Peut-on former à l autonomie?

Transcription

1 Peut-on former à l autonomie? 4 e journée de didactique des formations sanitaires et sociales du CHU de Toulouse Catherine Piguet Dr en santé publique et en sciences de l éducation, professeure agréée à la Haute Ecole de la Santé La Source Lausanne (CH)

2 Présentation Clarification de la notion d autonomie Dans le champ de la santé Vers une définition Dans l institution de soins Dans l espace de formation Dans la loi et les textes professionnels Clarification de la notion d autonomie et du concept d indépendance Perspectives concrètes de son développement Points d appui & ressources Dans les espaces de formation Dans les lieux de pratique Pour les professionnelles Effets possibles et les implications Conclusion 2

3 L autonomie dans le champ de la santé u Les professionnels Brandie comme un étendard et une quête de reconnaissance par le corps professionnel depuis quelques décennies u Les bénéficiaires de soins Attendue voire prescrite par un système de santé qui renvoie de plus en plus l individu à sa propre prise en charge u Les étudiants Présentée comme un subtil mélange d un graal à conquérir et la caractéristique évidente d une profession qui aujourd hui accède enfin à la place qui lui est due Ø Dans un contexte de plus en plus contraignant Économique Administratif Professionnel L autonomie est devenue un enjeu de professionnalisation et le cheval de bataille de la formation au service de qui, de quoi, avec quelle finalité et dans quelle perspective? 3

4 Qu est-ce que l autonomie? Que recouvre l autonomie? A quoi renvoie l autonomie? De quoi parle t on au juste lorsque l on parle d autonomie? «qui se régit par ses propres lois» origine grec du mot autonomos Ø une notion floue et non stabilisée qui ne présente pas un ensemble dominant et stable de caractéristiques communes qui permettent d approcher facilement la réalité pour mieux la comprendre Ø qui amène de nombreuses interprétations 4

5 Caractéristiques de l autonomie Les approches explorées en philosophie (Kant, Ricoeur, Malherbe), en biologie (Varela) et en sciences humaines (Thines et Lempereur) mettent en évidence Ø la présence de soi et de l environnement Ø l implication d une interaction, d une interdépendance, une interrelation L autonomie s inscrit dans un système de dépendances interactives 5

6 L autonomie dans l espace de formation Mission est aujourd hui d amener les étudiants à construire leur savoir en développant une attitude réflexive et autonome au service de la santé du patient selon un modèle global (Bury, 1988) La maladie résulte de facteurs complexes, organiques, humains et sociaux Elle affecte l'individu, la famille et l'environnement Elle demande une approche continue, de la prévention à la réadaptation, qui tiennent compte des facteurs organiques, psychologiques et sociaux Par des professionnels de la santé travaillant en collaboration Dans un système ouvert et interdépendant avec la communauté 6

7 L autonomie dans l institution de soins Mission est de gérer les problèmes de maladie de la société au travers d une organisation complexe régie par des normes, des processus et des standards selon un modèle médical (Bury, 1988), où se côtoient aujourd hui plusieurs cultures complémentaires La maladie est principalement organique Elle affecte l'individu Elle doit être diagnostiquée et traitée (approche curative) Par des médecins Dans un système autonome, centré autour d'hôpitaux dirigés par des médecins 7

8 Déplacement de la mission de formation et des rôles professionnels attendus Infirmière Institution de formation Anciennes prescriptions Avant décembre 1991 (CRS) Applique auprès du patient les directives médicales et administratives qu elle reçoit et elle le soutient pour les activités de la vie quotidienne Transmet prioritairement des connaissances, concernant la maladie et ses traitements, organisées à partir des disciplines médicales Enseigne les pratiques de soins de base & techniques Nouvelles prescriptions Dès janvier 1992 (CRS) Elabore et déploie un projet de soins en tenant compte de l ensemble de la situation et des partenaires concernés, en s appuyant sur les ressources de tous les partenaires Crée les conditions de construction de ses propres connaissances par l étudiante à partir de concepts de soins et de santé Relègue au second plan les soins de base (enseigné/lieu de pratique) 8

