à l autre, les indicateurs liées aux consultations, aux examens radiologiques et interventions chirurgicales. En effet, durant la période , l évolution annuelle moyenne de ces indicateurs est respectivement de l ordre de 3,6%, 5% et 5,5%. A l instar des résultats des premiers CNS 1997/98 et 2001, les sources de financement des polycliniques de la CNSS demeurent dominées par la subvention de la Caisse qui en représente pratiquement plus de la moitié (57%), soit une diminution de 9% par rapport à l année Le reste est partagé entre les paiements directs des ménages (26%), les flux financiers provenant des organismes mutualistes et des compagnies d assurance (10%) ainsi que les paiements des employeurs (7%). Ces établissements consacrent la plus grande partie de leurs ressources à la masse salariale à hauteur de 73% contre 13% pour les médicaments, 4% pour les autres biens, 9% pour les services et 1% pour les immobilisations. Figure 27 : Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, 2006 Assurances & Mutuelles 10% Employeurs 7% 57% Subvention de la CNSS 26% Ménages Le déséquilibre financier des polycliniques de la CNSS a favorisé leur subvention régulière par le régime général de l activité médicale. Le total cumulé des subventions accordées durant la période 1997/ s élève à 2,7 milliards de Dirhams. Néanmoins, si le plan de restructuration des polycliniques de la CNSS adopté en 1993 prévoyait la diminution progressive de la subvention, ce n est que depuis 1997 que la subvention a connu réellement une baisse.

55 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 28 : Evolution des encaissements des polycliniques de la CNSS et de la subvention de la Caisse à ces derniers, 1997/ , en Dirhams La suppression de l assistance médicale aux assurés sociaux a eu un impact négatif sur le chiffre d affaires global de ces établissements, qui a reculé de 13% entre 2005 et 2006 pour atteindre 310,1 millions de Dirhams. Ce déficit a été comblé par le régime général d où l accroissement de 30% de la subvention accordée aux polycliniques qui a atteint plus de 332,7 millions de Dirhams en Par ailleurs, le déficit était non seulement lié à une insuffisance du chiffre d affaire, mais aussi et surtout à des frais de personnel qui sont hors de proportion avec l activité potentielle des polycliniques. A cet effet, il a été procédé à la restructuration des unités médicales, notamment par la réduction des effectifs 15 (2 745 en 2006 contre en 2001) qui a concerné essentiellement le personnel employé en plein temps. Toutefois, l effectif du personnel vacataire a connu une augmentation importante durant la période soit de l ordre de 199% (203 personnes en 2001 contre 607 en 2006). Lors de sa promulgation en août 2005, la loi portant création et organisation de l AMO avait donné un délai de trois ans à la CNSS pour se conformer à l article 44 de la même loi. Cet article interdit le cumul entre la fonction d assurance maladie obligatoire et celle de la gestion des établissements sanitaires ou encore celle des établissements de distribution de médicaments ou de matériel médical. 15- Ceci provient essentiellement de la politique volontariste de la CNSS de réduire l effectif du personnel des unités médicales. Cet effectif sera redéployé vers le régime général (siège et délégations) pour faire face aux besoins de renforcement des métiers fondamentaux de la Caisse en matière de contrôle et d inspection y compris le contrôle médical et l assistance sociale.

56 56 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR L ASSURANCE MALADIE 5.1. Les organismes d assurance maladie L Assurance maladie dans le secteur public La couverture médicale du personnel du secteur public est assurée essentiellement par des sociétés mutualistes, au nombre de huit (8), à savoir : Mutuelle autonome des Forces Armées Royales ; Mutuelle des Forces auxiliaires ; Mutuelle générale de l éducation nationale ; Œuvre de la mutuelle des fonctionnaires et agents assimilés du Maroc ; Mutuelle générale du personnel des administrations publiques ; Mutuelle des douanes et impôts indirects ; Société fraternelle de secours mutuel et orphelinats du personnel de la sûreté nationale ; Mutuelle générale des PTT. Ces sociétés sont fédérées au sein de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS), à l exception de la mutuelle des Forces Armées Royales qui s est retirée depuis le 1 er Juillet Depuis l entrée en vigueur de la loi n portant code de la couverture médicale de base depuis le 18 août 2005, la CNOPS gère le régime de l AMO de base au profit des fonctionnaires et agents actifs et retraités du secteur public et de leurs ayants droits. Les sociétés mutualistes, quant à elles, gèrent à la fois les soins ambulatoires de l AMO de Base pour le compte de la CNOPS et elles continuent de prendre en charge la couverture médicale complémentaire dans le cadre du secteur mutualiste : financé exclusivement par des cotisations salariales perçues par les sociétés mutualistes et affectées au règlement du complément des frais de soins ambulatoires payés par l AMO L Assurance maladie des personnels de certains établissements publics La couverture médicale dans le secteur semi-public est assurée par : 1- les sociétés mutualistes suivantes : Mutuelle de l office d exploitation des ports ; Mutuelle d assistance médicale des tabacs ; Mutuelle de prévoyance et d action sociale de Royal Air Maroc ;

57 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Caisse mutuelle complémentaire et d action sociale des entreprises de production, de transport et de distribution d électricité au Maroc ; Mutuelle d action sociale du personnel de la caisse nationale de sécurité sociale ; Mutuelle de prévoyance sociale des cheminots ; Mutuelle de la Banque centrale populaire. La Mutuelle de l office d exploitation des ports est la seule mutuelle du secteur semi public qui est membre de la CNOPS. La Caisse mutuelle complémentaire et d action sociale des entreprises de production, de transport et de distribution d électricité au Maroc assure une couverture complémentaire à une caisse interne créée par l ONE. 2- les régimes internes suivants : Régime interne des entreprises de production, de transport et de distribution d électricité au Maroc ; Régime interne de l Office chérifien des phosphates ; Régime interne de Bank Al Maghrib. Il s agit de mutuelles et caisses internes propres aux personnels de grandes entreprises publiques qui remboursent les dépenses de soins en cas de maladie - maternité. Certaines mutuelles gèrent même des structures de soins (dispensaires et cliniques). Leur financement est assuré par une cotisation salariale et une contribution patronale, variable suivant les mutuelles mais le financement par l employeur est important car souvent les employeurs leurs octroient des subventions d équilibre L Assurance maladie des salariés du secteur privé La couverture médicale dans le secteur privé est assurée par des sociétés mutualistes dont la plus importante est la Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine (CMIM) ainsi que dans le cadre de contrats d assurances individuels et de groupes souscrits auprès des entreprises d assurances et de réassurance. Les entreprises d assurances et de réassurance dont quelques unes sont à forme mutuelle, proposent des couvertures maladie-maternité dans le cadre de contrats individuels ou de groupe destinés à fournir des prestations de base et/ou complémentaires à l AMO. Ces contrats sont à configuration variable et les cotisations dépendent du niveau de la couverture retenue par les souscripteurs de contrats. Remarque : Dans une phase transitoire prévue par l article 114 de la loi n 65-00, de cinq années renouvelable, la couverture médicale de base pour les personnes qui en bénéficiaient avant le 18 août 2005, continue à être assurée par les mutuelles du secteur semi-public et du secteur privé ainsi que par les sociétés mutualistes.

58 58 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE La population couverte L entrée en vigueur du régime d AMO, le 18 août 2005, a permis à une frange de la population des salariés du secteur privé, pour la première fois, de bénéficier d une couverture médicale. Ce régime institué au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé et leurs ayants droits est géré par deux organismes : la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS) pour les fonctionnaires et agents du secteur public et la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) pour les salariés du secteur privé. Les employeurs désirant maintenir la couverture facultative qu ils assuraient à leurs salariés avant l entrée en vigueur de l AMO, doivent fournir annuellement à l organisme gestionnaire dont ils relèvent l attestation justifiant cette couverture. Cependant, les entreprises nouvellement créées après le 17 août 2005, sont assujetties de plein droit au régime d assurance maladie obligatoire de base. Tableau 13 : Taux de couverture de la population et sa répartition par organisme d assurance maladie Organismes Adhérents / Assurés (1) Ayants droit (2) Bénéficiaires (3)=(1)+(2) Bénéf. par adh. (3)/(1) % de la population CNOPS ,73 10,50 CNSS ,63 6,00 Régimes internes et mutuelles ,20 4,30 Compagnies d assurance ,77 4,10 Total ,78 24,90 De ce fait, l AMO gérée par la CNOPS (secteur public) et la CNSS (secteur privé), ainsi que les autres couvertures médicales existantes portent la population couverte de 16% à 25% (Population marocaine en 2006 : ).

