COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE

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1 ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 L étude sur les CNS et la rédaction du rapport correspondant ont été coordonnés par le Service de l Economie Sanitaire/ Division de la Planification et des Etudes/ Direction de la Planification et des Ressources Financières Avec l appui de l Organisation Mondiale de la Santé

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3 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Table des matières LISTE DES TABLEAUX...5 LISTE DES GRAPHIQUES...7 ACRONYMES...9 PREFACE...11 RESUME...13 Introduction...17 Méthodologie de travail...19 CHAPITRE 1 : ENVERGURE DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ET FLUX FINANCIERS ENTRE INSTITUTIONS Niveau de la dépense de santé Sources de financement de la santé Sources de financement par type d institution Sources de financement par nature Répartition des ressources financières entre les prestataires du système national de santé Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires...28 CHAPITRE 2 : FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR LES MÉNAGES Structure des dépenses des ménages par niveau Classification des dépenses des ménages par type de prestation...35 CHAPITRE 3 : ANALYSE SECTORIELLE Financement du Ministère de la Santé Budget du Ministère de la Santé Niveau du budget du Ministère de la Santé Evolution du budget du Ministère de la Santé Niveau d exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé Sources de financement des dépenses du Ministère de la Santé Structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau Classification des dépenses du Ministère de la Santé Classification économique Classification fonctionnelle Iniquités et problèmes d affectation des ressources financières Appui de l INDH aux activités du Ministère de la Santé La participation des autres Ministères au financement de la santé...47

4 4 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Sources de financement des autres départements ministériels Classification économique des dépenses des autres Ministères Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères Le financement de la santé par les Collectivités Locales Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions Classification économique des dépenses des Collectivités Locales Classification fonctionnelle des dépenses des Collectivités Locales Le financement des polycliniques de la CNSS Financement de la santé par l assurance maladie Les organismes d assurance maladie L Assurance maladie dans le secteur public L Assurance maladie des personnels de certains établissements publics L Assurance maladie des salariés du secteur privé La population couverte Recettes et charges des organismes d assurances maladie Recettes des organismes d assurance maladie Dépenses des organismes d assurance maladie Les paiements directs aux prestataires de soins (tiers payant) Dépenses des organismes d assurance maladie par type de prestation Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé Sources de financement Les institutions et les structures aidées Classification économique des dépenses de la coopération internationale Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale...71 CHAPITRE 4: FINANCEMENT DE LA SANTÉ DE LA MÈRE ET DE L ENFANT Situation actuelle Financement de la SMI par le Ministère de la Santé Prise en charge des dépenses liées à la SMI par les organismes d assurance maladie La prise en charge de la SMI par l AMO La prise en charge de la SMI par les compagnies d assurance Financement de la SMI par les Collectivités Locales Rôle de la coopération internationale dans le financement des activités de SMI...81 CONCLUSION GENERALE...85 ANNEXES...89 REMERCIEMENTS EQUIPE DE TRAVAIL...120

5 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Liste des tableaux Tableau 1 Tableau 2 :.Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (2006)...21 :.Sources de financement de la santé par type d institution, en Dirhams courants, Tableau 3 :.Sources par nature du financement, Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Tableau 14 Tableau 15 Tableau 16 Tableau 17 Tableau 18 :.Flux financiers entre les institutions intermédiaires de financement et les prestataires, en Dirhams courants, :.Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires du système de santé, 2006, en millions de Dirhams courants...30 :.Evolution des dépenses des ménages liées aux soins hospitaliers pour la période 1997/ :.Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements des salaires des médecins enseignants), :.Flux financiers entre les Collectivités Locales et les autres institutions, 2006, en Dirhams...51 :.Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par poste de dépense, entre 2001 et :.Evolution annuelle moyenne des dépenses des Collectivités Locales par type d activité, entre 2001 et :.Taux de couverture de la population et sa répartition par organisme d assurance maladie...58 :.Rapport des recettes et dépenses des organismes d assurance maladie...59 : Recettes des organismes d assurance maladie par types de cotisants...60 :.Dépenses des organismes d assurance maladie...61 :.Prestations (remboursements aux adhérents et assurés) des organismes d assurance maladie...64 :.Prestations (tiers payant et remboursements) des organismes d assurance maladie...65 Tableau 19 :.Structure de la coopération internationale par source de financement,

6 6 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 20 :.Institutions et structures aidées par la coopération Internationale, Tableau 21 :.Classification économique des dépenses de la coopération internationale, Tableau 22 :.Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, Tableau 23 :.Evolution des taux de mortalité relatifs à la mère et à l enfant...75 Tableau 24 :.Répartition des dépenses des activités de SMI, Tableau 25 Tableau 26 Tableau 27 Tableau 28 Tableau 29 Tableau 30 :.Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, : Participation des Collectivités Locales aux différentes activités du Ministère de la Santé liées à la SMI...81 : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, : Institutions et structures aidées par la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI, : Classification économique des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI,