9 De quelle autonomie parlons-nous? Celle attendue de l étudiante par le lieu de formation? Réflexivité centrée sur la santé de la personne (et de groupe), son maintien et sa promotion en prenant en compte les ressources (internes & externe) à partir de référence issues des sciences infirmières et humaines, régie par les lois professionnelles, les écrits et travaux Celle attendue de la professionnelle par l institution de soins? Application de prescriptions (médicale, administrative, issue de champs culturels différents) centrée sur la maladie, sur ses versants curatifs et palliatifs à partir de références médicales, administratives et professionnelles, régie par les lois professionnelles et financières 9

10 L autonomie dans la pratique infirmière? 2 champs de référence co-habitent Professionnel (littérature francophone) Législatif (2 lois) (Belgique, France, Suisse) «rôle propre» et spécifique soins de santé care (Collière, 1980) construction de la discipline (Dallaire, 2009) élaboration de savoirs spécifiques (recherches et formation universitaire) jugement clinique et stratégique (Marchal & Psiuk, 2002) actes/activités délégués et ceux dits autonomes fonction/rôle indépendant, interdépendant, autonome en regard d un «rôle propre» statut dépendant prescription médicale obligatoire, y compris dans le rôle autonome en ce qui concerne le remboursement des prestations Loi sur la santé publique Loi sur l assurance maladie Indépendance et autonomie sont-elles synonymes? 10

11 Autonomie, indépendance: une distinction conceptuelle éclairante INDEPENDANCE Liberté d agir dans l exercice d une fonction hors de toute référence à un autre (Rey, Rey-Debove, 1989) AUTONOMIE Interdépendance entre soi et l environnement (Varela, 1980; Kant, Thines, Lempereur, 1984) Dans le cadre d un statut professionnel dépendant la professionnelle soignante est attendue aujourd hui, de manière explicite et légale, à développer son autonomie selon cette double attente, Ø centrée sur la santé et sa promotion (singulier) Ø centrée la maladie et sa gestion (normatif) Au sein d un contexte où les notions d indépendance et d autonomie se confondent parfois 11

12 Autonomie, indépendance: une distinction conceptuelle éclairante INDEPENDANCE Liberté d agir dans l exercice d une fonction hors de toute référence à un autre (Rey., Rey-Debove, 1989) AUTONOMIE Interdépendance entre soi et l environnement (Varela, 1980; Kant, Thines, Lempereur, 1984) une soumission ou la subordination à l autre, sujet ou objet (Rey, Rey-Debove, 1989). une posture claire orientation et savoirs (Lameul, 2006), pour soi et face aux autres Une posture en référence à quelle orientation et quels savoirs? 12

13 Une définition de la notion de posture «La manifestation d un état mental, façonné par nos croyances et orienté par nos intentions qui exerce une influence directrice et dynamique sur nos actions, leur donnant sens et justification» LAMEUL, G. (2006). Former des enseignants à distance? Etude des effets de la médiatisation de la relation pédagogique sur la construction des postures professionnelles, thèse pour le doctorat de sciences de l éducation. Nanterre : Université de Paris-X. p

14 Le modèle de médiologie de la santé (Nadot (2002) R e c h e r c h e h i s t o r i q u e c o n c e r n a n t l a c t i v i t é professionnelle soignante dans les hôpitaux suisse du XVIIème siècle Ø Plusieurs fonctions bien définies Ø Dans un contexte d aide sociale et de soins Ø Personnes indigentes & malades Catherine Piguet - Peut-on former à l'autonomie? 4ème journée didactique CHU-Toulouse

