SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT. P. SOUBEYRAN Oncologie médicale Institut Bergonié, Bordeaux

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1 SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT P. SOUBEYRAN Oncologie médicale Institut Bergonié, Bordeaux

2 EPIDEMIOLOGIE Entre 1980 et 2000, changement important dans le «panorama» du cancer en France majeure de l incidence (vieillissement +++), moindre de la mortalité : Diagnostic plus précoce Diminution des expositions Progrès thérapeutiques des cancers les moins agressifs PLUS DE SURVIE PROLONGEE PLUS DE DECISIONS ET DE GESTIONS COMPLEXES 2

3 Les soins de support sont «l ensemble des soins et du soutien nécessaire aux personnes malades atteintes de maladies graves potentiellement mortelles, tout au long de la maladie, conjointement aux traitements spécifiques lorsqu il y en a.» I.Krakowski, in : Oncologie (2004) 6 :7-15 (Cf. Circulaire 02/2005. Article et Annexe 4.)

4 Les soins de support répondent à des besoins qui concernent principalement la prise en compte de : La douleur La fatigue Les troubles digestifs Les troubles nutritionnels Les troubles respiratoires et génito-urinaires Les troubles moteurs et les handicaps Les troubles odontologiques Les difficultés sociales La souffrance psychique Les perturbations de l image corporelle L accompagnement de fin de vie des patients ainsi que de leur entourage (Cf. Circulaire 02/2005. Article et Annexe 4.)

5 ETAPES EVOLUTIVES ET ACTIONS DE LUTTE CONTRE LE CANCER 1 er symptôme (10 9 cellules = 1g) Décès (10 12 cellules = 1kg) 1 ère c. cancéreuse Poursuite évolutive Facteurs de risque Génétiques Externes Lésion précancéreuse Cancer occulte Rechute Rémission Guérison ± séquelles Présomption Prévention Dépistage Dgc Phase curative Annonce I. Krakowski In : Rev. Praticien, , Vol. 56, N 18, 30/11/06. Phases palliatives Phase de réadaptation

6 CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN CURATIF I. Krakowski, in : Oncologie (2004) 6 :7-15 PERIODE CURATIVE PERIODE de SURVEILLANCE Espoir de guérison Espoir de rémission Guérison SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES PAS DE SOINS OU SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT Soins de support à l entourage Diagnostic de cancer Fin des traitements à visée curative Entrée en phase de guérison

7 CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF I. Krakowski, in : Oncologie (2004) 6 :7-15 PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Espoir de guérison Période palliative Période palliative terminale SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT A G O N I E ± Soins de support à l entourage Diagnostic de cancer Diagnostic d évolution locale incurable ou de première métastase Diagnostic d entrée en phase terminale Décès

8 CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF Le schéma à éviter PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Espoir de guérison Période palliative Période palliative terminale SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES A G O N SOINS I ONCOLOGIQUES E DE SUPPORT Absence de soins de support à l entourage Diagnostic de cancer Diagnostic d évolution locale incurable ou de première métastase? Décès

9 Soins de support Approche temporaire de soins des symptômes avant efficacité du traitement spécifique Approche technique de prévention des complications Facteurs de croissance granulocytaires Erythropoiétine Facteurs de croissance plaquettaires Anti-émétiques Traitement de la douleur Approche de soins des symptômes en parallèle du traitement spécifique Approche de soins des symptômes exclusive

10 «Algologie» Psycho oncologie Nutrition Accompagnement social Rééducation Soins palliatifs Oncologie chirurgicale Oncologie médicale Oncologie radiothérapique RCP Interformation & Organisation Addictologie Abords veineux Infectiologie ERI Oncologie intra spécialités 3C Centre Coordination Cancéro Adapté de I. Krakowski In : Rev. Praticien, , Vol. 56, N 18, 30/11/06.