7 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Liste des graphiques Figure 1 : Sources de financement par type d institution, Figure 2 : Evolution des sources de financement par type d institution...22 Figure 3 : Sources par nature de financement, Figure 4 Figure 5 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires...25 : Évolution de la part des prestataires dans les dépenses de la couverture médicale...27 Figure 6 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, Figure 7 Figure 8 : Évolution de la structure des dépenses par type de prestation pour la période 1997/ : Evolution de la composition des dépenses des ménages durant la période 1997/ Figure 9 : Structure des dépenses des ménages par niveau en Figure 10 : Répartition des dépenses des ménages par type de prestation en Figure 11 : Evolution des dépenses des ménages par prestation durant la période 1997/ Figure 12 Figure 13 Figure 14 Figure 15 Figure 16 Figure 17 Figure 18 Figure 19 Figure 20 Figure 21 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestations fournies chez les divers prestataires en : Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé, du budget général de l Etat et du PIB, 1997/ : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé, 1997/ : Evolution des sources de financement des activités du Ministère de la Santé...42 : Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau...42 : Evolution de la classification économique des dépenses du Ministère de la Santé...43 : Evolution de la classification fonctionnelle du Ministère de la Santé...44 : Dépenses du Ministère de la Santé, hors CHU, ILN et administration centrale par région per capita, en Dirhams, : Concentration régionale des dépenses du Ministère de la santé...46 : Structure des dépenses du Ministère de la Santé par type d activité dans le cadre de l INDH...47 Figure 22 : Sources de financement des autres Ministères,

8 8 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Figure 23 Figure 24 Figure 25 Figure 26 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, Figure 27 : Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, Figure 28 Figure 29 Figure 30 Figure 31 Figure 32 Figure 33 Figure 34 Figure 35 Figure 36 Figure 37 Figure 38 :.Evolution des encaissements des polycliniques de la CNSS et de la subvention de la Caisse à ces derniers, 1997/ , en Dirhams...55 : Répartition de la population couverte par organismes d assurance maladie...59 : Structure des recettes des organismes d assurance maladie...60 : Répartition des prestations par organisme d assurance maladie...61 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant...62 : Répartition des paiements dans le cadre du tiers payant par type de prestataire de soins...63 : Evolution de la part des paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant (1997/ )...63 : Paiements aux prestataires de soins dans le cadre du tiers payant...64 : Répartition des prestations par nature de soins...65 : Evolution des prestations des organismes d assurance maladie (remboursements et tiers payant)...66 : Evolution de la structure de la coopération internationale par source de financement...67 Figure 39 : Structure de la coopération internationale par source de financement, Figure 40 : Structures du financement de la coopération internationale par institutions aidées, Figure 41 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale, Figure 42 : Répartition des aides de la coopération internationale, par type de dépense allouées au Ministère de la Santé Figure 43 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale, Figure 44 Figure 45 Figure 46 Figure 47 : Répartition des aides de la coopération internationale par niveau de dépenses allouées au Ministère de la Santé, : Poids des dépenses des services de maternité et de pédiatrie dans les dépenses totales des hôpitaux, en Dirhams courants, : Structure des dépenses de la coopération internationale liées à la SMI par source de financement, : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale dans le cadre des activités liées à la SMI,

9 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Acronymes AFD AIEA ALC ALD AMO BM BMH CMB C L CERED CHU CMIM CNOPS CNPAC CNRP CNSS CNTS CRM CRTS DAMP DELM DEM DP DPRF DRC DTS E E P ENNVM FAO FAP FMSAR FNUAP F/R/E GTZ HCP IFCS Agence Française de Développement Agence Internationale d Energie Atomique Affections lourdes et coûteuses Affections de longue durée Assurance Maladie Obligatoire Biens médicaux Bureau Municipal d Hygiène Couverture médicale de Base Collectivités Locales Centre des Etudes et des Recherches Démographiques Centre Hospitalier Universitaire Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles Caisse Nationale d Organismes de Prévoyance Sociale Comité National de Prévention des Accidents de la Circulation Centre National de RadioProtection Caisse Nationale de Sécurité Sociale Centre National de Transfusion Sanguine Croissant Rouge Marocain Centre Régional de Transfusion Sanguine Dépense annuelle moyenne par personne Direction de l Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies Direction de l Equipement et de la Maintenance Direction de la Population Direction de la Planification et des Ressources Financières Direction de la Réglementation et du Contentieux Dépense Totale de Santé Entreprises et Etablissements Publics Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages Organisation des Nations Unies pour l Alimentation et l Agriculture Femmes en âge de procréation Fédération Marocaine des Sociétés d Assurance et de Réassurance Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population Formation / Recherche / Enseignement Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit Haut Commissariat au Plan Instituts de Formation aux Carrières de Santé

10 10 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 ILN INDH INH IPM IRA LNCM MENA OCP ODEP OMS ONCF ONE ONEP ONG PHR PIB PLMC PLMD PNI PNUD PSC PSGA RAM RAMED RSSB SCS SEGMA SES SMI SMIG SSERF U E USAID Instituts et Laboratoires Nationaux Initiative Nationale pour le Développement Humain Institut National d Hygiène Institut Pasteur du Maroc Infections Respiratoires Aiguës Laboratoire National de Contrôle du Médicament Moyen Orient et Afrique du Nord Office Chérifien des Phosphates Office d Exploitation des P orts Organisation Mondiale de la Santé Office National des Chemins de Fer Office National de l Electricité Office National de l Eau Potable Organisations Non Gouvernementales Partnerships for Health Reform Produit Intérieur Brut Programme de Lutte contre les Maladies de Carence Programme de Lutte contre les Maladies Diarrhéiques Programme National d Immunisation Programme des Nations Unies pour le Développement Prévention Sanitaire Collective Programme du Suivi de la Grossesse et l Accouchement Royal Air Maroc Régime d Assistance Médicale Réseau de Soins de Santé de Base Service de la Carte Sanitaire Service de l Etat Géré de Manière Autonome Service de l Economie Sanitaire Santé Maternelle et Infantile Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti Service de Suivi et de l Evaluation des Ressources Financières Union Européenne Agence Américaine pour le Développement International

