DEMANDE D ALLOCATION D AIDE AU RETOUR A L EMPLOI

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1 DEMANDE D ALLOCATION D AIDE AU RETOUR A L EMPLOI DATE DE PERTE D EMPLOI :../../... Veuillez retourner votre dossier à l adresse suivante Rectorat de l académie de Versailles - DIPP 1 Service chômage 3 boulevard de Lesseps VERSAILLES Cedex en précisant, selon votre qualification Maître auxiliaire Professeur contractuel Enseignant du privé Vacataire d enseignement Assistant de langue Allocataire de recherche Discipline (à préciser) :.. Stagiaire licencié Personnel de santé scolaire Contractuel ou auxiliaire de bureau Contractuel ou auxiliaire de service Titulaire tres : M Mme Melle Votre dossier complet conditionne le versement de vos allocations. Veillez à fournir l ensemble des pièces figurant sur la notice explicative jointe Renseignements à fournir par le demandeur d emploi NOM... N SS Nom de jeune fille... Prénom... Né(e) le... à... Département... Situation de famille Célibataire Marié(e) Vie maritale Divorcé(e) Séparé(e) Nombre d enfants... Profession du conjoint (ou concubin)... Adresse personnelle... Code Postal.. Adresse courriel... Ville... N de téléphone... N de portable... Comment avez-vous perdu votre emploi? Licenciement au cours d un contrat à durée Démission pour suivi de conjoint indéterminée Fournir les pièces suivantes : - copie du contrat de travail du conjoint Licenciement au cours d un contrat à durée - preuves de vie communes antérieures et déterminée postérieures au départ Fin de contrat à durée déterminée Abandon de poste Refus de poste (préciser les circonstances ci-dessous) Démission : autre motif (préciser les circonstances ci-dessous) Non renouvellement de vœux Motif de démission ou de refus de poste Mettre une croix dans la case correspondante Veuillez préciser les raisons qui ont motivé votre départ et joindre toutes les pièces justifiant ce départ - 1 -

2 OBLIGATOIRE Vos employeurs précédents (publics et privés) Indiquez chronologiquement tous les emplois que vous avez occupés successivement au cours des 28 derniers mois pour les - de 50 ans ou 36 derniers mois (3 ans) pour les + de 50 ans. (EMPLOIS PUBLICS ET PRIVÉS) Nom et adresse Emploi occupé Période de travail Joindre obligatoirement les attestations employeur ainsi que les 12 derniers bulletins de salaire de tous vos emplois des secteurs privé et public sur les 28 derniers mois (pour les personnes âgées de - 50 ans) ou 36 derniers mois (pour les personnes âgées de + 50 ans). Avez-vous précédemment bénéficié du chômage? OUI NON Si oui, par POLE EMPLOI DE... AUTRE ADMINISTRATION... RECTORAT de... Dans ce cas, faire OBLIGATOIREMENT compléter la fiche de liaison jointe à ce dossier Avez-vous précédemment bénéficié du R.S.A ou de l A.S.S? OUI NON Si oui, fournir obligatoirement un justificatif Mettre une croix dans la case correspondante - 2 -

3 CAS PARTICULIERS Avez-vous au cours des 36 derniers mois, perçu des indemnités journalières de OUI NON Sécurité sociale (maladie, maternité)? _ Joindre obligatoirement une attestation d indemnisation de cette caisse Avez-vous demandé une disponibilité de la fonction publique? OUI NON _ Joindre obligatoirement l arrêté de mise en disponibilité. Avez-vous au cours des 36 derniers mois, suivi un stage de formation? OUI NON Ce stage était-il rémunéré? OUI NON Joindre obligatoirement une attestation de stage Percevez-vous une pension d invalidité? OUI NON De quelle catégorie 1ère 2ème 3ème Depuis le Joindre obligatoirement un justificatif Percevez-vous un avantage vieillesse, de réversion ou une pension militaire? OUI NON Joindre obligatoirement un justificatif Avez-vous été incarcéré? OUI NON Avez-vous, au cours de ces dernières années, perçu l allocation parentale OUI NON d éducation? Si oui, fournir une attestation de la CAF précisant les dates de début et de fin Avez-vous, au cours de votre dernier emploi, bénéficié? d un congé parental? OUI NON d un congé pour élever un enfant? OUI NON d un congé sabbatique ou pour convenances personnelles? OUI NON d un congé pour création d entreprise OUI NON Joindre obligatoirement les justificatifs correspondants - 3 -