59 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 29 : Répartition de la population couverte par organismes d assurance maladie 5.3. Recettes et charges des organismes d assurances maladie Hormis la CMIM dont le rapport des recettes par rapport aux dépenses enregistre 97,51%, les autres organismes connaissent des déficits, avec des rapports de dépenses sur recettes de 109% pour les régimes internes et les mutuelles et 137% en ce qui concerne les compagnies d assurances. Tableau 14 : Rapport des recettes et dépenses des organismes d assurance maladie Organismes Recettes Dépenses Excédent ou déficit Dépenses / Recettes (en %) CNOPS , ,00 0,00 100,00 CNSS , ,00 0,00 100,00 Régimes internes et mutuelles , , ,31 109,28 Compagnies d assurance , , ,64 136,94 Total , , ,95 109,78 Le décalage entre les dépenses et les recettes que connaissent les mutuelles et les régimes internes du secteur semi public est en général couvert par un apport supplémentaire de l employeur. Les pertes réalisées par les compagnies d assurance sur le produit «assurance maladie» sont compensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits couvrant les accidents corporels qui font partie du package que ces compagnies proposent à leurs assurés. L équilibre enregistré par la CNOPS et la CNSS au titre de l AMO de base est fictif. Compte tenu du fait que l année 2006 constitue l année de démarrage de l AMO, ces deux organismes ont réalisé des excédents importants.

60 60 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Recettes des organismes d assurance maladie Les recettes des organismes d assurance maladie sont constituées essentiellement des cotisations et primes. Elles se chiffrent, en 2006, à 4 688,30 millions de Dirhams, enregistrant ainsi une augmentation de 63% par rapport à Cette forte augmentation est due essentiellement à l entrée en vigueur de l AMO qui a étendu l assurance maladie à une large frange des salariés du secteur privé. Tableau 15 : Recettes des organismes d assurance maladie par type de cotisants Organismes CNOPS CNSS Régimes internes et mutuelles Compagnies d assurance Total Etat employeur Collectivités Locales Offices, entreprises et établissements publics Ménages Entreprises privées Autres Total Les trois quarts des recettes sont collectés par la CNOPS (45%) et les régimes internes et les mutuelles (30%). Les compagnies d assurance drainent 19% de recettes de l assurance maladie contre 6% pour la CNSS qui prend en charge la couverture médicale pour la première fois en Figure 30 : Structure des recettes des organismes d assurance maladie Autres 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1,2% 3,9% 4,8% 2,2% 8,4% 12,0% 54,8% 7,5% 5,6% 31,0% 35,1% 39,5% 61,1% 34,8% 50,0% 17,4% 2,5% 12,5% CNOPS CNSS Régimes internes et mutuelles 50,0% Compagnie s d'assurance 48,1% 17,7% Total Entreprises privées Ménages Offices, entreprises et établissements publics Collectivités Locales Etat employeur

61 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE En terme de moyenne annuelle par bénéficiaire, les recettes par bénéficiaire au niveau des régimes internes et des mutuelles atteignent Dirhams (2 599 Dirhams pour la CMIM), 714 Dirhams pour les compagnies d assurance, 661 pour la CNOPS et 148 Dirhams pour la CNSS Dépenses des organismes d assurance maladie Les dépenses des organismes d assurance maladie sont constituées essentiellement des prestations servies aux adhérents, aux assurés et à leurs ayants droit. Elles se chiffrent à 5 milliards 146 millions de Dirhams, dont les prestations représentent 90%. Organismes Tableau 16 : Dépenses des organismes d assurance maladie Dépenses Prestations Gestion Total Prestations par Bénéficiaire Dépenses par Bénéficiaire CNOPS , , ,00 616,43 660,64 CNSS , , ,00 36,16 84,88 Régimes internes et mutuelles , , , , ,11 Compagnies d assurance , , ,35 835,27 978,13 Total , , ,40 602,12 676,44 De la même manière que pour les recettes, plus de 43% des dépenses sont engagées par la CNOPS, 31,8% ont été servies par les régimes internes et les mutuelles et 22,6% sont dépensées par les compagnies d assurance contre à peine 2,5% par la CNSS. En terme de moyenne annuelle par bénéficiaire, les dépenses par bénéficiaire au niveau des régimes internes et des mutuelles atteignent Dirhams (dont Dirhams pour la CMIM), 978 pour les compagnies d assurance contre 660 Dirhams pour la CNOPS et seulement 85 Dirhams pour la CNSS. Figure 31 : Répartition des prestations par organisme d assurance maladie

62 62 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Les paiements directs des prestataires de soins (tiers payant) En général, les organismes d assurance maladie adoptent le principe de l avance des frais par les adhérents et assurés et le remboursement de ses frais sur la base de taux de couverture et d un tarif de remboursement. Le niveau de prise en charge des frais de soins dans le cadre du tiers payant par chaque organisme dépend de ses relations avec les prestataires de soins en concluant des conventions de tiers payant avec ces prestataires de soins, notamment en ce qui concerne les hospitalisations et les soins lourds, afin d éviter l avance des frais par leurs adhérents et assurés. La politique de conventionnement suivie par chaque organisme sous-tend la part de chaque type de prestataires dans les paiements directs de cet organisme. A cet égard, la CNOPS et la CNSS, conformément aux dispositions de la loi n et sous l égide de l ANAM, ont conclu des conventions avec les prestataires de soins du secteur privé, les établissements de soins et d hospitalisation relevant de l Etat et les CHU et établissements assimilés. La prise en charge des adhérents et assurés dans le cadre du tiers payant est utilisée essentiellement par la CNOPS. En 2006, sur l ensemble des paiements des prestataires de soins 56% de l ensemble de ces paiements sont supportés par la CNOPS contre 36% par les régimes internes et les mutuelles, 6% par les compagnies d assurance et seulement 2% par la CNSS. Figure 32 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant Assurances Privées 6,30% Régimas Internes et mutuelles 35,90% CNOPS 56,10% 1,70% CNSS Les paiements des prestataires de soins dans le cadre du tiers payant profitent essentiellement au secteur de soins privé (35% pour les cliniques privées, 27% pour les cabinets privés et 17% pour les cliniques et cabinets mutualistes).

63 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 33 : Répartition des paiements dans le cadre du tiers payant par types de prestataires de soins Polycliniques CNSS 3,80% ILN 1,50% Hôpitaux publics 9,80% Cliq. & Cab. Mutualistes 16,80% Autres prestataires 6,10% 27,10% Cabinets privés 34,90% Clq. Priv&s & assimilées Bien que les hôpitaux publics représentent plus de 80% de la capacité litière nationale, ils ne bénéficient que de moins de 10% du total des ressources versées par les organismes d assurance maladie dans le cadre du tiers payant. Cette proportion a néanmoins connu une nette amélioration puisqu elle était de 6% en 2001, soit une augmentation annuelle moyenne de 10,2%. Il en est de même pour les cabinets et cliniques mutualistes dont la part a connu une augmentation annuelle de 13,7% sur la même période en passant de 8,85% en 2001 à 16,78% en 2006, contre une régression de la part des cabinets privés, des laboratoires et des cabinets de radiologie (-4,3%) et celle des ONG, des soins à l étranger et des autres prestataires (-12,0%). Figure 34 : Evolution de la part des paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant (1997/ ) Par ailleurs, en 2006, la part des paiements dans le cadre du tiers payant vers les ILN ne représente que 1,5% avec une baisse annuelle moyenne par rapport à 2001 de l ordre de 18,8%. En effet, l augmentation, enregistrée sur la période 1997/ était due essentiellement au paiement des arriérés de la CNOPS à ces instituts.

64 64 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 35 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant Dépenses des organismes d assurance maladie par type de prestation La part des médicaments et des biens médicaux dans les remboursements effectués aux adhérents et assurés par les différents organismes d assurance maladie atteint 64%. Ils sont suivis par les consultations dont le poids est équivalent à environ 13% de ces remboursements. Les autres soins et prestations ambulatoires atteignent ensemble 20%, dont : 4% pour les soins dentaires et 8,30% pour les analyses et examens des cabinets de radiologie et des laboratoires d analyses médicales. Tableau 17 : Prestations (remboursements aux adhérents et assurés) des organismes d assurance maladie Prestations CNOPS CNSS Régimes internes et mutuelles Compagnies d Assurance Total Montant % Consultations ,85 Hospitalisation / Chirurgie ,96 Soins dentaires ,93 Médicaments ,49 Biens médicaux ,14 Analyses et radiologie ,30 Autres ,32 Total ,00 Les remboursements des frais d hospitalisation et de chirurgie représentent à peine 8,96% dans le total des remboursements effectués aux adhérents et assurés. Cette part est identique à celle enregistrée en 2001 ce qui s explique par le fait que les prestations en hospitalisation sont effectuées plus dans le cadre du tiers payant.