11 11 Le PREFACE financement de tout système de santé comporte trois fonctions essentielles et interdépendantes : la collecte des fonds, la mise en commun des ressources et l achat ou la prestation des services. Au Maroc, le système de santé fait intervenir le secteur public et le secteur privé au niveau des sources de financement. Les sources publiques de financement des services de santé proviennent généralement d allocations budgétaires au titre des recettes générales tandis que le financement privé comprend les paiements des ménages, les employeurs (entreprises privées, CL, Etat et Offices), En 2006, le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne que 39,6% de la dépense globale de santé ; les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l origine que de 22,6% des dépenses globales de santé, alors que l assurance maladie représente à peine 17% de ces mêmes dépenses. La part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (57,4%). Compte tenu de l éclatement de la couverture médicale, assurée par une diversité d organismes, la mise en commun et la mutualisation s opère au sein de chaque entité. En effet, les primes ou cotisations collectées par les organismes gestionnaires de l AMO, les mutuelles et les entreprises d assurances sont gérées par ces entités selon les techniques de l assurance par répartition, à travers la mutualisation des risques. En fait, la totalité des cotisations ou primes reçues par un régime, une mutuelle ou une entreprise d assurances servent au paiement par chaque régime, mutuelle ou entreprise de l ensemble des prestations servies à ses assurés et de ses frais de gestion. Les comptes nationaux de la santé (CNS) décrivent l utilisation actuelle des ressources dans le système de santé et permettent, lorsqu ils sont régulièrement établis, de suivre les tendances de la dépense en santé (élément essentiel du suivi et de l évaluation économique des soins de santé). Ils offrent aussi la possibilité de comparer les dépenses du système de santé d un pays à celles d autres pays à niveaux de développement similaires. L élaboration des CNS constitue un processus continu et permanent au service de la planification, de la prise de décision et des études liées aux réformes éventuelles. Les comptes arrêtés pour les années 1997/98 et 2001 ont permis de disposer d une vision détaillée et fiable des moyens investis par le Maroc, par toutes les composantes du système de santé, ainsi que des contributions effectives des différents intervenants et la répartition de ces moyens sur les divers domaines d intervention. Ils ont permis aussi de procéder à une étude de l évolution de la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et Quant aux CNS 2006, ils permettent d opérer une évaluation des réformes en cours et principalement la réforme de financement. En effet, le dispositif informationnel mis en place depuis

12 12 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 l entrée en vigueur de l assurance maladie obligatoire (AMO) le 18 Août 2005 a prévu d améliorer et élargir l accès aux soins à travers l amélioration du financement de la santé, la réduction de la contribution directe des ménages et l augmentation de la part des dépenses des organismes de couverture médicale dans les hôpitaux de 5% à 30%. Les CNS 2006 permettent d identifier, outre les problèmes d allocation des ressources (entre les prestataires ou entre les prestations ), le degré de progression vers ces objectifs.

13 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Resumé La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant (114 US$ au taux de change courant en 2006 ou 209 US$ en termes de Parité de Pouvoir d Achat). Elle représente à peine 5,3% du PIB. Sur cette dépense, environ 88,8% est consacré à la consommation médicale. Soit l équivalent de 891 Dirhams par habitant. La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 10,1% entre 2001 et 2006 contre 6,8% entre 1997/98 et Rapportée à la population, cette dernière, n a évolué que de 8,6% entre 2001 et Depuis 1997/98, la configuration du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. En effet, la dépense globale de santé en 2006 au Maroc est financée par : - Les ressources fiscales : 22,6% - Le paiement direct des ménages : 57,4% - Couverture médicale : 17% - Employeurs : 1,8% - Coopération internationale : 0,7% - Autres : 0,5% Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 33,6% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient. Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 35,2% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la faiblesse des fonds alloués à la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, ). Les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2% de la dépense globale de santé. Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 28,5% du financement du système national de santé. 46,8% profitent aux hôpitaux contre 36,8% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, ne bénéficient que de 3,3% de ces allocations, beaucoup moins que l Administration Centrale et Locale (13,1%). Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 9,8% de l ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes d assurance maladie. La part des cabinets privés est assez importante (27,1%) ainsi que celle des cliniques privées (34,9%). Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assurances et mutuelles), a connu une augmentation en passant de 52% en 2001 à 57% en 2006, et ce malgré la mise en œuvre de la couverture médicale obligatoire en août Alors que le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 44% à 39,6% sur la même période ; ceci étant dû essentiellement à la diminution du budget alloué au Ministère de la Santé en 2006.

