fairvesta Gagnez avec l'immobilie1

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1 «Maximus Medium Flex Bond» Gagnez avec l'immobilie1 Europe Il l AG " Maximus Medium Flex Bond, ISIN : LI VN : Veuillez envoyer l'ordre de titre par courriel ou par fax Europe Ill AG LOVA Center FL-9490 Vaduz/Liechtenstein Courriel : info@-maximus.li Site internet : Coupure : 100,00 EUR (valeur nominale) Intérêt de base : 6,00% par an rapporté au montant nominal de l'obligation Durée : du 16/09/2013 au 16/09/2018 Pa iement des intérêts : semestriel- 1er juin et 1er décembre Premier paiement d'intérêts : 1er juin 2014 Données personnelles du requérant Nom, prénom Nom, prénom Rue, numéro Rue, numéro Code postal, lieu de résidence Code postal, lieu de résidence N" de tél. N" de tél. Courriel Courriel Pays Pays Nationalité Nationalité Carte verte USA : 0 oui 0 non Carte verte USA : 0 oui 0 non Raison sociale, nom ou désignation Organe représentatif ou représentant légal Rue, numéro Code postal, lieu de résidence Pays Page 1 sur 8 www. -maximus.li

2 «Maximus Medium Flex Bond» Gagnez avec l' immobilier Placement minimal :valeur nominale de ,00 EUR- viennent s'y ajouter des augmentations de respectivement 100,00 EUR ou d'un multiple de cette somme. Je/nous, soussigné(s), sollicite/sollicitons la souscription, à hauteur de la somme indiquée, des titres désignés de Europe Ill AG«Maximus Medium Flex Bond, (!SIN : LI , VN : ) Nombre de titres à une valeur nominale de 1 00,00 EUR (au moins 100 unités) Montant placé x 100,00 1 lo._oo l x x Cours en % Montant placé (au moins ,00 EUR) 100% I=L_Io._oo, Prime d'émission 5,00% 1 + Prime d'émission o_. oo, Intérêts courus lo.oo Montant total =l o.oo Le montant total indiqué ci-dessus est versé à la date du sur le compte de paiement de Europe Ill AG, compte no , IBAN: Ll , BIC: HYIBLI22 auprès de la Valartis Bank (Liechtenstein) AG, Schaaner Strasse 27, FL-9487 Gamprin-Bendern. Veui llez faire en sorte que le " Maximus Medium Flex Bond, (ISIN Eu rope Ill AG soit délivré en faveu r de LI ; VN : CH ) de Titulaire du compte-titres N" du compte-titres Etablissement de crédit, pays Code banque, BIC Date Signature du/de la titulaire du compte-titres (si le titulaire est une personne autre que le requérant) Page 2 sur 8

3 «Maximus Medium Flex Bond» Identification et indication aux fins de lutte contre le blanchiment d'argent Personnes physiques Nom Nom Prénom Prénom Date de naissance Date de naissance Lieu de naissance Lieu de naissance Nationalité Nationalité Personnes morales ou sociétés de personnes Raison sociale, nom ou désignation Forme juridique Numéro Siren Greffe du Tribunal de commerce compétent Adresse du siège/de la succursale principale Membre de l'organe représentatif ou représentant légal Si un membre de l'organe représentatif ou le représentant légal est une personne morale Raison sociale, nom ou désignation Forme juridique Numéro Siren Greffe du Tribunal de commerce compétent Adresse du siège/de la succursale principale Page 3 sur 8 www. -maximus.li