65 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Tableau 18 : Prestations (tiers payant et remboursements) des organismes d assurance maladie Prestations CNOPS CNSS Régimes internes et mutuelles Compagnies d assurance Total montant % Consultations , , , , ,69 17,34 Hospitalisation / Chirurgie , , , , ,07 19,56 Soins dentaires , , , ,97 4,66 Médicaments , , , , ,94 39,96 Biens médicaux , , , , ,60 4,03 Analyses et radiologie , , , , ,20 8,78 Autres , , , , ,48 5,68 Total , , , , ,96 100,00 A l exception, du poste «Médicaments et biens médicaux» qui représente 44% des prestations servies par l ensemble des organismes d assurance maladie et qui a enregistré une augmentation de 10% par rapport à 2001, la part des autres prestations est restée invariable soit 9% pour la radiologie et analyses, 17% pour les consultations et 20% en ce qui concerne l hospitalisation/ chirurgie. Quant aux soins dentaires leur part dans l ensemble des prestations a marqué une nette régression en passant de 12% à 4%. Figure 36 : Répartition des prestations par nature de soins Quant aux prestations liées à l hospitalisation et aux analyses et radiologie, elles ont marqué une stagnation autour du taux de 20% pour les premières et 9% pour les secondes. C est les postes «Médicaments et biens médicaux» et «Consultations» qui ont subi des augmentations dont la plus marquée concerne les médicaments et biens médicaux avec des taux qui ont passé respectivement de 40% et 16% en 2001 à 44% et 17% en 2006.

66 66 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 37 : Evolution des prestations des organismes d assurance maladie (remboursements et tiers payant) Avec l entrée en vigueur de l AMO, il faut s attendre à une montée en charge des prestations des organismes d assurance maladie, notamment pour la CNSS. Sachant qu avant l AMO, les personnes assujetties à cet organisme ne bénéficiaient pas de prestations d assurance maladie, un effet d appel à la consommation médicale par ces personnes peut être généré par la mise en place de l AMO à leur profit et par conséquent un alourdissement des prestations d assurance maladie à la charge de la CNSS. 6. RÔLE DE LA COOPÉRATION INTERNATIONALE DANS LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au financement des activités sanitaires et des travaux connexes. Le montant global du financement de la santé par la coopération internationale a atteint plus de 215 millions de Dirhams en 2006 contre 127 millions de Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle moyenne de 11% durant cette période. Néanmoins, cette augmentation ne se traduit pas par l accroissement de la part du financement de la coopération internationale dans la dépense globale de santé. En effet, cette dernière est restée pratiquement constante en passant de 0,68% en 2001 à 0,7% en Ce financement représente 3,5% du budget global du Ministère de la Santé, contre 3% en Il représente aussi 9% de ce même budget hors salaires en 2006, contre 12% en La contribution de la coopération internationale au financement de la santé, notamment à travers l appui au budget du Ministère de la Santé a ainsi enregistré une diminution de l ordre de 25% entre 2001 et Sources de financement Le tableau, ci-dessous, montre, qu en 2006, les principaux donateurs internationaux sont le Japon (34%), l Espagne (26%) et le Fond Mondial (12%).

67 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Tableau 19 : Structure de la coopération internationale par source de financement, année 2006 Pays ou organisation Montant en Dirhams Part en % Allemagne % Chine % Espagne % France % Japon % UNICEF % USA % FNUAP % OMS % Autres donateurs % Belgique % ONUSIDA % AIEA % FOND MONDIAL % TOTAL % Le graphique, ci-dessous, met en évidence la part importante de l USAID au financement de la santé pour l année 1997/98 et sa diminution brutale avant son retrait définitif. Un renversement de tendance est marqué par la coopération japonaise au financement de la santé qui a atteint 34% en Des variations sont observées pour la coopération de l Espagne, de l Allemagne, du FNUAP et des autres pays donateurs. Pour l année 2006, les principaux donateurs représentent 72% de l ensemble des aides internationales pour la santé contre 16% pour les organisations internationales, (OMS, FNUAP, UNICEF, ONUSIDA et AIEA) et uniquement 12% pour les autres pays donateurs tel que (France, Allemagne, Belgique, USA, Chine). Figure 38 : Evolution de la structure de la coopération internationale par source de financement

68 68 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Contrairement aux données des CNS 2001 qui montrent que le financement de la coopération internationale au profit de la santé provient plus des organisations internationales, dont le financement a atteint 53%, les résultats des CNS 2006 prouvent un renversement des tendances au profit de la coopération bilatérale et multilatérale (84%) que des organisations internationales (16 %). Figure 39 : Structure de la coopération internationale par source de financement, 2006 Le financement par les organisations internationales, la coopération bilatérale et multilatérale au profit de la santé a connu une baisse remarquable due essentiellement au retrait définitive de l USAID et son orientation vers d autres secteurs tels que l éducation et la promotion de la petite et moyenne entreprise. Par ailleurs, le retrait de l USAID a été substitué par la coopération du FOND MONDIAL dans le renforcement des activités de lutte contre le sida et la tuberculose. Afin de consolider les activités de coopération, le Ministère de la Santé a développé des relations de coopération avec d autres organismes tels que l AIEA. Cette nouvelle forme de coopération permet de responsabiliser le Ministère de la Santé à travers sa contribution (en coûts partagés) au financement des programmes de coopération. A titre d exemple, dans le programme de coopération entre le Ministère de la Santé et le FNUAP pour la période , le montant de la contribution du Ministère de la Santé s élève à $ US dont $ US pour la première année. Le financement à travers la coopération allemande a connu une nette diminution en passant de 13% en 2001 à 3% en Cette baisse est constatée aussi pour certaines organisations internationales telles que l UNICEF, le FNUAP et l OMS où la part respective de financement à la coopération est passée de 25%, 18% et 8% en 2001 à 4%, 5% et 5% en La contribution financière à la coopération est plutôt importante par les aides du japon et de l Espagne ; elle a enregistré respectivement un taux de 2% et 20% en 2001 contre 34% et 26% en Soit une augmentation annuelle de plus de 76% et 5,4% durant cette période. L analyse de la contribution des différents bailleurs de fonds au financement de la santé montre qu en 2006, les coopérations bilatérale et multilatérale occupent la première place par rapport à la coopération avec les organisations internationales.

69 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Cette situation peut s expliquer par le développement des projets et programmes plus structurants et intéressants vis-à-vis du système de santé dans le cadre de la coopération bilatérale et multilatérale. La consistance de l assistance technique mise à la disposition du Ministère de la Santé par les pays partenaires vient en appui à cette explication Les institutions et les structures aidées A l instar des CNS 2001, le Ministère de la santé demeure en 2006 le principal bénéficiaire des aides. En effet, il profite de la plus grande partie des aides de la coopération internationale à hauteur de 94,4% de l ensemble des contributions. Ces aides financent les activités des divers niveaux. Cependant, c est le réseau des soins hospitaliers et celui de soins de santé de base qui bénéficient de la part la plus importante de l aide internationale, à savoir 16,8% pour le réseau hospitalier (0,3% pour les CHU et 16,5% pour les autres hôpitaux) et 63,1% pour le réseau ambulatoire. L administration bénéficie de 13,7% (10,7% pour le niveau central et 3% pour le niveau local) et les Instituts et Laboratoires Nationaux bénéficient de 0,8%. A ce sujet, il y a lieu de noter que la faiblesse du financement des activités de prévention et de promotion de la santé (3%) de par le budget du Ministère de la Santé est plus au moins compensé par la mobilisation des fonds à travers la coopération internationale. c est la raison pour laquelle le réseau de soins de santé de base a bénéficié au titre de l année 2006 de 63,1% de l aide mobilisé à travers la coopération internationale. Tableau 20 : Institutions et structures aidées par la coopération Internationale, 2006 Institutions et structures Montants des aides (en Dirhams) Part (en %) Ministère de la Santé ,4% CHU ,3% Hôpitaux ,5% ILN ,8% RSSB ,1% Administration Locale ,0% Administration Centrale ,7% Autres Ministères ,7% Collectivités Locales ,4% Offices et autres organismes publics ,2% ONG ,3% Total ,0% Par ailleurs, les aides de la coopération internationale bénéficient à la société civile versée dans le domaine sanitaire à hauteur de 4,3%. La coopération internationale octroie aussi une petite partie de ses ressources à d autres institutions, à savoir, les autres départements Ministériels (0,7%), les Collectivités Locales (0,4%) et les Offices /autres organismes publics (0,2%).