14 14 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 ملخ ص بلغ إجمالي النفقات املخصصة للصحة باملغرب سنة 2006 ما يعادل 30,6 مليار درهم أي درهم كمعدل متوسط للفرد )114 دوالر أمريكي حسب سعر الصرف اجلاري لسنة 2001 أو ما قيمته 209 دوالر أمريكي حسب القوة الشرائية في السوق(. ومتثل هذه النفقات اإلجمالية للصحة % 5,3 من الناجت الداخلي اخلام منها % 88,8 مخصصة لالستهالك الطبي الذي يعادل 891 درهم لكل فرد. لقد سجلت النفقات اإلجمالية للصحة ارتفاعا سنويا مبقدار % 10,1 خالل الفترة املمتدة ما بني سنة 2001 وسنة 2006 مقابل % 6 خالل الفترة املمتدة من 1997/1998 للحسابات الوطنية للصحة األولى إلى ومقارنة مع النمو السكاني الذي عرفه املغرب فإن هذه النفقات لم ترتفع إال بنسبة % 8,6 خالل نفس املدة. وحسب املعطيات واألرقام املسجلة خالل احلسابات الوطنية للصحة األولى ببالدنا خالل سنة 1997/1998 فإن شكل املنظومة الصحية باملغرب لم يعرف تغييرا هاما. حيث أن حصة النفقات اإلجمالية للصحة املمولة من طرف األسر تبقى جد مهيمنة رغم تسجيلها انخفاضا ملموسا في حني سجل ارتفاع ملحوظ لالعتمادات املالية املرصودة من طرف الدولة في مجال متويل النفقات الصحية. وعليه يتوزع متويل النفقات اإلجمالية للصحة لسنة 2006 باملغرب على الشكل التالي: املوارد الضريبية: % 22,6 األداءات املباشرة لألسر: % 57,4 التغطية الطبية: % 17 املشغلون وأرباب العمل: % 1,8 التعاون الدولي: % 0,7 آخرون: % 0,5 وتبقى نسبة املوارد املعبأة من طرف املنظومة الصحية مخصصة في غالبيتها للدواء. حيث تخصص هذه املنظومة أكثر من % 33,6 لشراء األدوية واملستلزمات الطبية كمواد استهالكية نهائية بالنسبة للمريض. كما يبقى وزن احلصة املخصصة للعالجات املتنقلة )خارج العالجات باملراكز االستشفائية( ضعيفا وال ميثل سوى 35,2 % من إجمالي النفقات الصحية والذي يرجع باألساس إلى ضعف النفقات املخصصة للوقاية الصحية اجلماعية )مراقبة جودة املاء الصالح للشرب أنشطة اإلعالم والتربية والتواصل...(. حيث أن هذه األخيرة لم تتعدى % 2 من النفقات اإلجمالية للصحة. كذلك تعتبر وزارة الصحة أول مقدمي العالجات حيث أنها توفر % 80 من القدرة السريرية االستشفائية عبر التراب الوطني لكنها ال تستفيد إال من % 28,5 من التمويل الكلي للمنظمة الصحية الوطنية. وتستفيد الشبكة االستشفائية العمومية من % 46,8 من النفقات املعتمدة من طرف وزارة الصحة في حني ال تستفيد شبكة العالجات األساسية سوى من %. 36,8 أما املعاهد واملختبرات الوطنية التي تعتبر أنشطتها الداعم األساسي لشبكة العالجات األساسية والتكوين فال تستفيد سوى من % 3,3 وهي أقل بكثير من تلك املخصصة لنفقات اإلدارة املركزية واحمللية للصحة) %13,1 (. غير ا ن املستشفيات العمومية ال تستفيد إال من % 9,8 من مجموع األداءات املباشرة للهيآت املکلفة بتدبير مختلف ا نظمة التأمني على املرض. في حني أن احلصة املخصصة من هذه األداءات تهم باخلصوص العيادات اخلاصة بنسبة % 27,1 متبوعة باملراكز الصحية اخلاصة بنسبة % 34,9 من إجمالي متويل املنظومة الصحية. أما حصة األداءات املباشرة لألسر الصافية )دون احتساب النفقات التي تسددها التأمينات والتعاضديات لألسر( فقد عرفت ارتفاعا من نسبة % 52 سنة 2001 إلى نسبة % 57 سنة في حني أن التمويل اجلماعي )الضريبي ومساهمات املشغلني وأرباب العمل( انخفض من نسبة % 44 إلى % 39,6 خالل نفس الفترة وهو راجع باألساس إلى انخفاض امليزانية املخصصة لوزارة الصحة للعام 2006.