4 Je soussigné(e), certifie sur l honneur : que je n exerce plus d activité salariée depuis le que j ai déclaré tous mes emplois (cf. p.2) Tout emploi non déclaré dès l examen de votre dossier risque de vous être préjudiciable (reprise immédiate de l allocation d aide au retour à l emploi versée à tort, par exemple) que j aviserai immédiatement le service chômage du Rectorat si je reprends une activité professionnelle quelle qu elle soit (salariée ou non) que j ai retrouvé une activité à compter du à temps plein à temps incomplet (quotité hebdomadaire.... ) que je conserve un emploi depuis le (joindre obligatoirement copie du contrat de travail et des 12 derniers bulletins de salaire - activité conservée) que je ne suis pas pris(e) en charge par la sécurité sociale au titre des indemnités journalières et que j informerai le service chômage du Rectorat de tout changement qui surviendrait dans ma situation (accident, invalidité, maternité, ) En cas de déclaration inexacte ou d omission, je serai passible des sanctions prévues au règlement * Par ailleurs, afin d éviter l interruption prolongée du paiement des allocations, je communiquerai immédiatement tout changement d adresse de mon domicile, du nouveau pôle emploi dont je relève ou d un changement de compte bancaire (envoyer RIB ou RIP). Certifié exact A le Signature (OBLIGATOIRE) * Extrait de la réglementation applicable à l assurance chômage (Convention du 19 février Article 26 - Paragraphe 1) (Convention du 14 mai Article 27 - Paragraphe 1) Les personnes qui ont indûment perçu des allocations ( ) doivent les rembourser, sans préjudice des sanctions pénales résultant de l application de la législation en vigueur pour celles d entre elles ayant fait sciemment des déclarations inexactes ou présenté des attestations mensongères en vue d obtenir le bénéfice de ces allocations

5 NOM... Prénom... PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1. Etat civil Demande d indemnisation chômage ci-jointe dûment complétée et signée Copie d une pièce d identité ou titre de séjour valide (et livret de famille si mariée) Photocopie de l attestation d affiliation à la sécurité sociale 2 relevés d identité bancaire ou postale (originaux non raturés, ni annotés) indiquant vos nom, prénom et adresse actuelle Justificatif de domicile (quittance de loyer, facture téléphonique ) 2. Document à fournir si vous avez plus de 55 ans Relevé de la CNAV OBLIGATOIRE 3. Pôle emploi Dossier du demandeur d emploi établi lors de votre inscription au pôle emploi (demande d allocation simplifiée). Inutile dans le cadre d un rechargement ou d une reprise de vos droits. Notification d inscription délivrée par pôle emploi DAMA (demande d attestation mensuelle d actualisation délivrée par votre pôle emploi) OU Attestation des coordonnées de l employeur compétent pour l indemnisation. Copie de votre notification de rejet émanant de pôle emploi 4. Employeurs ATTESTATIONS ORIGINALES DE TOUS VOS EMPLOIS (employeurs publics et privés) : Les attestations employeur des 28 derniers mois si vous avez moins de 50 ans Les attestations employeur des 36 derniers mois si vous avez plus de 50 ans Ces attestations pour les emplois effectués dans l académie de Versailles sont à demander auprès de votre service de gestion : au rectorat (selon vos fonctions : DAPAOS - DEEP - DPE) à la Direction des Services Départementaux de l Education Nationale dont vous relevez ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAINERA AUTOMATIQUEMENT UN RETARD DANS LE PAIEMENT DES INDEMNITES A RETOURNER AU : RECTORAT DE VERSAILLES SERVICE DU CHOMAGE DIPP1 Mél. : ce.dipp1@ac-versailles.fr 3 BOULEVARD DE LESSEPS FAX : VERSAILLES CEDEX - 5 -

6 ATTESTATION DE RELIQUAT DE DROITS (à remplir par l organisme qui a fait la précédente admission) NOM... Prénom... ADRESSE Numéro de sécurité sociale... Numéro d identifiant... - Droits forclos depuis le... - L intéressé(e) a-t-il (elle) été indemnisé(e) par vos services? OUI NON Date d ouverture de la fin de contrat qui a ouvert le droit initial... Date de la dernière réadmission... Application du délai d attente : Oui - Non Nombre de jours d affiliation... Nombre de jours à indemniser ouverts... Nombre de jours réellement travaillés sur la période de référence... Quotité horaire réellement effectuée sur la période de référence... Salaire journalier de référence à l ouverture... Taux journalier à l ouverture... Périodes d indemnisation : du... au... soit un nombre de jours indemnisés de... - L intéressé(e), peut-il (elle) prétendre à un reliquat de droit par votre organisme? OUI NON Nombre d allocations journalières Taux journalier (revalorisé) Reliquat global - L intéressé(e) a-t-il (elle) bénéficié des dispositions relatives au cumul d une allocation d aide au retour à l emploi avec une rémunération dans le cadre d une reprise d emploi? OUI NON Date et signature de l organisme Si oui, pour un total de : mois Fait à... le