70 70 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 40 : Structure du financement de la coopération internationale par institution aidée, Classification économique des dépenses de la coopération internationale Le tableau, ci-dessous, montre que la coopération internationale pour la santé a consacré 12,3% pour les médicaments et biens médicaux contre 33,4% à l équipement, 26,6% aux services et autres immobilisations et uniquement 1,3% aux autres biens de consommation. L analyse des données de ce tableau nous révèle que la plus importante part de la coopération internationale dans le domaine de la santé est consacrée aux investissements avec un taux de 33,4% pour l équipement contre 29% en Soit une augmentation annuelle de 2,8% durant cette période. La remarquable augmentation a touché les dépenses relatives aux autres immobilisations qui sont passées de 6% en 2001 à 26% en Soit une hausse annuelle de 54%. Cette contribution internationale a été au profit du réseau ambulatoire à hauteur de 35% et hospitalier de 14%. Tableau 21 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale, 2006 Type de dépenses Montants (en Dirhams) Part (en %) Médicaments et biens médicaux ,3% Autres biens de consommation ,3% Services ,6% Equipements ,4% Autres immobilisations ,5% Total % Comparativement aux CNS de 2001, la part consacrée aux médicaments et biens médicaux a chuté de plus de la moitié en passant de 31% en 2001 à 12% en Soit une diminution annuelle moyenne de 17% durant la période Par ailleurs, les services 16 n ont pas subit de variation, ils ont enregistré 28% en 2001 contre 27% en 2006 pour l assistance technique. 16- Il s agit essentiellement des dépenses en expertise et assistance technique.

71 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Figure 41 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale, 2006 Comparativement aux données des CNS 2001, où le financement de la coopération internationale au profit du RSSB pour les dépenses en médicaments et biens médicaux étaient les plus élevées (66,5%). Les résultats des CNS 2006 discernent une répartition à tendance égale entre les hôpitaux (14%) et les CHU (15%) et le RSSB ne bénéficie de ce financement que dans le cadre des autres immobilisations. Les CHU, l administration centrale, les ILN consacrent ce financement à l achat de services quant à l administration locale, il est réservé à l équipement de leur structure. Figure 42 : Répartition des aides de la coopération internationale, par type de dépense, allouées au Ministère de la Santé, % 80% 60% 40% 20% 0% 1,7% 13,4% 66,3% 14,4% 0,0% 22,6% 91,5% 45,9% 35,0% 41,2% 62,9% 3,2% 11,7% 33,0% 3,4% 0,3% 15,4% 13,7% 5,3% 11,8% 3,2% 0,0% 4,1% 0,0% 12,3% 64,8% 2,3% 20,7% 6.4. Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale La part des soins dans l aide financière apportée au Ministère de la santé par la coopération internationale a connu une augmentation importante puisqu elle est passée de 54% en 2001 à 75% en Soit une augmentation annuelle de 6,7% durant cette période. Cette augmentation a été en faveur des soins ambulatoires dont le taux est de 66% contre 9% uniquement pour les soins hospitaliers.

72 72 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 L aide attribuée aux dépenses de soins ambulatoires a connu une sensible augmentation passant de 43% en 2001 à 66% en Soit une hausse annuelle de 9% durant cette période. Ces aides qui ont financé les activités préventives en 2001 (37%) prennent un renversement de tendance au profit des états morbides en 2006 à hauteur de 44%. Tableau 22 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, 2006 Montant Part Niveaux (en Dirhams) (en %) Soins hospitaliers % Soins ambulatoires % curatifs % préventifs % Prévention sanitaire collective % Formation/enseignement/Recherche % Administration % Autre % Total % La part de l aide attribuée à la prévention sanitaire collective et la formation, la recherche et l enseignement n a pas connu de changement puisqu elle a enregistré respectivement 5% et 13% en 2001 contre 4% et 12% en Par contre l administration a aussi vu sa part réduite de 70% puisqu elle est passée de 27% en 2001 à 8% seulement en Soit une diminution annuelle d environ 22% durant cette période. Figure 43: Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, 2006 Comme le montre la figure ci-dessous, la répartition est différente selon la structure qui bénéficie de l aide de la coopération internationale. Comme on peut s y attendre, c est les dépenses administratives, à travers les dépenses en expertise et en assistance technique, qui prédominent au niveau de l administration locale. Il en est de même pour les soins au niveau du réseau ambulatoire (RSSB).

73 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Les dépenses pour la prévention sanitaire collective et les soins hospitaliers sont, par contre plus importantes dans les hôpitaux publics (y compris les CHU), elles prédominent les aides pour la formation, recherche et enseignement qui viennent respectivement en deuxième position au niveau de ces structures. Figure 44 : Répartition des aides de la coopération internationale par niveau de dépenses allouées au Ministère de la Santé, % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0,0% 9,6% 60,2% 30,2% 0,0% 0,0% 3,9% 25,9% 7,7% 5,1% 57,4% 0,0% 48,0% 41,8% 10,2% 0,0% 1,4% 0,0% 5,0% 0,0% 93,6% 0,0% 0,0% 100,0% 0,0% 30,8% 0,0% 28,4% 28,4% 31,1% 5,2% 67,1% 0,0% CHU Hôpitaux ILN RSSB Adm Loc Adm Ctle Soins Hospitaliers Prévent Sanitaire Collective Administration Soins ambulatoires Format/Enseig/Rech Autre

74 74 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006

75 75 CHAPITRE 4 : Financement de la santé de la mère et de l enfant L analyse détaillée des dépenses du Ministère de la Santé, en particulier celles liées à la santé maternelle et infantile, contribue partiellement à l évaluation des efforts entrepris dans le cadre de la stratégie de renforcement des programmes de Santé Maternelle et Infantile (SMI). Cette dernière a pour but de réduire les taux de mortalité maternelle et infantile par une utilisation efficace et efficiente des ressources pour cette fin. En plus de l insuffisance en matière d intégration des projets de développement (éducation, eau potable, assainissement de base, routes, alimentation, ), les problèmes posés par l envergure et l organisation de l offre de soins (couverture sanitaire réduite, mauvaise répartition de l offre de soins, financement insuffisant, problèmes de référence, ) ne permettent d assurer ni une solide surveillance adéquate de la grossesse et de l accouchement ni un bon suivi médical des enfants. Ce qui se traduit par des taux de morbidité et de mortalité élevés chez les mères et les enfants. 1. SITUATION ACTUELLE Le Maroc a enregistré une diminution du taux de mortalité maternelle et infantile (voir tableau), mais cette régression ne reflète pas, de manière significative, les différentes avancées réalisées par le système de santé en matière d investissement dans l extension de couverture sanitaire, notamment par 1) la création de nouvelles structures de surveillance de la grossesse et de l accouchement, 2) de l équipement de ces structures et 3) de la formation et l encadrement. Comparé à d autres pays similaires, ce taux de mortalité maternelle est encore élevé. Il est de 118 En Syrie, 170 en Tunisie et Egypte et 150 en Jordanie. Quant aux pays occidentaux, il dépasse rarement 20 décès pour naissances vivantes (l Espagne : 7, la France : 15, la Suède : 7, le Portugal : 15). C est d ailleurs pour cette raison que le programme de maternité sans risque demeure l une des grandes priorités du Ministère de la santé. Tableau 23 : Evolution des taux de mortalité relatifs à la mère et à l enfant Quotient de mortalité (en ) Mortalité maternelle Période néonatale post-néonatale infantile juvénile (pour NV) Début des 41,1 32,2 73,3 38,7 404 années 80 Début des 34 29,2 63,1 22,1 332 années (1997) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Source : DHS Surveys, PAPFAM surveys