15 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Abstract The total health expenditure reached in 2006 about 30.6 billion Dirhams. This amounts to nearly Dirhams per capita (114 US$ at the 2006 exchange rate, or 209 US$ in PPP). This total health expenditure only represents 5.3% of the GDP. 88% of it, that is to say 891 Dirhams per capita, is devoted to medical consumption. The total health expenditure increased annually by 10.1% between 2001 and Moreover, between 1997/1998 and 2001, this amount grew by 6%. But taking into account the population growth, it only increased by 8.6% during this period. Since 1997/1998, the architecture of the Moroccan health system did not change a lot. The share of the total health expenditure borne by households is still paramount, in spite of a slight decrease, and of a more significant increase in the state s share in health financing. Actually, the total health expenditure in Morocco is funded by: - Tax-based financing: 22.6% - Households out-of-pocket expenditures: 57.4% - Voluntary Health Insurance: 17% - Employers: 1.8% - Foreign donors: 0.7% - Others: 0.5% An important share of the resources collected by the national health system is devoted to pharmaceutical expenditure. Actually, the national health system dedicates more of 33.6% of the total health expenditure to purchase drugs and medical goods (as patient s final consumption). The rather weak share of out-patient care (35.2% of the health system s expenditure) is to be linked with the indigence of the share of collective health prevention (quality of drinking water assessment, information, education, communication ). The expenditure of this sector hardly reaches 2% of the total health expenditure. Moreover, the Ministry of Health, which is the first care provider in the country, with 80% of the bed capacity, only receives 28.5% of the total health expenditure. 46.8% of his budget is used by hospitals, and 36.8% is allocated to the primary care network. The National Institutes and Laboratories, whose activities are mainly targeted to supporting the primary care network and training, received only 3.3% of this budget, which is much less than what the central and local administration got (13.1%). In spite of their importance in public health expenditure, public hospitals only receive 9.8% of the payments made by the various health insurance schemes. The share these schemes dedicate to private practices is fairly important (27.1%), as well as the one dedicated to private clinics (34.9%). In addition, the share of direct payments by the households increased between 2001 and 2006 from 52% to 57%; and it, in spite of the implementation of the compulsory health coverage in August, In the meantime, collective financing (fiscal and contributive) changed from 44% over to 39.6%, which is mainly due to the decrease in the Ministry of Health budget.

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17 17 INTRODUCTION Bénéficiant d une bonne campagne agricole et d une évolution favorable des autres secteurs marchands, le bilan économique national a été marqué, durant l année 2006, par une accélération du rythme de croissance par rapport à l année qui précède. En effet, le taux de croissance de l économie marocaine a atteint 7,8% en 2006 contre 2,4% en Cet accroissement est le résultat des performances du secteur agricole, dont la valeur ajoutée a évolué de 25 %. Hors agriculture, le PIB a enregistré un taux de croissance de 5,4%; inférieur à celui enregistré une année auparavant (5,6%). Le PIB par habitant a connu une croissance de 8,2% en passant de Dirhams en 2005 à Dirhams en Sur la période , le PIB par habitant a enregistré une croissance moyenne de 6,4%. En ce qui concerne la formation brute du capital fixe, elle a enregistré, en 2006, une hausse de 8,3% contre 7,4% en 2005, situant le taux d investissement en 2006 à 28,7% au lieu de 28,5% en Les dépenses de consommation finale des ménages et des administrations publiques ont progressé de 8,3% en 2006 contre seulement 5,8% une année auparavant. Ceci est dû à l évolution de la consommation des ménages qui est passée de 9,5% en 2006 contre 5% en 2005, tandis que celle des administrations publiques a connu une diminution en passant de 8,3% en 2005 à 4,9 % en La performance de l activité économique en 2006 s est répercutée positivement sur le niveau des revenus. En effet, le revenu national brut disponible a affiché un taux de croissance de 9,8% en 2006 au lieu de 5,4% une année plus tôt. Ceci grâce à l évolution du PIB et à l augmentation des revenus extérieurs nets. Le taux d épargne, quant à lui, est de 29,7% du revenu national brut disponible en Dans ce contexte, le financement des soins de santé est une préoccupation majeure. Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile et réalisable, même dans les pays où le système d information n est pas très développé. Ils constituent un important outil de circonscription et d appréhension du système national de santé, de planification et d aide à la prise de décision. Les CNS englobent toutes les dépenses de santé d un pays. Ils ont la qualité de dresser un tableau exhaustif des moyens mis par chaque acteur dans les activités liées à la santé. Ils traduisent, à l instant déterminé, la répartition du poids supporté par chacun des segments. Les CNS permettent également de refléter la part réservée à chaque domaine d intervention et fournissent un éventail de données qui expriment le degré d efficacité et de pertinence en termes 1- En 2001, l économie marocaine a enregistré un taux de croissance estimé à 6,5% contre 1% l année précédente.

18 18 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 d amortissement des capitaux investis ainsi que le caractère d une politique de santé donnée. En effet, les CNS ne déterminent pas seulement combien chacune de ces sources de financement dépense pour la santé, ils permettent aussi de faire un suivi détaillé des flux de fonds entre les divers acteurs du secteur de la santé. Ainsi, les CNS 2006 ont montré que la dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant et 5,3% du PIB. Sur cette dépense, environ 88,8% est consacré à la consommation médicale. Soit l équivalent de 891 Dirhams par habitant. Depuis 1997/98, la configuration du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. En effet, la dépense globale de santé en 2006 au Maroc est financée par : Les ressources fiscales : 22,6% Le paiement direct des ménages : 57,4% Couverture médicale : 17% Employeurs : 1,8% Coopération internationale : 0,7% Autres : 0,5%