4 «Maximus Medium Flex Bond» D Contrôle personnel d'identité Nous avons besoin d'une photocopie du justificatif d'identité. Dans le cas de sociétés/personnes morales, nous avons besoin d'une copie certifiée conforme de l'extrait du registre de commerce (extrait kbis) ainsi que d'une liste des associés. Je confirme que le(les) requérant(s) susmentionné(s) était(étaient) présent(s) personnellement aux fins d'identification et que j'ai contrôlé les données à l'aide de l'original du document suivant : D carte d'identité D passeport D carte d'identité D passeport Valable jusqu'au Valable jusqu'au ou identification réalisée comme ind iquée ci -dessous D auprès de la commune D auprès du notaire D conseiller fiscal/commissaire aux comptes Autorité délivrant le document D Extrait du registre de commerce du tribunal chargé de la tenue du registre Autorité délivrant le document du Déclarations du requérant : D je/nous agis(sons) pour mon/notre propre compte D je/nous agis(sons) pour le compte de (nom et adresse du fiduciant ou du bénéficiaire économique) Preuve de l'identité du fiduciant ou du bénéficiaire économique (en cas de personnes morales :joindre un extrait du registre de commerce et une liste actuelle des associés) : D Carte d'identité D Passeport D Extrait du registre de commerce Nom et adresse de l'identifiant!.:objectif de mon/notre acquisition de l'obligation au porteur est le placement de fonds et par ailleurs Lieu/date Lieu/date Signature de l'identifiant Signature(s) du/des requérant(s) Nom, prénom et adresse de l'intermédiaire Nom (éventuellement raison sociale) Téléphone/fax Prénom (éventuellement nom du représentant) Courriel Rue, numéro Code postal, lieu Numéro de registre/numéro de concession Lieu/date Signature Page 4 sur 8 www. -maximus.li

5 «Maximus Medium Flex Bond» Personnes politiques exposées Le/les requérant(s) déclare(nt) que lu i-même (eux-mêmes) ou le bénéficiaire économique qui agit pour lui/eux D n'est pas une personne politique exposée, un membre direct de la famille d'une personne politique exposée ou une personne connue pour être étroitement associée à une personne politiquement exposée D est une personne politique exposée et qu'il sait que sa demande d'achat peut être refusée pour cette raison ou dépendre de l'accord d'un supérieur hiérarchique. Le requérant déclare que les actifs patrimoniaux utilisés pour l'acquisition de l'obligation au porteur proviennent de la source suivante (par ex. activité professionnelle, location, revenus du capital, etc.) : Les personnes politiques exposées au sens de la législation sur le blanchiment des capitaux sont : 1. des personnes physiques qui occupent des fonctions politiques importantes ou en ont occupé l'année précédant la remise de la déclaration d'adhésion, notamment a. les chefs d'etat, les chefs de gouvernement, les ministres, ministres délégués et secrétaires d'etat; b. les parlementaires ; c. les membres des cours suprêmes, des cours constitutionnelles ou autres institutions judiciaires de haut rang contre les décisions desquelles il ne peut être fait recours, sauf dans des circonstances exceptionnelles ; d. les membres des cours des comptes ou des directions de banques centrales ; e. les ambassadeurs, les chargés d'affaires et les officiers supérieurs des forces armées; f. les membres des organes d'administration, de direction et de surveillance des entreprises publiques ; 2. tout membre direct de la famille d'une personne mentionnée au paragraphe 1. Il s'agit de : conjoints ; partenaires apparentés à des conjoints selon le droit de chaque Etat ; enfants et leurs conjoints ou partenaires ainsi que parents ; 3. toute personne physique identifiée comme propriétaire économique de personnes morales et bénéficiaire d'accords juridiques avec une personne relevant du paragraphe 1 ou entretenant des liens d'affaires étroits avec cette personne ainsi que toute personne physique qui est seule propriétaire d'une personne morale ou d'un accord juridique mis effectivement en place dans l'intérêt de la personne citée au paragraphe 1. Lieu, date Signature(s) du (des) requérant(s) Déclaration du requérant Je/nous ai(avons) pris acte du fait que je/nous suis/sommes tenu(s) de mettre à disposition les informations et documents nécessaires et de communiquer sans délai à Europe Ill AG les modifications apportées aux données pendant la durée des obligations au porteur. Lieu, date - g " Signature(s) du/des requérant(s) Page 5 sur 8 www. -maximus.li