76 76 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Parmi les axes prioritaires du Ministère de la Santé, figure le financement de la santé de la mère et de l enfant, d où l intérêt d analyser le poids des dépenses, destinées à la SMI, à travers le Ministère de la Santé et les différents bailleurs de fonds. Les dépenses hors Ministère de la Santé sont à considérer à ce sujet. Elles sont nécessaires pour quantifier ce qui est dépensé au niveau national pour la SMI et pour évaluer la part des différents intervenants en termes de dépenses. Les dépenses des activités de SMI regroupent les dépenses hospitalières (Maternité et Pédiatrie), celles des actions de l ambulatoire et des activités préventives ou curatives par programme (PNI, PSGA, PLMD, PLMC, IRA). Ainsi, il serait intéressant d examiner et d évaluer dans les présents CNS trois volets à savoir :1) le financement des activités de SMI par le Ministère de la Santé, 2) la prise en charge des dépenses de SMI par les organismes d assurance maladie, 3) le financement des activités de SMI par les Collectivités locales et 4) le rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI. 2. FINANCEMENT DE LA SMI PAR LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ Les dépenses des activités de SMI s élèvent à près de 730 millions de Dirhams. Soit 24 Dirhams par habitant et 63 Dirhams par personne cible (femmes en âge de procréer et enfants de moins de cinq ans). Ces dépenses représentent 12,5% des dépenses totales du Ministère de la santé (y compris les CHU). La composante principale de ces dépenses demeure les programmes de santé avec un ratio de 41% contre 31% pour les maternités et 28% pour les services de Pédiatrie. La part des dépenses pour les services de maternité et pédiatrie au niveau des 4 CHU représente 22% des dépenses totales de SMI contre 37% pour les hôpitaux publics (voir tableau ci-dessous). Tableau 24 : Répartition des dépenses des activités de SMI, 2006 Type de dépenses Montants en Dirhams Part en % Programmes % Hôpitaux publics % Maternité Pédiatrie % 14% CHU % Maternité Pédiatrie % 14% TOTAL % En outre, l analyse du poids de chaque composante par rapport au total des dépenses du groupe à laquelle elle appartient, fait ressortir les constats suivants : Les dépenses des services de maternité et de pédiatrie constituent 13,8% de l ensemble des dépenses des hôpitaux (voir tableau ci-dessous). Cette situation diffère selon le statut des

77 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE hôpitaux concernés, cette part s élève à 13,2% pour les CHU contre 14% pour les autres hôpitaux du MS. La part conjointe des dépenses des services de maternité et de pédiatrie est de 13,8% (7,2% pour la maternité et 6,6% pour la pédiatrie) est relativement faible par rapport à celle des autres services et charges administratives des hôpitaux qui ont respectivement 67,5% et 18,7%. En général, cette situation des dépenses destinées pour les maternités et les Pédiatries y compris celles du Ministère de la santé illustre l importance accordée aux activités relatives à la prise en charge des parturientes et des enfants de moins de 5 ans. C est un effort qui s inscrit dans l objectif visant la réduction de la mortalité maternelle et infantile en complément de l effort de l investissement pour atteindre le même objectif au niveau des ESSB. Le poids des programmes liés à la SMI a atteint 37% de la totalité des dépenses de l ensemble des programmes de santé. Ce qui représente un pourcentage moyen surtout que des programmes comme la lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le Sida ainsi que l éducation sanitaire ne sont pas inclus dans la définition retenue ici pour les activités de SMI. Tableau 25 : Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, Dépenses des hôpitaux CHU Hors CHU Ensemble Valeurs % Valeurs % Valeurs % Maternité (M) ,9% ,8% ,2% Pédiatrie (P) ,4% ,4% ,6% Ensemble ,2% ,2% ,8% Administration ,5% ,4% ,7% Autres services ,3% ,4% ,5% Total % % %

78 78 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 45 : Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, ,00% 70,00% 60,00% 73,40% 58,30% 50,00% 40,00% 30,00% 28,50% CHU Hors CHU 20,00% 10,00% 8,80% 4,90% 8,40% 5,40% 14,20% 13,20% 12,40% 0,00% Maternité Péditrie Maternité (M) Pédiatrie (P) Administration Ensemble(M+P) Autres services Ensemble M+P Administration Autres services 3. PRISE EN CHARGE DES DÉPENSES LIÉES À LA SMI PAR LES ORGANISMES D ASSURANCE MALADIE La prise en charge des dépenses liées à la SMI par les divers régimes d assurance maladie au Maroc est hétérogène. Elle varie selon les régimes et quelques fois au sein de ceux-ci en fonction des structures gestionnaires La prise en charge de la SMI par l AMO Selon les dispositions de la loi portant code de la Couverture Médicale de Base, l assurance maladie obligatoire de base (AMO) donne droit au remboursement et éventuellement à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de réhabilitation médicalement requis par l état de santé du bénéficiaire et afférents aux prestations dont les soins relatifs au suivi de la grossesse, à l accouchement et ses suites et ceux de l enfant. Seulement, pour la CNSS, les prestations couvertes ne concernent que l enfant dont l âge est inférieur ou égal à 12 ans, qu elles soient dispensées à titre ambulatoire ou dans le cadre de l hospitalisation. Par ailleurs, l état de grossesse, médicalement constaté doit être notifié à l organisme gestionnaire au moins six mois avant la date présumée de l accouchement 17. La prise en charge de la santé de l enfant s effectue de la façon suivante : Pour la couverture médicale gérée par la CNOPS et la CNSS, l enfant est bénéficiaire au même titre que l adhérent de l assurance maladie obligatoire jusqu à 21 ans sans aucune condition et jusqu à 26 ans, s il est étudiant non marié et sans limite d âge s il est handicapé. Néanmoins, pour la CNSS, de sa naissance à l âge de douze ans, l enfant bénéficie en plus d une large étendue de prestations médicales. 17-Article 13 du décret n du 11 joumada II 1426 (18 juillet 2005) pris pour l application de la loi n portant code de la couverture médicale de base.

79 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Le taux de couverture des groupes de prestations est fixé, pour la CNSS, à 70% de la tarification nationale de référence ( 90% dans le public). Quant à la CNOPS, les prestations relevant des actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales délivrés à titre ambulatoire hors médicaments sont remboursées à hauteur de 80% de la tarification nationale de référence. Les soins liés à l hospitalisation et aux interventions chirurgicales sont pris en charge à 90% de la tarification nationale de référence. Ce taux est porté à 100% lorsque les prestations sont rendues dans les hôpitaux publics, les établissements publics de santé et les services sanitaires relevant de l Etat. Il est à noter que la tarification nationale de référence prévoit l accouchement par voie basse à Dirhams s il s agit d un accouchement mono fœtale avec ou sans manœuvre. En cas d accouchement multiple avec ou sans manœuvre, le tarif est fixé à Dirhams 18. Concernant la césarienne, le tarif a été fixé dans un premier temps à Dirhams 19 et réévalué à Dirhams 20. Il s agit d un forfait global pour toute la durée qui comprend le séjour, les honoraires des médecins et la surveillance post opératoire, la consultation du pédiatre, les actes médicaux nécessaires, le monitoring, les soins infirmiers, la majorations de nuits, jours fériés et week-end, les honoraires de l anesthésiste, les frais du bloc opératoire, le consommable médical et la pharmacie. Enfin, pour le suivi médical de la femme et de l enfant, le Ministère le la Santé a mis en place un carnet de santé. Les prestations médicales et paramédicales dispensées à l enfant ainsi que les informations se rapportant à son suivi médical, à son état de santé, à sa nutrition, aux conseils en matière de prévention et d hygiène, sont consignés dans ce «Carnet de Santé de l Enfant» qui doit être conservé par la famille de l enfant. Il en est de même des données se rapportant à l état de santé de la mère, à la surveillance de sa grossesse à l accouchement et au suivi de ses suites. Elles doivent être consignées dans le «Carnet de santé de la femme». Ce carnet est conservé par la femme en permanence. Le médecin traitant ou la sage femme sont tenus d y reporter toutes les prestations délivrées à la femme à l occasion de ses contacts avec tout établissement de santé. Seulement, en 2006, le système d information ne permet d avoir des données sur les dépenses des organismes gestionnaires de l AMO sur la SMI que pour la CNSS. En effet, pour cette dernière, pour pouvoir bénéficier des prestations liées à la santé de la mère, il faut procéder à l ouverture de droit au remboursement ou à la prise en charge des soins. Ce droit est prononcé par la CNSS après que l état de grossesse, médicalement constaté soit notifié à l organisme gestionnaire au moins six mois avant la date présumée de l accouchement. Ainsi, en 2006, 24,5% des dépenses de la CNSS ont été consacrées aux soins liés à la SMI dont plus de la moitié (57,3%) est consacrée aux prestations liées à la santé de la mère. 18- Arrêté du Ministère de la Santé n du 9 rejeb 1427 (4 août 2006) portant approbation de la convention nati - nale conclue entre les organismes gestionnaires de l assurance maladie obligatoire et les médecins et les établissements de soins du secteur privé. 19- Idem Arrêté du Ministère de la Santé n du 28 ramadan 1429 (29 septembre 2008) portant approbation de l av - nant n 2 à la convention nationale conclue entre les organismes gestionnaires de l assurance maladie obligatoire et les médecins et les établissements de soins du secteur privé.

