Item n 156 : Tumeurs de la prostate

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1 Épidémiologie Item n 156 : Tumeurs de la prostate Cancer le plus fréquent chez lʼhomme Histologie : adénocarcinome FDR : âge élevé, ATCD familiaux de cancer de la prostate, ethnie (noire) Anatomopathologie Cancer hormono-dépendant, sous la dépendance des androgènes Adénocarcinome, souvent développé au niveau de la zone périphérique de la prostate Score de Gleason : somme du grade histologique de la composante tumorale la plus représentée + grade histologique de la composante tumorale la plus indifférenciée (de 2 à 10). Intérêt diagnostique et thérapeutique Lʼhypertrophie bénigne de prostate nʼa rien à voire avec le cancer de prostate Évolution Stade localisé extension locale (franchissement capsulaire) extension régionale (envahissement des vésicules séminales, vésicale, rectale et ganglionnaire) extension à distance (métastases osseuses ostéocondensante ou mixte) Score TNM T X : la tumeur ne peut être évaluer 0 : pas de tumeur primitive décelable 1 : cancer non palpable 1a : découvert après résection endo-uréthral de prostate, < 5% des copeaux 1b : découvert après résection endo-uréthral de prostate, > 5% des copeaux 1c : découvert sur biopsie suite à PSA élevé 2 : tumeur palpable limité à la prostate 3 : tumeur palpable, extension au delà de la capsule prostatique ± atteinte des vésicules séminales 4 : envahissement des structures de voisinage N X : non évaluable 0 : pas dʼatteinte ganglionnaire 1 : adénopathie métastatique régional M X : non évaluable 0 : pas de métastases 1 : métastase, adénopathie métastatique non régional R0 : marge de résection saine ; R1 : marge de résection envahie

2 Diagnostique Dépistage individuel TR + PSA À partir de 50 ans jusquʼà 75 ans si l'espérance de vie est > 10 ans À partir de 45 ans pour les patients à risque Répété tous les 2 ans Pas de dépistage de masse par le PSA Clinique FDR, notion dʼaeg Souvent asymptomatique au stade local (TR normal, élévation isolée des PSA) Signes de compression ou dʼenvahissement : Signes fonctionnel urinaire obstructif (envahissement urétral) : dysurie, pollakiurie Hématurie terminale Insuffisance rénale (envahissement urétéral) Signes fonctionnels digestifs (troubles du transit par compression rectale) Symptôme lié aux métastases : Métastases osseuses : douleurs osseuses, fracture pathologique Adénopathie métastasique : compression veineuse Le TR : consistance de la prostate, nodule, induration, asymétrie PSA PSA normale < 4 ng/ml Les PSA ne dispense jamais du TR des PSA nʼest pas spécifique du cancer et se retrouve aussi lors : Dʼun traumatisme Une prostatite (diagnostique différentiel) Une hypertrophie bénigne de prostate Lʼélévation du PSA est corrélé à lʼextension de la maladie (métastase fréquente si le taux est élevé > 50) Le taux de PSA ne sʼinterprète jamais sans TR Examen anatomopathologique de biopsie prostatique trans-rectal échoguidée Affirme le diagnostique, permet dʼétablir le score de Gleason Indication de la biopsie : TR suspect (quelque soit le taux de PSA) PSA totale > 4 ng/ml (quelque soit le TR) Élévation du taux de PSA > 1 ng/ml en 1 an Réaliser en ambulatoire sous anesthésie locale Après un bilan dʼhémostase (arrêt des anticoagulant), une ECBU stérile, une antibioprophylaxie par FQ et une préparation colique (lavement rectal) Il faut au moins 12 biopsies randomisé sous contrôle échographique endo-rectale Complication : infection (prostatite), rectorragies, uréthrorragie et hémospermie

3 Bilan dʼextension Pronostic bon pas de bilan dʼextension nécessaire, sauf si signes dʼappel. Extension loco-régionel : TR, biopsie, score de Gleason et IRM endorectale Extension à distance : TDM abdomino-pelvienne injecté Scinti os (foyer dʼhyperfixation), radio osseuse (métastase ostéocondensante) FIGURE 2 Scintigraphie osseuse. Extension métastatique osseuse diffuse. FIGURE 3 Métastases osseuses du bassin. Facteurs pronostics des formes localisé (classification de dʼamico) TABLEAU 2 Facteurs pronostiques du cancer de la prostate localisé Pronostic Bon Intermédiaire Mauvais PSA < > 20 Score < 7 < ou = 7 > 7 de Gleason TNM T1, T2 T1, T2 T3 Risque < 5 % 20 % 40 % de décès à 10 ans Traitement Prostatectomie Prostatectomie Radiothérapie Radiothérapie Radiothérapie + hormonothérapie Curiethérapie Curage Surveillance ganglionnaire active recommandé

4 Prise en charge RCP Programme personnalisé de soins remis au patient Pronostic bon et intermédiaire Espérance de vie > 10 ans, traitement curatif : Traitement chirurgical : prostatectomie totale + curage ganglionnaire ilioobturateur, examen anatomopathologique. EI : incontinence urinaire réversible, impuissance, anéjaculation. En post-op, la PSA doit être < 0,1 ng/ ml Radiothérapie externe conformationnelle ou curiethérapie, si CI à la chirurgie. EI : irritation vésicale, rectite et troubles érectile Espérance de vie < 10 ans : Abstention thérapeutique Surveillance active : TR et PSA tous les 6 mois et biopsie à 1 an Pronostic mauvais Espérance de vie > 10 ans, traitement curatif : radiothérapie + hormonothérapie (agoniste de la LH-RH) Espérance de vie < 10 ans, traitement palliatif : hormonothérapie par agoniste de la LHRH Forme métastatique et N1 Traitement palliatif par hormonothérapie, au choix : Castration chimique : hormonothérapie par analogue de la LH-RH + antiandrogène, réalisant ainsi un blocage androgénique complet initialement (prévient lʼeffet flare up de la LH-RH), puis monothérapie par analogue de la LH-RH Castration chirurgicale : orchydectomie Effet secondaire de lʼhormonothérapie : bouffée de chaleur, de la libido, trouble érectile, troubles métabolique, ostéoporose En cas de métastases osseuse : bisphosphonate (EI : ostéonécrose mandibulaire) Si échappement hormonal (hormono-résistance), qui se traduit par une réascension du PSA : chimiothérapie Soins de support Pas de chimio pour la prostate, sauf en dernier recours

5 Prise en charge des complications PEC de la douleur : antalgique adapté (morphine) et co-antalgique en cas de métastases osseuses (corticoïde, bisphosphonates) Insuffisance rénale obstructive : dérivation urinaire par sonde double J ou néphrostomie percutanée Rétention aiguë dʼurine : dérivation urinaire par sonde ou cathéter vésical Dysurie : RTUP Fracture pathologique sur métastase osseuse : ostéosynthèse ± radiothérapie Compression médullaire : laminectomie de décompression. Autres mesures Kiné de rééducation périnéale avec bio-feedback Surveillance Mesure du taux de PSA 3 mois après le traitement : taux normalement indétéctable après un traitement curatif Surveillance clinique et paraclinique tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel : Clinique : TR, douleurs osseuses, EI du traitement Taux de PSA : normalement bas après traitement. Guérison si PSA indétéctable à 5 ans. Une du taux de PSA doit faire rechercher une rechute ou métastase Bilan dʼextension si signes clinique ou PSA