15 Une double orientation de la pratique soignante Une orientation sur la santé, maintien et promotion (care) Ø une approche singulière du patient, de type compréhensive au moyen du jugement clinique avec une centration sur la santé, son maintien et sa promotion Ø Ø prise en compte des ressources (internes & externe) à partir de référence issues des sciences infirmières et humaines s apparente au premier degré de prestation la «médiation de santé»: le soin en tant que relation à la personne soignée selon le modèle de Nadot «pratique de santé» Une orientation sur la gestion de la maladie (cure) Ø une approche générale et normative du patient, de type résolution de problème au travers d un jugement stratégique, à partir d une centration sur les décisions de soins à prendre et l art de les coordonner Ø Ø manœuvrer habilement pour atteindre un but dans le cadre de règles, des procédures et de normes nécessaires et indispensables au fonctionnement d une organisation s apparente au seconde degré de prestation la «médiologie» au travers d une fonction d intermédiaire culturelle réunissant trois type de cultures différentes (administrative, médicale et paramédicale) «pratique de soins» 15

16 «Pratique de santé» Relève de infirmière (textes professionnels et de loi) Les deux orientations de la pratique infirmière Co-construction avec le patient de son projet de santé selon ses représentations et ses valeurs Approche singulière et particulière Compréhensive Jugement clinique (Dallaire, 2002) Médiation de santé (Nadot, 2002) Des pratiques complémentaires au niveau du Système de santé Des pratiques substitues (r = -.50) au niveau de la pratique infirmière individuelle Organisation et réalisation de l ensemble des soins auprès du patient selon la mission de l institution Approche globale, générale et normative Résolution de problème Jugement stratégique (Marchal & Psiuk, 2002) Intermédiaire culturelle (Nadot, 2002) «Pratique de soins» Relève de la prescription, médicale, paramédicale, administrative (textes de loi) 16

17 Une approche sociocognitive «Relation triadique réciproque entre trois catégories de facteurs» (Bandura, 2003) Facteurs personnels Sentiment d efficacité personnelle et collective P E «puissance personnelle d agir» (Ricœur, 2004) Agency - Agentivité C Environnement Comportement 17

18 L agentivité de l infirmière Une approche sociocognitive (Bandura, 2003) Facteurs personnels (croyances) P -> sentiment d efficacité personnelle -> contrôle interne E Environnement Agency Agentivité «puissance personnelle d agir» selon un objectif donné C Comportement cliniciennes (0.043; t=1.91: seuil de 90%) Infirmières spécialisées (0.061; t=3.31) -> Pratiques professionnelles «santé» ou «soins» -> Pratiques autoformatives 18

19 Une définition sociocognitive de l autonomie se définit comme : l exercice de l agentivité, soit la puissance personnelle d agir, de la professionnelle selon l orientation qu elle choisi, soit sa propre orientation: «santé» ou «soins» dans un contexte donné se développe significativement : chez les professionnelles ayant un haut niveau de formation dans chacune de ces pratiques 19

20 Vers un déplacement de la notion d autonomie Passage d une approche par les activités/fonctions/rôles vers une posture auto-déterminée (Deci & Ryan, 2002) selon une orientation spécifique 20

21 Agentivité et autonomie Agentivité Puissance personnelle d agir selon un objectif donné au travers d un SEP élevé Autonomie Puissance personnelle d agir selon sa propre orientation dans un contexte donné 21

22 Questionnement Ø De fait la professionnelle soignante est attendue aujourd hui, de manière explicite et légale, à développer son autonomie selon cette double attente, singulière et normative où se confondent les notions de dépendance/indépendance et d autonomie (cf texte de lois) Et si la mission de la formation consiste aussi à former de futures professionnelles susceptibles de remplir la mission des lieux de soins, alors. comment réaliser le pont entre les deux?! 22

23 Perspectives pratiques Rendre explicite la posture (Lameul, 2006) qui préside à chacune des orientations de la pratique professionnelle aux différents niveaux d organisation personne/groupe/institution (Ardoino,1965) Professionnelles Équipes de travail Institutions de formation et de soins Santé publique 23

24 Un extraordinaire levier La réorientation de la formation Ø change le rapport de l étudiant au savoir, à la formation et au monde qui apparaît au travers: du lien qu elles établissent entre théorie et pratique dans leurs situations de travail d une position d acteur vis-à-vis de leur formation 24