80 80 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE La prise en charge de la SMI par les compagnies d assurance Les entreprises d assurances, dans le cadre des contrats de groupes ou individuels, couvrent le risque maladie et la maternité. La situation des compagnies d assurance privées est assez disparate. Les niveaux de couverture (taux de remboursement, plafond, ) et les niveaux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. Mais, en général, la prise en charge des frais liés à la SMI est modeste. Généralement, le remboursement se fait au alentour de 85% avec un plafond d un million de Dirhams par maladie, ou accident, par personne et par an. Les entreprises d assurances privées ne distinguent pas les soins de santé liés à la mère et à l enfant des autres prestations. Toutefois, pour la maternité, en cas d accouchement, l entreprise d assurance attribue une indemnité forfaitaire de maternité. En cas de naissance de jumeaux, l indemnité est majorée de 50%. Cette indemnité est en moyenne située entre Dirhams et Dirhams. En contrepartie de cette indemnité forfaitaire, l ensemble des frais consécutifs à la grossesse ou à un accouchement normal et les frais pré et post natal, restent, dans tous les cas, à la charge exclusive de l adhérent. En effet, hormis les frais de l accouchement par césarienne, tout autre acte est considéré comme faisant partie du forfait de maternité. Par ailleurs, les fausses couches et les frais de la couveuse sont souvent non couverts. Il est à noter que les contrats d assurance conclus pour les imams des mosquées, les anciens résistants et anciens membres de l armée de libération, les auxiliaires de l autorité (Moqqaddems et Chioukhs), garantissent une couverture médicale de base équivalente à celle qui est prévue par le régime d AMO géré par la CNOPS au profit des fonctionnaires et agents du secteur public. Par ailleurs, en vertu des deux conventions conclues dans le cadre de la couverture médicale des travailleurs indépendants, des personnes exerçant une profession libérale et des artisans, l assuré de produits de base «ASSASSI» bénéficie d une prise en charge en tiers payant déplafonnée dans les hôpitaux publics des frais relatifs à l accouchement (tout type). Les assurés sont pris en charge dans les hôpitaux publics à hauteur de 90%. L assuré s acquittera d un montant correspondant à 10% du tarif règlementaire avec un minimum de 10 Dirhams et un maximum de 300 Dirhams sans qu il y ait, au préalable, un accord de prise en charge. Le panier de soins des produits d assurance maladie «Moutakamil» comprend le remboursement des frais relatifs aux soins ambulatoires liés au suivi de la grossesse, à l accouchement et à ses suites et à ceux dispensés aux enfants de moins de 12 ans. Quant au panier de soins des produits d assurance maladie «Chamil», l entreprise d assurance procède au paiement d une indemnité forfaitaire de maternité de Dirhams. Pour les deux derniers produits, l accouchement par césarienne, au même titre que les hospitalisations chirurgicales est pris en charge en tiers payant. Le taux de prise en charge est de 90% du tarif conventionnel (AMO) conditionné d un accord préalable délivré par l assureur. A noter qu un plafond de prise en charge de Dirhams par an est fixé pour ces deux produits. 4. FINANCEMENT DE LA SMI PAR LES COLLECTIVITÉS LOCALES D autres départements interviennent dans le domaine de la SMI, notamment, les Collectivités Locales. L information dont nous disposons concerne la contribution des Collectivités Locales à

81 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE l accompagnement du Ministère de la Santé dans les activités du réseau de soins de santé de base relatives aux campagnes du Programme National d Immunisation (PNI) et de la Planification Familiale (PF). Dans ce cadre, les dépenses des Collectivités Locales s élèvent à 77,4 millions de Dirhams, soit 20% des dépenses totales des Collectivités Locales. Le tableau ci-dessous présente la répartition de ces dépenses. Tableau 26 : Participation des Collectivités Locales aux différentes activités du Ministère de la Santé liées à la SMI, 2006 Groupes de dépenses Montant (en Dirhams) Pourcentage Moyens de transport (Ambulance, Voiture, camion, autocar ou équivalent) ,52 37,67% Personnel : ,22 54,10% Médecins ,88 0,77% Adjoint de santé ,00 99,20% Autres ,34 0,03% Biens de consommation : ,39 8,04% Médicaments ,38 36,97% Vaccins ,40 55,64% Consommables médicaux (fongibles) ,53 2,20% Autres biens de consommation ,08 5,19% Services (Entretien et réparation, transport et déplacement, ) ,48 0,07% Immobilisations (Construction et grosses réparation, Matériel médico-technique et informatique) ,41 0,11% Total ,02 100,00% La contribution des Collectivités Locales concerne essentiellement le personnel et les moyens de transport mobilisés (91,77%). Les biens de consommation ne représentent que 8% de cette contribution dont 55,6% est dépensée en achat de vaccins. Seulement, ce montant ne représente que 4,5% de la contribution totale des Collectivités Locales aux activités de SMI du Ministère de la Santé. Après l achat des vaccins, l achat de médicaments occupe le second poste des dépenses en biens de consommation (37%). 5. RÔLE DE LA COOPÉRATION INTERNATIONALE DANS LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS DE LA SMI Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au financement des activités sanitaires et des travaux annexes, plus particulièrement les activités de la SMI. En effet, la coopération internationale a consacré 148 millions de Dirhams en 2006 à la SMI, soit 68,7% de sa contribution totale au financement de la santé. Cette participation n était que de 127 millions de Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle de 3%. Comme le montre le tableau ci-dessous, la plus grande part dans le financement de la santé de la mère et de l enfant est assurée par la coopération bilatérale et multilatérale à hauteur de 87% contre 13% pour les organisations internationales.

82 82 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 27 : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, 2006 Pays ou organisation Montant en Dirhams Part en % Allemagne % Espagne % Japon % UNICEF % FNUAP % OMS % Ensemble % Le Japon et l Espagne sont les principaux financeurs de la santé materno-infantile avec respectivement 49% et 31%. Figure 46 : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, 2006 Dans le cadre de la SMI, le Ministère de la Santé est le principal bénéficiaire du financement de la coopération internationale à hauteur de 96,7% contre 2,7% pour les ONG, 0,6% pour les collectivités locales. Au sein du Ministère de la Santé, c est le réseau de soins de santé de base (RSSB) qui hérite de la part la plus importante avec 77% suivi des hôpitaux (10% y compris les CHU) et 4% pour

83 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE l administration locale et centrale. Les instituts et laboratoires nationaux ne bénéficient d aucun financement (voir tableau ci-dessous). Tableau 28 : Institutions et structures aidées par la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, 2006 Structure aidée Montant en Dirhams Part en % Ministère de la Santé ,7% CHU % Hôpitaux % RSSB % Administration Locale % Administration Centrale % Autres Ministères ,1% CL ,6% ONG ,7% TOTAL % L analyse de la structure fonctionnelle de ce financement laisse apparaître une très forte part pour les soins ambulatoires avec 73% (23% soins préventifs et 50% soins curatifs). Les soins hospitaliers, quant à eux, bénéficient de 8% alors que l administration, la prévention sanitaire collective et la formation, profitent respectivement de 10%, 3% et 6% de ces aides. Tableau 29 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, 2006 Niveaux Montants Part % Hospitalisation % Soins ambulatoires % curatifs % préventifs % Prévention sanitaire collective % Recherche/Formation/Enseignement % Administration % Total %

84 84 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 47 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, année 2006 Prévention sanitaire collective 3% Administration F/R/E 6% 10% Hospitalisation 8% Soins ambulatoires 73% Le tableau ci-dessous montre que le financement de la SMI par la coopération internationale privilégie des dépenses pour l investissement, en particulier l équipement des structures sanitaires pour l amélioration de la santé de la mère et de l enfant. En 2006, la SMI a bénéficié de 44% de ces dépenses dont 24% pour l équipement et 21% pour la construction et la rénovation. La part consacrée aux médicaments, bien médicaux est trop faible, elle atteint respectivement 3% et 1% en 2006 contre 38% et 36% en 2001, contre 8,4% pour les services et l expertise. Il ressort de cette analyse qu en plus des efforts déployés à travers le budget de l Etat, pour réduire la mortalité maternelle et infantile, au niveau des réseaux de soins de santé de base et hospitalier, il y a lieu de noter la priorisation de la SMI dans la mobilisation des fonds de la coopération internationale. Cette dernière s est inscrit dans la stratégie du Ministère de la Santé pour la période qui faisait de la SMI, l une des priorités principales. Tableau 30 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, 2006 Type de dépenses Montants en Dirhams Part en % Médicaments et biens médicaux % Autres biens de consommations % Services % Investissements : % Equipements % Construction et rénovation % TOTAL %