6 «Maximus Medium Flex Bond» Informations sur la protection des données La société Europe Ill AG saisit, traite et utilise les données personnelles que vous avez indiquées dans la présente demande de souscription pour exécuter l'achat, l'émission et le paiement des obligations au porteur conformément aux indications relatives à l'obligation ainsi que pour exécuter l'émission, la garde, le remboursement et éventuellement la transmission des obligations au porteur conformément aux conditions relatives aux obligations, votre date de naissance, notamment aux fins d'identification et de constat de votre majorité, ainsi que le numéro de téléphone et l'adresse électronique que vous avez indiqués volontairement pour d'éventuelles question lors de l'exécution. Nous transmettons également vos données personnelles aux fins mentionnées ci -dessus à des tiers chargés de l'exécution, notam ment à votre banque dépositaire. Vos données sont également traitées exclusivement à notre demande par nos prestataires externes, en particu lier l'organisme payeur. Les personnes chargées de traiter les données relatives aux ordres sont tenues par contrat de respecter les dispositions réglementaires en vigueur sur la protection et la sécurité des données. Ce ne sont pas des tiers au sens du droit sur la protection des données. Nous traitons et utilisons les données personnelles que vous avez indiquées dans la présente demande de souscription afin de vous envoyer de temps en temps par courrier d'autres informations sur les obligations du Groupe ainsi que des informations sur des entreprises et produits (lettres publicita ires) du groupe. Si vous ne souhaitez plus recevoir ces informations à l'aven ir, vous pouvez révoquer vis-à-vis de Europe Ill AG la possibilité d'utiliser vos données à des fins publicitaires. La révocation doit être adressée par écrit à Europe Ill AG, LOVA Center, FL-9490 Vaduz, Liechtenstein. Lieu, date Signature(s) du/des requérant(s) Je/nous suis/sommes d'accord qu'un collaborateur de votre établissement me/nous rencontre pour constater/vérifier mon/notre identité. Accusé de réception Les conditions relatives aux obligations et reproduites dans le prospectus s'appliquent à l'acquisition de«maximus Medium Flex Bond» (ISIN : LI ; VN : CH ) de Europe Ill AG, tout comme les informations su r les risques, les réserves exprimées sur certaines données, les déclarations d'intégralité et de responsabilité figurant dans le prospectus. J'ai lu et compris le contenu, notamment les réserves exprimées sur certaines données et les informations sur les risques. Je confirme que ma demande d'achat ne se fonde pas sur des renseignements ou informations divergeant de ceux indiqués dans le prospectus. J'approuve le traitement électronique et l'enregistrement de mes données. Je confirme par la présente avoir reçu le prospectus dans lequel figurent les caractéristiques relatives aux obligations. Lieu, date Signatu re(s) du/des requérant(s) Veuillez joindre une photocopie d'un document d'identité valable et/ou une photocopie certi fiée conforme de l'extrait du registre de commerce (extrait kbis) ainsi qu'une liste des associés. Page 6 sur 8

7 «Maximus Medium Flex Bond» Gagnez avec l'immobiliel Je/nous suis/sommes d'accord que Europe Ill AG me/nous transmette par voie téléphonique, par courriel, par SMS ou par écrit des informations sur les produits financiers de la societé Europe Ill AG. Lieu, date Signature(s) Acceptation de la demande d'achat de titres La demande d'achat de titres, telle que mentionnée ci-dessus, est acceptée par la société Europe Ill AG. Une copie de la demande d'achat de titres avec la signature originale est remise au requérant. Lieu, date Signature de Europe Ill AG - Page 7 sur 8 www. -maximus.li

8 «Maximus Medium Flex Bond» Pour votre dossier Informations importantes pour votre virement SEPA Montant total : 0,00 Devise: Référence : Bénéficiaire : EUR Souscription de Maximus Medium Flex Bond Europe Ill AG, LOVA-Center, 9490 Vaduz/Liechtenstein IBAN: Ll BIC: HYIBLI22 Banque du bénéficia ire : Valartis Bank (Liechtenstein) AG Veuillez reproduire intégralement les indications ci-dessus dans votre virement - Page 8 sur 8 www. -maximus.li