19 19 MÉTHODOLOGIE DE TRAVAIL A l instar des premiers CNS relatifs aux années 1997/98 et 2001, la méthodologie de travail adoptée pour l élaboration des troisièmes CNS se base sur les travaux d Abel-Smith B., sur le modèle élaboré par l Université d Harvard et les définitions des CNS français qui sont pertinentes et adaptées au contexte marocain. Le modèle élaboré par le Maroc, qui s approche de ceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et de l Afrique du Nord, permet de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configuration des CNS du Maroc. La particularité des CNS marocains est d établir, au-delà des résultats plus ou moins standards des CNS, le lien entre les problèmes qui justifient les réformes, d une part, et la configuration des CNS comme outil d évaluation de ces mêmes réformes mais aussi en tant qu instrument de diagnostic pour une meilleure appréhension du problème de financement. Ceci fut possible pour l analyse des dépenses liées à la santé maternelle et infantile (SMI). Cette partie fera l objet d une étude approfondie. Les questionnaires furent envoyés aux différentes institutions actives dans le domaine de la santé (départements ministériels, mutuelles, offices, CNSS, Fédération des Sociétés d Assurance, Organisations Internationales ). D autres sources d informations ont été utilisées, soit pour compléter les informations manquantes, soit pour s assurer de la validité de celles qui nous ont été remises par les différentes structures du Ministère de la Santé. Il s agit des documents officiels (morasses budgétaires, rapports d activités des CHU et des instituts et laboratoires nationaux, bilan d exécution du budget, fichiers sur le personnel de l administration centrale, divers rapports centraux ) ainsi que les diverses études et recherches sur le financement de la santé au Maroc et ailleurs. Par ailleurs, l élaboration des CNS 2006 nécessite la disposition d une base de données sur les dépenses des ménages. Le Haut Commissariat au Plan a réalisé une Enquête sur le Niveau de Vie des Ménages qui porte sur la période Novembre 2006-Octobre Seulement, les résultats de cette enquête ne sont pas encore publiés. De ce fait, l attente de ces résultats risque de tarder la publication du rapport des CNS A cet effet, il a été procédé à une estimation des dépenses des ménages en santé pour l élaboration des CNS 2006 abstraction faite des remboursements des prises en charge des organismes d assurance et des mutuelles par prestation et par prestataire. Comme pour les premiers CNS, il n a pas été possible de disposer des données des FAR ni de celles de la Protection Civile. De la même manière, le peu de réponses reçues de la part des ONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) et des œuvres sociales des différents départements ministériels n avait pas permis d effectuer des extrapolations. Seules les ONG ont été appréhendées partiellement et d une manière indirecte par le biais de leurs financeurs. La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiaires a permis de remplir l ensemble des matrices (chapitre 1) et d opérer des analyses sectorielles

20 20 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 relatives à diverses institutions impliquées dans le financement du système national de santé (chapitre 2 et 3). La disponibilité des données sur les dépenses liées à la SMI a permis également de consacrer un (troisième et dernier) chapitre à ce volet. Il est à noter que, pour les Collectivités Locales, l équipe chargée de l élaboration des CNS 2006 a exploité toutes les données reçues des communes ayant rempli les formulaires qui leur ont été adressé via le Ministère de l intérieur. Il a été ensuite procédé à l extrapolation à l ensemble des communes. Pour les premiers Comptes de 1997/98 et de 2001, l extrapolation a été effectuée sur la base d un échantillon des réponses reçues. En parallèle à ces analyses et à chaque fois que c est possible et nécessaire, il sera procédé à une étude de l évolution de la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et 2006.

21 21 CHAPITRE 1 : Envergure du financement de la santé et flux financiers entre institutions 1. NIVEAU DE LA DÉPENSE DE SANTÉ La dépense globale de santé a atteint environ 30,6 milliards de Dirhams en C est-à-dire près de Dirhams par habitant (114 US$ au taux de change courant en 2006 ou 209 US$ en termes de Parité de Pouvoir d Achat) 2. Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 27,2 milliards de Dirhams durant la même période, soit 891 Dirhams par habitant en La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 10,1% entre 2006 et 2001 contre 6,8% entre 1997/98 et Rapportée à la population, cette dernière, n a évolué que de 8,6% entre 2006 et Par ailleurs, la dépense globale de santé représente à peine 5,3% du PIB contre 5% en 2001 et 4,5% en 1997/98, soit une augmentation annuelle de 1,3% sur la période Malgré cette évolution, le décalage, assez important, qui existait, durant cette période, par rapport à des pays au développement économique similaire persiste toujours. Tableau 1 : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des pays à développement économique similaire (2006) Pays en US$ PIB per capita Evolution sur la période Dépenses de santé per capita Evolution sur $US la période Dépenses de santé par rapport au PIB Evolution sur en % la période Maroc ,45% ,08% 5,3 1,33% Jordanie ,16% ,84% 9,7 0,42% Iran ,10% 215-9,29% 6,8 1,22% Tunisie ,00% 154 2,82% 5,1-4,74% Liban ,50% 494-0,24% 8,8-6,32% Sources : Pourtant, en US$ courant, la dépense de santé par habitant a connu, au Maroc, une augmentation annuelle de 14% entre 2001 et 2006 contre 12% en Jordanie, et 3% en Tunisie. En Iran et au Liban, la dépense de santé par habitant a diminué respectivement de 9,3% et 0,2%. 2- Le dollar de Parité de Pouvoir d Achat (PPA) que l on appelle aussi le dollar international est une monnaie h - pothétique qui a le même pouvoir d achat que le dollar américain a aux Etats-Unis (à la même période considérée). deux raisons peuvent faire que le taux de change courant est différent du taux PPA:premièrement les fluctuations du cours du dollar et deuxièmement les différences de prix de certains biens ou services sur les marchés intérieurs des différents pays.