11 L EXEMPLE DU PARCOURS ONCO-GÉRIATRIQUE Diagnostic «Survivors» - EGS - Détecter vulnérabilité - Prédire risques du traitement - Prédire espérance de vie Le suivi - Gérer avant, pendant et après (maladie aigue, décompensation) - Gérer les complications des traitements - Identifier les survivants - gestion des séquelles de traitements - Second cancers - médecine préventive Fin de vie - Unité de soins palliatifs - Accompagnement du patient âgé Médecin généraliste Oncologue Gériatre Soins oncologiques de support

12 Domaines essentiels des soins de support

13 Anti-émétiques Classement des cytotoxiques selon leur pouvoir émétisant Faible (vincristine) Modéré (doxorubicine) Fort (carmustine, dacarbazine, sels de platine) Classes d anti-émétiques Inhibiteurs de 5HT3 - sérotonine (sétrons) Antagonistes des récepteurs de la neurokinine NK1 de la substance P (aprépitant ou Emend ) Corticoïdes (vomissements retardés) Neuroleptiques (Primpéran, Vogalène, Motilium ) voire neuroleptiques sédatifs (Largactyl ) Anxiolytiques (vomissements anticipés) Ambiance sereine Éviter le 1 er vomissement

14 Facteurs de croissance hématopoïétiques Trois grandes classes Facteurs de croissance granulocytaires : G-CSF Pour prévenir les neutropénies fébriles Selon le risque de neutropénie fébrile Effets secondaires : douleurs osseuses Efficace le plus souvent Erythropoïétines : EPO Pour lutter contre l anémie symptomatique Selon des critères consensuels internationaux <10 ou 11g/dl hémoglobine et symptomatique Sans dépasser l objectif de 12 g/dl d hémoglobine Effets secondaires : HTA, phlébites, progression tumorale (?) Efficace dans 60-70% des cas Facteurs de croissance plaquettaires Seulement indiqué dans les PTI (Purpura Thrombopénique Idiopathique) Inconstamment efficaces

15 Prise en charge de la douleur Évaluer la douleur (EVA échelle visuelle analogique) Déterminer la cause et le(s) mécanisme(s) Définir le traitement Antalgiques De palier 1 (paracétamol) De palier 2 (codéine) De palier 3 (morphine) Anti-inflammatoires Adjuvants (psychotropes, anxiolytiques, stéroïdes) Consolidation d une métastase Irradiation, cimentoplastie, biphosphonates Traitement orthopédique d une fracture Évaluer le traitement (EVA) et l adapter

16 Prise en charge psychologique Détecter les troubles de l humeur Fréquents Écoute, antécédents Questionnaires de dépistage Prise en charge Attention permanente aux besoins des malades Consultation psychologue Antidépresseurs

17 Prise en charge nutritionnelle Incidence élevée des troubles nutritionnels Indicateurs simples Perte de poids Index de masse corporelle (poids/taille²) Questionnaire MNA (sujets âgés) Interventions codifiées Supplémentation orale surtout Fractionnement des repas Lutter contre les troubles du goût Alimentation entérale parfois Alimentation parentérale le moins possible

18 Rééducation et activités fonctionnelles Évaluation du risque Diagnostic du risque de chutes Marche à petits pas Antécédents de chutes Contexte des chutes Notion de métastases osseuses Alitement Ostéoporose (anti-aromatases dans les cancers du sein) Activités de la vie quotidienne Basiques et instrumentales Intervention Prévention du risque de chute (conseils de bon sens, kinésithérapie) Organisation de l aide de l entourage Mise en place d aides à domicile Biphosphonates (après mise en état dentaire et avec suivi dentaire)

19 Conclusions «La clinique : méthode qui consiste à faire un diagnostic par l observation directe du malade», Dictionnaire Robert «Parmi les choses qui arrivent sans qu on le veuille, même les plus pénibles sont allégées par la prévision», Philon d Alexandrie, Des lois spéciales II Nous ne pouvons jamais attendre pour agir que nous ayons la compréhension complète de la situation», Sénèque, Sur la vie heureuse, 58 ans après JC «Un étudiant n est pas un vase qu on remplit, c est un feu qu on allume», Montaigne