85 85 CONCLUSION GENERALE Depuis 1997/98, le système national de santé au Maroc a connu une amélioration notable de son financement. Il n en demeure pas moins que : 1. La taille du financement du système national de santé reste faible et les soins très chers La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant (114 US$ au taux de change courant en 2006 ou 209 US$ en termes de Parité de Pouvoir d Achat). Elle représente à peine 5,3% du PIB, ce qui constitue un décalage assez important par rapport à des pays au développement économique similaire où ce taux est compris entre 6,8% et 9,7% en Iran, en Jordanie et au Liban. Le niveau de la consommation médicale (dépense globale moins l administration, la prévention collective, l enseignement, la recherche et la formation) a atteint, quant à lui, près de 27,2 milliards de Dirhams durant la même période. Soit moins de 891 Dirhams par habitant et par an. 2. Le financement est toujours fragmenté, sa répartition inéquitable et le financement collectif de la santé reste limité D une manière générale, le financement du système national de santé est très fragmenté et sa répartition est inéquitable. Le paiement direct des ménages constitue la source de financement principale du système alors que le financement collectif (fiscal et contributif) ne dépasse guère 39,6% du financement global (22,6% pour la fiscalité et 17% pour le système contributif c est-àdire l assurance maladie). Cette situation n est point adaptée au financement d un secteur dont les dépenses des individus sont, en général, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Bien évidemment, cette situation s aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre. 3. Indigence de la couverture médicale Malgré la mise en œuvre de la couverture médicale de base et particulièrement de l AMO, la solidarité institutionnalisée dans le domaine de la couverture médicale au Maroc est toujours faible. L assurance maladie ne couvre que 25% de la population marocaine totale dont l écrasante majorité est citadine. Par ailleurs, la prise en charge médicale des pauvres n est pas institutionnalisée. Le système actuel des certificats d indigence pour des soins «gratuits» à l hôpital est inéquitable et inefficient.

86 86 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Une répartition des ressources incompatible avec les priorités et les besoins essentiels de santé Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. Cette situation est attribuée au prix du médicament, par rapport au pouvoir d achat de la population marocaine, à l importance de l automédication et au fait que la population est habituée à ce que les prescriptions soient établies par les prestataires de services. Les médicaments et les autres produits médicaux représentent près de 50% des paiements effectués par les ménages. Par ailleurs, en dépit d une plus grande importance accordée aux soins ambulatoires, le poids de ces derniers demeure assez faible et est exacerbé par l indigence de celui de la prévention sanitaire collective alors que les attentes à ce niveau sont élevées. Les cabinets et les cliniques privés bénéficient toujours de la grande part du financement de la couverture médicale malgré la diminution des dépenses à ce niveau au profit des structures du Ministère de Santé. En effet, la part des dépenses directes des organismes de couverture médicale au profit des hôpitaux publics est passée de 6% en 2001 à 10% en L entrée en vigueur du code de la CMB, à travers ses deux composantes AMO et RAMED, prévoyait d augmenter la part des dépenses des organismes de couverture médicale dans les hôpitaux publics de 6% à 30%. L entrée en vigueur du code de la CMB prévoyait aussi d améliorer et d élargir l accès aux soins à travers l amélioration du financement de la santé et la réduction de la contribution directe des ménages. Si le premier objectif fût atteint, on ne peut en dire autant pour le second. La contribution directe des ménages a, au contraire, connu une augmentation très notable en passant de 52% en 2001 à 57% en Plusieurs explications peuvent être avancées. A titre d exemple, les écarts notoires entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers médicaux et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, principalement pour les consultations ; Aussi, les conventions entre les organismes gestionnaires de l AMO et les prestataires de soins publics et privés n étant pas encore signés en Par ailleurs, dans un système où le poids des médicaments dans la dépense globale de santé est très élevé, le remboursement des médicaments est effectué par référence au médicament générique, lorsqu il existe, portant la même dénomination commune internationale établie par la liste des médicaments admis au remboursement. Seulement, et surtout dans le secteur privé, les prescripteurs utilisent plus largement les médicaments princeps et ceci malgré la reconduction par la CNOPS de la liste des médicaments qu elle appliquait avant la publication des listes des médicaments admis au remboursement. Cet état de fait laisse une part importante des coûts des prestations à la charge des ménages. De même, le démarrage effectif, à travers les premiers remboursements des organismes gestionnaires de l AMO, n a commencé que le mois de mars de l année Cette année de démarrage a aussi connu plusieurs chantiers de réforme au niveau des organismes gestionnaires touchant le système d information, les ressources humaines, la communication, la décentralisation,

87 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE S agit-il d une nouvelle expérience face à laquelle aussi bien les organismes gestionnaires que les assurés ont eu du mal à s adapter ou faut-il revoir les mesures prises au niveau des différents textes réglementaires?

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89 89 ANNEXES A. 1 : Evolution du budget du Ministère de la Santé, du budget de l Etat et du PIB, en Dirhams courants, A. 2 : Evolution de la structure du budget du Ministère de la Santé, en Dirhams courants, A. 3 : Evolution de la structure du budget du Ministère de la Santé, en Dirhams courants, A. 4 : Synthèse des dépenses de toutes les délégations provinciales et préfectorales, en Dirhams, A. 5 : Synthèse de dépenses des CHU Casablanca et Rabat-Salé, en Dirhams, A. 6 : Synthèse des dépenses des instituts nationaux hors IFCS, en Dirhams, A. 7 : Synthèse des dépenses de l Administration Centrale, en Dirhams, A. 8 : Disparités régionales des dépenses du MS par habitant (hors CHU, ILN, Administration Centrale et IFCS), A. 9 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestations fournies chez les différents prestataires, en Dirhams, A. 10 : Nombre de bénéficiaires de la couverture médicale au Maroc, A. 11 : Ressources des régimes d assurance maladie au Maroc, en Dirhams, A. 12 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale par structure et par activité, en Dirhams, A. 13 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale par structure, en Dirhams,

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91 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 1 : Evolution du budget du Ministère de la Santé, du budget de l Etat et du PIB, en Dirhams courants, Années Budget Ministère de la Santé Budget Etat PIB Indices (base 1970) Budget MS Budget Etat PIB / / / / S * * : estimation

92 92 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 2 : Evolution de la structure du budget du Ministère de la Santé, en Dirhams courants, Années Personnel MDD Investissement Total Indices (base 1970) Personnel MDD Investissement / / / / S

93 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 3 : Evolution de la structure du budget du Ministère de la Santé, en Dirhams courants, (Suite) Années Personnel (en %) MDD (en %) Investissement (en %) Total ,97 22,45 17,58 100% ,15 21,49 20,36 100% ,65 23,73 21,62 100% ,46 27,18 20,36 100% ,16 25,17 22,67 100% ,49 25,36 17,15 100% 1996/97 59,93 22,78 17,29 100% 1997/98 58,04 22,08 19,88 100% 1998/99 57,53 21,23 21,23 100% 1999/00 65,75 15,65 18,60 100% 2S ,03 17,56 22,41 100% ,14 17,82 19,04 100% ,68 17,76 16,56 100% ,39 18,01 18,60 100% ,70 18,83 18,48 100% ,90 17,36 18,74 100% ,62 20,22 19,16 100% ,02 19,19 17,79 100% ,90 29,99 16,12 100%

94 94 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 4 : Synthèse des dépenses de toutes les délégations provinciales et préfectorales, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services TOTAL 2 Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

95 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A.3.1. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région CHAOUIA OUARDIGHA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

96 96 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A.3.2. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région DOUKALLA ABDA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total 3 Biens de consommation TOTAL 31 Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

97 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A.3.3. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région EL GHARB CHRARDA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total 3 Biens de consommation TOTAL 31 Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

98 98 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A.3.4. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région FES BOULMANE, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Réseau Hospitalier 3 Biens de consommation Sces Externes Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 31 Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

99 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A.3.5. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région GRAND CASABLANCA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

100 100 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A.3.6. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région GUELMIM SMARA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

101 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A.3.7. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région REGION LAAYOUNE-BOUJDOUR-SAKIA LHAMRA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

102 102 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A.3.8. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région MARRAKECH-TENSIFT-ELHAOUZ, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

103 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A.3.9. Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région MEKNES TAFILALET, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

104 104 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région ORIENTALE, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes SMI/PF PSC Formation Autres Prog IFCS Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

105 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région OUED EDDAHAB-LAGOUIRA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

106 106 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région RABAT-SALE-ZEMMOUR-ZAER, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes SMI/PF PSC Formation Autres Prog 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques IFCS Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

107 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région SOUSS-MASSA-DRAA, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm 3 Biens de consommation Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

108 108 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région TADLA-AZILAL, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes SMI/PF PSC Formation Autres Prog IFCS Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

109 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région TANGER-TETOUAN, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes IFCS SMI/PF PSC Formation Autres Prog Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