25 Le lieu de formation Penser la formation en terme de nature de la pratique : «pratique de santé» / «pratique de soins» Rendre explicite les deux paradigmes en vigueur au sein du système de santé dans le curriculum de formation sur ses versants de contenus et d approches professionnelles Ø Dans les références utilisées (recherches actuelles qui contribuent à construire la discipline) Ø Lors des analyses de pratique Ø Dans le cadre des préparations au stage Ø Dans les travaux durant la formation et le mémoire de fin de formation Ø Dans la construction et l appropriation de savoirs 25

26 Les lieux de soins Pensez l organisation des soins en intégrant formellement ses deux orientations, en distinguant cette double pratique Par exemple au travers : Ø de la formation continue Ø des cahiers des charges 26

27 La formation continue Nous pouvons retrouver des traces de la question d une formation complémentaire par des spécialisations déjà au début du siècle dernier aux USA et c est un médecin, Dr. De Witt, qui écrivait : «dans le journal américain des soins infirmiers que les spécialisations étaient nécessaires afin de répondre aux défis posés par la civilisation présente et la science moderne qui demandent une grande perfection dans chacun des domaines de travail inconnu à ce jour». De Witt voyait la spécialisation dans les soins infirmiers comme parallèle à celle des médecins, dans un domaine limité. Avoir pensé les formations en strates de complexité démontre aujourd hui qu elles ne permettent pas de répondre toutes à la fois aux besoins de santé et de soins de la population. Elles ne répondent pas plus aux besoins de professionnalisation des infirmières nécessaires à leur positionnement dans le contexte sociopolitique et économique actuel ni même à ceux de la maîtrise des coûts de la santé. Dès lors, il deviendra probablement nécessaire de repenser les concepts de formation plutôt en termes de champs de pratique entre soins et santé, en offrant pour chacun des deux les niveaux de formation les plus élevés (bachelor, master et doctorat). 27

28 La professionnelle Identifier la posture qui est la sienne Accepter de ne pas répondre du «tout» Reconnaître la diversité des pratiques Ø savoir et faire savoir où elle se situe Pour elle-même d abord Dans l institution où elle travaille Vis-à-vis de ses collègues Vis-à-vis du patient Ø Apporter une réponse claire, spécifique de manière reconnaissable et satisfaisante pour chacun 28

29 Quelques effets possibles. Etudiants Ø se situer avec ses intérêts et ses ressources Ø identifier clairement les spécificités des uns et des autres Ø développer une véritable collaboration et connaissance dans le respect des uns et des autres Professionnels Ø clarifier leur identité à partir de leur spécificité et leur reconnaissance par elle-même et face aux autres professionnels Ø Augmenter leur sentiment d efficacité personnelle Institutions de formation Ø Contribuer à préparer les futurs professionnelles à relever la mission des institutions de soins en offrant de manière claire les réponses aux besoins de l institution et des patients Institutions de soins Ø transformer les rapports de pouvoirs en une reconnaissance de la complémentarité des différentes visions qui est susceptible de dégager l énergie commune nécessaire pour relever les défis de la santé de la population aujourd hui Santé publique Ø donner une chance à l orientation santé de se développer de manière explicite et complémentaire au sein du système 29

30 Quelles implications? Considérer les deux types de pratiques «santé» et «soins» comme autonomes et non hiérarchisées Reconnaître la différence de leur nature, de leur contenu et de leur approche respective Reconnaître la complexité de chacune d elles et la nécessité de formations de niveau tertiaire universitaire dans les deux champs Ø Professionnelles Ø Institutions de formation Ø Institutions de soins 30

31 Quelques perspectives? Développer une expertise reconnue au travers de l approfondissement de ses connaissances dans l une ou l autre des orientations, «santé» ou «soins» S inscrire dans la constitution d une discipline de science infirmière au travers de champs spécifiques définis (Dallaire, 2009) Contribuer à augmenter les réponses aux besoins des patients et des professionnelles Devenir des partenaires reconnaissables et reconnus à part entière au sein du système de santé 31