22 22 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE SOURCES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ 2.1. Sources de financement par type d institutions Sur les 5,3% du PIB que le Maroc consacre à la santé, 64,8% sont principalement financées par les ménages (voir graphique n 1 et tableau n 2) ; 57,4% par les paiements directs nets des remboursements des assurances et mutuelles et 7,4% par les cotisations versées à l assurance maladie en tant qu employés. L Etat, par le biais de son budget, contribue également au financement du système de santé. Il finance près de 24,1% de la dépense globale de santé (21% destinés aux Ministères et 3% en tant que participation patronale au financement de l assurance maladie de ses agents). Les parts respectives des entreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 3,5% et celle des Collectivités Locales est à peine 1,7% de la dépense totale de santé. Quant à la coopération internationale, sa part atteint à peine 0,7%. Figure 1 : Sources de financement par type d institutions, 2006 E.E.P. 3,31% Entrep. Priv. 3,11% C.L.. 1,65% Coop Internat. 0,71% Autre 2,39% Etat 24,03% Ménages 64,80% Depuis 1997/98, la configuration du financement du système de santé au Maroc n a pas connu un grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours prépondérante. Malgré les efforts du Gouvernement visant à alléger la charge financière des ménages en santé à travers l extension de la couverture médicale de base, le financement des dépenses de santé par les ménages a connu une augmentation sur la période en passant de 58,3% à 64,8%. Le financement public des dépenses de santé a connu une diminution puisque la part de l Etat est passée de 30% en 2001 à 24% en Cette diminution est engendrée par régression de la masse salariale de 7,2% due principalement au départ volontaire à la retraite. Figure 2 : Evolution des sources de financement par type d institution 70,00% 58,30% 64,80% 60,00% 59,40% 50,00% 40,00% 30,00% 26,20% 29,60% 24,10% 1997/ ,00% 10,00% 0,00% 5% 2% 3% 5% 4% 3% 1% Etat Ménages E.E.P. Entrep. C.L. Priv. 5% 2% 1% 1% 1% 3% 1% 2% Coop. Internat Autres

23 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Tableau 2 : Sources de financement de la santé par type d institutions, en Dirhams courants, 2006 Sources de financement Institutions intermédiaires Etat Ménages Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub. Entrep. Priv. Coopération internat. Autres TOTAL Ministère de la Santé Autres Ministères Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub Ménages Assurances & Mutuelles CNSS Coopération internationale Autres TOTAL

24 24 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Sources par nature du financement Une autre façon d analyser les sources de financement du système de santé consiste à considérer la nature de ce financement. Selon cette démarche (voir graphique n 3 et tableau n 3), la part la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (57,35%), alors que les ressources fiscales nationales et locales ne sont à l origine que de 22,58% des dépenses globales de santé. L assurance maladie, qui a permis de faire bénéficier 25% de la population (contre 16,4% en 2001), représente à peine 17% de ces mêmes dépenses (contre 16,2% en 2001). Le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) ne concerne ainsi que 39,6% de la dépense globale de santé en 2006 contre 44% en Contributions au financement de la couverture médicale Tableau 3 : Sources par nature du financement, 2006 En Dirhams courants En % Ressources fiscales (Budget) ,31% Etat ,89% Ménage ,38% Collectivités Locales ,38% Entreprises et établissements publics ,67% Entreprises privées ,84% Autres ,84% Total ,02% Collectivités Locales ,26% Employeurs ,81% Coopération Internationale ,71% Ménage ,35% Autres ,55% Total ,00% Figure 3 : Sources par nature de financement, 2006 Recettes fiscales (nationales et locales) 22,58% Autres 0,55% Couverture médicale 17,02% Coopéraion internationale 0,71% Employeurs 1,81% (hors couv. méd.) 57,35% Paiements directs des ménages Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 1,8% pour les employeurs (hors Etat et Collectivités Locales) et 0,7% pour la coopération internationale.

25 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE Il est à noter que les réserves techniques et les réserves de sécurité ainsi que les excédents de la CNOPS et de la CNSS qui s élèvent, en 2006, à 2,5 milliards de Dirhams ne sont pas prises en comptes dans le calcul de la dépense totale de santé. Leur intégration élèverait la part de la couverture médicale à 23,3% contre un recul des paiements directs des ménages à 53%. 3. RÉPARTITION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ENTRE LES PRESTATAIRES DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ Sur les 30,6 milliards de Dirhams mobilisés par le système national de santé en 2006, la part la plus importante bénéficie toujours aux Pharmaciens et aux Fournisseurs de biens médicaux (33,6%). Figure 4 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires 40,00% 35,00% 31,4% 37,2% 36,4% 33,6% 30,00% 27,2% 28,5% 24,9% 23,3% 28,3% 25,00% 20,00% 1997/ ,00% 10,00% 6,9% 5,9% 6,9% 5,00% 3,8% 3,3% 2,7% 0,00% MS Clnq & Cab privées Clnq & Cab mut Pharmacies & FBM Autres Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu il dispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d environ 28,5% du financement du système national de santé: 46,8% profitent aux hôpitaux contre 36,8% au réseau de soins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représentent essentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la formation, ne bénéficient que de 3,3% de ces allocations, beaucoup moins que l Administration Centrale et Locale (13,1%). Le secteur privé dans son intégralité (à but lucratif ou non lucratif) a bénéficié de plus de 32,2% des ressources mobilisées : 15% pour les cabinets privés 13,3% pour les cliniques privées, 2,7% pour les cliniques et cabinets mutualistes (y compris les polycliniques de la CNSS), 0,1% pour les ONG et moins de 1,1% pour les agents de la médecine traditionnelle.