110 110 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A Synthèse des dépenses du Ministère de la Santé : la région TAZA-AL HOCEIMA-TAOUNATE, en Dirhams, 2006 Code écon Groupe de dépenses Admin. Ambul. Programmes SMI/PF PSC Formation Autres Prog IFCS Total Adm Sces Externes Réseau Hospitalier Mat et Pédiat Hors M etp Total TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du pers occ Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construct. et grosses réparations Matériel tech. et informatique Matériel de transport Autres immob. corporelles Etudes liées aux immob Sous total Masse salariale TOTAL

111 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 5 : Synthèse de dépenses des CHU Casablanca et Rabat-Salé, en Dirhams, 2006 Code économique Groupe de dépenses Direction CHU Administration Services Externes Réseau Hospitalier Total Mat et Pédiat Hors MetP Total (y compris la Direction 3 Biens de consommation Produits alimentaires Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du personnel occasionnel Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments Construction et grosses réparations Matériel technique et informatique Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Etudes liées aux immobilisations Sous total Masse salariale TOTAL CHU)

112 112 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 6 : Synthèse des dépenses des instituts nationaux hors IFCS, en Dirhams, 2006 Code économique Groupe de dépenses TOTAL 3 Biens de consommation ,89 31 Produits alimentaires ,69 33 Produits énergétiques ,00 35 Fourniture de bureau , Médicaments , Consommables médicaux ,74 Autres biens de consommation ,80 Services ,86 2 Impôts et taxes ,75 41 Entretien et réparation ,65 42 Transport et déplacement ,70 43 Télécommunication , Rémunération du personnel occasionnel ,32 Autres services ,94 8 Immobilisations ,24 81 Terrains et bâtiments 0,00 82 Construction et grosses réparations ,50 84 Matériel technique et informatique ,98 85 Matériel de transport ,40 87 Autres immobilisations corporelles ,74 88 Etudes liées aux immobilisations ,62 Sous total ,99 Masse salariale ,95 TOTAL ,94

113 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 7 : Synthèse des dépenses de l Administration Centrale, en Dirhams, 2006 Code économique Groupe de dépenses TOTAL 3 Biens de consommation Produits alimentaires 0 33 Produits énergétiques Fourniture de bureau Médicaments Consommables médicaux Autres biens de consommation Services Impôts et taxes Entretien et réparation Transport et déplacement Télécommunication Rémunération du personnel occasionnel Autres services Immobilisations Terrains et bâtiments 0 82 Construction et grosses réparations Matériel technique et informatique Matériel de transport Autres immobilisations corporelles Etudes liées aux immobilisations Sous total Masse salariale ,83 TOTAL ,28

114 114 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 8 : Disparités régionales des dépenses du MS par habitant (hors CHU, ILN, Administration Centrale et IFCS), 2006 Régions Dépenses du MS en Dirhams % Population % Dépenses par Habitant en Dirhams Poids par rapport à la moyenne nationale Poids par rapport au maximum régional Poids par rapport au minimum régional Souss-Massa-draa ,95 7,53% ,48% ,5% 7,5% 0,075 Marrakech-Tensift-ElHaouz ,55 7,90% ,36% ,8% 15,4% 0,230 Tadla-Azilal ,09 3,68% ,80% ,6% 19,1% 0,346 Doukkala-Abda ,45 5,10% ,58% ,2% 24,2% 0,433 Taza-Alhoceima ,00 4,80% ,98% ,2% 29,0% 0,532 Rabat-Salé-Zemmour-Zair ,52 7,09% ,04% ,2% 36,1% 0,651 Grand Casablanca ,61 10,74% ,08% ,3% 46,9% 0,830 Chaouia Ouardigha ,33 4,97% ,49% ,8% 51,8% 0,987 Orientale ,57 6,84% ,37% ,2% 58,7% 1,105 El Gharb-Chrarda ,09 6,87% ,21% ,4% 65,5% 1,242 Guelmim-Smara ,72 1,75% ,56% ,9% 67,3% 1,328 Méknès-Tafilalet ,32 8,40% ,13% ,1% 75,7% 1,430 Oued Eddahab ,91 0,48% ,39% ,5% 76,2% 1,518 Fès-Boulmane ,63 6,50% ,29% ,8% 82,7% 1,588 Laayoune -Boujdour ,51 1,20% ,90% ,7% 83,9% 1,665 Tanger-Tétouan ,91 16,14% ,34% ,0% 100,0% 1,839 Total ,16 100,00% ,78% 163

115 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 9 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestations fournies chez les différents prestataires, en Dirhams, 2006 Soins de Santé de Base Hôpital Public Clinique Mutualiste Clinique Privée Cabinet Privé Pharmacie et fournisseurs de biens médicaux agent de la médecine traditionnelle Autres Ensemble Consultations médicales et paramédicales Hospitalisation Analyses médicales et examens radiologiques Soins dentaires Médicaments et biens médicaux Médecine traditionnelle Autres (Transport) Ensemble

116 116 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 10 : Nombre de bénéficiaires de la couverture médicale au Maroc, 2006 Organismes Adhérents et Assurés Ayants droit Bénéficiaires (1) + (2) (1) (2) Effectif % Bénéficiaires / adhérent CNOPS et mutuelles la composant % 2,7 CNSS % 2,6 Mutuelles et régimes internes % 3,2 Entreprises d assurance % 2,8 Total % 2,8 A. 11 : Ressources des régimes d assurance maladie au Maroc, en Dirhams, 2006 Institutions Etat employeur Collectivités Locales Offices, entreprises et établissements publics Ménages Entreprises privées Autres Total CNOPS CNSS Régimes internes Compagnies d assurance Total

117 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE A. 12 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale par structure et par activité, en Dirhams, 2006 Niveaux Structures aidées Ministère de la Santé Autres CHU Hôpitaux ILN RSSB Total Ministères Adm. Locale Adm. Centrale CL OFFICES ONG Ensemble Hospitalisation Soins ambulatoires curatifs préventifs Prévention Sanitaire collective Format / enseignement Administration Recherche Autre Total

118 118 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A. 13 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale par structure, en Dirhams, 2006 Structures aidées Ensemble Type de dépenses Ministère de la Santé CHU Hôpitaux ILN RSSB Adm. Locale Adm. Centrale Autres CL OFFICES Total Ministères ONG Biens Médicaments Biens médicaux Autres biens Services Expertise Hors expertise Immobilisations Equipements Constr et rénov Autres immob Total

119 119 REMERCIEMENTS Le Directeur de la Planification et des Ressources Financières tient à remercier vivement les institutions et les personnes qui sans leur aide, leur soutien et leur appui, ce travail n aurait pu voir le jour, il s agit notamment de : Les hauts responsables du Ministère de la Santé pour leur soutien matériel, technique et moral permanent ; Les cadres et techniciens du Ministère de la Santé (Responsables de l Administration Centrale, Délégués, Administrateurs, Statisticiens, Directeurs des Centres Hospitaliers Universitaires, Directeurs des hôpitaux et Médecins-chefs des SIAAP, Techniciens, Responsables des ILN ) pour les informations détaillées qu ils ont fournies ; L OMS pour l appui logistique et financier ; Les responsables et cadres des institutions partenaires : départements ministériels, établissements et entreprises publics, organismes de gestion de la couverture médicale de base, CMIM, bailleurs de fonds et partenaires de coopération technique et financière pour les données qu ils ont mis à la disposition de l équipe de travail. M. Jilali HAZIM

120 120 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Equipe de travail Ce document a été élaboré par : - M. J. HAZIM, Directeur de la Planification et des Ressources Financières - M. M. CHOUITAR (DPE/DPRF/MS) - Mlle K. FARIJI (SES//DPE/DPRF/MS) - Mlle F. FADILI (SES//DPE/DPRF/MS) - M. A. EL MARNISSI (SES//DPE/DPRF/MS) - Mme F. KHARBACH (DAPS/MEF) - Mme L. A. EL ALAMI EL FELLOUSSE (SES/DPE/DPRF/MS) Les opérations de la collecte, de la saisie et d analyse des données ont été réalisées par : - Mme L. A. EL ALAMI EL FELLOUSSE (SES/DPE/DPRF/MS) - Mlle F. LIKHALFI (SES//DPRF/MS) - Mlle K. FARIJI (SES//DPE/DPRF/MS) - Mlle F. FADILI (SES//DPE/DPRF/MS) - M. A. EL MARNISSI (SES//DPE/DPRF/MS) - M. H. BEN SAID (SES//DPE/DPRF/MS) - M. A. EZZRARI (Observatoire des conditions de vie de la population/hcp) Citation de référence : Service - de l Economie Sanitaire/DPE/DPRF/Ministère de la Santé (2009), «CNS 2006», Rabat, Novembre