32 Selon quelles responsabilités? «Dans un tel complexe d interactions comment délimiter la part d action de chacun? Il faut alors s en remettre à l aveu du sujet agissant, prenant sur soi et l assumant l initiative dans laquelle s effectue la puissance d agir dont il se sent capable.» ( Ricoeur, 2002) l importance pour l individu de commencer à agir de luimême en dehors de l assurance qu il peut avoir de contrôler son environnement, la puissance d agir dont l individu se sent capable pour commencer à agir la place de la nature s ordonnant à partir de l agir de l individu, sans maîtrise de ce dernier à son égard. 32

33 Je vous remercie de votre attention et suis très intéressée de poursuivre cette réflexion avec vous maintenant et au cours de cette journée Catherine Piguet 33

34 Bibliographie AMOUROUX, T. (1998). L identité infirmière, entre recherche de reconnaissance et quête de sens, mémoire pour le diplôme d université de philosophie option éthique. Paris : Université de Marne la Vallée. ARDOINO, J. (1970). Préface. In LOBROT, M. La pédagogie institutionnelle. Paris : Gauthier Villars. AUJOULAT, I. (2007). L empowerment des patients atteints de maladie chronique des processus multiples : auto-détermination, auto-efficacité, sécurité et cohérence identitaire, thèse pour le doctorat de psychologie de la santé. Bruxelles : Université Catholique de Louvain, Ecole de Santé Publique. BANDURA, A. (2003). Auto-efficacité, le sentiment d efficacité personnelle (J. Lecomte, Trans. De Boeck ed.). Bruxelles : De Boeck. BELLIER, S. (2004). Le savoir-être dans l'entreprise. Cahors: Vuibert. BURY, J. (1988). Education à la Santé. Bruxelles: De Boeck. CARRE, P. (1998). L'autoformation: un renversement de perspectives. In COURTOIS, B. PREVOT, H. (dir) (1998). Autonomie et formation au cours de la vie. Lyon: Chroniques sociales, p CHARLOT, B. (1997). Du rapport au savoir, éléments pour une théorie. Paris : Economica. COLLIERE, M.-F. (1982). Promouvoir la vie. Paris: InterEditions. CROIX-ROUGE SUISSE (1992). Prescriptions relatives aux formations de niveau diplôme en soins infirmiers à l'usage des écoles reconnues par la Croix-Rouge suisse. Wabern : Formation professionnelle. 18 p. DALLAIRE, C. (2002). Les grandes fonctions de la pratique infirmière. In GOULET, O., DALLAIRE, C. (dir.). Les soins infirmiers, vers de nouvelles perspectives. Montréal: Gaëtan Morin, p DALLAIRE, C. (2008). Les soins infirmiers, les sciences infirmières ou la science infirmière. In DALLAIRE, C. (dir). Le savoir infirmier, au cœur de la discipline et de la profession. Montréal : Gaëtan Morin. LAMEUL, G. (2006). Former des enseignants à distance? Etude des effets de la médiatisation de la relation pédagogique sur la construction des postures professionnelles, thèse pour le doctorat de sciences de l éducation. Nanterre : Université de Paris-X. MALHERBE, J.-F. (1994). Autonomie et prévention. Montréal et Artel : Editions Fides. MARCHAL, A., PSIUK, T. (2002). Le paradigme de la discipline infirmière en France. Paris: Seli Arslan. NADOT, M. (2002a). Médiologie de la santé. De la tradition soignante à l'identité de la discipline. Perspective soignante, n 13. Paris: Seli Arslan, p. 29 à 86. PIGUET, C. (2002). De l'autoformation à l'organisation qualifiante, nouvelles perspectives de développement des ressources humaines. Lausanne: LEP. PIGUET, C. (2008). L autonomie dans les pratiques infirmières hospitalières, contribution à une théorie agentique du développement professionnel, thèse pour le doctorat de sciences de l éducation. Nanterre : Université de Paris-X et pour le doctorat de sciences médicales (option santé publique). Bruxelles : Université catholique de Louvain. RICOEUR, P. (2004). Parcours de la reconnaissance. Paris: Stock. THINES, G., LEMPEREUR, A. (1984). Dictionnaire général des sciences humaines. Louvain-La-Neuve: CIACO éditeur. VARELA, F. (1989, édition originale 1980). Autonomie et connaissance. Paris: Seuil. 34