26 26 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 Tableau 4 : Flux financiers entre les institutions intermédiaires de financement et les prestataires, en Dirhams courants, 2006 Institutions intermédiaires Prestataires Ministère de la Santé Autres Ministères Collectivités Locales Entrep. & Etab. Pub. Ménages Assurances & Mutuelles CNSS Coopération Internationale Autres TOTAL Ministère de la Santé Hôpitaux (yc CHU) ILN RSSB Administration Centrale et provinciale Autres Ministères Prestataires Administration Adm. des Assurances & Mutuelles Collectivités Locales Offices & Etab. Pub Cliniques privées Cliniques & cabinets mutualistes (y compris CNSS) Cabinets privés (y compris Lab et Radio) Pharmacies et fournisseurs de biens médicaux Agents de la médecine traditionnelle ONG Autres prestataires TOTAL

27 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE L analyse des flux financiers existants entre les intermédiaires de financement et les prestataires peut être complétée par un examen plus détaillé de la répartition des flux provenant de l assurance maladie, des ménages et de la coopération internationale : - Les ressources de l assurance maladie (5 milliards de Dirhams) profitent essentiellement au secteur de soins privé (20,5% pour les cliniques privées, 16% pour les cabinets privés et 7,7% pour les cliniques et cabinets mutualistes) et au secteur pharmaceutique (33,8%). Un peu plus de 11% est consacré à l administration des mutuelles et des compagnies d assurance. Bien que les dépenses absolues des établissements relevant du Ministère de la Santé aient enregistré la plus importante évolution (25% par an entre 2001 et 2006) en termes de tiers paiement versé par les organismes de couverture médicale, les hôpitaux publics représentant plus de 80% de la capacité litière nationale, bénéficient, quant à eux, de 9,8% des dépenses des assurances et mutuelles dans le cadre du tiers payant (soit 10,2% d augmentation annuelle par rapport à 2001) et de 6,6% du total des dépenses de l assurance maladie (soit 8,5% d augmentation annuelle par rapport à 2001). Figure 5 : Évolution de la part des prestataires dans les dépenses de la couverture médicale 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10,60% 31% 13,90% 15,40% 35,30% 33,80% 17,10% 6,30% 25,80% 16,00% 7,70% 30,40% 4,70% 16% 20% 4,60% 4,40% 6,60% 1997/ Autres prestataires Pharmacies & FBM Cab. Privés Clq & cab mut Cliniques privées Hôpitaux (y c CHU) - A l instar des CNS 1997/98 et 2001, en 2006, les paiements nets et directs des ménages (plus de 17,5 milliards de Dirhams) sont effectués principalement à l occasion d acquisition de médicaments et d autres biens médicaux (48,6% contre 59% en 2001) pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus (automédication, prix et habitudes de prescription), mais aggravées par le faible taux de couverture de la population marocaine par l assurance-maladie. D autres paiements importants sont effectués au profit des prestataires privés (cliniques privées, cabinets privés et agents de la médecine traditionnelle) : 41% en 2006 contre 32% en 2001.

28 28 COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE 2006 A ce niveau aussi, les dépenses absolues des ménages effectuées aux agents de la médecine traditionnelle ont enregistré la plus importante évolution annuelle moyenne (98%) devant les cliniques privées (35%) et les structures du Ministère de la Santé (22,6%). 4. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE DES DÉPENSES DES PRESTATAIRES La lecture des données du graphique ci-dessous (voir tableau n 5, pour plus de détails) fait ressortir les observations suivantes : - Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonne part, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 33,6% à l achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par le patient et non pas en tant qu intrant utilisé par les professionnels de santé dans le cadre des soins Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 35,2% des dépenses du système national de santé est exacerbé par la faiblesse des fonds alloués à la prévention sanitaire collective (Contrôle de la qualité de l eau potable, Information, éducation et communication, etc.). A l instar des CNS 2001, les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2% de la dépense globale de santé. Figure 6 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 2006 For/Ensei/Rech 1,5% Admin. 7,4% Aut. Prestations 1,3% Soins amb. 35,20% Soins hosp.19,1% Médic et BM 33,6% PSC 1,9% - Le poids de l encadrement du système via son administration et celui de la formation, la recherche et l enseignement n a pas changé depuis 1997/98. En 2006, il ne dépasse pas respectivement 7,4% et 1,5% de la dépense totale de santé. 3- Il existe d autres dépenses en médicaments qui sont comprises dans les soins hospitaliers et ambulatoires. 4- Ce taux prend en considération les examens et consultations externes comme des soins ambulatoires.